Konjunktivitis ist der Oberbegriff für Entzündungen der Bindehaut. Sie ist gekennzeichnet durch Rötung und Schwellung infolge einer Erweiterung der Bindehautgefäße und geht in der Regel mit Augensekret einher. Die Häufigkeit variiert je nach Ursache, Alter und Jahreszeit.
Konjunktivitis wird grob in infektiöse und nicht-infektiöse Formen unterteilt.
Zu den infektiösen Konjunktivitiden, deren Auftreten durch das Infektionssurveillance-System des japanischen Gesundheitsministeriums überwacht wird, gehören die epidemische Keratokonjunktivitis (EKC), das Pharyngokonjunktivalfieber (PCF) und die akute hämorrhagische Konjunktivitis (AHC).
In den letzten Jahren wurde die Konjunktivitis als okuläres Symptom von COVID-19 beachtet. Die Gesamtinzidenz der Konjunktivitis bei hospitalisierten Patienten beträgt etwa 5,9 %, bei schweren Fällen steigt sie auf 12,7 % 4).
Infektiöse Konjunktivitiden (viral und bakteriell) werden durch Kontaktinfektion auf andere übertragen. Insbesondere Adenoviren haben ein hohes Übertragungsrisiko von 10–50 %. Die allergische Konjunktivitis hingegen ist nicht infektiös und nicht ansteckend. Details finden Sie unter „Ursachen und Risikofaktoren“.
Die häufigsten subjektiven Symptome einer Konjunktivitis sind wie folgt.
Die Beschaffenheit des Ausflusses ist ein wichtiger Hinweis für die Ursachenermittlung.
| Ätiologie | Beschaffenheit des Ausflusses |
|---|---|
| Gonokokken | Reichlich, gelb, rein eitrig |
| Pneumokokken, Hämophilus influenzae | Reichlich, gelb-weiß, serös-eitrig |
| Staphylokokken | Reichlich, grau-weiß |
| Adenoviren | Reichlich, serös-fibrinös |
| Allergie | Mäßig, fibrinös |
Die klinischen Befunde der Konjunktivitis sind je nach Ursache und Pathologie vielfältig.
Katarrhalisch
Konjunktivale Injektion: Hyperämie sowohl der Bulbär- als auch der Lidbindehaut. Am stärksten im Bindehautfornix.
Mukopurulentes Sekret: Typisch für bakterielle Konjunktivitis.
Keine Follikel oder Papillen: Charakteristisch für Staphylokokken-Konjunktivitis.
Follikulär
Konjunktivale Follikel: Lymphfollikel mit überwiegend B-Zellen. Häufig im unteren Bindehautfornix.
Seröses Sekret: Charakteristisch für virale Konjunktivitis.
Präaurikuläre Lymphadenopathie: Tritt bei Adenovirus- und Chlamydieninfektionen auf.
Eitrig
Starke eitrige Sekretion: Gelb-cremiges Sekret, das aus der Lidspalte quillt.
Lidschwellung und Bindehautödem (Chemosis): Ausdruck einer starken Entzündung.
Risiko einer Hornhautperforation: Charakteristisch für die gonokokkenbedingte Konjunktivitis.
Weitere wichtige Befunde:
Bei einer COVID-19-assoziierten Konjunktivitis zeigen sich follikuläre Reaktion, Bindehautödem und seröses Sekret3). Es gibt auch Berichte über pseudomembranöse Entzündung und subkonjunktivale Blutungen3).
Die Beschaffenheit des Augensekrets kann ein Hinweis auf die Ursache sein. Gelb-cremiges, stark eitriges Sekret deutet auf Gonokokken hin, gelb-weißliches serös-eitriges Sekret auf Pneumokokken oder Haemophilus influenzae, und serös-fibrinöses Sekret auf Adenoviren. Zur endgültigen Diagnose ist jedoch eine mikrobiologische Untersuchung erforderlich.
Bei der bakteriellen Konjunktivitis unterscheidet sich die Erregertendenz je nach Altersgruppe.
| Altersgruppe | Haupterreger |
|---|---|
| Neugeborene | Gonokokken, Chlamydien, Herpes-simplex-Virus |
| Säuglinge und Kleinkinder | Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella |
| Erwachsene | Staphylokokken |
| Ältere Erwachsene | Staphylokokken, Streptococcus pneumoniae, Corynebacterium |
In den letzten Jahren ist ein zunehmender Trend resistenter Bakterien wie methicillinresistenter Staphylococcus aureus (MRSA), penicillinresistenter Streptococcus pneumoniae (PRSP) und arzneimittelresistenter Haemophilus influenzae (BLNAR) zu beobachten, was in einigen Fällen zu einer schwer behandelbaren Konjunktivitis führt.
Gonokokken sind die einzigen Bakterien, die ein gesundes Hornhautepithel infizieren können; wenn die Entzündung auf die Hornhaut übergreift, kann dies zu einer Perforation führen. Bei Erwachsenen tritt sie als sexuell übertragbare Infektion auf. In Japan wird berichtet, dass der Anteil fluorchinolonresistenter Gonokokken 80 % übersteigt2).
Die wichtigsten Viren, die eine Konjunktivitis verursachen, lassen sich in die folgenden drei Gruppen einteilen.
Die durch Chlamydia trachomatis verursachte Konjunktivitis wird in Trachom und Einschlusskörperchen-Konjunktivitis unterteilt. Was heute in Japan vorkommt, ist die Einschlusskörperchen-Konjunktivitis, eine der sexuell übertragbaren konjunktivalen Infektionen. Bei einer länger anhaltenden, auf Antibiotika nicht ansprechenden follikulären Konjunktivitis (mit vergrößerten Follikeln) sollte eine Chlamydieninfektion vermutet werden. Chlamydien können sich nur intrazellulär vermehren, weshalb die Behandlung langwierig ist.
Es handelt sich um eine Typ-I-Allergiereaktion auf vorübergehende Allergene (z. B. Pollen) oder beständige Allergene (z. B. Hausstaubmilben). Eine aktuelle oder frühere Vorgeschichte von atopischen Erkrankungen (Ekzem, Asthma, Nesselsucht, Rhinitis) ist ein Risikofaktor. Sie tritt häufiger im Frühling und Sommer auf.
Neonatale Konjunktivitis wird hauptsächlich durch eine Infektion während der Geburt (vertikale Infektion) verursacht. Es gibt charakteristische Zusammenhänge zwischen dem Erreger und der Inkubationszeit. Gonokokken manifestieren sich 1–3 Tage nach der Geburt, Chlamydien nach 3–10 Tagen und Moraxella nach 7–10 Tagen oder später. Die gonokokkale Konjunktivitis birgt ein hohes Risiko für eine Hornhautperforation.
In Japan wird eine neonatale Augenprophylaxe mit Fluorchinolon-Augentropfen durchgeführt, jedoch wurden Durchbruchsinfektionen durch Fluorchinolon-resistente Gonokokken berichtet2).
Eine konjunktivale Injektion kann als Teilsymptom systemischer Infektionskrankheiten auftreten. Dies wird bei Masern, Röteln, Kawasaki-Syndrom und Dengue-Fieber beobachtet; eine Behandlung mit Augentropfen ist hier nicht erforderlich. Beim Kawasaki-Syndrom ist die beidseitige nicht-eitrige Konjunktivitis (mit Aussparung des Limbus) eines der diagnostischen Kriterien7).
Eine Konjunktivitis ist das häufigste okuläre Symptom von COVID-196). Der ACE-2-Rezeptor von SARS-CoV-2 wird in der Hornhaut und Bindehaut exprimiert, wodurch die Augenoberfläche ein Infektionsziel darstellen kann3). Es wurde auch über Fälle berichtet, in denen eine Konjunktivitis als einziges Symptom von COVID-19 auftrat3).
Das Tragen von Kontaktlinsen kann eine riesenpapilläre Konjunktivitis (CL-RPK) verursachen. Der ständige Kontakt und die Reizung der oberen tarsalen Bindehaut durch die Linse führt zu Entzündungen und Riesenpapillen. Darüber hinaus stellt eine Verunreinigung der Linsen oder Aufbewahrungslösung ein Risiko für eine infektiöse Konjunktivitis dar, weshalb eine sorgfältige Linsenpflege wichtig ist.
Die Diagnose einer Konjunktivitis basiert auf den klinischen Befunden und mikrobiologischen Untersuchungen.
Mikrobiologische Untersuchungen zum Erregernachweis sind der Schlüssel zur Diagnose8).
Chlamydien werden mittels Immunfluoreszenztest oder PCR aus Bindehautabstrichen diagnostiziert. Liegt bereits eine Diagnose einer Chlamydieninfektion aus einem anderen Fachbereich vor, ist eine erneute augenärztliche Untersuchung nicht erforderlich. Für das Herpes-simplex-Virus sind Immunfluoreszenztest und PCR hilfreich, jedoch kann das Virus auch asymptomatisch in der Tränenflüssigkeit ausgeschieden werden, sodass ein positives Ergebnis nicht zwingend eine Pathogenität widerspiegelt.
Für die Differenzialdiagnose der infektiösen Konjunktivitis sind folgende klinische Befunde hilfreich.
| Ursache | Bindehautbefund | Inkubationszeit | Prähirale Lymphknoten |
|---|---|---|---|
| Adenovirus (EKC) | Akute follikulär (schwer) | Etwa 7 Tage | Vorhanden |
| Adenovirus (PCF) | Akute follikulär (leicht) | etwa 7 Tage | vorhanden |
| Enterovirus (AHC) | akute hämorrhagische | ½ bis 1 Tag | vorhanden |
| bakteriell | katarrhalisch | unbestimmt | kein |
| Chlamydien | subakute follikuläre | unbestimmt | vorhanden |
Die Behandlung der Konjunktivitis richtet sich nach der Ursache. Grundlage ist die Wahl der Therapie auf der Grundlage einer korrekten Diagnose.
Als Erstbehandlung wird eine empirische Therapie durchgeführt; je nach Kulturergebnis wird das Medikament gewechselt.
Die Wirkung antibiotischer Augentropfen tritt in der Regel nach einigen Tagen ein, und die Heilung erfolgt innerhalb von etwa einer Woche. Bei anhaltenden Symptomen sind Resistenzen, Chlamydieninfektion, allergische Konjunktivitis oder Canaliculitis in Betracht zu ziehen.
Leicht bis mittelschwer
Antihistaminika-Augentropfen: Olopatadin (Patanol®), Epinastin (Alesion®), Levocabastin (Livostin®) u.a.
Mastzellstabilisatoren: Cromoglicinsäure (Intal®) u.a. Eine prophylaktische Anwendung vor Beginn der Pollensaison ist wirksam.
Schwer
Steroid-Augentropfen: Niedrig dosiert und kurzzeitig anwenden. Auf das Risiko von Augeninnendruckerhöhung und Glaukom achten.
Ciclosporin-Augentropfen: Anwendung bei schweren Fällen wie Frühlingskatarrh (Keratokonjunktivitis vernalis).
Die Behandlung der Grunderkrankung ist grundlegend. Bei Bindehautentzündung werden Steroid-Augentropfen (Dexamethason 4- bis 6-mal täglich oder Fluorometholon 3-mal täglich) eingesetzt. Pseudomembranen werden bei Hornhautepithelschädigung vorsichtig mit einer Pinzette entfernt. Dabei ist auf minimale Beeinträchtigung und Blutung der Bindehaut zu achten. Bei lignöser Konjunktivitis, an der Tranexamsäure beteiligt ist, führt das Absetzen zur Besserung5).
Es gibt keine wirksamen antiviralen Medikamente gegen Adenoviren. Zur Sekundärinfektionsprophylaxe werden manchmal antibakterielle Augentropfen eingesetzt, eine routinemäßige Anwendung wird jedoch nicht empfohlen. Die meisten Fälle heilen innerhalb von 1 bis 2 Wochen spontan ab. Bei Auftreten von MSI (multiple subepitheliale Hornhautinfiltrate) sind Steroid-Augentropfen wirksam.
Die Bindehaut ist eine dünne, gefäßreiche Schleimhaut aus nicht verhornendem mehrschichtigem Plattenepithel, die die Innenseite der Augenlider und die vordere Sklera bedeckt. Das von den Becherzellen der Bindehaut sezernierte Mucin (MUC-5AC) trägt zur Stabilität des Tränenfilms bei. In der Lamina propria sind akzessorische Tränendrüsen (Krause-Drüsen, Wolfring-Drüsen) verteilt, die Tränenflüssigkeit sezernieren.
Eine Typ-I-Allergiereaktion liegt zugrunde. Wenn Allergene oberflächliche IgE-Rezeptoren quervernetzen, werden Mastzellen der Bindehaut aktiviert und setzen Histamin, Leukotriene, Prostaglandine und Zytokine frei. Diese erhöhen die Gefäßpermeabilität und verursachen Ödeme sowie Infiltration von Eosinophilen und Neutrophilen.
Die Pseudomembran ist eine membranartige Struktur aus Fibrin, Neutrophilen und Exsudat, die bei starker Entzündung auf der Bindehautoberfläche entsteht. Die lignöse Konjunktivitis wird durch eine rezessive Mutation des PLG-Gens verursacht, die zu einem Plasminogenmangel Typ I führt5). Plasminogen ist die Vorstufe von Plasmin, dem Hauptenzym der Fibrinolyse; bei Mangel wird die Fibrinentfernung von der Schleimhautoberfläche beeinträchtigt, was zur Bildung einer holzartigen (woody) dicken Pseudomembran führt5).
SARS-CoV-2 nutzt den ACE-2-Rezeptor für den Eintritt in Wirtszellen. Der ACE-2-Rezeptor wird auch auf Hornhaut und Bindehaut exprimiert3), sodass die Augenoberfläche ein Infektionsziel darstellen kann. Es wird auch vermutet, dass das Virus über den Tränen-Nasen-Gang in die Atemwege gelangen kann3). Die hohe Häufigkeit einer Konjunktivitis bei schwerem COVID-19 könnte die Ausbreitung des systemischen Zytokinsturms auf die Augenoberfläche widerspiegeln4).
In der Phase-3-INVIGORATE-Studie (Crossover, vierfach verblindet) bei Patienten mit saisonaler allergischer Konjunktivitis verbesserte eine 0,25%ige Reproxalap-Augentropfenlösung den Juckreiz-Score (mittlere Differenz −0,50; p < 0,001) und den konjunktivalen Hyperämie-Score (mittlere Differenz −0,14; p < 0,001) signifikant gegenüber dem Vehikel1). Reproxalap ist ein Wirkstoff mit einem neuartigen Mechanismus, der reaktive Aldehydspezies (RASP) chemisch abfängt und dadurch indirekt die der Entzündungskaskade vorgelagerten Signalwege wie NF-κB und das Inflammasom reguliert1). Da 45 % der FDA-Nebenwirkungsberichte zu bestehenden Antihistaminika auf „Therapieversagen” zurückgehen, stellt es eine vielversprechende neue Behandlungsoption dar1).
Aus Japan wurde über eine neonatale Gonokokken-Konjunktivitis durch Fluorchinolon-resistente Neisseria gonorrhoeae (Levofloxacin-MHK 12 μg/mL) berichtet2). Trotz prophylaktischer Gabe von Levofloxacin-Augentropfen trat die Erkrankung auf und heilte unter intravenösem Cefotaxim und oralem Azithromycin aus2). Die Gesamtgenomanalyse ergab Missense-Mutationen in den Genen gyrA und parC2). In einigen europäischen Ländern wurde trotz Abschaffung der routinemäßigen Neugeborenen-Augenprophylaxe kein Anstieg der Gonokokken-Konjunktivitis beobachtet2), was für eine Stärkung des mütterlichen Screenings und eine Neugestaltung der Präventionsstrategien spricht.
Eine Metaanalyse von 11 Studien mit 2308 Patienten zeigte, dass die Inzidenz einer Konjunktivitis bei schwer an COVID-19 erkrankten Patienten signifikant höher war (OR 2,4; 95%-KI 1,4–4,0; p = 0,002)4). Dieser Zusammenhang wurde sowohl bei Asiaten (OR 2,5) als auch in der europäisch-mediterranen Region (OR 2,3) bestätigt4). Ob die Konjunktivitis als Schweregradmarker für COVID-19 dienen kann, bedarf weiterer prospektiver Studien.
Für Patienten mit angeborenem Hydrozephalus und später Ligneous-Conjunctivitis gibt es einen Bericht über eine vorübergehende Symptomfreiheit durch die Kombination von Tacrolimus 0,01% Augentropfen, autologem Serum 20%, Fresh-Frozen-Plasma (FFP)-Augentropfen und chirurgischer Exzision5). Plasminogen-Augentropfen und intravenöse Gabe sind in einigen Regionen verfügbar und gelten als vielversprechende zukünftige Behandlungsoptionen5).
