Конъюнктивит — это общее название воспаления конъюнктивы. Он характеризуется покраснением и отеком вследствие расширения сосудов конъюнктивы и обычно сопровождается выделениями из глаз. Распространенность варьирует в зависимости от причины, возраста и сезона.
Конъюнктивит подразделяется на инфекционный и неинфекционный.
Среди инфекционных конъюнктивитов эпидемический кератоконъюнктивит (ЭКК), фарингоконъюнктивальная лихорадка (ФКЛ) и острый геморрагический конъюнктивит (ОГК) находятся под эпиднадзором Министерства здравоохранения Японии.
В последнее время конъюнктивит привлёк внимание как глазной симптом COVID-19. Общая частота конъюнктивита у госпитализированных пациентов составляет около 5,9 %, а в тяжёлых случаях возрастает до 12,7 % 4).
Инфекционный конъюнктивит (вирусный и бактериальный) передаётся другим людям контактным путём. Особенно высок риск передачи аденовирусов — 10–50 %. Аллергический конъюнктивит, напротив, неинфекционен и не заразен. Подробнее см. в разделе «Причины и факторы риска».
Основные субъективные симптомы, общие для конъюнктивита, следующие.
Характер выделений является важным ключом к определению причины.
| Этиология | Характер выделений |
|---|---|
| Гонококки | Обильное, желтое, чисто гнойное |
| Пневмококк, гемофильная палочка | Обильное, желтовато-белое, серозно-гнойное |
| Стафилококк | Обильное, серовато-белое |
| Аденовирус | Обильное, серозно-фибринозное |
| Аллергия | Умеренное, фибринозное |
Клинические проявления конъюнктивита разнообразны в зависимости от причины и патологии.
Катаральный
Инъекция конъюнктивы: гиперемия как бульбарной, так и пальпебральной конъюнктивы. Наиболее выражена в конъюнктивальном своде.
Слизисто-гнойное отделяемое: типично для бактериального конъюнктивита.
Нет фолликулов или сосочков: характерно для стафилококкового конъюнктивита.
Фолликулярный
Конъюнктивальные фолликулы: лимфоидные фолликулы с преобладанием B-клеток. Часто возникают в нижнем конъюнктивальном своде.
Серозное отделяемое: характерно для вирусного конъюнктивита.
Предушная лимфаденопатия: наблюдается при аденовирусной и хламидийной инфекции.
Гнойный
Обильное гнойное отделяемое: Желто-кремовое отделяемое, вытекающее из глазной щели.
Отек век и хемоз: Отражает выраженное воспаление.
Риск перфорации роговицы: Характерно для гонококкового конъюнктивита.
Другие важные находки:
При конъюнктивите, ассоциированном с COVID-19, наблюдаются фолликулярная реакция, хемоз и серозное отделяемое3). Также имеются сообщения о псевдомембранозном воспалении и субконъюнктивальных кровоизлияниях3).
Характер отделяемого может помочь в определении причины. Обильное гнойное отделяемое желто-кремового цвета указывает на гонококки, желтовато-белое серозно-гнойное отделяемое — на пневмококки или гемофильную палочку, а серозно-фибринозное отделяемое — на аденовирусы. Однако для окончательной диагностики необходимо микробиологическое исследование.
При бактериальном конъюнктивите спектр возбудителей различается в зависимости от возрастной группы.
| Возрастная группа | Основные возбудители |
|---|---|
| Новорожденные | Гонококки, хламидии, вирус простого герпеса |
| Младенцы и дети раннего возраста | Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella |
| Взрослые | Стафилококки |
| Пожилые люди | Стафилококки, Streptococcus pneumoniae, Corynebacterium |
В последние годы наблюдается тенденция к увеличению числа резистентных бактерий, таких как метициллин-резистентный золотистый стафилококк (MRSA), пенициллин-резистентный Streptococcus pneumoniae (PRSP) и лекарственно-устойчивый Haemophilus influenzae (BLNAR), что в некоторых случаях приводит к трудно поддающейся лечению конъюнктивиту.
Гонококки — единственные бактерии, способные инфицировать здоровый эпителий роговицы; при распространении воспаления на роговицу может возникнуть перфорация. У взрослых заболевание проявляется как инфекция, передающаяся половым путем. Сообщается, что в Японии доля гонококков, устойчивых к фторхинолонам, превышает 80 %2).
Основные вирусы, вызывающие конъюнктивит, можно разделить на следующие три группы.
Конъюнктивит, вызванный Chlamydia trachomatis, подразделяется на трахому и конъюнктивит с включениями. В современной Японии встречается конъюнктивит с включениями, который является одной из конъюнктивальных инфекций, связанных с инфекциями, передающимися половым путем. При длительном, не поддающемся лечению антибиотиками фолликулярном конъюнктивите (с увеличенными фолликулами) следует заподозрить хламидийную инфекцию. Хламидии способны размножаться только внутриклеточно, поэтому лечение требует длительного времени.
Это аллергическая реакция I типа на преходящие аллергены (например, пыльцу) или постоянные аллергены (например, клещей домашней пыли). Наличие в настоящее время или в прошлом атопических заболеваний (экзема, астма, крапивница, ринит) является фактором риска. Чаще встречается весной и летом.
Неонатальный конъюнктивит в основном возникает вследствие инфицирования во время родов (вертикальная передача). Существует характерная связь между возбудителем и сроком развития симптомов. Гонококки проявляются через 1–3 дня после рождения, хламидии — через 3–10 дней, моракселла — через 7–10 дней и позже. Гонококковый конъюнктивит несёт высокий риск перфорации роговицы.
В Японии проводится профилактика неонатальных глазных инфекций с помощью фторхинолоновых глазных капель, однако были зарегистрированы прорывные инфекции, вызванные устойчивыми к фторхинолонам гонококками2).
Гиперемия конъюнктивы может возникать как частичный симптом системных инфекционных заболеваний. Это наблюдается при кори, краснухе, болезни Кавасаки и лихорадке денге; лечение глазными каплями в этих случаях не требуется. При болезни Кавасаки двусторонний негнойный конъюнктивит (с сохранением лимба) является одним из диагностических критериев7).
Конъюнктивит является наиболее частым глазным симптомом COVID-196). Рецептор ACE-2 вируса SARS-CoV-2 экспрессируется в роговице и конъюнктиве, что делает поверхность глаза потенциальной мишенью для инфекции3). Также сообщается о случаях, когда конъюнктивит был единственным симптомом COVID-193).
Ношение контактных линз может вызывать гигантский папиллярный конъюнктивит (CL-GPC). Постоянный контакт линзы с конъюнктивой верхнего века и вызванное им раздражение приводят к воспалению и образованию гигантских сосочков. Кроме того, загрязнение линз или раствора для хранения повышает риск инфекционного конъюнктивита, поэтому правильный уход за линзами имеет важное значение.
Диагноз конъюнктивита ставится на основании клинических данных и микробиологических исследований.
Микробиологические исследования для выявления возбудителя являются ключевыми в диагностике8).
Хламидии диагностируются методом иммунофлюоресценции или ПЦР соскоба конъюнктивы. Если диагноз хламидийной инфекции уже установлен другим специалистом, повторное офтальмологическое исследование не требуется. Для вируса простого герпеса полезны иммунофлюоресценция и ПЦР, однако возможна бессимптомная экскреция вируса в слезную жидкость, поэтому положительный результат не всегда указывает на патогенность.
Для дифференциальной диагностики инфекционного конъюнктивита полезны следующие клинические признаки.
| Причина | Состояние конъюнктивы | Инкубационный период | Предушные лимфатические узлы |
|---|---|---|---|
| Аденовирус (EKC) | Острый фолликулярный (тяжелый) | Около 7 дней | Имеются |
| Аденовирус (PCF) | Острый фолликулярный (легкий) | около 7 дней | есть |
| Энтеровирус (AHC) | острый геморрагический | от ½ до 1 дня | есть |
| бактериальный | катаральный | неопределенный | нет |
| Хламидии | подострый фолликулярный | неопределенный | есть |
Лечение конъюнктивита выбирается в зависимости от причины. Основой является определение метода лечения на основе правильного диагноза.
В качестве начального лечения проводится эмпирическая терапия; в зависимости от результатов посева препарат меняют.
Эффект антибактериальных капель обычно наступает через несколько дней, выздоровление наступает в течение примерно недели. При затяжном течении следует рассматривать возможность резистентности, хламидийной инфекции, аллергического конъюнктивита или каналикулита.
Легкая и средняя степень
Антигистаминные капли: Олопатадин (Патанол®), Эпинастин (Алезион®), Левокабастин (Ливостин®) и др.
Стабилизаторы тучных клеток: Кромоглициевая кислота (Интал®) и др. Профилактическое применение до начала сезона пыльцы эффективно.
Тяжелая степень
Стероидные глазные капли: Применять в низких дозах кратковременно. Следить за риском повышения внутриглазного давления и глаукомы.
Глазные капли с циклоспорином: Применяются при тяжёлых случаях, таких как весенний катар (кератоконъюнктивит).
Основой является лечение основного заболевания. При воспалении конъюнктивы используются стероидные глазные капли (дексаметазон 4–6 раз в день или фторометолон 3 раза в день). Псевдомембраны при повреждении эпителия роговицы осторожно удаляют пинцетом. Следует минимизировать травматизацию и кровотечение конъюнктивы. При лигнозном конъюнктивите, если в патогенезе участвует транексамовая кислота, отмена препарата приводит к улучшению5).
Эффективных противовирусных препаратов против аденовирусов не существует. Для профилактики вторичной инфекции иногда применяются антибактериальные глазные капли, однако рутинное использование не рекомендуется. В большинстве случаев заболевание проходит самостоятельно через 1–2 недели. При появлении МСИ (множественных субэпителиальных инфильтратов роговицы) эффективны стероидные капли.
Конъюнктива — это тонкая богатая сосудами слизистая оболочка, состоящая из неороговевающего многослойного плоского эпителия, покрывающая внутреннюю поверхность век и переднюю часть склеры. Муцин (MUC-5AC), секретируемый бокаловидными клетками конъюнктивы, способствует стабильности слёзной плёнки. В собственной пластинке слизистой оболочки разбросаны добавочные слёзные железы (железы Краузе и Вольфринга), секретирующие слёзную жидкость.
В основе лежит аллергическая реакция I типа. Когда аллергены сшивают поверхностные IgE-рецепторы, тучные клетки конъюнктивы активируются и высвобождают гистамин, лейкотриены, простагландины и цитокины. Они повышают сосудистую проницаемость, вызывая отек и инфильтрацию эозинофилами и нейтрофилами.
Псевдомембрана представляет собой пленчатое образование из фибрина, нейтрофилов и экссудата, которое формируется на поверхности конъюнктивы при сильном воспалении. Лигнозный конъюнктивит вызывается рецессивной мутацией гена PLG, приводящей к дефициту плазминогена I типа5). Плазминоген является предшественником плазмина, основного фермента фибринолиза; его дефицит нарушает удаление фибрина с поверхности слизистой оболочки, что приводит к образованию толстой деревянистой (woody) псевдомембраны5).
SARS-CoV-2 использует рецептор ACE-2 для проникновения в клетки хозяина. Рецептор ACE-2 также экспрессируется на роговице и конъюнктиве3), поэтому поверхность глаза может быть мишенью для инфекции. Также высказывается предположение, что вирус может выделяться в дыхательные пути через носослезный проток3). Высокая частота конъюнктивита при тяжелой форме COVID-19 может отражать распространение системного цитокинового шторма на поверхность глаза4).
В фазе 3 исследования INVIGORATE (перекрестное, четырехкратное слепое) у пациентов с сезонным аллергическим конъюнктивитом было показано, что 0,25% раствор репрокалапа для местного применения значительно улучшает показатель зуда (средняя разница −0,50; p < 0,001) и показатель конъюнктивальной гиперемии (средняя разница −0,14; p < 0,001) по сравнению с плацебо1). Репрокалап — это препарат с новым механизмом действия, который химически связывает реактивные альдегидные частицы (RASP), косвенно регулируя вышестоящие звенья воспалительного каскада, такие как NF-κB и инфламмасома1). Поскольку 45% сообщений FDA о нежелательных явлениях существующих антигистаминных препаратов составляют «неэффективность лечения», репрокалап рассматривается как перспективный новый вариант терапии1).
Из Японии сообщается о неонатальном гонококковом конъюнктивите, вызванном устойчивой к фторхинолонам Neisseria gonorrhoeae (МПК левофлоксацина 12 мкг/мл)2). Заболевание развилось, несмотря на профилактическое применение левофлоксациновых глазных капель, и было излечено внутривенным введением цефотаксима и пероральным приемом азитромицина2). Полногеномный анализ выявил миссенс-мутации в генах gyrA и parC2). В некоторых европейских странах после отказа от рутинной глазной профилактики новорожденных не было отмечено увеличения заболеваемости гонококковым конъюнктивитом2), что свидетельствует в пользу усиления скрининга матерей и пересмотра стратегий профилактики.
Метаанализ 11 исследований с участием 2308 пациентов показал, что частота конъюнктивита значительно выше у пациентов с тяжелым течением COVID-19 (ОШ 2,4; 95% ДИ 1,4–4,0; p = 0,002)4). Эта связь была подтверждена как у азиатов (ОШ 2,5), так и в европейско-средиземноморском регионе (ОШ 2,3)4). Необходимы дальнейшие проспективные исследования, чтобы определить, может ли конъюнктивит служить маркером тяжести COVID-19.
Имеется сообщение о временном исчезновении симптомов позднего лигнеозного конъюнктивита у пациентов с врожденной гидроцефалией при комбинации такролимуса 0,01% в виде глазных капель, аутологичной сыворотки 20%, свежезамороженной плазмы (СЗП) в виде глазных капель и хирургического иссечения5). Глазные капли плазминогена и его внутривенное введение доступны в некоторых регионах и считаются перспективным вариантом лечения в будущем5).
