Die riesige papilläre Konjunktivitis (giant papillary conjunctivitis: GPC) ist eine chronische Konjunktivitis, bei der durch kontinuierlichen Kontakt und Reibung von Kontaktlinsen (CL), Augenprothesen, freiliegenden chirurgischen Nähten usw. mit der oberen tarsalen Bindehaut riesige Papillen mit einem Durchmesser von mindestens 1 mm auf der oberen tarsalen Bindehaut entstehen. Die durch das Tragen von CL verursachte Form wird als kontaktlinsenassoziierte riesige papilläre Konjunktivitis (CL-GPC) bezeichnet.
Die Sehprognose der GPC ist an sich gut und die Erkrankung führt nicht zur Erblindung, aber sie beeinträchtigt die Lebensqualität der Patienten erheblich, da das Tragen von CL nicht fortgesetzt werden kann, die Lebensqualität durch zähes Augensekret beeinträchtigt wird und Rezidive auftreten. Darüber hinaus hat die klinische Bedeutung der GPC in den letzten Jahren zugenommen, da die Zahl der Träger von weichen CL zur Myopiekorrektur sowie von farbigen CL zu kosmetischen Zwecken und von Orthokeratologie-Linsen zur Myopieprogressionkontrolle gestiegen ist.
Das Konzept der GPC wurde erstmals 1977 von Allansmith et al. eingeführt, die die Bildung von Riesenpapillen auf der oberen tarsalen Bindehaut von Kontaktlinsenträgern als „giant papillary conjunctivitis“ beschrieben 2). Später wurde auch der Begriff „contact lens related papillary conjunctivitis (CLPC)“ verwendet, um leichte Formen, die hauptsächlich durch das Tragen von Kontaktlinsen verursacht werden, zu unterscheiden 1)7).
In den japanischen „Leitlinien für die Diagnose und Behandlung allergischer Bindehauterkrankungen (3. Auflage)“ (2021, Japanese Journal of Ophthalmology, Bd. 125, Nr. 8) sind in der Abkürzungsliste sowohl GPC (giant papillary conjunctivitis) als auch CLPC (contact lens related papillary conjunctivitis) aufgeführt, und die GPC wird als einer der fünf Typen allergischer Bindehauterkrankungen (SAC, PAC, AKC, VKC, GPC) eigenständig eingeordnet 1).
GPC tritt am häufigsten bei Kontaktlinsenträgern auf, insbesondere bei Trägern weicher Kontaktlinsen. Früheren Berichten zufolge tritt sie bei etwa 1–5 % der Träger weicher Kontaktlinsen seit mehr als einem Jahr und bei etwa 1 % der Träger harter Kontaktlinsen auf, wobei die Inzidenz mit zunehmender Tragedauer steigt 4)5). In den letzten Jahren wurden mit der Verbreitung von Silikon-Hydrogel-Kontaktlinsen auch neue, materialspezifische Papillenbildungsmuster berichtet 8)11).
In Japan berichtete eine Studie von Shōji et al. zum Gesamt-IgE-Test in der Tränenflüssigkeit eine Tränen-IgE-Positivitätsrate von 75,0 % (6/8) bei GPC-Patienten 3). In derselben Studie betrug die Tränen-IgE-Positivitätsrate für alle allergischen Bindehauterkrankungen 72,2 % (161/223) 3). Auch in der Umfrage von 2017 der Japanischen Gesellschaft für ophthalmologische Allergologie zur tatsächlichen Situation allergischer Bindehauterkrankungen wurde GPC als ein Typ der Bindehautallergie bei Kontaktlinsenträgern mit einer bestimmten Häufigkeit erfasst 9).
Mit der zunehmenden Verjüngung der Kontaktlinsenträger wurden in den letzten Jahren auch Fälle von CL-GPC bei Kindern berichtet. Bei Kindern sind die Pflege der Kontaktlinsen und die Kontrolle der Tragedauer oft unzureichend, weshalb eine Beratung zur Pflege wichtig ist. Auch ohne allergische Veranlagung kann das Tragen von Kontaktlinsen zu einer Riesenpapillenproliferation am Oberlid führen, und mit der Verjüngung der Träger sollte auch auf pädiatrische Fälle geachtet werden.
GPC bei Trägern von Augenprothesen war früher häufig, aber durch Fortschritte bei den Materialien und Oberflächenbehandlungstechniken ist die Häufigkeit rückläufig. Andererseits wird eine durch freiliegende Nähte nach Hornhauttransplantation verursachte Naht-GPC auch heute noch relativ selten beobachtet, und sie klingt nach Entfernung des 10-0-Nylonfadens oft schnell ab.
Beide Konzepte überlappen sich und es gibt keine klare Grenze. GPC (Riesenpapillenkonjunktivitis) ist eine klassische Form mit Riesenpapillen von mindestens 1 mm Durchmesser, verursacht nicht nur durch Kontaktlinsen, sondern auch durch Augenprothesen und Nähte. CLPC (kontaktlinsenassoziierte papilläre Konjunktivitis) bezeichnet jede papilläre Konjunktivitis durch Kontaktlinsentragen, einschließlich leichter Fälle mit Papillen unter 1 mm. Die japanischen Leitlinien zur Behandlung allergischer Bindehauterkrankungen behandeln beide als GPC (CL-GPC, wenn durch Kontaktlinsen verursacht) 1).
Die subjektiven Symptome der GPC verschlechtern sich bei Kontaktlinsenträgern allmählich. Anfangs treten nur leichte Fremdkörpergefühle und leichter Juckreiz auf, aber innerhalb von Wochen bis Monaten kommen zäher Augenschleim, Rötung und verschwommenes Sehen hinzu, was schließlich zu einer Verkürzung der Tragedauer der Kontaktlinsen zwingt.
Frühsymptome
Leichtes Fremdkörpergefühl: Das früheste Symptom, das beim Tragen von Kontaktlinsen auftritt.
Leichter Juckreiz: Das Gefühl, sich das obere Augenlid reiben zu wollen.
Leichte Rötung: Leichte Rötung, die sich über das gesamte Weiße des Auges erstreckt.
Fortgeschrittene Symptome
Zäher (visköser) Augenschleim: Nimmt morgens beim Aufwachen zu und haftet an der Linsenoberfläche, was Trübung verursacht.
Schlechte Linsenpassform: Die Linse verrutscht leicht, rutscht herunter oder bewegt sich beim Blinzeln übermäßig.
Verschwommenes Sehen: Die Sicht wird beim Tragen der Kontaktlinse unscharf.
Verkürzung der Tragedauer: Die tolerierbare Tragedauer nimmt allmählich ab.
Der Schlüssel zur Diagnose der GPC ist die direkte Beobachtung der Riesenpapillen durch Eversion der oberen tarsalen Bindehaut. Die Papillen treten bevorzugt an der oberen tarsalen Bindehaut auf, an der unteren sind sie selten. Die Merkmale der Papillen sind wie folgt.
Zu den Bindehautbefunden gehören bei schweren Fällen eine konjunktivale Hyperämie und ein konjunktivales Ödem. Nach Entfernung der Kontaktlinsen zeigt die Fluorescein-Färbung häufig eine punktförmige Anfärbung der Papillenspitzen und eine leichte epitheliale Schädigung der oberen tarsalen Konjunktiva.
In der 3. Auflage der Leitlinie für allergische Bindehauterkrankungen wird der Schweregrad von Riesenpapillen anhand des Ausmaßes der Erhebung auf der oberen tarsalen Konjunktiva in drei Stufen eingeteilt1).
| Schweregrad | Befund |
|---|---|
| Leicht (+) | Papillen sind abgeflacht |
| Mäßig (++) | Papillenerhebung auf weniger als der Hälfte der oberen tarsalen Konjunktiva |
| Schwer (+++) | Papillenerhebung auf der Hälfte oder mehr der oberen tarsalen Konjunktiva |
Darüber hinaus wird für normale Papillen mit einem Durchmesser von weniger als 1 mm eine dreistufige Bewertung verwendet: 0,1–0,2 mm (leicht), 0,3–0,5 mm (mittel) und 0,6 mm oder mehr (schwer)1).
Die GPC bereitet oft Probleme bei der Abgrenzung zum Frühlingskatarrh (VKC). Beide zeigen Riesenpapillen, unterscheiden sich jedoch morphologisch erheblich.
| Merkmal | GPC | VKC (Frühlingskatarrh) |
|---|---|---|
| Papillenform | Rund, scharf begrenzt, glatte Oberfläche | Polygonal, unregelmäßig, unscharf begrenzt |
| Papillenfusion | Keine Fusion | Pflastersteinartige Fusion |
| Erhebungshöhe | Relativ niedrig | Hoch und prominent |
| Hornhautkomplikationen | Kaum vorhanden | Schildulcus, Hornhautplaques |
| Serum-Antigen-spezifisches IgE | Niedrige Positivitätsrate | Hohe Positivitätsrate |
| Eosinophile (Konjunktivalabstrich) | Niedrige Positivitätsrate | Hohe Positivitätsrate |
| Häufigkeitsalter | Kontaktlinsenträger, jedes Alter | Jungen um 10 Jahre |
| Ursache | Mechanische Reizung (Kontaktlinsen, Augenprothese, Nahtfäden) | Typ-I-Allergie + Typ-IV-Überempfindlichkeitsreaktion |
GPC unterscheidet sich entscheidend von VKC und AKC durch die Seltenheit von Hornhautepithelschäden und die niedrige Positivitätsrate von Eosinophilen und IgE im Serum und lokal. Auch im Pathomechanismus unterscheidet sich die Pathologie: Während VKC/AKC auf einer endogenen allergischen Veranlagung beruhen, ist für GPC eine exogene mechanische Reizung (Kontaktlinsen, Augenprothese, Nahtfäden) zwingend erforderlich. Daher bessern sich bei GPC die meisten Symptome allein durch Entfernung des verursachenden Geräts, während VKC/AKC eine langfristige immunsuppressive Therapie erfordern.
Bei leichtem GPC sind die subjektiven Symptome gering, beschränken sich auf Fremdkörpergefühl und leichten Juckreiz beim Tragen, und die Papillen der oberen tarsalen Konjunktiva sind flach bis leicht erhaben. Bei mittelschwerem Fortschreiten werden zäher Augenschleim und schlechte Kontaktlinsenpassung offensichtlich, und Riesenpapillen erheben sich auf weniger als der Hälfte der oberen tarsalen Konjunktiva. Bei schwerem GPC erheben sich Riesenpapillen auf mehr als der Hälfte der oberen tarsalen Konjunktiva, und das Tragen von Kontaktlinsen wird nahezu unmöglich 1).
Man beobachtet durch Eversion des Oberlids. Drücken Sie mit einem Wattestäbchen oder Finger leicht nahe dem Wimpernansatz, während Sie das Oberlid umstülpen, und beobachten Sie die gesamte obere tarsale Konjunktiva mit der Spaltlampe im diffusen Licht und im Spaltlicht. Zahlreiche verstreute runde Erhebungen mit einem Durchmesser von 1 mm oder mehr sind Riesenpapillen, und die Fluorescein-Färbung kann eine punktförmige Anfärbung der Papillenspitzen zeigen. Falls der Patient Kontaktlinsen trägt, entfernen Sie diese zuerst vor der Beobachtung.
GPC erfordert eine anhaltende mechanische Reizung der oberen tarsalen Konjunktiva als zwingende Voraussetzung. Typische verursachende Geräte sind die folgenden vier 1)4)5).
Das Risiko, bei Kontaktlinsenträgern ein GPC zu entwickeln, ist mit folgenden Faktoren verbunden 4)5)6).
Personen, die über einen langen Zeitraum (insbesondere mehr als ein Jahr) weiche Kontaktlinsen tragen, die sie kontinuierlich (nachts) tragen, die aufgrund schlechter Pflege Linsen mit vielen Proteinablagerungen verwenden, die eine allergische Veranlagung wie atopische Dermatitis oder allergische Rhinitis haben, und die Silikon-Hydrogel-Linsen mit einem harten Randdesign verwenden, sind gefährdet. Der Wechsel zu täglichen Einweg-Kontaktlinsen aus weichem Material ist die wirksamste vorbeugende Maßnahme.
Die Diagnose des GPC basiert im Wesentlichen auf der Anamnese und der klinischen Untersuchung durch Eversion des Oberlids. Im klinischen Diagnose-Flussdiagramm der japanischen „Leitlinie für die klinische Praxis allergischer Bindehauterkrankungen (3. Auflage)“ wird das GPC bei Patienten mit subjektiven Symptomen wie Juckreiz und Rötung sowie konjunktivalen Proliferationszeichen anhand des Vorhandenseins oder Fehlens von Kontaktlinsen getragen differenziert1).
Das diagnostische Vorgehen ist wie folgt:
Ein wichtiger Punkt: Um Schwankungen der klinischen Befunde zu erfassen, wird eine longitudinale Beobachtung durch Eversion des Oberlids zu bestimmten Zeitpunkten empfohlen: Erstvorstellung, 2 Wochen nach Therapiebeginn, 4 Wochen und 1 Monat nach Remission. Die Bewertung des Therapieansprechens wird durch die Dokumentation der Besserung der subjektiven Symptome sowie der Veränderungen des Schweregrads der Riesenpapillen objektiviert.
Beim GPC ist die klinische Diagnose oft ausreichend, aber zur Abgrenzung von anderen allergischen Bindehauterkrankungen oder zur Beurteilung einer allgemeinen allergischen Diathese können die folgenden Untersuchungen ergänzt werden.
| Untersuchung | Methode | Positivitätsrate / Bedeutung beim GPC |
|---|---|---|
| Gesamt-IgE-Tränentest (Allerwatch®) | Teststreifen in den unteren Bindehautsack einführen, um Tränen-IgE nachzuweisen | GPC: 75,0 % (6/8)3). Bewertung des Vorliegens einer lokalen allergischen Diathese am Auge |
| Serum-Antigen-spezifische IgE-Antikörper | Messung spezifischer IgE gegen Milben, Hausstaub usw. durch Blutabnahme | Niedrige Positivitätsrate bei GPC1). Bewertung der systemischen allergischen Diathese |
| Eosinophilenuntersuchung im Bindehautabstrich | Abkratzen der oberen Lidbindehaut und Hansel-Färbung | Niedrige Positivitätsrate bei GPC. definitive Diagnose einer Typ-I-Allergiereaktion |
| Hauttest | Prick- oder Scratch-Test | Hilfe bei der Antigenidentifikation |
| Bewertung des Kontaktlinsentragens und der Pflege | Befragung und Beobachtung des Kontaktlinsenbehälters | Unverzichtbar für die Planung der Ursachenbeseitigung |
Der Gesamt-IgE-Test in der Tränenflüssigkeit ist die in der 3. Auflage der Leitlinie zur Behandlung allergischer Bindehauterkrankungen empfohlene klinische Bestätigungsuntersuchung 1). Bei GPC ist jedoch zu beachten, dass die Positivitätsrate für Eosinophile und spezifisches IgE in der lokalen Bindehaut niedrig ist und die Diagnose in vielen Fällen eher eine „klinische Bestätigungsdiagnose“ als eine „Bestätigungsdiagnose“ bleibt.
| Differenzialdiagnose | Differenzialdiagnostische Punkte |
|---|---|
| Frühjahrskatarrh (VKC) | Jungen um das 10. Lebensjahr, pflastersteinartige Riesenpapillen, Hornhautkomplikationen, hohes Serum-IgE |
| Atopische Keratokonjunktivitis (AKC) | Begleitende atopische Dermatitis, vorwiegend am Unterlid, chronischer Verlauf, Hornhautkomplikationen |
| Saisonale allergische Konjunktivitis (SAC) | Keine proliferativen Veränderungen, saisonal, Allergene wie Pollen klar |
| Perenniale allergische Konjunktivitis (PAC) | Ganzjährig, leichte papilläre Hypertrophie, verursacht durch Milben und Hausstaub |
| Superiore limbische Keratokonjunktivitis (SLK) | Rötung und Hypertrophie der oberen bulbären Bindehaut und des Limbus, kann auch durch Kontaktlinsentragen auftreten |
| Infektiöse Konjunktivitis | Akuter Beginn, vorwiegend follikulär (viral) oder eitriges Sekret (bakteriell) |
| Konjunktivale Follikulose | Hirsekorngroße Follikel im unteren Bindehautfornix, asymptomatisch |
Bei GPC ist die klinische Diagnose meist ausreichend. Eine Kontaktlinsentrageanamnese und der Befund von Riesenpapillen auf der oberen tarsalen Bindehaut ermöglichen die klinische Diagnose, und die Besserung der Symptome nach Absetzen der Kontaktlinsen bestätigt die Diagnose. Tränen-IgE-Tests, Eosinophilentests und serum-spezifische IgE-Tests werden zur Abgrenzung von schwereren allergischen Bindehauterkrankungen wie Frühlingskatarrh oder atopischer Keratokonjunktivitis sowie zur Beurteilung einer systemischen allergischen Diathese hinzugefügt.
Die Behandlung der GPC basiert auf zwei Säulen: Beseitigung der mechanischen Reizursache und Antiallergika-Augentropfen. In den japanischen „Leitlinien zur Behandlung allergischer Bindehauterkrankungen (3. Auflage)“ wird zur GPC-Behandlung empfohlen: „Wenn Kontaktlinsen die Ursache sind, sollte das Tragen von Kontaktlinsen grundsätzlich eingestellt werden, um mechanische Reize und Antigene zu vermeiden. Die erste Wahl sind Antiallergika-Augentropfen, bei schweren Fällen werden Steroid-Augentropfen hinzugefügt“1).
Stufe 1: Ursachenbeseitigung
Einstellen des Kontaktlinsentragens: Wenn möglich, zunächst das Tragen einstellen.
Wechsel zu Tageslinsen: Bei schwierigem Absetzen auf Tageslinsen (Einweg-SCL) umsteigen.
Wechsel von Linsenmaterial und -form: Auf Materialien mit niedrigem Wassergehalt und höherer Steifigkeit oder Produkte mit anderem Kantendesign umsteigen.
Neuanfertigung oder Politur der Augenprothese: Bei Prothesen-GPC die Prothese neu anfertigen oder die Oberfläche polieren.
Entfernung von Fäden: Bei Faden-GPC die freiliegenden Fäden entfernen.
Stufe 2: Medikamentöse Therapie
Antiallergika-Augentropfen: Einen Mediatorfreisetzungshemmer oder H1-Rezeptorantagonisten 4-mal täglich einträufeln.
Steroid-Augentropfen: Kurzzeitige Anwendung bei schweren Fällen. Augeninnendruckkontrolle erforderlich.
Begleittherapie während der Kontaktlinsenpause: Künstliche Tränen und Punctum-Plugs zur Verbesserung der Augenoberfläche.
Die wichtigste Behandlung der GPC ist die Beseitigung des mechanischen Reizes. Bei Kontaktlinsenträgern wird zunächst das Tragen der Kontaktlinsen eingestellt und die Besserung der Symptome abgewartet. Falls dies aus beruflichen oder privaten Gründen nicht möglich ist, wird schrittweise wie folgt vorgegangen 1).
Bei GPC durch Augenprothesen wird eine Oberflächenpolitur der Prothese oder gegebenenfalls eine Neuanfertigung in Betracht gezogen 1). Bei GPC durch Fäden werden die verursachenden Fäden (meist freiliegende 10-0 Nylonfäden) entfernt. Bei GPC im Zusammenhang mit Sklerabuckeln kann eine Entfernung des Buckels selbst erforderlich sein.
Antiallergische Augentropfen sind die Basismedikation der GPC-Behandlung. Die Leitlinie zur Behandlung allergischer Bindehauterkrankungen (3. Auflage) listet Mediatorfreisetzungshemmer und Histamin-H1-Rezeptor-Antagonisten als die beiden Hauptkategorien antiallergischer Augentropfen auf 1).
| Klassifikation | Generischer Name | Produktname | Konzentration | Anwendung |
|---|---|---|---|---|
| Mediatorfreisetzungshemmer | Pemirolast-Kalium | Alegysal® | 0,1 % | 2-mal täglich |
| Mediatorfreisetzungshemmer | Tranilast | Rizaben® | 0,5 % | 4-mal täglich |
| Mediatorfreisetzungshemmer | Acitazanolast | Zeperin® | 0,1 % | 4-mal täglich |
| H1-Rezeptor-Antagonist | Ketotifenfumarat | Zaditen® | 0,05 % | 4-mal täglich |
| H1-Rezeptor-Antagonist | Levocabastinhydrochlorid | Livostin® | 0,025 % | 4-mal täglich |
| H1-Rezeptor-Antagonist | Olopatadinhydrochlorid | Patanol® | 0,1 % | 4-mal täglich |
| H1-Rezeptor-Antagonist | Epinastinhydrochlorid | Alesion® | 0,05% / 0,1% (LX) | 4-mal täglich (LX: 2-mal täglich) |
Rezeptbeispiel 1 (leicht bis mittelschwer) : Alesion® Augentropfen (0,05%) 4-mal täglich 1). Rezeptbeispiel 2 (leicht bis mittelschwer) : Patanol® Augentropfen (0,1%) 4-mal täglich.
Antiallergische Augentropfen lindern Symptome der Sofortphase wie Juckreiz, konjunktivale Hyperämie und Sekretion und hemmen auch die Infiltration von Entzündungszellen in der Spätphase. In vielen Fällen klingen die Symptome allein durch das Absetzen oder Wechseln der Kontaktlinsen und die Anwendung antiallergischer Augentropfen ab.
Bei schweren Fällen, die mit antiallergischen Augentropfen allein nicht ausreichend kontrolliert werden können, werden kurzfristig Steroid-Augentropfen eingesetzt. Zu den lokalen okulären Nebenwirkungen gehören erhöhter Augeninnendruck, Infektionen und Katarakte, daher ist eine regelmäßige Augeninnendruckmessung erforderlich 1).
Rezeptbeispiel 3 (schwerer Fall) : Kontaktlinsen absetzen + Flumetholon® Augentropfen (0,1%) 4-mal täglich. Augeninnendruck messen.
Fluorometholon ist ein schwach resorbierbares Steroid mit einem relativ geringen Risiko für einen erhöhten Augeninnendruck und eignet sich für die Kurzzeittherapie der GPC. Nach Besserung der Symptome wird das Steroid ausgeschlichen und die Behandlung mit einem antiallergischen Augentropfen allein fortgesetzt.
Bei einem kleinen Teil therapierefraktärer Fälle können die folgenden Behandlungen in Betracht gezogen werden. Sie sind jedoch nicht für die GPC zugelassen, sondern werden analog zu den Empfehlungen für VKC und AKC angewendet.
Die Wiederaufnahme des Kontaktlinsentragens nach Abklingen der Symptome ist möglich, wenn die folgenden Bedingungen erfüllt sind.
Bei Rückfällen nicht auf andere Linsen als tägliche Einweg-SCL umsteigen; gegebenenfalls vollständigen Wechsel zur Brille in Betracht ziehen. Wenn das kontinuierliche Tragen von Kontaktlinsen aus beruflichen oder sportlichen Gründen unbedingt erforderlich ist, sollte eine strenge Begrenzung der Tragedauer (z. B. weniger als 8 Stunden pro Tag) zusammen mit einer prophylaktischen Anwendung von antiallergischen Augentropfen erfolgen. Die Tränenretention durch Tränenpünktchen-Plugs kann ebenfalls als adjuvante Maßnahme zur Verlängerung der Wirkung der Augentropfen in Betracht gezogen werden.
Tränenpünktchen-Plugs sind keine direkte Behandlung der GPC, werden aber selektiv zur Behandlung von begleitendem trockenem Auge oder zur Verlängerung der Wirkung von antiallergischen Augentropfen eingesetzt. Durch die Hemmung des Tränenabflusses verlängern sie die Verweildauer der Augentropfen auf der Augenoberfläche und tragen zur Verringerung der allergischen Reaktion bei. Üblicherweise wird ein resorbierbarer Plug aus Kollagen diagnostisch eingesetzt, und wenn eine Symptomverbesserung festgestellt wird, wird auf einen langfristigen Plug aus Silikon umgestellt. Die Verwendung von Tränenpünktchen-Plugs während des Tragens von Kontaktlinsen kann jedoch aufgrund von Veränderungen des Tränenvolumens die Linsenpassung beeinflussen, sodass eine sorgfältige Nachbeobachtung erforderlich ist.
Die Anwendung von Augentropfen während des Tragens von Kontaktlinsen birgt Probleme der Medikamentenpenetration in die Linse und der Konservierungsmittelakkumulation. Einige antiallergische Augentropfen sind für die Anwendung während des Tragens von Kontaktlinsen konzipiert (z. B. Allezion® LX Augentropfen 0,1 %, 2-mal täglich), was zur Verbesserung der Compliance der Träger beiträgt. Es ist jedoch wichtig, gemäß der Packungsbeilage des Herstellers zu überprüfen, ob das Tragen möglich ist oder ob die Tropfen vor oder nach dem Tragen angewendet werden müssen. Bei steroidhaltigen Augentropfen (wie Flumetholon® 0,1 %) sollte die Anwendung während des Tragens von Kontaktlinsen vermieden werden; grundsätzlich sollten die Linsen vor der Anwendung entfernt werden.
GPC ist eine stark rezidivierende Erkrankung, und die Patientenaufklärung ist der Schlüssel zum Behandlungserfolg. Konkret sollten folgende Punkte vermittelt werden: (1) die Bedeutung des regelmäßigen Austauschs von Pflegeprodukten und der Reinigung durch Reiben, (2) die strikte Einhaltung der Tragedauer und Vermeidung von Dauergebrauch, (3) frühzeitige Konsultation bei Auftreten von Symptomen, (4) Fortsetzung regelmäßiger augenärztlicher Untersuchungen, (5) Auswahl der Aufbewahrungs- und Desinfektionslösung für Kontaktlinsen (differenzierte Verwendung von Mehrzwecklösungen). Darüber hinaus erhöht der Kauf billiger Kontaktlinsen über Online-Shopping aus dem Ausland, der zu mangelhafter Pflege führt, das Risiko für GPC; daher wird der Kauf von Kontaktlinsen auf augenärztliche Verschreibung dringend empfohlen.
Wenn die Symptome abgeklungen sind und die Riesenpapillen der oberen Lidbindehaut abgeflacht sind, kann schrittweise mit dem Tragen von Tageskontaktlinsen (Softlinsen) wieder begonnen werden. Voraussetzungen sind jedoch: kurze Tragedauer, gleichzeitige Anwendung von antiallergischen Augentropfen vor und nach dem Tragen sowie regelmäßige augenärztliche Kontrollen. Bei einem Rezidiv sofort absetzen. Bei anderen Ursachen als Kontaktlinsen (Augenprothese, Fäden) ist eine Verbesserung des verursachenden Geräts unerlässlich.
Die Pathophysiologie der GPC wird als Kombination aus mechanischer Reiztheorie und allergischer Reaktionstheorie angesehen. Zur Ätiologie der CL-GPC gibt es eine mechanische Theorie, die mechanische Reize wie Reibung als Ursache ansieht, und eine allergische Theorie, die eine Überempfindlichkeitsreaktion auf an der Linse haftende Proteine als Ursache ansieht. Derzeit wird angenommen, dass es sich um eine kombinierte Reaktion beider handelt.
Kontaktlinsen, Augenprothesen und freiliegende Nähte reiben bei jedem Lidschlag wiederholt die obere Lidbindehaut. Dieses Mikrotrauma schädigt das Bindehautepithel und beeinträchtigt dessen Barrierefunktion. Das geschädigte Epithel setzt entzündliche Zytokine (IL-6, IL-8, TNF-α usw.) frei, was eine Infiltration von Entzündungszellen in das subkonjunktivale Gewebe induziert. Darüber hinaus führt die chronische mechanische Reizung zu einer Hyperplasie und Invagination des Bindehautepithels, die mit Angiogenese und Proliferation von fibrösem Gewebe einhergeht und papilläre Erhebungen bildet 4)5).
Ablagerungen auf der Kontaktlinsenoberfläche sind an der Pathologie der GPC beteiligt 10). Es wird angenommen, dass Ablagerungen und mechanische Reizung zusammenwirken, um eine lokale Entzündungsreaktion der Bindehaut zu induzieren.
Histologisch zeigt sich neben der Invagination des Bindehautepithels eine Infiltration von Eosinophilen, Mastzellen und Basophilen im subkonjunktivalen Gewebe. Allerdings sind die Serum-Antigen-spezifische IgE-Positivitätsrate und die konjunktivale Eosinophilen-Positivitätsrate im Vergleich zum Frühlingskatarrh und zur atopischen Keratokonjunktivitis niedriger, was die GPC dadurch kennzeichnet, dass sie nicht allein durch eine typische Typ-I-Allergie erklärt werden kann 1).
Derzeit wird angenommen, dass es sich um eine komplexe Pathologie handelt, bei der das angeborene Immunsystem (Mastzellen, Eosinophile, Basophile) im durch anhaltende mechanische Reizung geschädigten Bindehautepithel aktiviert wird und eine lokale Immunreaktion (teilweise Typ-IV-Überempfindlichkeit oder nicht-IgE-vermittelte Mastzellaktivierung) hinzukommt, wobei Ablagerungen auf der Kontaktlinsenoberfläche als Antigene dienen. Bei Patienten mit atopischer Veranlagung ist die IgE-vermittelte Reaktion relativ stark, während bei nicht-atopischen Patienten der Beitrag der mechanischen Reizung und des angeborenen Immunsystems als größer eingeschätzt wird 5)15).
Die bei VKC und AKC aufgeklärte Th2-Entzündung (Dominanz von IL-4, IL-5, IL-13) könnte auch bei der GPC teilweise beteiligt sein, jedoch wurde gezeigt, dass der Anstieg dieser Zytokine bei der GPC im Vergleich zur VKC milder ist 15). Epitheliale Zytokine wie IL-33 und TSLP, die vom Bindehautepithel stammen, aktivieren Mastzellen und angeborene lymphoide Zellen vom Typ 2 (ILC2) und werden als molekularer Mechanismus betrachtet, der mechanische Reizung und Immunreaktion verbindet. Diese epithelialen Zytokine werden durch Epithelschädigung infolge mechanischer Reizung freigesetzt und könnten nachgeschaltet die Mastzellaktivierung und Eosinophilenrekrutierung fördern, was als ein plausibler Mechanismus zur Erklärung der Kaskade „mechanische Reizung → Aktivierung des angeborenen Immunsystems“ bei der GPC angenommen wird.
Die Papillenbildung bei GPC ist eine Kombination aus reaktiver Hyperplasie des Bindehautepithels und fibröser Gewebeproliferation des subkonjunktivalen Stromas. Im Frühstadium zeigt sich eine Infiltration von Lymphozyten und Plasmazellen unter dem Bindehautepithel, dann proliferieren Fibroblasten des subkonjunktivalen Gewebes und bilden kleine Erhebungen. In der Mitte der Erhebung verläuft ein versorgendes Blutgefäß, umgeben von Entzündungszellen. Nach Absetzen der Kontaktlinsen nimmt die entzündliche Zellinfiltration relativ schnell ab und das Stromaödem bessert sich, aber die bereits gebildeten fibrösen Papillen flachen nicht vollständig ab und können als dünne Spuren zurückbleiben.
Bei GPC werden auch qualitative und quantitative Veränderungen des von den Bindehaut-Becherzellen sezernierten Schleims beobachtet. Ablagerungen auf der Kontaktlinsenoberfläche destabilisieren den Tränenfilm, was zu einer Verkürzung der Tränenfilmaufreißzeit (BUT) und einer Neigung zu Trockenheitssymptomen beim Tragen von Kontaktlinsen führt. Daher benötigen einige GPC-Patienten eine begleitende Behandlung des trockenen Auges mit künstlichen Tränen, Hyaluronsäure-Augentropfen oder Tränenpünktchen-Plugs.
Santodomingo-Rubido et al. dokumentierten unerwünschte Ereignisse einschließlich CLPC während einer 18-monatigen Beobachtung des Tragens von Silikon-Hydrogel-Kontaktlinsen und berichteten, dass das tägliche Tragen weniger unerwünschte Ereignisse verursachte als das kontinuierliche Tragen 8).
Die hohe Sauerstoffdurchlässigkeit von Silikon-Hydrogel-Kontaktlinsen hat zur Prävention von Hornhauthypoxie beigetragen, aber es hat sich gezeigt, dass sie nicht unbedingt vor GPC schützt. Sorbara et al. berichteten über das Auftreten einer papillären Konjunktivitis mit Silikon-Hydrogel-Linsen und deuteten an, dass die Linsenhärte, das Kantendesign und die Oberflächenladung eine Rolle spielen 12). In der 18-monatigen Beobachtungsstudie von Santodomingo-Rubido et al. wurde bei einem bestimmten Anteil der Silikon-Hydrogel-Träger eine CLPC-ähnliche Papillenbildung festgestellt 8).
Zur Rezidivprophylaxe wird in der japanischen klinischen Praxis für alle Kontaktlinsenträger eine regelmäßige Untersuchung (alle 3–6 Monate), eine longitudinale Beobachtung der Papillenbefunde durch Eversion des Oberlids und eine detaillierte Aufzeichnung der Tragezeit und -tage empfohlen. In Zeiten saisonaler Umweltfaktoren (Pollen, Gelbstaub) kann auch ein prophylaktischer Beginn mit antiallergischen Augentropfen in Betracht gezogen werden. Bei einem Rezidiv kann ein frühzeitiges Absetzen der Kontaktlinsen und die Fortsetzung der antiallergischen Augentropfen für etwa 4 Wochen vor der Wiederaufnahme des Tragens die langfristige Rezidivrate senken.
Mit dem Aufkommen von lang wirkenden antiallergischen Augentropfen (wie Allezion® LX 0,1% 2-mal täglich Formulierung) wird eine Verbesserung der Compliance durch die reduzierte Eintropffrequenz erwartet. Auch die Entwicklung neuer H1-Rezeptor-Antagonisten schreitet voran, wodurch sich die Behandlungsoptionen für allergische Bindehauterkrankungen einschließlich GPC erweitern.
Diese neuen Formulierungen tragen zur Verbesserung der Patientencompliance und der Lebensqualität der Kontaktlinsenträger bei.
Im Bereich der pädiatrischen Ophthalmologie nimmt die Verwendung von Orthokeratologie-Linsen und Tageskontaktlinsen zur Myopieprogressionkontrolle zu. Damit einhergehend wurde über das Auftreten von CL-GPC bei Kindern berichtet, was die Bedeutung einer kindgerechten Pflegeanleitung und Trageverwaltung unterstreicht. Das Gleichgewicht zwischen langem Linsentragen bei der Myopieprogressionstherapie und dem GPC-Risiko ist eine wichtige zukünftige klinische Herausforderung.
Es wird an der Verbesserung von Kontaktlinsen geforscht, um die mechanische Reizung der Bindehaut zu reduzieren, z. B. durch Plasmabehandlung der Linsenoberfläche, Beschichtung mit hydrophilen Polymeren und Entwicklung von Materialien mit niedrigem Reibungskoeffizienten. Auch die Optimierung des Randdesigns und die Verwendung von Materialien mit niedrigem Modul (weich) sollen zur Reduzierung des GPC-Risikos beitragen. Andererseits ist die gleichzeitige Gewährleistung von Sauerstoffdurchlässigkeit und Reduzierung mechanischer Reizung eine technische Herausforderung, und die Auswahl der optimalen Linse für den einzelnen Patienten bleibt dem klinischen Urteil des Augenarztes überlassen.
Für schwere allergische Bindehauterkrankungen im Allgemeinen gibt es Berichte über die Verwendung von Anti-IL-4-Rezeptor-alpha-Antikörper (Dupilumab) und Anti-IgE-monoklonalen Antikörper (Omalizumab). Allerdings ist Dupilumab bekanntermaßen mit einem Risiko für eine paradoxe Konjunktivitis verbunden (Risikoverhältnis 2,64 in einer Metaanalyse), und sein Zusammenhang mit allergischen Bindehauterkrankungen einschließlich GPC erfordert eine sorgfältige Bewertung1).
