Гигантский папиллярный конъюнктивит

Ключевые моменты с первого взгляда

Гигантский папиллярный конъюнктивит (ГПК) — это конъюнктивит, характеризующийся пролиферацией папилл диаметром не менее 1 мм на конъюнктиве верхнего века, вызванной механическим раздражением контактными линзами, глазными протезами, хирургическими швами и т.д.
Основной причиной является ношение мягких контактных линз (МКЛ), также называется CL-ГПК.
В японских «Клинических рекомендациях по диагностике и лечению аллергических заболеваний конъюнктивы (3-е издание)» он классифицируется как самостоятельный тип заболевания наряду с САК, ПАК, АКК и ВКК¹⁾.
Субъективные симптомы начинаются с легкого ощущения инородного тела и прогрессируют до вязких выделений из глаз, покраснения, затуманивания зрения и плохой посадки контактных линз.
Папиллы круглые, с четкими границами, гладкой поверхностью, не сливаются, что отличает их от гигантских папилл в виде булыжника при весеннем катаре (ВКК).
Уровень положительности сывороточных антиген-специфических IgE и конъюнктивальных эозинофилов низок, что нельзя объяснить только типичной аллергией I типа.
Основой лечения является прекращение ношения контактных линз или переход на однодневные МКЛ в сочетании с противоаллергическими глазными каплями.

1. Что такое гигантский папиллярный конъюнктивит (ГПК)?

Гигантский папиллярный конъюнктивит (giant papillary conjunctivitis: GPC) — это хронический конъюнктивит, при котором из-за постоянного контакта и трения контактных линз (КЛ), глазных протезов, обнаженных хирургических швов и т.д. с конъюнктивой верхнего века на ней образуются гигантские папиллы диаметром не менее 1 мм. Случай, вызванный ношением КЛ, называется контакт-линз-ассоциированным гигантским папиллярным конъюнктивитом (CL-GPC).

Прогноз для зрения при ГПК сам по себе благоприятный, и заболевание не приводит к слепоте, но оно значительно влияет на качество жизни пациентов, поскольку невозможно продолжать ношение КЛ, вязкие выделения снижают качество жизни, и возникают рецидивы. Кроме того, в последние годы увеличилось число пользователей мягких КЛ для коррекции миопии, а также цветных КЛ в косметических целях и ортокератологических линз для контроля прогрессирования миопии, поэтому клиническая значимость ГПК сохраняется.

История и терминология

Концепция ГПК была впервые представлена в 1977 году Аллансмитом и соавт., которые описали образование гигантских сосочков на конъюнктиве верхнего века у пользователей мягких контактных линз как «giant papillary conjunctivitis» ²⁾. Впоследствии также стал использоваться термин «contact lens related papillary conjunctivitis (CLPC)» для разграничения легких форм, вызванных в основном ношением контактных линз ¹⁾⁷⁾.

В японских «Рекомендациях по диагностике и лечению аллергических заболеваний конъюнктивы (3-е издание)» (2021, Japanese Journal of Ophthalmology, том 125, № 8) в списке сокращений указаны как ГПК (giant papillary conjunctivitis), так и CLPC (contact lens related papillary conjunctivitis), и ГПК отведено самостоятельное место как один из пяти типов аллергических заболеваний конъюнктивы (SAC, PAC, AKC, VKC, ГПК) ¹⁾.

Эпидемиология

ГПК чаще всего развивается у пользователей контактных линз, особенно мягких. Согласно предыдущим сообщениям, она встречается примерно у 1–5% пользователей мягких линз со стажем более года и примерно у 1% пользователей жестких линз, причем частота возрастает с увеличением продолжительности ношения ⁴⁾⁵⁾. В последние годы с распространением силикон-гидрогелевых линз были описаны новые, характерные для этого материала паттерны образования сосочков ⁸⁾¹¹⁾.

В Японии в исследовании Сёдзи и соавт. по определению общего IgE в слезной жидкости частота положительного результата слезного IgE у пациентов с ГПК составила 75,0% (6/8) ³⁾. В том же исследовании частота положительного результата слезного IgE для всех аллергических заболеваний конъюнктивы составила 72,2% (161/223) ³⁾. В опросе 2017 года Японского общества офтальмологической аллергологии о реальной ситуации с аллергическими заболеваниями конъюнктивы ГПК также была учтена как тип конъюнктивального аллергического заболевания у пользователей контактных линз с определенной частотой ⁹⁾.

С омоложением пользователей контактных линз в последние годы стали сообщаться и случаи CL-ГПК у детей. У детей уход за линзами и контроль времени ношения часто бывают недостаточными, поэтому важны рекомендации по уходу. Даже при отсутствии аллергической предрасположенности ношение контактных линз может привести к разрастанию гигантских сосочков на верхнем веке, и с омоложением пользователей необходимо обращать внимание на педиатрические случаи.

ГПК у пользователей глазных протезов ранее встречалась часто, но благодаря прогрессу в материалах и методах обработки поверхности ее частота снижается. С другой стороны, шовная ГПК, вызванная обнаженными швами после трансплантации роговицы, до сих пор наблюдается относительно редко и часто быстро разрешается после удаления нейлоновой нити 10-0.

Q В чем разница между ГПК и CLPC?

Эти два понятия перекрываются, и четкой границы между ними нет. GPC (гигантский папиллярный конъюнктивит) — это классическая форма с гигантскими папиллами диаметром 1 мм и более, причиной которой являются не только контактные линзы, но и глазные протезы и шовные нити. CLPC (конъюнктивит, связанный с контактными линзами) относится к любому папиллярному конъюнктивиту, вызванному ношением контактных линз, включая легкие случаи с папиллами менее 1 мм. В японских клинических рекомендациях по лечению аллергических заболеваний конъюнктивы оба состояния рассматриваются как GPC (CL-GPC, если причиной являются контактные линзы) ¹⁾.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Субъективные симптомы

Субъективные симптомы GPC постепенно усиливаются у пользователей контактных линз. Вначале отмечаются лишь легкое ощущение инородного тела и легкий зуд, но в течение нескольких недель или месяцев присоединяются вязкое отделяемое, покраснение и затуманивание зрения, что в конечном итоге вынуждает сократить время ношения линз.

Ранние симптомы

Легкое ощущение инородного тела: самый ранний симптом, появляющийся при ношении контактных линз.

Легкий зуд: желание потереть верхнее веко.

Легкое покраснение: легкое покраснение, распространяющееся на весь белок глаза.

Симптомы прогрессирующей стадии

Вязкое (тягучее) отделяемое: усиливается утром после пробуждения, прилипает к поверхности линз, вызывая помутнение.

Плохая посадка контактных линз: линзы легко смещаются, соскальзывают или чрезмерно двигаются при моргании.

Затуманивание зрения: зрение становится нечетким при ношении линз.

Сокращение времени ношения: постепенно уменьшается время, в течение которого линзы можно носить без дискомфорта.

Объективные признаки

Ключом к диагностике GPC является непосредственное наблюдение гигантских папилл при вывороте верхней тарзальной конъюнктивы. Папиллы чаще всего возникают на верхней тарзальной конъюнктиве, редко на нижней. Характеристики папилл следующие.

Размер: Сосочки диаметром ≥ 1 мм определяются как гигантские сосочки¹⁾.
Форма: Округлые, с четкими границами, гладкой поверхностью, не сливающиеся с соседними сосочками, относительно низкое возвышение.
Центральный сосуд: Каждый сосочек имеет сосуд в центре.
Распределение: Рассеяны по всей верхней тарзальной конъюнктиве.
Роговичные осложнения: Обычно отсутствуют. Не возникает щитовидной язвы или роговичной бляшки.

Конъюнктивальные признаки включают гиперемию конъюнктивы и отек конъюнктивы в тяжелых случаях. После удаления контактных линз при окрашивании флуоресцеином часто наблюдается точечное окрашивание верхушек сосочков и легкое повреждение эпителия верхней тарзальной конъюнктивы.

Оценка тяжести (Клинические рекомендации по аллергическим заболеваниям конъюнктивы, 3-е издание)

В 3-м издании Клинических рекомендаций по аллергическим заболеваниям конъюнктивы тяжесть гигантских сосочков классифицируется по трем степеням в зависимости от площади возвышения на верхней тарзальной конъюнктиве¹⁾.

Тяжесть	Признак
Легкая (+)	Сосочки уплощены
Умеренная (++)	Возвышение сосочков на менее чем половине верхней тарзальной конъюнктивы
Тяжелая (+++)	Возвышение сосочков на половине или более верхней тарзальной конъюнктивы

Кроме того, для нормальных сосочков диаметром менее 1 мм используется трехступенчатая оценка: 0,1–0,2 мм (легкая), 0,3–0,5 мм (умеренная) и 0,6 мм и более (тяжелая)¹⁾.

Дифференциальная диагностика ГПК и весеннего катара (ВКК)

ГПК часто представляет проблему дифференциальной диагностики с весенним катаром (ВКК). Оба состояния проявляются гигантскими сосочками, но морфологически они значительно различаются.

Признак	ГПК	ВКК (весенний катар)
Форма сосочков	Округлые, с четкими границами, гладкая поверхность	Многоугольные, неправильной формы, нечеткие границы
Слияние сосочков	Не сливаются	Слияние в виде булыжной мостовой
Высота возвышения	Относительно низкая	Высокая и выступающая
Осложнения со стороны роговицы	Почти отсутствуют	Щитовидная язва, роговичная бляшка
Сывороточный антиген-специфический IgE	Низкая частота положительных результатов	Высокая частота положительных результатов
Эозинофилы (соскоб конъюнктивы)	Низкая частота положительных результатов	Высокая частота положительных результатов
Возраст начала	Носители контактных линз, любой возраст	Мальчики около 10 лет
Причина	Механическое раздражение (КЛ, глазной протез, шовные нити)	Аллергия I типа + реакция гиперчувствительности IV типа

GPC решительно отличается от VKC и AKC редкостью повреждения эпителия роговицы и низкой частотой положительности эозинофилов и IgE в сыворотке и локально. Кроме того, в патогенезе, в то время как VKC/AKC основаны на эндогенной аллергической предрасположенности, GPC требует экзогенного механического раздражения (контактные линзы, глазной протез, шовные нити) как обязательного условия, что отличает патологию. Таким образом, при GPC простое удаление причинного устройства часто приводит к улучшению большинства симптомов, тогда как VKC/AKC требуют длительной иммуносупрессивной терапии.

Классификация тяжести и клиническое течение

При легком GPC субъективные симптомы незначительны, ограничиваются ощущением инородного тела и легким зудом при ношении, а сосочки верхней тарзальной конъюнктивы плоские или слегка приподнятые. При прогрессировании до средней степени становятся очевидными вязкое отделяемое и плохая посадка контактных линз, а гигантские сосочки приподнимаются на менее чем половине верхней тарзальной конъюнктивы. При тяжелом GPC гигантские сосочки приподнимаются на более чем половине верхней тарзальной конъюнктивы, и ношение контактных линз становится практически невозможным ¹⁾.

Q Как подтвердить гигантские сосочки?

Наблюдают, выворачивая верхнее веко. Слегка надавливая ватной палочкой или пальцем возле основания ресниц, выверните верхнее веко и осмотрите всю верхнюю тарзальную конъюнктиву с помощью щелевой лампы в диффузном и щелевом свете. Множественные рассеянные круглые возвышения диаметром 1 мм и более являются гигантскими сосочками, а окрашивание флуоресцеином может показать точечное окрашивание верхушек сосочков. Если пациент носит контактные линзы, сначала снимите их перед осмотром.

3. Причины и факторы риска

Основные причинные устройства

GPC требует постоянного механического раздражения верхней тарзальной конъюнктивы как обязательного условия развития. Типичными причинными устройствами являются следующие четыре ¹⁾⁴⁾⁵⁾.

Контактные линзы : Самая частая причина. Частота возникновения выше в порядке: мягкие КЛ > жесткие КЛ > газопроницаемые КЛ. Сообщалось о возникновении также при использовании силикон-гидрогелевых КЛ ⁸⁾¹¹⁾¹²⁾.
Глазной протез : У носителей глазных протезов отложения на поверхности протеза или плохая полировка могут быть триггерами.
Хирургические шовные нити : Обнаженные нити нейлона 10-0 или шелка после трансплантации роговицы или склерального пломбирования могут раздражать верхнюю тарзальную конъюнктиву.
Другие инородные тела : Обнаженная склеральная пломба, обнаженная гаптика интраокулярной линзы или инородные тела на поверхности глаза у пациентов с экзофтальмом также могут быть причинами.

Факторы риска, связанные с ношением контактных линз

Риск развития GPC у носителей контактных линз связан со следующими факторами ⁴⁾⁵⁾⁶⁾.

Длительность ношения : Чем дольше ношение, тем выше риск. Частота заболеваемости увеличивается у носителей более одного года.
Время ношения: Непрерывное ношение (extended wear) более рискованно, чем дневное ношение (daily wear)⁶⁾¹⁴⁾.
Материал КЛ: Силикон-гидрогелевые КЛ также могут вызывать ГПК по сравнению с традиционными КЛ с низким содержанием воды⁸⁾¹¹⁾¹²⁾.
Отложения на поверхности КЛ: Отложения на поверхности КЛ связаны с развитием ГПК¹⁰⁾.
Плохой уход за линзами: Плохая гигиена, например, отсутствие протирания линз или редкая смена дезинфицирующего раствора.
Дизайн края линзы: Крутой край вызывает более сильное механическое раздражение конъюнктивы.
Снижение частоты моргания: Уменьшение моргания при работе за компьютером увеличивает отложения на поверхности линзы.
Атопическая предрасположенность: Пациенты с атопическим дерматитом или другими аллергическими заболеваниями конъюнктивы более склонны к развитию ГПК.

Особенности ГПК, связанной с глазным протезом, и ГПК, связанной с шовным материалом

ГПК, связанная с глазным протезом: Чем дольше срок ношения протеза, тем выше риск. Микроцарапины и белковые отложения на поверхности протеза действуют как антигены.
ГПК, связанная с шовным материалом: Обнаженные швы после пересадки роговицы могут вызывать проблемы через несколько месяцев или лет после операции. Типично, когда головка нейлоновой нити 10-0 обнажена со стороны конъюнктивы.

Носители контактных линз должны ежедневно чистить и протирать линзы, менять дезинфицирующий раствор каждые 1–2 недели и регулярно заменять контейнер. Соблюдайте время ношения и обязательно снимайте линзы на время сна. Ежедневные одноразовые мягкие контактные линзы имеют низкий риск белковых отложений из-за короткого срока ношения, что наиболее эффективно для профилактики ГПК. При появлении ощущения инородного тела, усиления выделений из глаз или затуманивания зрения во время ношения, как можно скорее обратитесь к офтальмологу.

Q У каких носителей контактных линз чаще возникает ГПК?

Люди, которые носят мягкие контактные линзы в течение длительного времени (особенно более года), носят их непрерывно (на ночь), используют линзы с большим количеством белковых отложений из-за плохого ухода, имеют аллергическую предрасположенность, такую как атопический дерматит или аллергический ринит, и используют силикон-гидрогелевые линзы с жестким дизайном края, находятся в группе риска. Переход на ежедневные одноразовые мягкие контактные линзы является наиболее эффективной профилактической мерой.

4. Диагностика и методы обследования

Диагностический подход

Диагностика ГПК в основном основывается на сборе анамнеза и клиническом осмотре с выворотом верхнего века. В клиническом диагностическом алгоритме японских «Клинических рекомендаций по аллергическим заболеваниям конъюнктивы (3-е издание)» среди пациентов с субъективными симптомами, такими как зуд и покраснение, а также признаками конъюнктивальной пролиферации, ГПК дифференцируется по наличию или отсутствию ношения контактных линз¹⁾.

Диагностическая процедура следующая:

Анамнез: история ношения КЛ, продолжительность ношения, уход, время ношения, изменение симптомов после прекращения ношения, наличие глазного протеза, история офтальмологических операций.
Удаление КЛ: если КЛ надеты, временно снять.
Выворот верхнего века: под щелевой лампой вывернуть верхнее веко и осмотреть всю верхнюю тарзальную конъюнктиву.
Оценка сосочков: оценить наличие гигантских сосочков (диаметр ≥ 1 мм), их распределение и степень тяжести (легкая–тяжелая).
Окрашивание флуоресцеином: оценить наличие повреждений эпителия роговицы, бульбарной конъюнктивы и окрашивание верхушек сосочков.
Классификация тяжести: описать степень тяжести (легкая, средняя, тяжелая) по критериям клинических рекомендаций¹⁾.

Важный момент: для отслеживания изменений клинических данных рекомендуется проводить продольное наблюдение с выворотом верхнего века в ключевые моменты: первый визит, через 2 недели после начала лечения, через 4 недели и через 1 месяц после ремиссии. Оценка ответа на лечение объективизируется путем регистрации улучшения субъективных симптомов и изменений степени тяжести гигантских сосочков.

Исследования для подтверждения диагноза

Для ГПК часто достаточно только клинического диагноза, но для дифференциации от других аллергических заболеваний конъюнктивы или оценки общей аллергической предрасположенности могут быть добавлены следующие исследования.

Исследование	Метод	Частота положительных результатов / значение при ГПК
Общий тест слезной жидкости на IgE (Allerwatch®)	Введение тест-полоски в нижний конъюнктивальный мешок для обнаружения IgE в слезной жидкости	GPC: 75,0% (6/8)³⁾. Оценка наличия местной аллергической предрасположенности глаза
Сывороточные антиген-специфические IgE-антитела	Измерение специфических IgE к клещам, домашней пыли и т.д. путем забора крови	Низкая частота положительных результатов при GPC¹⁾. Оценка системной аллергической предрасположенности
Исследование эозинофилов в соскобе конъюнктивы	Соскоб конъюнктивы верхнего века и окраска по Ханселю	Низкая частота положительных результатов при GPC. Окончательный диагноз аллергической реакции I типа
Кожный тест	Прик-тест или скарификационный тест	Помощь в идентификации антигена
Оценка ношения контактных линз и ухода за ними	Опрос и осмотр контейнера для линз	Необходимо для планирования устранения причины

Тест на общий IgE в слезной жидкости является исследованием для клинического подтверждения диагноза, рекомендованным 3-м изданием руководства по лечению аллергических заболеваний конъюнктивы ¹⁾. Однако в отношении GPC следует отметить, что частота положительных результатов на эозинофилы и специфический IgE в локальной конъюнктиве низкая, и во многих случаях диагноз остается «клиническим подтвержденным диагнозом», а не «подтвержденным диагнозом».

Дифференциальный диагноз

Дифференцируемое заболевание	Ключевые моменты дифференциации
Весенний кератоконъюнктивит (VKC)	Мальчики около 10 лет, гигантские сосочки в виде булыжника, осложнения со стороны роговицы, высокий уровень IgE в сыворотке
Атопический кератоконъюнктивит (AKC)	Сопутствующий атопический дерматит, преимущественно на нижнем веке, хроническое течение, осложнения со стороны роговицы
Сезонный аллергический конъюнктивит (SAC)	Отсутствие пролиферативных изменений, сезонность, четкие аллергены (пыльца и т.д.)
Круглогодичный аллергический конъюнктивит (PAC)	Круглогодичный, легкая папиллярная гипертрофия, вызван клещами и домашней пылью
Верхний лимбальный кератоконъюнктивит (SLK)	Гиперемия и гипертрофия верхней бульбарной конъюнктивы и лимба, может возникать также при ношении контактных линз
Инфекционный конъюнктивит	Острое начало, преимущественно фолликулярный (вирусный) или гнойное отделяемое (бактериальный)
Конъюнктивальный фолликулез	Просовидные фолликулы в нижнем своде конъюнктивы, бессимптомно

Q Необходимо ли окончательное подтверждение диагноза ГПК?

Для ГПК клинический диагноз обычно достаточен. Анамнез ношения контактных линз и наличие гигантских сосочков на конъюнктиве верхнего века позволяют поставить клинический диагноз, а улучшение симптомов после снятия линз подтверждает его. Тесты на слезный IgE, эозинофилы и сывороточный специфический IgE добавляют для дифференциации от более тяжелых аллергических заболеваний конъюнктивы, таких как весенний катар или атопический кератоконъюнктивит, а также для оценки системной аллергической предрасположенности.

5. Стандартное лечение

Основные принципы лечения

Лечение ГПК основано на двух столпах: устранение механического раздражителя и противоаллергические глазные капли. В японских «Клинических рекомендациях по лечению аллергических заболеваний конъюнктивы (3-е издание)» рекомендуется: «Если причиной являются контактные линзы, в принципе следует прекратить их ношение для устранения механического раздражения и антигена. Препаратами первой линии являются противоаллергические глазные капли, при тяжелых случаях добавляют стероидные глазные капли»¹⁾.

Этап 1: Устранение причины

Прекращение ношения контактных линз: по возможности сначала прекратить ношение.

Переход на однодневные линзы: при невозможности прекращения перейти на однодневные мягкие контактные линзы.

Изменение материала и формы линз: перейти на материалы с низким содержанием воды и более жесткие, или на изделия с другим дизайном края.

Переизготовление или полировка глазного протеза: при протезной ГПК изготовить новый протез или отполировать поверхность.

Удаление швов: при шовной ГПК удалить обнаженные швы.

Этап 2: Медикаментозная терапия

Противоаллергические глазные капли: инстилляции ингибитора высвобождения медиаторов или антагониста H1-рецепторов 4 раза в день.

Стероидные глазные капли: краткосрочное применение при тяжелых случаях. Обязательный контроль внутриглазного давления.

Вспомогательная терапия во время перерыва в ношении КЛ: искусственные слезы и пунктуальные пробки для улучшения состояния глазной поверхности.

Конкретное лечение по стадиям

1-я стадия: устранение причины

Важнейшим лечением ГПК является устранение механического раздражения. У пользователей КЛ в первую очередь следует прекратить ношение КЛ и подтвердить облегчение симптомов. Если прекращение невозможно по профессиональным или бытовым причинам, действуют поэтапно в следующем порядке¹⁾.

Переход на однодневные мягкие контактные линзы: наиболее эффективная альтернатива. Белковые отложения сбрасываются, что обеспечивает высокий профилактический эффект рецидивов.
Изменение материала КЛ: попробовать заменить силикон-гидрогелевый материал на обычный гидрогелевый или наоборот. Также рассмотреть продукты с другим дизайном края.
Сокращение времени ношения: уменьшить ежедневное время ношения и установить дни без ношения КЛ (выходные для КЛ).
Улучшение методов ухода: ежедневное протирание, полная замена дезинфицирующего раствора, замена контейнера для КЛ, тщательное мытье рук¹⁾.

При ГПК, вызванной глазным протезом, рассмотреть полировку поверхности протеза или, в некоторых случаях, замену протеза¹⁾. При ГПК, вызванной швами, удалить причинный шов (часто обнаженный 10-0 нейлон). При ГПК, связанной со склеральной пломбой, может потребоваться удаление самой пломбы.

2-я стадия: противоаллергические глазные капли (первая линия)

Противоаллергические глазные капли являются базовым препаратом для лечения ГПК. В Руководстве по диагностике и лечению аллергических конъюнктивитов (3-е издание) в качестве двух основных категорий противоаллергических глазных капель перечислены стабилизаторы мембран тучных клеток и антагонисты H1-гистаминовых рецепторов¹⁾.

Классификация	Общее название	Торговое название	Концентрация	Дозировка
Ингибиторы высвобождения медиаторов	Пемироласт калия	Алегисал®	0,1 %	2 раза в день
Ингибиторы высвобождения медиаторов	Траниласт	Ризабен®	0,5 %	4 раза в день
Ингибиторы высвобождения медиаторов	Ацитазаноласт	Зеперин®	0,1 %	4 раза в день
Антагонист H1-рецепторов	Кетотифена фумарат	Задитен®	0,05 %	4 раза в день
Антагонист H1-рецепторов	Левокабастина гидрохлорид	Ливостин®	0,025 %	4 раза в день
Антагонист H1-рецепторов	Олопатадина гидрохлорид	Патанол®	0,1 %	4 раза в день
Антагонист H1-рецепторов	Эпинастина гидрохлорид	Алезион®	0,05% / 0,1% (LX)	4 раза в день (LX: 2 раза в день)

Пример рецепта 1 (легкая и средняя степень) : Глазные капли Алезион® (0,05%) 4 раза в день ¹⁾. Пример рецепта 2 (легкая и средняя степень) : Глазные капли Патанол® (0,1%) 4 раза в день.

Противоаллергические глазные капли уменьшают симптомы немедленной фазы (зуд, гиперемия конъюнктивы, выделения), а также подавляют инфильтрацию воспалительных клеток в поздней фазе. Во многих случаях симптомы регрессируют только после прекращения или смены контактных линз и применения противоаллергических капель.

3-й этап: Стероидные глазные капли (тяжелые случаи)

При тяжелых случаях, когда контроль симптомов затруднен только противоаллергическими каплями, кратковременно добавляют стероидные глазные капли. Местные побочные эффекты включают повышение внутриглазного давления, инфекции и катаракту, поэтому необходимо регулярное измерение внутриглазного давления ¹⁾.

Пример рецепта 3 (тяжелый случай) : Прекращение ношения контактных линз + Глазные капли Флуметолон® (0,1%) 4 раза в день. Измерение внутриглазного давления.

Фторметолон — стероид с низкой абсорбцией, относительно низким риском повышения внутриглазного давления, подходит для краткосрочного лечения ГПК. После улучшения симптомов стероид постепенно отменяют, а затем поддерживают терапию только противоаллергическими каплями.

4-й этап: Лечение рефрактерных случаев

В небольшом числе рефрактерных случаев могут рассматриваться следующие методы лечения. Однако они не одобрены для ГПК, поэтому применяются по аналогии с рекомендациями для ВКК и АКК.

Глазные капли такролимус (0,1%) : Согласно 3-му изданию руководства по аллергическим заболеваниям конъюнктивы (CQ7), глазные капли такролимус улучшают повреждение роговичного эпителия и гигантские сосочки при весеннем и атопическом кератоконъюнктивите и настоятельно рекомендуются (уровень доказательности A) ¹⁾¹³⁾. Хотя они не одобрены для ГПК, их эмпирически применяют в тяжелых рефрактерных случаях, сходных с ВКК.
Глазные капли циклоспорин (0,1%, Папилок Мини®) : Альтернативный иммуносупрессивный препарат. Опять же, показан только при ВКК.
Стероидная инъекция под конъюнктиву века: инъекция триамцинолона ацетонида или суспензии бетаметазона натрия фосфата под конъюнктиву верхнего века. Следить за повышением внутриглазного давления, у детей применение желательно избегать¹⁾.
Резекция конъюнктивальных сосочков: рассматривается в крайне редких случаях, когда разрастание сосочков прогрессирует на фоне медикаментозного лечения и вызывает повреждение эпителия роговицы. В настоящее время, благодаря распространению иммуносупрессивных глазных капель, количество необходимых случаев резко сократилось¹⁾.
Слезные пробки: вспомогательное лечение для поддержания концентрации лекарства за счет задержки слезы.

Время возобновления ношения контактных линз

Возобновление ношения контактных линз после ремиссии симптомов возможно при соблюдении следующих условий.

Гигантские сосочки конъюнктивы верхнего века уплощены (степень тяжести легкая или отрицательная).
Субъективные симптомы исчезли.
Использовать однодневные контактные линзы (наименьший риск отложения белка).
Постепенно увеличивать время ношения (начиная с примерно 4 часов в день).
Применять противоаллергические глазные капли до и после ношения.
При признаках рецидива (ощущение инородного тела, вязкое отделяемое) немедленно прекратить.

При рецидиве не переходить на другие линзы, кроме однодневных; при необходимости рассмотреть полный переход на очки. Если продолжение ношения контактных линз absolutely необходимо по профессиональным или спортивным причинам, следует сочетать строгое ограничение времени ношения (например, менее 8 часов в день) с профилактическим применением противоаллергических глазных капель. Задержка слезы с помощью слезных пробок также может рассматриваться как вспомогательное средство для продления действия глазных капель.

Роль слезных пробок

Слезные пробки не являются прямым лечением ГПК, но используются выборочно для лечения сопутствующего синдрома сухого глаза или продления действия противоаллергических глазных капель. Подавляя отток слезы, они увеличивают время пребывания глазных капель на поверхности глаза, способствуя уменьшению аллергической реакции. Обычно диагностически вставляют рассасывающуюся пробку из коллагена, и при улучшении симптомов переходят на долгосрочную пробку из силикона. Однако использование слезных пробок во время ношения контактных линз может повлиять на посадку линз из-за изменения объема слезы, поэтому необходимо тщательное наблюдение.

Выбор глазных капель во время ношения контактных линз

Закапывание глазных капель во время ношения контактных линз сопряжено с проблемами проникновения лекарства в линзу и накопления консервантов. Некоторые противоаллергические глазные капли предназначены для применения во время ношения контактных линз (например, Аллезион® LX глазные капли 0,1%, 2 раза в день), что способствует повышению приверженности пациентов. Однако важно проверять в соответствии с инструкцией производителя, возможно ли ношение или требуется закапывание до или после надевания линз. Для стероидных глазных капель (таких как Флуметолон® 0,1%) следует избегать закапывания во время ношения контактных линз и, в принципе, закапывать их после снятия линз.

Важность обучения пациентов

ГПК является заболеванием с высокой склонностью к рецидивам, и обучение пациентов является ключом к успеху лечения. Конкретно необходимо инструктировать: (1) о важности регулярной замены средств по уходу за линзами и очистки трением, (2) о строгом соблюдении времени ношения и избегании непрерывного ношения, (3) о раннем обращении к врачу при появлении симптомов, (4) о продолжении регулярных офтальмологических осмотров, (5) о выборе раствора для хранения и дезинфекции линз (дифференцированное использование мультифункциональных растворов). Кроме того, покупка дешевых контактных линз через интернет-магазины за рубежом, приводящая к ненадлежащему уходу, повышает риск ГПК, поэтому настоятельно рекомендуется приобретать линзы по рецепту офтальмолога.

Стероидные глазные капли могут вызывать побочные эффекты, такие как повышение внутриглазного давления, провоцирование инфекций и катаракту, особенно у детей высок риск стероидной глаукомы. Избегайте длительного применения без врачебного контроля и используйте их только под регулярным измерением внутриглазного давления офтальмологом. Кроме того, во время ношения контактных линз даже для противоаллергических глазных капель необходимо выбирать типы без консервантов или продукты, совместимые с ношением. Глазные капли такролимуса и циклоспорина не имеют показаний для ГПК в рамках медицинского страхования, и их применение требует осторожного решения.

Q Можно ли возобновить ношение контактных линз во время лечения?

Если симптомы стихли и гигантские сосочки конъюнктивы верхнего века уплощились, можно постепенно возобновить ношение однодневных мягких контактных линз. Однако условия: короткое время ношения, сопутствующее применение противоаллергических глазных капель до и после ношения, а также регулярные визиты к офтальмологу. При рецидиве немедленно прекратить. При других причинах, кроме контактных линз (искусственный глаз, швы), необходимо улучшение состояния вызывающего устройства.

6. Патофизиология и подробные механизмы развития

Патофизиология ГПК рассматривается как комбинированный механизм теории механической стимуляции и теории аллергической реакции. Что касается этиологии ГПК, связанной с контактными линзами, существует механическая теория, считающая причиной механическое раздражение, такое как трение, и аллергическая теория, считающая причиной реакцию гиперчувствительности к белкам, прилипшим к линзе. В настоящее время считается, что это комбинированная реакция обоих факторов.

Роль механической стимуляции

Контактные линзы, глазные протезы и обнаженные швы при каждом моргании многократно трутся о конъюнктиву верхнего века. Эта микротравма повреждает эпителий конъюнктивы и снижает его барьерную функцию. Поврежденный эпителий выделяет провоспалительные цитокины (IL-6, IL-8, TNF-α и др.), что индуцирует инфильтрацию воспалительных клеток в субконъюнктивальную ткань. Кроме того, хроническая механическая стимуляция вызывает гиперплазию и инвагинацию эпителия конъюнктивы, что приводит к образованию папиллярных возвышений, сопровождающихся ангиогенезом и пролиферацией фиброзной ткани ⁴⁾⁵⁾.

Роль аллергической реакции

Отложения на поверхности контактных линз участвуют в патогенезе ГПК ¹⁰⁾. Считается, что отложения и механическая стимуляция вместе индуцируют местную воспалительную реакцию конъюнктивы.

Гистологически, помимо инвагинации эпителия конъюнктивы, в субконъюнктивальной ткани наблюдается инфильтрация эозинофилами, тучными клетками и базофилами. Однако уровень позитивности по сывороточным антиген-специфическим IgE и уровень позитивности по конъюнктивальным эозинофилам ниже, чем при весеннем катаре и атопическом кератоконъюнктивите, что характеризует ГПК тем, что ее нельзя объяснить только типичной аллергией I типа ¹⁾.

Комплексный механизм и индивидуальные различия

В настоящее время считается, что это комплексная патология, при которой в поврежденном постоянной механической стимуляцией эпителии конъюнктивы активируется врожденная иммунная система (тучные клетки, эозинофилы, базофилы), и добавляется местная иммунная реакция (частично гиперчувствительность IV типа или активация тучных клеток, не опосредованная IgE), где отложения на поверхности контактных линз служат антигенами. У пациентов с атопической предрасположенностью IgE-опосредованная реакция относительно сильна, тогда как у неатопических пациентов вклад механической стимуляции и врожденной иммунной системы считается более значительным ⁵⁾¹⁵⁾.

Цитокины и изменения на клеточном уровне

Воспаление Th2-типа (преобладание IL-4, IL-5, IL-13), выясненное при ВКК и АКК, может частично участвовать и в ГПК, однако было показано, что повышение этих цитокинов при ГПК менее выражено по сравнению с ВКК ¹⁵⁾. Эпителиальные цитокины, такие как IL-33 и TSLP, происходящие из эпителия конъюнктивы, активируют тучные клетки и врожденные лимфоидные клетки 2 типа (ILC2) и рассматриваются как молекулярный механизм, связывающий механическую стимуляцию и иммунную реакцию. Эти эпителиальные цитокины высвобождаются при повреждении эпителия вследствие механической стимуляции и могут способствовать последующей активации тучных клеток и рекрутированию эозинофилов, что предполагается в качестве вероятного механизма, объясняющего каскад «механическая стимуляция → активация врожденного иммунитета» при ГПК.

Процесс формирования папиллярной ткани

Образование сосочков при ГПК представляет собой комбинацию реактивной гиперплазии конъюнктивального эпителия и фиброзной пролиферации субконъюнктивальной стромы. На ранних стадиях наблюдается инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками под конъюнктивальным эпителием, затем фибробласты субконъюнктивальной ткани пролиферируют, образуя небольшие возвышения. В центре возвышения проходит питающий сосуд, окруженный воспалительными клетками. После прекращения ношения контактных линз воспалительная клеточная инфильтрация относительно быстро уменьшается, а отек стромы улучшается, но уже сформированные фиброзные сосочки полностью не уплощаются и могут оставаться в виде тонких следов.

Влияние на слизистый слой конъюнктивы и слезную пленку

При ГПК также наблюдаются качественные и количественные изменения слизи, секретируемой бокаловидными клетками конъюнктивы. Отложения на поверхности контактных линз дестабилизируют слезную пленку, что приводит к укорочению времени разрыва слезной пленки (BUT) и склонности к симптомам сухого глаза при ношении линз. Поэтому некоторым пациентам с ГПК требуется сопутствующее лечение сухого глаза с использованием искусственных слез, глазных капель с гиалуроновой кислотой или слезных пробок.

7. Последние исследования и перспективы на будущее

Снижение ГПК благодаря распространению однодневных контактных линз

Santodomingo-Rubido и соавт. регистрировали нежелательные явления, включая CLPC, в ходе 18-месячного наблюдения за ношением силикон-гидрогелевых контактных линз и сообщили, что при ежедневном ношении нежелательных явлений было меньше, чем при непрерывном ношении ⁸⁾.

Силикон-гидрогелевые контактные линзы и ГПК

Высокая кислородопроницаемость силикон-гидрогелевых контактных линз способствовала профилактике гипоксии роговицы, но было показано, что она не обязательно предотвращает ГПК. Sorbara и соавт. сообщили о развитии папиллярного конъюнктивита при использовании силикон-гидрогелевых линз и предположили, что в этом участвуют жесткость линзы, дизайн края и поверхностный заряд ¹²⁾. В 18-месячном наблюдательном исследовании Santodomingo-Rubido и соавт. у определенной доли носителей силикон-гидрогелевых линз было отмечено образование сосочков, подобное CLPC ⁸⁾.

Протокол ведения для профилактики рецидивов

Для профилактики рецидивов в японской клинической практике всем носителям контактных линз рекомендуется регулярное обследование (каждые 3–6 месяцев), продольное наблюдение за сосочками путем выворота верхнего века и детальный учет времени и дней ношения. В периоды сезонных факторов окружающей среды (пыльца, желтая пыль) может рассматриваться профилактическое начало применения противоаллергических глазных капель. При рецидиве раннее прекращение ношения линз и продолжение противоаллергических капель в течение примерно 4 недель перед возобновлением ношения может снизить долгосрочную частоту рецидивов.

Новые противоаллергические глазные капли

Появление антиаллергических глазных капель пролонгированного действия (например, Аллезион® LX 0,1% в форме для применения 2 раза в день) позволяет ожидать улучшения приверженности лечению за счет снижения частоты инстилляций. Также продолжается разработка новых антагонистов H1-рецепторов, что расширяет возможности лечения аллергических заболеваний конъюнктивы, включая ГПК.

Эти новые препараты способствуют повышению приверженности пациентов лечению и улучшению качества жизни пользователей контактных линз.

ГПК у детей, пользующихся контактными линзами

В детской офтальмологии растет использование ортокератологических линз и однодневных мягких контактных линз для контроля прогрессирования миопии. В связи с этим сообщается о случаях развития ГПК, связанной с контактными линзами, у детей, что подчеркивает важность обучения уходу и управления ношением, адаптированных для детей. Баланс между длительным ношением линз при лечении прогрессирующей миопии и риском ГПК является важной клинической задачей в будущем.

Исследования по улучшению материалов и дизайна контактных линз

Ведутся исследования по модификации линз для уменьшения механического раздражения конъюнктивы, включая плазменную обработку поверхности, покрытие гидрофильными полимерами и разработку материалов с низким коэффициентом трения. Оптимизация дизайна края и использование материалов с низким модулем упругости (мягких) также могут способствовать снижению риска ГПК. С другой стороны, обеспечение кислородной проницаемости при одновременном уменьшении механического раздражения является технической проблемой, и выбор оптимальной линзы для каждого пациента остается на усмотрение клинического решения офтальмолога.

Биологические препараты и ГПК

Имеются сообщения об использовании антител к альфа-рецептору IL-4 (дупилумаб) и моноклональных антител к IgE (омализумаб) при тяжелых аллергических заболеваниях конъюнктивы в целом. Однако дупилумаб, как известно, связан с риском развития конъюнктивита (отношение рисков 2,64 в метаанализе), и его взаимосвязь с аллергическими заболеваниями конъюнктивы, включая ГПК, требует тщательной оценки¹⁾.

8. Ссылки

日本眼科アレルギー学会診療ガイドライン作成委員会. アレルギー性結膜疾患診療ガイドライン（第3版）. 日眼会誌. 2021;125(8):741-785.
Allansmith MR, Korb DR, Greiner JV, Henriquez AS, Simon MA, Finnemore VM. Giant papillary conjunctivitis in contact lens wearers. Am J Ophthalmol. 1977;83(5):697-708. PMID: 868963.
庄司純, ほか. アレルギー性結膜疾患診断における自覚症状, 他覚所見および涙液総IgE検査キットの有用性の検討. 日眼会誌. 2012;116(5):485-493.
Elhers WH, Donshik PC. Giant papillary conjunctivitis. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2008;8(5):445-449. PMID: 18769198.
Donshik PC, Ehlers WH, Ballow M. Giant papillary conjunctivitis. Immunol Allergy Clin North Am. 2008;28(1):83-103. PMID: 18282548.
Sankaridurg PR, Sweeney DF, Sharma S, Gora R, Naduvilath T, Ramachandran L, et al. Adverse events with extended wear of disposable hydrogels: results for the first 13 months of lens wear. Ophthalmology. 1999;106(9):1671-1680.
Skotnitsky C, Sankaridurg PR, Sweeney DF, Holden BA. General and local contact lens induced papillary conjunctivitis (CLPC). Clin Exp Optom. 2002;85(3):193-197.
Santodomingo-Rubido J, Wolffsohn J, Gilmartin B. Adverse events and discontinuations during 18 months of silicone hydrogel contact lens wear. Eye Contact Lens. 2008;34(6):327-334.
岡本茂樹, 藤島浩, 福島敦樹, 宮崎大, 庄司純, 深川和己, ほか. 2017年度日本眼科アレルギー学会アレルギー性結膜疾患実態調査. 日眼会誌. 2022;126(7):625-635.
Meisler DM, Keller WB. Contact lens type, material, and deposits and giant papillary conjunctivitis. CLAO J. 1995;21(1):77-80.
Skotnitsky CC, Naduvilath TJ, Sweeney DF, Sankaridurg PR. Two presentations of contact lens-induced papillary conjunctivitis (CLPC) in hydrogel lens wear: local and general. Optom Vis Sci. 2006;83(1):27-36.
Sorbara L, Jones L, Williams-Lyn D. Contact lens induced papillary conjunctivitis with silicone hydrogel lenses. Cont Lens Anterior Eye. 2009;32(2):93-96.
Shoji J, Ohashi Y, Fukushima A, Miyazaki D, Uchio E, Takamura E, et al. Topical tacrolimus for chronic allergic conjunctival disease with and without atopic dermatitis. Curr Eye Res. 2019;44(7):796-805. doi:10.1080/02713683.2019.1600197.
Dumbleton K. Adverse events with silicone hydrogel continuous wear. Cont Lens Anterior Eye. 2002;25(3):137-146.
Katelaris CH. Giant papillary conjunctivitis—a review. Acta Ophthalmol Scand Suppl. 1999;(228):17-20.