เยื่อบุตาอักเสบชนิดปุ่มขนาดยักษ์

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

เยื่อบุตาอักเสบชนิดปุ่มขนาดใหญ่ (GPC) เป็นเยื่อบุตาอักเสบที่เกิดจากการกระตุ้นเชิงกล เช่น คอนแทคเลนส์ ตาเทียม และไหมเย็บแผลผ่าตัด ทำให้เกิดการเจริญของปุ่มขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง ≥1 มม. บนเยื่อบุตาของเปลือกตาบน
สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากการใส่คอนแทคเลนส์ชนิดอ่อน (SCL) และเรียกอีกอย่างว่า CL-GPC
ใน “แนวทางปฏิบัติทางคลินิกสำหรับโรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ (ฉบับที่ 3)” ของญี่ปุ่น จัดเป็นชนิดอิสระร่วมกับ SAC, PAC, AKC และ VKC¹⁾
อาการเริ่มแรกด้วยความรู้สึกมีสิ่งแปลกปลอมเล็กน้อย จากนั้นพัฒนาเป็นขี้ตาเหนียว ตาแดง มองเห็นไม่ชัด และคอนแทคเลนส์ไม่กระชับ
ปุ่มมีลักษณะกลม ขอบเขตชัดเจน ผิวเรียบ ไม่รวมกัน แตกต่างทางสัณฐานวิทยาจากปุ่มขนาดใหญ่แบบหินกรวดในเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ตามฤดูกาล (VKC)
อัตราการตรวจพบ IgE จำเพาะในซีรั่มและอัตราการตรวจพบอีโอซิโนฟิลในเยื่อบุตาต่ำ และไม่สามารถอธิบายได้ด้วยภูมิแพ้ชนิดที่ 1 เพียงอย่างเดียว
การรักษาพื้นฐานคือการหยุดใส่คอนแทคเลนส์หรือเปลี่ยนเป็น SCL แบบใช้แล้วทิ้งรายวัน ร่วมกับยาหยอดตาต้านภูมิแพ้

1. เยื่อบุตาอักเสบชนิดปุ่มขนาดใหญ่ (GPC) คืออะไร?

เยื่อบุตาอักเสบชนิดปุ่มขนาดใหญ่ (GPC) เป็นเยื่อบุตาอักเสบเรื้อรังที่เกิดจากการสัมผัสและเสียดสีอย่างต่อเนื่องของคอนแทคเลนส์ ตาเทียม หรือไหมเย็บแผลผ่าตัดที่โผล่ออกมากับเยื่อบุตาของเปลือกตาบน ทำให้เกิดปุ่มขนาดใหญ่เส้นผ่านศูนย์กลาง ≥1 มม. บนเยื่อบุตาของเปลือกตาบน กรณีที่เกิดจากการใส่คอนแทคเลนส์โดยเฉพาะเรียกว่า เยื่อบุตาอักเสบชนิดปุ่มขนาดใหญ่ที่เกี่ยวข้องกับคอนแทคเลนส์ (CL-GPC)

แม้ว่าการพยากรณ์โรคด้านการมองเห็นของ GPC จะดีและไม่ทำให้ตาบอด แต่ก็ส่งผลกระทบอย่างมากต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย เนื่องจากไม่สามารถใส่คอนแทคเลนส์ต่อไปได้ คุณภาพชีวิตลดลงจากขี้ตาเหนียว และการกลับเป็นซ้ำบ่อยครั้ง นอกจากนี้ ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา จำนวนผู้ใส่คอนแทคเลนส์ชนิดอ่อนเพื่อแก้ไขสายตาสั้นเพิ่มขึ้น ร่วมกับผู้ใส่คอนแทคเลนส์สีเพื่อความสวยงาม และผู้ใส่เลนส์ออร์โธเคราโทโลจีเพื่อควบคุมการลุกลามของสายตาสั้น ทำให้ความสำคัญทางคลินิกของ GPC ยังคงอยู่

ประวัติและคำศัพท์

แนวคิดของโรค GPC เริ่มต้นในปี 1977 เมื่อ Allansmith และคณะรายงานเกี่ยวกับปุ่มขนาดใหญ่ที่เกิดขึ้นบนเยื่อบุตาของเปลือกตาบนในผู้ใส่คอนแทคเลนส์ชนิดอ่อน เรียกว่า “giant papillary conjunctivitis” ²⁾ ต่อมาได้มีการใช้คำว่า “contact lens related papillary conjunctivitis” (CLPC) เพื่อแยกความแตกต่างของกรณีที่ไม่รุนแรงซึ่งมีสาเหตุหลักจากการใส่คอนแทคเลนส์ ¹⁾⁷⁾

ใน “แนวทางปฏิบัติทางคลินิกสำหรับโรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ (ฉบับที่ 3)” ของญี่ปุ่น (2021, วารสารจักษุวิทยาญี่ปุ่น เล่มที่ 125 ฉบับที่ 8) มีการระบุทั้ง GPC (giant papillary conjunctivitis) และ CLPC (contact lens related papillary conjunctivitis) ในรายการคำย่อ และ GPC ได้รับสถานะอิสระเป็นหนึ่งในห้าชนิดของโรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ (SAC, PAC, AKC, VKC, GPC) ¹⁾

ระบาดวิทยา

GPC เกิดขึ้นบ่อยที่สุดในผู้ใส่คอนแทคเลนส์ โดยเฉพาะเลนส์ชนิดอ่อน รายงานก่อนหน้านี้ระบุว่าประมาณ 1-5% ของผู้ใส่เลนส์ชนิดอ่อนนานกว่าหนึ่งปี และประมาณ 1% ของผู้ใส่เลนส์ชนิดแข็งเกิดภาวะนี้ และอัตราการเกิดเพิ่มขึ้นตามระยะเวลาการใส่เลนส์ที่ยาวนานขึ้น ⁴⁾⁵⁾ ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ด้วยการแพร่หลายของคอนแทคเลนส์ซิลิโคนไฮโดรเจล มีรายงานรูปแบบการเกิดปุ่มใหม่ที่เฉพาะเจาะจงสำหรับวัสดุเหล่านี้ ⁸⁾¹¹⁾

ในญี่ปุ่น การศึกษาโดย Shoji และคณะเกี่ยวกับการตรวจ IgE ทั้งหมดในน้ำตารายงานว่าอัตราการพบ IgE ในน้ำตาเป็นบวกในผู้ป่วย GPC เท่ากับ 75.0% (6/8) ³⁾ ในการศึกษาเดียวกัน อัตราการพบ IgE ในน้ำตาเป็นบวกสำหรับโรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ทั้งหมดเท่ากับ 72.2% (161/223) ³⁾ ในการสำรวจสถานการณ์จริงของโรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้โดยสมาคมจักษุวิทยาภูมิแพ้แห่งญี่ปุ่นปี 2017 GPC ถูกนับเป็นชนิดของโรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ในผู้ใส่คอนแทคเลนส์ด้วยความถี่ที่แน่นอน ⁹⁾

เมื่ออายุของผู้ใส่คอนแทคเลนส์ลดลง มีรายงานกรณี GPC ในเด็กในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ในเด็ก การจัดการดูแลเลนส์และระยะเวลาในการใส่มักไม่เพียงพอ ดังนั้นการให้คำแนะนำในการดูแลจึงเป็นสิ่งสำคัญ แม้ไม่มีภาวะภูมิแพ้ การใส่คอนแทคเลนส์อาจทำให้เกิดการเจริญเกินของปุ่มขนาดใหญ่บนเปลือกตาบน และควรให้ความสนใจกับกรณีในเด็กเมื่ออายุการใส่ลดลง

GPC ในผู้ใส่ตาเทียมเคยพบได้บ่อยในอดีต แต่ความก้าวหน้าของวัสดุตาเทียมและเทคนิคการปรับสภาพพื้นผิวทำให้ความถี่ลดลง ในทางกลับกัน GPC ที่เกิดจากไหมเย็บแผลที่โผล่หลังการปลูกถ่ายกระจกตายังพบได้ค่อนข้างน้อย และมักจะหายอย่างรวดเร็วหลังการเอาด้ายไนลอน 10-0 ออก

Q GPC และ CLPC แตกต่างกันอย่างไร?

แนวคิดทั้งสองนี้ทับซ้อนกันและไม่มีขอบเขตที่ชัดเจน GPC (giant papillary conjunctivitis) เป็นรูปแบบคลาสสิกที่มีปุ่มขนาดใหญ่เส้นผ่านศูนย์กลาง ≥1 มม. สาเหตุไม่เพียงแต่คอนแทคเลนส์เท่านั้น แต่รวมถึงตาเทียมและไหมเย็บ ในขณะที่ CLPC (contact lens related papillary conjunctivitis) หมายถึงเยื่อบุตาอักเสบแบบมีปุ่มที่เกิดจากการใส่คอนแทคเลนส์โดยทั่วไป รวมถึงกรณีที่ไม่รุนแรงซึ่งขนาดปุ่มน้อยกว่า 1 มม. ในแนวทางปฏิบัติทางคลินิกสำหรับโรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ของญี่ปุ่น ทั้งสองอย่างได้รับการจัดการอย่างครอบคลุมในชื่อ GPC (หรือ CL-GPC หากเกิดจากคอนแทคเลนส์) ¹⁾

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกของ GPC ในผู้ใส่คอนแทคเลนส์จะค่อยๆ แย่ลง ในระยะแรกอาจมีเพียงความรู้สึกมีสิ่งแปลกปลอมเล็กน้อยและคันเล็กน้อย แต่ภายในไม่กี่สัปดาห์ถึงไม่กี่เดือน จะมีขี้ตาเหนียว ตาแดง และตามัว และในที่สุดก็ต้องลดระยะเวลาในการใส่คอนแทคเลนส์ลง

อาการระยะเริ่มต้น

ความรู้สึกมีสิ่งแปลกปลอมเล็กน้อย: อาการแรกสุดที่เกิดขึ้นเมื่อใส่คอนแทคเลนส์

อาการคันเล็กน้อย: รู้สึกอยากเกาที่เปลือกตาบน

ตาแดงเล็กน้อย: แดงกระจายบางๆ ทั่วตาขาว

อาการระยะลุกลาม

ขี้ตาเหนียว (หนืด): เพิ่มขึ้นเมื่อตื่นนอนตอนเช้า ติดบนผิวคอนแทคเลนส์ทำให้เลนส์ขุ่น

คอนแทคเลนส์ไม่กระชับ: เลนส์เลื่อนง่าย หลุด หรือเคลื่อนไหวมากเกินไปเมื่อกระพริบตา

ตามัว: มองเห็นไม่ชัดเมื่อใส่คอนแทคเลนส์

ระยะเวลาใส่สั้นลง: เวลาที่ทนใส่ได้ลดลงเรื่อยๆ

อาการแสดงที่ตรวจพบ

กุญแจสำคัญในการวินิจฉัย GPC คือ การยืนยันโดยตรงของปุ่มขนาดใหญ่โดยการพลิกเปลือกตาบน ปุ่มมักเกิดที่เยื่อบุเปลือกตาบน พบได้น้อยที่เยื่อบุเปลือกตาล่าง ลักษณะของปุ่มมีดังนี้:

ขนาด: ปุ่มที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางตั้งแต่ 1 มม. ขึ้นไป ถูกกำหนดให้เป็นปุ่มยักษ์ ¹⁾
รูปร่าง: กลม ขอบเขตชัดเจน ผิวเรียบ ไม่รวมกับปุ่มข้างเคียง และมีความสูงค่อนข้างต่ำ
หลอดเลือดส่วนกลาง: แต่ละปุ่มมีหลอดเลือดอยู่ตรงกลาง
การกระจาย: กระจายทั่วเยื่อบุตาบน
ภาวะแทรกซ้อนที่กระจกตา: โดยปกติไม่พบ ไม่เกิดแผลรูปโล่หรือคราบจุลินทรีย์ที่กระจกตา

ผลการตรวจเยื่อบุตา ได้แก่ เยื่อบุตาอักเสบและบวมน้ำในกรณีรุนแรง หลังจากถอดคอนแทคเลนส์ การย้อมฟลูออเรสซีนมักพบจุดย้อมที่ยอดปุ่ม และความเสียหายของเยื่อบุผิวเยื่อบุตาบนเล็กน้อย

การประเมินความรุนแรง (แนวทางปฏิบัติทางคลินิกสำหรับโรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ ฉบับที่ 3)

ในแนวทางปฏิบัติทางคลินิกสำหรับโรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ ฉบับที่ 3 ความรุนแรงของปุ่มยักษ์แบ่งออกเป็นสามระดับตามขอบเขตการยกตัวของเยื่อบุตาบน ¹⁾

ความรุนแรง	ผลการตรวจ
เล็กน้อย (+)	ปุ่มแบนราบ
ปานกลาง (++)	ปุ่มยกตัวน้อยกว่าครึ่งหนึ่งของเยื่อบุตาบน
รุนแรง (+++)	ปุ่มยกตัวตั้งแต่ครึ่งหนึ่งขึ้นไปของเยื่อบุตาบน

สำหรับปุ่มปกติที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางน้อยกว่า 1 มม. จะใช้การประเมินสามระดับ: 0.1–0.2 มม. (เล็กน้อย), 0.3–0.5 มม. (ปานกลาง), 0.6 มม. ขึ้นไป (รุนแรง)¹⁾

การแยกความแตกต่างระหว่าง GPC และเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ตามฤดูใบไม้ผลิ (VKC)

GPC มักเป็นปัญหาในการแยกจากเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ตามฤดูใบไม้ผลิ (VKC) ทั้งสองภาวะมีปุ่มขนาดใหญ่ แต่มีลักษณะทางสัณฐานวิทยาที่แตกต่างกันอย่างมาก

รายการ	GPC	VKC (เยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ตามฤดูใบไม้ผลิ)
ลักษณะของปุ่ม	กลม ขอบเขตชัดเจน ผิวเรียบ	เหลี่ยม รูปร่างไม่สม่ำเสมอ ขอบเขตไม่ชัดเจน
การรวมตัวของปุ่ม	ไม่รวมกัน	รวมกันเป็นแนวคล้ายกำแพงหิน
ความสูงของปุ่ม	ค่อนข้างต่ำ	สูงและนูนเด่น
ภาวะแทรกซ้อนที่กระจกตา	แทบไม่มี	มีแผล Shield ulcer และแผ่นคราบที่กระจกตา
IgE จำเพาะต่อแอนติเจนในซีรั่ม	อัตราการให้ผลบวกต่ำ	อัตราการให้ผลบวกสูง
อีโอซิโนฟิล (จากการขูดเยื่อบุตา)	อัตราการให้ผลบวกต่ำ	อัตราการให้ผลบวกสูง
อายุที่พบบ่อย	ผู้ใส่คอนแทคเลนส์ ทุกวัย	เด็กผู้ชายอายุประมาณ 10 ปี
สาเหตุ	การกระตุ้นเชิงกล (คอนแทคเลนส์ ตาเทียม ไหมเย็บ)	ภูมิแพ้ชนิดที่ 1 + ปฏิกิริยาภูมิไวเกินชนิดที่ 4

ความแตกต่างที่ชัดเจนระหว่าง GPC และ VKC/AKC คือ ความเสียหายต่อเยื่อบุกระจกตาพบได้น้อยใน GPC และอัตราการตรวจพบอีโอซิโนฟิลและ IgE ในซีรั่ม/เฉพาะที่ต่ำ นอกจากนี้ ในกลไกการเกิดโรค ในขณะที่ VKC/AKC มีพื้นฐานจากภาวะภูมิแพ้ภายในร่างกาย GPC ต้องการสิ่งกระตุ้นทางกลจากภายนอก (คอนแทคเลนส์ ตาเทียม ไหมเย็บ) เป็นเงื่อนไขสำคัญ ทำให้พยาธิสภาพแตกต่างกัน ดังนั้น ใน GPC อาการส่วนใหญ่มักดีขึ้นเพียงแค่กำจัดอุปกรณ์ที่เป็นสาเหตุ ในขณะที่ VKC/AKC จำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยการกดภูมิคุ้มกันในระยะยาว

การจำแนกระดับความรุนแรงและแนวทางดำเนินโรคทางคลินิก

ใน GPC ระดับเล็กน้อย อาการแสดงน้อย มีเพียงความรู้สึกมีสิ่งแปลกปลอมขณะใส่และคันเล็กน้อย และปุ่มที่เยื่อบุตาบนแบนถึงนูนเล็กน้อย เมื่อดำเนินไปถึงระดับปานกลาง จะมีขี้ตาเหนียวและการไม่พอดีของคอนแทคเลนส์ชัดเจน และปุ่มขนาดใหญ่ยื่นออกมาในบริเวณน้อยกว่าครึ่งหนึ่งของเยื่อบุตาบน ใน GPC ระดับรุนแรง ปุ่มขนาดใหญ่ยื่นออกมาเกินครึ่งหนึ่งของเยื่อบุตาบน ทำให้การใส่คอนแทคเลนส์แทบเป็นไปไม่ได้ ¹⁾

Q จะยืนยันปุ่มขนาดใหญ่ได้อย่างไร?

สังเกตโดยการพลิกหนังตาบน พลิกหนังตาบนขณะกดเบาๆ ด้วยนิ้วใกล้โคนขนตาหรือด้วยสำลี และตรวจดูเยื่อบุตาบนทั้งหมดด้วยกล้อง slit lamp โดยใช้แสงกระจายหรือแสงกรีด ปุ่มขนาดใหญ่ปรากฏเป็นตุ่มกลมหลายตุ่มเส้นผ่านศูนย์กลาง ≥1 มม. และยอดปุ่มอาจติดสีแบบจุดด้วยฟลูออเรสซีน หากผู้ป่วยใส่คอนแทคเลนส์ ให้ถอดเลนส์ออกก่อนตรวจ

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

อุปกรณ์สาเหตุหลัก

GPC ต้องการสิ่งกระตุ้นทางกลอย่างต่อเนื่องต่อเยื่อบุตาบนเป็นเงื่อนไขสำคัญในการเกิดโรค อุปกรณ์สาเหตุทั่วไปมีสี่อย่างดังต่อไปนี้ ¹⁾⁴⁾⁵⁾

คอนแทคเลนส์: สาเหตุที่พบบ่อยที่สุด ความถี่ของการเกิด: คอนแทคเลนส์ชนิดนิ่ม > คอนแทคเลนส์ชนิดแข็ง > คอนแทคเลนส์ชนิดซึมผ่านแก๊ส มีรายงานการเกิดแม้กับคอนแทคเลนส์ซิลิโคนไฮโดรเจล ⁸⁾¹¹⁾¹²⁾
ตาเทียม: ในผู้ใส่ตาเทียม คราบบนผิวตาเทียมหรือการขัดเงาที่ไม่ดีเป็นปัจจัยกระตุ้น
ไหมเย็บผ่าตัด: ไหมไนลอน 10-0 หรือไหมที่โผล่หลังการปลูกถ่ายกระจกตาหรือการผ่าตัดแถบตาขาวระคายเคืองเยื่อบุตาบน
สิ่งแปลกปลอมอื่นๆ: แถบตาขาวที่โผล่, แฮปติกเลนส์แก้วตาเทียมที่โผล่, และสิ่งแปลกปลอมบนผิวตาในผู้ป่วยตาโปนก็อาจเป็นสาเหตุได้

ปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับการใส่คอนแทคเลนส์

ความเสี่ยงของ GPC ในผู้ใส่คอนแทคเลนส์สัมพันธ์กับปัจจัยต่อไปนี้ ⁴⁾⁵⁾⁶⁾

ระยะเวลาในการใส่: ยิ่งใส่นาน ความเสี่ยงยิ่งสูง อัตราการเกิดเพิ่มขึ้นในผู้ใส่เกินหนึ่งปี
ระยะเวลาในการใส่: การใส่ต่อเนื่อง (extended wear) มีความเสี่ยงสูงกว่าการใส่เฉพาะกลางวัน (daily wear)⁶⁾¹⁴⁾
วัสดุของคอนแทคเลนส์: คอนแทคเลนส์ซิลิโคนไฮโดรเจลก็สามารถทำให้เกิด GPC ได้เมื่อเทียบกับเลนส์ทั่วไปที่มีปริมาณน้ำต่ำ⁸⁾¹¹⁾¹²⁾
คราบสะสมบนผิวเลนส์: คราบสะสมบนผิวคอนแทคเลนส์สัมพันธ์กับการเกิด GPC¹⁰⁾
การดูแลเลนส์ที่ไม่ดี: ไม่ขัดถู ความถี่ในการเปลี่ยนน้ำยาฆ่าเชื้อต่ำ และการรักษาความสะอาดที่ไม่ดี
การออกแบบขอบเลนส์: ขอบที่แหลมคมจะกระตุ้นเยื่อบุตาทางกลไกมากขึ้น
อัตราการกระพริบตาลดลง: การกระพริบตาน้อยลงขณะทำงานกับ VDT จะเพิ่มคราบสะสมบนผิวเลนส์
ปัจจัยภูมิแพ้: ผู้ป่วยที่มีผิวหนังอักเสบภูมิแพ้หรือโรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้อื่นๆ มีแนวโน้มที่จะเกิด GPC มากขึ้น

ลักษณะของ GPC ที่เกี่ยวข้องกับตาเทียมและ GPC ที่เกี่ยวข้องกับไหมเย็บ

GPC ที่เกี่ยวข้องกับตาเทียม: ยิ่งใส่ตาเทียมนานเท่าไร ความเสี่ยงก็ยิ่งสูงขึ้น รอยขีดข่วนเล็กๆ และคราบโปรตีนบนผิวตาเทียมกลายเป็นแอนติเจน
GPC ที่เกี่ยวข้องกับไหมเย็บ: ไหมเย็บที่โผล่หลังการปลูกถ่ายกระจกตาจะกลายเป็นปัญหาหลังการผ่าตัดหลายเดือนถึงหลายปี โดยทั่วไปเมื่อปลายไหมไนลอน 10-0 โผล่ออกมาทางด้านเยื่อบุตา

ผู้ใส่คอนแทคเลนส์ควรทำความสะอาดและขัดถูเลนส์ทุกวัน เปลี่ยนน้ำยาฆ่าเชื้อเป็นประจำทุก 1-2 สัปดาห์ และเปลี่ยนกล่องใส่เลนส์เป็นประจำ ปฏิบัติตามระยะเวลาในการใส่ และถอดเลนส์ทุกครั้งเมื่อนอนหลับ คอนแทคเลนส์ชนิดนิ่มแบบใช้แล้วทิ้งรายวันมีความเสี่ยงต่อการสะสมโปรตีนต่ำ และมีประสิทธิภาพสูงสุดในการป้องกัน GPC หากมีอาการรู้สึกสิ่งแปลกปลอม ขี้ตาเพิ่มขึ้น หรือตามัวขณะใส่ ควรไปพบจักษุแพทย์แต่เนิ่นๆ

Q ผู้ใส่คอนแทคเลนส์แบบใดที่เสี่ยงต่อ GPC มาก?

ผู้ที่ใส่คอนแทคเลนส์ชนิดนิ่มเป็นเวลานาน (โดยเฉพาะมากกว่า 1 ปี) ผู้ที่ใส่ต่อเนื่อง (ข้ามคืน) ผู้ที่ดูแลเลนส์ไม่ดีทำให้มีคราบโปรตีนสะสมมาก ผู้ที่มีปัจจัยภูมิแพ้ เช่น ผิวหนังอักเสบภูมิแพ้หรือเยื่อจมูกอักเสบภูมิแพ้ และผู้ที่ใช้คอนแทคเลนส์ซิลิโคนไฮโดรเจลที่มีขอบแข็ง มีความเสี่ยงสูง การเปลี่ยนมาใช้คอนแทคเลนส์ชนิดนิ่มแบบใช้แล้วทิ้งรายวันเป็นมาตรการป้องกันที่มีประสิทธิภาพที่สุด

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

แนวทางการวินิจฉัย

หลักการสำคัญของการวินิจฉัย GPC คือการซักประวัติและการสังเกตอาการทางคลินิกโดยการพลิกหนังตาบน ในแผนภูมิการวินิจฉัยทางคลินิกของแนวทางปฏิบัติทางคลินิกสำหรับโรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ของญี่ปุ่น (ฉบับที่ 3) GPC ถูกจัดให้เป็นการวินิจฉัยแยกโรคโดยพิจารณาจากการมีหรือไม่มีการใช้คอนแทคเลนส์ในผู้ป่วยที่มีอาการทางความรู้สึก เช่น คันและตาแดง รวมถึงการพบการเจริญของเยื่อบุตา ¹⁾.

ขั้นตอนการวินิจฉัยมีดังนี้:

การซักประวัติ: ยืนยันประวัติการใช้คอนแทคเลนส์ ระยะเวลาการใช้ การดูแลรักษา ระยะเวลาการใส่ การเปลี่ยนแปลงของอาการหลังจากหยุดใส่ ตาเทียม ประวัติการผ่าตัดตา
การถอดคอนแทคเลนส์: หากกำลังใส่คอนแทคเลนส์ ให้ถอดออกชั่วคราว
การพลิกหนังตาบน: พลิกหนังตาบนภายใต้กล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดเพื่อสังเกตเยื่อบุตาส่วนบนทั้งหมด
การประเมินปุ่ม: ประเมินการมีอยู่ของปุ่มขนาดใหญ่ที่มีเส้นผ่านศูนย์กลาง ≥1 มม. การกระจาย และความรุนแรง (เล็กน้อยถึงรุนแรง)
การย้อมฟลูออเรสซีน: ประเมินการมีอยู่ของความเสียหายต่อเยื่อบุกระจกตา ความเสียหายต่อเยื่อบุตาส่วนลูกตา และการย้อมที่ยอดปุ่ม
การจำแนกความรุนแรง: บันทึกความรุนแรง (เล็กน้อย ปานกลาง รุนแรง) ตามเกณฑ์การประเมินความรุนแรงของแนวทางปฏิบัติ ¹⁾.

จุดสำคัญ: เพื่อทำความเข้าใจความผันผวนของอาการทางคลินิก แนะนำให้สังเกตเป็นระยะโดยการพลิกหนังตาบนในช่วงเวลาสำคัญ เช่น การตรวจครั้งแรก 2 สัปดาห์หลังเริ่มการรักษา 4 สัปดาห์ และ 1 เดือนหลังการทุเลา การประเมินการตอบสนองต่อการรักษาจะเป็นรูปธรรมโดยการบันทึกการเปลี่ยนแปลงความรุนแรงของปุ่มขนาดใหญ่ควบคู่ไปกับการปรับปรุงอาการทางความรู้สึก

การตรวจเพื่อการวินิจฉัยที่แน่นอน

ในหลายกรณี การวินิจฉัยทางคลินิกของ GPC ก็เพียงพอแล้ว แต่อาจมีการตรวจเพิ่มเติมต่อไปนี้เพื่อแยกความแตกต่างจากโรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้อื่นๆ และประเมินภาวะภูมิแพ้ทั่วร่างกาย

การตรวจ	วิธีการ	อัตราการให้ผลบวกและความสำคัญใน GPC
การตรวจ IgE รวมในน้ำตา (Allerwatch®)	สอดแถบทดสอบเข้าไปในถุงเยื่อบุตาส่วนล่างเพื่อตรวจหา IgE ในน้ำตา	ใน GPC: 75.0% (6/8) ³⁾. ประเมินภาวะภูมิแพ้เฉพาะที่ของตา
แอนติบอดี IgE ที่จำเพาะต่อแอนติเจนในซีรัม	วัด IgE ที่จำเพาะต่อไรฝุ่น ฝุ่นบ้าน ฯลฯ โดยการเจาะเลือด	อัตราการให้ผลบวกต่ำใน GPC ¹⁾. ประเมินภาวะภูมิแพ้ทั่วร่างกาย
การตรวจ eosinophil ในรอยขูดเยื่อบุตา	ขูดเยื่อบุตาบนและย้อม Hansel	อัตราการให้ผลบวกต่ำใน GPC. การวินิจฉัยยืนยันปฏิกิริยาภูมิแพ้ชนิดที่ 1
การทดสอบทางผิวหนัง	การทดสอบสะกิด/ขีด	ช่วยในการระบุแอนติเจน
การประเมินการใส่และการดูแลคอนแทคเลนส์	ซักประวัติและสังเกตกล่องใส่คอนแทคเลนส์	จำเป็นสำหรับการวางแผนกำจัดสาเหตุ

การตรวจ IgE รวมในน้ำตาเป็นการตรวจวินิจฉัยทางคลินิกที่แนะนำในแนวทางการจัดการโรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ ฉบับที่ 3 ¹⁾ อย่างไรก็ตาม สำหรับ GPC ควรสังเกตว่าอัตราการให้ผลบวกของอีโอซิโนฟิลและ IgE จำเพาะในเยื่อบุตาบริเวณนั้นต่ำ และในหลายกรณีการวินิจฉัยยังคงเป็น “การวินิจฉัยทางคลินิก” มากกว่า “การวินิจฉัยที่แน่ชัด”

การวินิจฉัยแยกโรค

โรคที่ต้องแยก	จุดที่ใช้แยก
เยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ฤดูใบไม้ผลิ (VKC)	เด็กชายอายุประมาณ 10 ปี, ปุ่มขนาดใหญ่แบบหินกรวด, ภาวะแทรกซ้อนที่กระจกตา, IgE ในซีรัมสูง
เยื่อบุตาอักเสบและกระจกตาอักเสบจากภูมิแพ้ (AKC)	ร่วมกับผิวหนังอักเสบภูมิแพ้, พบที่เปลือกตาล่างเป็นหลัก, ดำเนินโรคเรื้อรัง, ภาวะแทรกซ้อนที่กระจกตา
เยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ตามฤดูกาล (SAC)	ไม่มีการเปลี่ยนแปลงแบบเจริญเกิน, ตามฤดูกาล, สารก่อภูมิแพ้ชัดเจน เช่น ละอองเกสร
เยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ตลอดปี (PAC)	ตลอดทั้งปี, การเจริญของปุ่มเล็กน้อย, เกิดจากไรฝุ่นและฝุ่นในบ้าน
เยื่อบุตาอักเสบและกระจกตาอักเสบบริเวณขอบตาด้านบน (SLK)	เลือดคั่งและการเจริญเกินที่เยื่อบุตาลูกตาส่วนบนและขอบตา, อาจเกิดจากการใส่คอนแทคเลนส์ได้เช่นกัน
เยื่อบุตาอักเสบติดเชื้อ	เริ่มต้นเฉียบพลัน, พบฟอลลิเคิลเป็นหลัก (ไวรัส) หรือขี้ตาเป็นหนอง (แบคทีเรีย)
เยื่อบุตาอักเสบชนิดฟอลลิเคิล	ฟอลลิเคิลขนาดเท่าเม็ดข้าวฟ่างที่บริเวณฟอร์นิกซ์ของเยื่อบุตาชั้นเปลือกตาล่าง ไม่มีอาการ

Q จำเป็นต้องวินิจฉัย GPC อย่างแน่ชัดหรือไม่?

ในกรณีส่วนใหญ่ การวินิจฉัยทางคลินิกของ GPC ก็เพียงพอแล้ว การวินิจฉัยทางคลินิกสามารถทำได้จากประวัติการใส่คอนแทคเลนส์และการพบปุ่มขนาดใหญ่ที่เยื่อบุตาชั้นเปลือกตาบน และการที่อาการดีขึ้นหลังจากถอดคอนแทคเลนส์เป็นการยืนยันการวินิจฉัย การตรวจ IgE ในน้ำตา การตรวจอีโอซิโนฟิล และการตรวจ IgE เฉพาะในซีรั่มจะถูกเพิ่มเพื่อแยกความแตกต่างจากโรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ที่รุนแรงกว่า เช่น เยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ตามฤดูกาลและเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ชนิดอะโทปิก และเพื่อประเมินภาวะภูมิแพ้ทั่วร่างกาย

5. การรักษามาตรฐาน

หลักการพื้นฐานของการรักษา

การรักษา GPC ขึ้นอยู่กับสองเสาหลัก: การกำจัดสิ่งกระตุ้นทางกลที่เป็นสาเหตุ และ ยาหยอดตาต้านภูมิแพ้ คำแนะนำการรักษา GPC ใน ‘แนวทางปฏิบัติทางคลินิกสำหรับโรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ (ฉบับที่ 3)’ ในญี่ปุ่นระบุว่า ‘หากคอนแทคเลนส์เป็นสาเหตุ โดยหลักการแล้วให้หยุดใส่คอนแทคเลนส์เพื่อหลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้นทางกลและแอนติเจน ทางเลือกแรกคือยาหยอดตาต้านภูมิแพ้ และในกรณีรุนแรงให้เพิ่มยาหยอดตาสเตียรอยด์’¹⁾.

ขั้นตอนที่ 1: การกำจัดสาเหตุ

การหยุดใส่คอนแทคเลนส์: หากเป็นไปได้ ให้หยุดใส่ก่อน

การเปลี่ยนเป็นคอนแทคเลนส์ชนิดนิ่มแบบใช้แล้วทิ้งรายวัน: ในกรณีที่หยุดใส่ได้ยาก ให้เปลี่ยนเป็นคอนแทคเลนส์ชนิดนิ่มแบบใช้แล้วทิ้งรายวัน

การเปลี่ยนวัสดุและรูปทรงของคอนแทคเลนส์: เปลี่ยนเป็นวัสดุที่มีปริมาณน้ำต่ำและความแข็งสูง หรือผลิตภัณฑ์ที่มีการออกแบบขอบต่างกัน

การทำตาเทียมใหม่หรือขัดผิว: ใน GPC จากตาเทียม ให้ทำตาเทียมใหม่หรือขัดผิว

การตัดไหมเย็บ: ใน GPC จากไหมเย็บ ให้ตัดไหมที่โผล่ออกมา

ขั้นตอนที่ 2: การรักษาด้วยยา

ยาหยอดตาต้านภูมิแพ้: หยดยาที่ยับยั้งการปล่อยสารสื่อกลางหรือยาต้านตัวรับ H1 วันละสี่ครั้ง

ยาหยอดตาสเตียรอยด์: ใช้ระยะสั้นในกรณีรุนแรง ต้องติดตามความดันลูกตา

การรักษาเสริมระหว่างหยุดใส่คอนแทคเลนส์: ใช้น้ำตาเทียมและอุดจุดน้ำตาเพื่อปรับสภาพแวดล้อมผิวตา

การรักษาเฉพาะตามระยะ

ระยะที่ 1: กำจัดสาเหตุ

การรักษาที่สำคัญที่สุดของ GPC คือการกำจัดสิ่งกระตุ้นเชิงกลที่เป็นสาเหตุ ในผู้ใส่คอนแทคเลนส์ หลักการคือให้หยุดใส่คอนแทคเลนส์ก่อนและยืนยันว่าอาการดีขึ้น หากการหยุดใส่ทำได้ยากเนื่องจากอาชีพหรือการใช้ชีวิต ให้ดำเนินการเป็นขั้นตอนตามลำดับต่อไปนี้ ¹⁾

เปลี่ยนเป็นคอนแทคเลนส์ชนิดนิ่มแบบใช้แล้วทิ้งรายวัน: ทางเลือกที่มีประสิทธิภาพมากที่สุด คราบโปรตีนจะถูกรีเซ็ต ทำให้มีประสิทธิภาพสูงในการป้องกันการกลับเป็นซ้ำ
เปลี่ยนวัสดุคอนแทคเลนส์: ลองเปลี่ยนจากวัสดุซิลิโคนไฮโดรเจลเป็นไฮโดรเจลแบบดั้งเดิมหรือในทางกลับกัน พิจารณาผลิตภัณฑ์ที่มีการออกแบบขอบต่างกันด้วย
ลดระยะเวลาใส่: ลดจำนวนชั่วโมงใส่ต่อวัน และกำหนดวันไม่ใส่เลนส์ (วันหยุดคอนแทคเลนส์)
ปรับปรุงวิธีการดูแล: แนะนำการขัดถูทุกวัน การเปลี่ยนน้ำยาฆ่าเชื้อทั้งหมด การเปลี่ยนกล่องใส่คอนแทคเลนส์ และการล้างมืออย่างทั่วถึง ¹⁾

ใน GPC จากตาเทียม ให้พิจารณาขัดพื้นผิวตาเทียมหรือเปลี่ยนใหม่หากจำเป็น ¹⁾ ใน GPC จากไหมเย็บ ให้เอาตะเข็บที่เป็นสาเหตุออก (มักเป็นไหมไนลอน 10-0 ที่โผล่) ใน GPC ที่เกี่ยวข้องกับแถบตาขาว อาจต้องเอาตัวแถบออก

ระยะที่ 2: ยาหยอดตาต้านภูมิแพ้ (ทางเลือกแรก)

ยาหยอดตาต้านภูมิแพ้เป็นยาพื้นฐานในการรักษา GPC ในแนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ ฉบับที่ 3 มีการระบุยายับยั้งการปล่อยสารสื่อกลางและยาต้านตัวรับฮิสตามีน H1 เป็นสองประเภทหลักของยาหยอดตาต้านภูมิแพ้ ¹⁾

การจำแนก	ชื่อสามัญ	ชื่อผลิตภัณฑ์	ความเข้มข้น	วิธีใช้
ยาที่ยับยั้งการปล่อยสารสื่อกลาง	เพมิโรลาสต์ โพแทสเซียม	อาเลกิซาล®	0.1%	วันละ 2 ครั้ง
ยาที่ยับยั้งการปล่อยสารสื่อกลาง	ทรานิลาสต์	ริซาเบน®	0.5%	วันละ 4 ครั้ง
ยาที่ยับยั้งการปล่อยสารสื่อกลาง	อะซิตาซาโนลาสต์	เซเพริน®	0.1%	วันละ 4 ครั้ง
ยาต้านตัวรับ H1	คีโตติเฟน ฟูมาเรต	ซาดิเทน®	0.05%	4 ครั้งต่อวัน
ยาต้านตัวรับ H1	เลโวคาบาสทีน ไฮโดรคลอไรด์	ลิโวสติน®	0.025%	4 ครั้งต่อวัน
ยาต้านตัวรับ H1	โอโลพาทาดีน ไฮโดรคลอไรด์	พาทานอล®	0.1%	4 ครั้งต่อวัน
ยาต้านตัวรับ H1	Epinastine hydrochloride	Alesion®	0.05% / 0.1% (LX)	วันละ 4 ครั้ง (LX วันละ 2 ครั้ง)

ตัวอย่างใบสั่งยา 1 (เล็กน้อยถึงปานกลาง): Alesion® ยาหยอดตา (0.05%) วันละ 4 ครั้ง¹⁾. ตัวอย่างใบสั่งยา 2 (เล็กน้อยถึงปานกลาง): Patanol® ยาหยอดตา (0.1%) วันละ 4 ครั้ง.

ยาหยอดตาต้านการแพ้ช่วยลดอาการในระยะแรก เช่น อาการคัน เยื่อบุตาอักเสบแดง และขี้ตา รวมทั้งยับยั้งการแทรกซึมของเซลล์อักเสบในระยะหลัง ในหลายกรณี การหยุดใส่คอนแทคเลนส์หรือเปลี่ยนชนิดคอนแทคเลนส์ร่วมกับยาหยอดตาต้านการแพ้เพียงอย่างเดียวก็ทำให้อาการทุเลาได้

ขั้นที่ 3: ยาหยอดตาสเตียรอยด์ (กรณีรุนแรง)

ในกรณีรุนแรงที่ควบคุมอาการได้ยากด้วยยาหยอดตาต้านการแพ้เพียงอย่างเดียว ให้ใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์ร่วมในระยะสั้น เนื่องจากผลข้างเคียงเฉพาะที่ เช่น ความดันลูกตาสูง การติดเชื้อ และต้อกระจก จึงจำเป็นต้องวัดความดันลูกตาเป็นประจำ¹⁾.

ตัวอย่างใบสั่งยา 3 (กรณีรุนแรง): หยุดใส่คอนแทคเลนส์ + Flumetholon® ยาหยอดตา (0.1%) วันละ 4 ครั้ง วัดความดันลูกตา.

Fluorometholone เป็นสเตียรอยด์ที่ดูดซึมต่ำ มีความเสี่ยงต่อการเพิ่มความดันลูกตาค่อนข้างต่ำ เหมาะสำหรับการรักษาระยะสั้นของ GPC เมื่ออาการดีขึ้น ให้ลดขนาดสเตียรอยด์ลงทีละน้อยแล้วหยุด หลังจากนั้นคงการรักษาด้วยยาหยอดตาต้านการแพ้เพียงชนิดเดียว

ขั้นที่ 4: การจัดการกรณีดื้อต่อการรักษา

ในกรณีดื้อต่อการรักษาส่วนน้อย อาจพิจารณาการรักษาต่อไปนี้ อย่างไรก็ตาม ไม่มีสิทธิ์ประกันสำหรับ GPC ดังนั้นจึงใช้คำแนะนำสำหรับ VKC หรือ AKC เป็นข้อมูลอ้างอิง

ยาหยอดตา tacrolimus (0.1%): ในแนวทางปฏิบัติทางคลินิกสำหรับโรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ ฉบับที่ 3 CQ7 ยาหยอดตา tacrolimus แสดงให้เห็นว่าช่วยให้รอยโรคที่เยื่อบุกระจกตาและปุ่มขนาดใหญ่ดีขึ้นในโรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ตามฤดูกาลและโรคกระจกตาเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ และ แนะนำอย่างยิ่ง (หลักฐานระดับ A)¹⁾¹³⁾ ไม่มีสิทธิ์ประกันสำหรับ GPC แต่อาจใช้ตามประสบการณ์ในกรณีรุนแรงดื้อต่อการรักษาที่คล้าย VKC
ยาหยอดตา cyclosporine (0.1%, Papilock Mini®): ทางเลือกแทนยาหยอดตากดภูมิคุ้มกัน เช่นเดียวกัน เฉพาะ VKC เท่านั้นที่มีข้อบ่งใช้
การฉีดสเตียรอยด์ใต้เยื่อบุตาเปลือกตา: ฉีดสารแขวนลอย triamcinolone acetonide หรือ betamethasone sodium phosphate ใต้เยื่อบุตาของเปลือกตาบน ระวังความดันลูกตาสูง และควรหลีกเลี่ยงการใช้ในเด็ก¹⁾
การตัดปุ่มเนื้อเยื่อบุตา: พิจารณาในกรณีที่พบได้ยากมากที่การเจริญของปุ่มเนื้อดำเนินไปแม้ได้รับการรักษาด้วยยาและทำให้เกิดความเสียหายต่อเยื่อบุกระจกตา ปัจจุบันความจำเป็นในกรณีเหล่านี้ลดลงอย่างมากเนื่องจากการใช้ยาหยอดตากดภูมิคุ้มกันอย่างแพร่หลาย¹⁾
ปลั๊กจุดน้ำตา: การรักษาเสริมเพื่อรักษาความเข้มข้นของยาโดยการกักเก็บน้ำตา

ระยะเวลาในการเริ่มใส่คอนแทคเลนส์อีกครั้ง

การใส่คอนแทคเลนส์อีกครั้งหลังจากอาการทุเลาสามารถทำได้หากเป็นไปตามเงื่อนไขต่อไปนี้

ปุ่มเนื้อขนาดใหญ่บนเยื่อบุตาเปลือกตาบนแบนราบลง (ระดับความรุนแรงเล็กน้อยหรือเป็นลบ)
อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกได้หายไป
ใช้คอนแทคเลนส์แบบใช้แล้วทิ้งรายวัน (ความเสี่ยงต่ำที่สุดต่อการสะสมของโปรตีน)
เพิ่มระยะเวลาในการใส่ทีละน้อย (เริ่มจากประมาณ 4 ชั่วโมงต่อวัน)
ใช้ยาหยอดตาต้านการแพ้ก่อนและหลังการใส่
หยุดทันทีหากมีสัญญาณของการกลับเป็นซ้ำ (ความรู้สึกมีสิ่งแปลกปลอม, ขี้ตาเหนียว)

ในกรณีที่กลับเป็นซ้ำ อย่าเปลี่ยนไปใช้เลนส์ชนิดอื่นนอกจากแบบใช้แล้วทิ้งรายวัน และพิจารณาเปลี่ยนไปใช้แว่นตาโดยสมบูรณ์หากจำเป็น หากจำเป็นต้องใส่คอนแทคเลนส์ต่อไปเนื่องจากอาชีพหรือกีฬาแข่งขัน ให้ใช้ยาหยอดตาต้านการแพ้แบบป้องกันร่วมกับการจำกัดระยะเวลาในการใส่ที่เข้มงวด (เช่น ภายใน 8 ชั่วโมงต่อวัน) นอกจากนี้ยังพิจารณาปลั๊กจุดน้ำตาเป็นเครื่องมือเสริมเพื่อยืดอายุฤทธิ์ของยาหยอดตา

บทบาทของปลั๊กจุดน้ำตา

ปลั๊กจุดน้ำตาไม่ใช่การรักษาโดยตรงสำหรับ GPC แต่ใช้แบบเลือกสรรเพื่อรักษาภาวะตาแห้งร่วมหรือเพื่อยืดอายุฤทธิ์ของยาหยอดตาต้านการแพ้ โดยการยับยั้งการระบายน้ำตา จะช่วยยืดระยะเวลาที่ยาหยอดตาคงอยู่บนผิวตา ซึ่งช่วยลดปฏิกิริยาการแพ้ วิธีการทั่วไปคือใส่ปลั๊กชนิดดูดซับได้ที่ทำจากคอลลาเจนเพื่อการวินิจฉัย และหากอาการดีขึ้น ให้เปลี่ยนเป็นปลั๊กซิลิโคนชนิดใช้ระยะยาว อย่างไรก็ตาม การใช้ปลั๊กจุดน้ำตาระหว่างใส่คอนแทคเลนส์อาจส่งผลต่อความพอดีของเลนส์เนื่องจากการเปลี่ยนแปลงของปริมาณน้ำตา จึงจำเป็นต้องติดตามอย่างระมัดระวัง

การเลือกยาหยอดตาระหว่างใส่คอนแทคเลนส์

เมื่อใส่คอนแทคเลนส์ มีปัญหาเรื่องการซึมผ่านของยาเข้าไปในเลนส์และการสะสมของสารกันเสีย ยาหยอดตาต้านภูมิแพ้บางชนิดออกแบบมาให้ใช้ขณะใส่เลนส์ (เช่น Alesion® LX 0.1% วันละ 2 ครั้ง) ซึ่งช่วยเพิ่มการปฏิบัติตามคำแนะนำของผู้ใส่ อย่างไรก็ตาม สิ่งสำคัญคือต้องปฏิบัติตามคำแนะนำของผู้ผลิตและตรวจสอบว่าสามารถใส่เลนส์ขณะหยอดยาได้หรือต้องหยอดก่อนหรือหลังใส่เลนส์ สำหรับยาหยอดตาสเตียรอยด์ (เช่น Flumetholon® 0.1%) ควรหลีกเลี่ยงการใช้ขณะใส่เลนส์ และควรถอดเลนส์ก่อนหยอด

ความสำคัญของการให้ความรู้ผู้ป่วย

GPC เป็นโรคที่กำเริบได้ง่าย และการให้ความรู้ผู้ป่วยเป็นกุญแจสำคัญสู่ความสำเร็จในการรักษา โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ควรแนะนำผู้ป่วยเกี่ยวกับ: (1) การเปลี่ยนอุปกรณ์ดูแลเลนส์เป็นประจำและความสำคัญของการขัดและล้าง (2) การปฏิบัติตามระยะเวลาใส่เลนส์อย่างเคร่งครัดและหลีกเลี่ยงการใส่ต่อเนื่อง (3) การไปพบแพทย์ตั้งแต่เนิ่นๆ เมื่อมีอาการ (4) การตรวจตาเป็นประจำอย่างต่อเนื่อง (5) การเลือกน้ำยาล้างและฆ่าเชื้อเลนส์ (แยกแยะระหว่างน้ำยาอเนกประสงค์) นอกจากนี้ การซื้อเลนส์ราคาถูกผ่านการช้อปปิ้งออนไลน์จากต่างประเทศเพิ่มความเสี่ยงของ GPC เนื่องจากการจัดการที่ไม่เหมาะสม ดังนั้นจึงแนะนำอย่างยิ่งให้ซื้อเลนส์ตามใบสั่งแพทย์

ยาหยอดตาสเตียรอยด์มีผลข้างเคียง เช่น ความดันลูกตาสูง การติดเชื้อ และต้อกระจก โดยเฉพาะในเด็กที่มีความเสี่ยงสูงต่อโรคต้อหินจากสเตียรอยด์ หลีกเลี่ยงการใช้เป็นเวลานานโดยไม่มีการดูแล และใช้ภายใต้การดูแลของจักษุแพทย์ที่มีการวัดความดันลูกตาเป็นประจำเท่านั้น นอกจากนี้ ขณะใส่คอนแทคเลนส์ ควรเลือกยาหยอดตาต้านภูมิแพ้ที่ไม่มีสารกันเสียหรือชนิดที่อนุญาตให้ใช้กับเลนส์ ยาหยอดตา tacrolimus และ cyclosporine ไม่ได้รับการรับรองสำหรับ GPC และการใช้ต้องพิจารณาอย่างรอบคอบ

Q สามารถใส่คอนแทคเลนส์ต่อระหว่างการรักษาได้หรือไม่?

หากอาการทุเลาและปุ่มขนาดใหญ่ที่เยื่อบุตาบนแบนราบลง สามารถใส่คอนแทคเลนส์ต่อได้ทีละน้อยโดยใช้คอนแทคเลนส์ชนิดนิ่มแบบใช้แล้วทิ้งรายวัน อย่างไรก็ตาม ระยะเวลาใส่ควรสั้น ใช้ยาหยอดตาต้านภูมิแพ้ก่อนและหลังใส่ และตรวจตาเป็นประจำ หากกำเริบอีก ให้หยุดทันที สำหรับสาเหตุอื่นที่ไม่ใช่เลนส์ (เช่น ตาเทียม ไหมเย็บ) จำเป็นต้องปรับปรุงอุปกรณ์ที่เป็นสาเหตุ

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

พยาธิสรีรวิทยาของ GPC เชื่อว่าเป็นกลไกที่ซับซ้อนซึ่งรวมทฤษฎีการกระตุ้นเชิงกลและทฤษฎีปฏิกิริยาภูมิแพ้ สำหรับ GPC ที่เกี่ยวข้องกับคอนแทคเลนส์ มีสองทฤษฎี: ทฤษฎีเชิงกลที่เกิดจากการกระตุ้นเชิงกล เช่น การเสียดสี และทฤษฎีภูมิแพ้ที่เกิดจากปฏิกิริยาภูมิไวเกินต่อโปรตีนที่เกาะบนเลนส์ ปัจจุบันเชื่อว่าปฏิกิริยาเป็นการรวมกันของทั้งสอง

บทบาทของการกระตุ้นเชิงกล

คอนแทคเลนส์ ตาเทียม และไหมเย็บที่โผล่ออกมา จะเสียดสีกับเยื่อบุตาส่วนเปลือกตาบนซ้ำๆ ทุกครั้งที่กระพริบตา ไมโครทรามานี้ทำให้เยื่อบุผิวเยื่อบุตาเสียหาย และลดการทำหน้าที่เป็นเกราะป้องกันของเยื่อบุผิว เยื่อบุผิวที่เสียหายจะปล่อยไซโตไคน์ที่ก่อให้เกิดการอักเสบ (IL-6, IL-8, TNF-α ฯลฯ) ซึ่งเหนี่ยวนำให้เกิดการแทรกซึมของเซลล์อักเสบเข้าไปในเนื้อเยื่อใต้เยื่อบุตา นอกจากนี้ การกระตุ้นเชิงกลแบบเรื้อรังทำให้เกิดการเจริญเกินและการบุกรุกของเยื่อบุผิวเยื่อบุตา เกิดเป็นปุ่ม papillary พร้อมกับการสร้างเส้นเลือดใหม่และการเพิ่มจำนวนของเนื้อเยื่อเส้นใย ⁴⁾⁵⁾

บทบาทของปฏิกิริยาภูมิแพ้

คราบสะสมบนผิวคอนแทคเลนส์มีส่วนเกี่ยวข้องในพยาธิสภาพของ GPC ¹⁰⁾ เชื่อว่าคราบสะสมและการกระตุ้นเชิงกลซ้อนทับกันเพื่อเหนี่ยวนำให้เกิดปฏิกิริยาการอักเสบเฉพาะที่ของเยื่อบุตา

ทางจุลกายวิภาคศาสตร์ นอกจากการบุกรุกของเยื่อบุผิวเยื่อบุตาแล้ว ยังพบการแทรกซึมของ eosinophil, mast cell และ basophil ในเนื้อเยื่อใต้เยื่อบุตา อย่างไรก็ตาม อัตราการตรวจพบ IgE จำเพาะในซีรั่มและอัตราการตรวจพบ eosinophil ในเยื่อบุตาต่ำกว่าเมื่อเทียบกับเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ตามฤดูกาลและเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ร่วมกับกระจกตาอักเสบ และเป็นลักษณะเฉพาะของ GPC ที่ ไม่สามารถอธิบายได้ด้วยการแพ้ชนิดที่ 1 ทั่วไปเท่านั้น ¹⁾

กลไกซับซ้อนและความแตกต่างระหว่างบุคคล

ปัจจุบันเข้าใจว่า GPC เป็นโรคที่มีกลไกซับซ้อน ซึ่งระบบภูมิคุ้มกันโดยกำเนิด (mast cell, eosinophil, basophil) ถูกกระตุ้นในเยื่อบุผิวเยื่อบุตาที่เสียหายจากการกระตุ้นเชิงกลอย่างต่อเนื่อง และเพิ่มปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันเฉพาะที่ (บางส่วนเป็นปฏิกิริยาภูมิไวเกินชนิดที่ 4 หรือการกระตุ้น mast cell ที่ไม่ผ่าน IgE) ต่อวัสดุที่เกาะบนผิวคอนแทคเลนส์ ในผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิแพ้แฝง ปฏิกิริยาที่ผ่าน IgE จะค่อนข้างรุนแรงกว่า ในขณะที่ผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะภูมิแพ้แฝง การมีส่วนร่วมของการกระตุ้นเชิงกลและระบบภูมิคุ้มกันโดยกำเนิดจะคาดว่ามากกว่า ⁵⁾¹⁵⁾

การเปลี่ยนแปลงของไซโตไคน์และในระดับเซลล์

การอักเสบแบบ Th2 (เด่นด้วย IL-4, IL-5, IL-13) ที่อธิบายใน VKC และ AKC อาจมีส่วนร่วมบางส่วนใน GPC แต่ได้รับการแสดงให้เห็นว่าระดับการเพิ่มขึ้นของไซโตไคน์เหล่านี้ใน GPC น้อยกว่าเมื่อเทียบกับ VKC ¹⁵⁾ ไซโตไคน์จากเยื่อบุผิว เช่น IL-33 และ TSLP ที่มาจากเยื่อบุผิวเยื่อบุตา ซึ่งกระตุ้น mast cell และเซลล์ลิมฟอยด์โดยกำเนิดชนิดที่ 2 (ILC2) กำลังได้รับความสนใจในฐานะโมเลกุลที่เชื่อมต่อการกระตุ้นเชิงกลและปฏิกิริยาภูมิคุ้มกัน ไซโตไคน์จากเยื่อบุผิวเหล่านี้ถูกปล่อยออกมาโดยการทำลายเยื่อบุผิวจากการกระตุ้นเชิงกล และอาจส่งเสริมการกระตุ้น mast cell และการเรียก eosinophil ในขั้นปลาย และถูกมองว่าเป็นกลไกที่มีศักยภาพในการอธิบายลำดับเหตุการณ์ ‘การกระตุ้นเชิงกล → การกระตุ้นภูมิคุ้มกันโดยกำเนิด’ ใน GPC

กระบวนการสร้างเนื้อเยื่อ papillary

การสร้างปุ่มใน GPC เป็นการรวมกันของ hyperplasia แบบ reactive ของเยื่อบุตาและการเพิ่มขึ้นของเนื้อเยื่อเส้นใยใน stroma ใต้เยื่อบุตา ในระยะแรก มีการแทรกซึมของลิมโฟไซต์และพลาสมาเซลล์ใต้เยื่อบุตา จากนั้นไฟโบรบลาสต์ของเนื้อเยื่อใต้เยื่อบุตาจะเพิ่มจำนวนขึ้นทีละน้อยจนเกิดเป็นปุ่มเล็กๆ ตรงกลางปุ่มมีหลอดเลือดเลี้ยง และรอบๆ มีเซลล์อักเสบล้อมรอบ เมื่อหยุดใส่คอนแทคเลนส์ การแทรกซึมของเซลล์อักเสบจะลดลงค่อนข้างเร็ว อาการบวมน้ำของ stroma ก็ดีขึ้น แต่ปุ่มที่สร้างเนื้อเยื่อเส้นใยแล้วจะไม่แบนราบสนิท อาจเหลือร่องรอยบางๆ

ผลกระทบต่อชั้นเมือกเยื่อบุตาและชั้นน้ำตา

ใน GPC ยังพบการเปลี่ยนแปลงทั้งเชิงคุณภาพและปริมาณของเมือกที่หลั่งจากเซลล์ก๊อบเล็ตของเยื่อบุตา คราบที่เกาะบนผิวคอนแทคเลนส์ทำให้ชั้นน้ำตาไม่เสถียร ส่งผลให้ระยะเวลาการแตกตัวของชั้นน้ำตา (BUT) สั้นลง และมีแนวโน้มเกิดอาการตาแห้งขณะใส่เลนส์ ดังนั้น ผู้ป่วย GPC บางรายจำเป็นต้องรักษาภาวะตาแห้งเป็นโรคร่วม และใช้การรักษาเสริม เช่น น้ำตาเทียม ยาหยอดกรดไฮยาลูโรนิก และปลั๊กจุดน้ำตา

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

การลดลงของ GPC เนื่องจากการแพร่หลายของคอนแทคเลนส์แบบใช้แล้วทิ้งรายวัน

Santodomingo-Rubido และคณะได้บันทึกเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์รวมถึง CLPC ระหว่างการสังเกตการใส่คอนแทคเลนส์ซิลิโคนไฮโดรเจลเป็นเวลา 18 เดือน และรายงานว่าการใส่แบบรายวันมีเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์น้อยกว่าการใส่แบบต่อเนื่อง ⁸⁾

คอนแทคเลนส์ซิลิโคนไฮโดรเจลและ GPC

การซึมผ่านออกซิเจนสูงของคอนแทคเลนส์วัสดุซิลิโคนไฮโดรเจลมีส่วนช่วยป้องกันภาวะขาดออกซิเจนของกระจกตา แต่พบว่าไม่สามารถป้องกัน GPC ได้เสมอไป Sorbara และคณะรายงานการเกิดเยื่อบุตาอักเสบแบบปุ่มกับเลนส์ซิลิโคนไฮโดรเจล ซึ่งบ่งชี้ว่าความแข็งของเลนส์ การออกแบบขอบ และประจุพื้นผิวอาจเกี่ยวข้องกับการเกิดโรค ¹²⁾ ในการศึกษาเชิงสังเกต 18 เดือนโดย Santodomingo-Rubido และคณะ พบการสร้างปุ่มคล้าย CLPC ในสัดส่วนหนึ่งของผู้ใส่ซิลิโคนไฮโดรเจล ⁸⁾

แนวทางการจัดการเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ

เพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ ในทางปฏิบัติทางคลินิกของญี่ปุ่นแนะนำให้ตรวจเป็นระยะ (ทุก 3-6 เดือน) สำหรับผู้ใส่คอนแทคเลนส์ทุกคน สังเกตการเปลี่ยนแปลงของปุ่มโดยการพลิกหนังตาบน และบันทึกรายละเอียดเวลาใส่และจำนวนวันที่ใส่ นอกจากนี้ ในฤดูที่ปัจจัยสิ่งแวดล้อมตามฤดูกาล (ละอองเกสร ฝุ่นเหลือง) ทับซ้อนกัน ให้พิจารณาเริ่มใช้ยาหยอดตาต้านภูมิแพ้แบบป้องกัน เมื่อกลับเป็นซ้ำ โดยการหยุดใส่เลนส์แต่เนิ่นๆ ใช้ยาหยอดตาต้านภูมิแพ้ต่อเนื่องประมาณ 4 สัปดาห์ แล้วจึงพิจารณาใส่เลนส์อีกครั้ง จะสามารถลดอัตราการกลับเป็นซ้ำในระยะยาวได้

ยาหยอดตาต้านภูมิแพ้ชนิดใหม่

ด้วยการเกิดขึ้นของยาหยอดตาต้านภูมิแพ้ชนิดออกฤทธิ์นาน (เช่น Alesion® LX 0.1% วันละ 2 ครั้ง) คาดว่าจะช่วยเพิ่มการปฏิบัติตามการรักษาเนื่องจากการลดความถี่ในการหยอดตา การพัฒนายาต้านตัวรับ H1 ชนิดใหม่ก็กำลังดำเนินไปเช่นกัน ซึ่งขยายทางเลือกในการรักษาโรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้รวมถึง GPC

สูตรยาใหม่เหล่านี้มีส่วนช่วยในการปรับปรุงการปฏิบัติตามการรักษาของผู้ป่วยและคุณภาพชีวิตของผู้ใส่คอนแทคเลนส์

GPC ในผู้ใส่คอนแทคเลนส์เด็ก

ในสาขาจักษุวิทยาเด็ก การใช้เลนส์ออร์โธเคราโทโลจีและคอนแทคเลนส์ชนิดนิ่มแบบใช้แล้วทิ้งรายวันเพื่อควบคุมการลุกลามของสายตาสั้นกำลังเพิ่มขึ้น ซึ่งมีรายงานการเกิด GPC ในเด็กตามมา โดยเน้นย้ำถึงความสำคัญของคำแนะนำการดูแลและการจัดการการใส่เฉพาะสำหรับเด็ก ความสมดุลระหว่างการใส่เลนส์ระยะยาวในการรักษาควบคุมสายตาสั้นและความเสี่ยงของ GPC เป็นความท้าทายทางคลินิกที่สำคัญในอนาคต

การวิจัยปรับปรุงวัสดุและการออกแบบคอนแทคเลนส์

การวิจัยปรับปรุงเลนส์เพื่อลดการระคายเคืองเชิงกลต่อเยื่อบุตากำลังดำเนินไป เช่น การเคลือบผิวเลนส์ด้วยพลาสมา การเคลือบด้วยพอลิเมอร์ชอบน้ำ และการพัฒนาวัสดุที่มีค่าสัมประสิทธิ์แรงเสียดทานต่ำ การออกแบบขอบเลนส์ที่เหมาะสมและการใช้วัสดุที่มีมอดุลัสต่ำ (นิ่ม) เชื่อว่าช่วยลดความเสี่ยงของ GPC อย่างไรก็ตาม การรักษาความสามารถในการซึมผ่านของออกซิเจนในขณะที่ลดการระคายเคืองเชิงกลเป็นความท้าทายทางเทคนิค และการเลือกเลนส์ที่เหมาะสมที่สุดสำหรับผู้ป่วยแต่ละรายขึ้นอยู่กับการตัดสินใจทางคลินิกของจักษุแพทย์

สารชีวภาพและ GPC

สำหรับโรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้รุนแรงโดยทั่วไป มีรายงานการใช้แอนติบอดีต่อต้านตัวรับ IL-4α (ดูพิลูแมบ) และแอนติบอดีโมโนโคลนอลต่อต้าน IgE (โอมาลิซูแมบ) อย่างไรก็ตาม เป็นที่ทราบกันว่าดูพิลูแมบกลับเพิ่มความเสี่ยงของเยื่อบุตาอักเสบ (อัตราส่วนความเสี่ยง 2.64 ในการวิเคราะห์อภิมาน) และความสัมพันธ์กับโรคเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้รวมถึง GPC จำเป็นต้องมีการประเมินอย่างระมัดระวัง¹⁾

8. เอกสารอ้างอิง

日本眼科アレルギー学会診療ガイドライン作成委員会. アレルギー性結膜疾患診療ガイドライン（第3版）. 日眼会誌. 2021;125(8):741-785.
Allansmith MR, Korb DR, Greiner JV, Henriquez AS, Simon MA, Finnemore VM. Giant papillary conjunctivitis in contact lens wearers. Am J Ophthalmol. 1977;83(5):697-708. PMID: 868963.
庄司純, ほか. アレルギー性結膜疾患診断における自覚症状, 他覚所見および涙液総IgE検査キットの有用性の検討. 日眼会誌. 2012;116(5):485-493.
Elhers WH, Donshik PC. Giant papillary conjunctivitis. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2008;8(5):445-449. PMID: 18769198.
Donshik PC, Ehlers WH, Ballow M. Giant papillary conjunctivitis. Immunol Allergy Clin North Am. 2008;28(1):83-103. PMID: 18282548.
Sankaridurg PR, Sweeney DF, Sharma S, Gora R, Naduvilath T, Ramachandran L, et al. Adverse events with extended wear of disposable hydrogels: results for the first 13 months of lens wear. Ophthalmology. 1999;106(9):1671-1680.
Skotnitsky C, Sankaridurg PR, Sweeney DF, Holden BA. General and local contact lens induced papillary conjunctivitis (CLPC). Clin Exp Optom. 2002;85(3):193-197.
Santodomingo-Rubido J, Wolffsohn J, Gilmartin B. Adverse events and discontinuations during 18 months of silicone hydrogel contact lens wear. Eye Contact Lens. 2008;34(6):327-334.
岡本茂樹, 藤島浩, 福島敦樹, 宮崎大, 庄司純, 深川和己, ほか. 2017年度日本眼科アレルギー学会アレルギー性結膜疾患実態調査. 日眼会誌. 2022;126(7):625-635.
Meisler DM, Keller WB. Contact lens type, material, and deposits and giant papillary conjunctivitis. CLAO J. 1995;21(1):77-80.
Skotnitsky CC, Naduvilath TJ, Sweeney DF, Sankaridurg PR. Two presentations of contact lens-induced papillary conjunctivitis (CLPC) in hydrogel lens wear: local and general. Optom Vis Sci. 2006;83(1):27-36.
Sorbara L, Jones L, Williams-Lyn D. Contact lens induced papillary conjunctivitis with silicone hydrogel lenses. Cont Lens Anterior Eye. 2009;32(2):93-96.
Shoji J, Ohashi Y, Fukushima A, Miyazaki D, Uchio E, Takamura E, et al. Topical tacrolimus for chronic allergic conjunctival disease with and without atopic dermatitis. Curr Eye Res. 2019;44(7):796-805. doi:10.1080/02713683.2019.1600197.
Dumbleton K. Adverse events with silicone hydrogel continuous wear. Cont Lens Anterior Eye. 2002;25(3):137-146.
Katelaris CH. Giant papillary conjunctivitis—a review. Acta Ophthalmol Scand Suppl. 1999;(228):17-20.