เยื่อบุตาอักเสบชนิดมีแผลเป็น (cicatricial conjunctivitis) เป็นคำทั่วไปสำหรับเยื่อบุตาอักเสบเรื้อรังที่มีการเกิดแผลเป็นที่เยื่อบุตา การอักเสบเรื้อรังของเยื่อบุตากระตุ้นไฟโบรบลาสต์ ส่งเสริมการสร้างเมทริกซ์นอกเซลล์ และนำไปสู่พังผืดของเยื่อบุตาและการเปลี่ยนแปลงของผิวตา
สาเหตุของการเกิดแผลเป็นมีหลากหลาย รวมถึงเยื่อบุตาอักเสบติดเชื้อ (เช่น โรคริดสีดวงตา และเยื่อบุตาอักเสบจากไวรัสระบาด) ที่ผ่านระยะเยื่อเทียมเฉียบพลันไปสู่แผลเป็นเรื้อรัง เยื่อบุตาอักเสบไม่ติดเชื้อ เช่น กลุ่มอาการสตีเวนส์-จอห์นสัน (SJS) และเพมฟิกอยด์ตา และปัจจัยภายนอก เช่น การบาดเจ็บจากสารเคมีและพิษจากยา
สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของเยื่อบุตาอักเสบชนิดมีแผลเป็นที่ยังดำเนินอยู่และลุกลามคือ เพมฟิกอยด์แผลเป็นที่ตา (ocular cicatricial pemphigoid: OCP) OCP เป็นโรคภูมิต้านตนเองในสเปกตรัมของเพมฟิกอยด์เยื่อเมือก (mucous membrane pemphigoid: MMP) โดยอุบัติการณ์ 1 ใน 10,000–50,000 คน 5) พบมากในหญิงสูงอายุ อัตราส่วนเพศชายต่อหญิงประมาณ 1:2 5) การสำรวจเฝ้าระวังในสหราชอาณาจักรรายงานอุบัติการณ์รายปีของเยื่อบุตาอักเสบชนิดมีแผลเป็นประมาณ 1.3 ต่อล้านคน
ภูมิต้านตนเอง/การอักเสบ
โรคเพมฟิกอยด์แผลเป็นที่ตา (OCP): สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของเยื่อบุตาอักเสบแบบมีแผลเป็นที่ลุกลาม
กลุ่มอาการสตีเวนส์-จอห์นสัน/เนื้อตายของผิวหนังชั้นนอกชนิดเป็นพิษ: ความผิดปกติของเยื่อเมือกและผิวหนังเฉียบพลันที่เกิดจากปฏิกิริยาต่อยา
โรคกราฟต์เวอร์ซัสโฮสต์ (GVHD): โรคผิวตาชนิดเรื้อรังที่เกิดขึ้นหลังการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด4)
อื่นๆ: ไลเคนพลานัส, โรคตุ่มน้ำพอง IgA แบบเส้นตรง, ซาร์คอยโดซิส3)
จากภายนอกและอื่นๆ
ที่เกิดจากยา: โรคเพมฟิกอยด์เทียมที่ตาจากการใช้ยาต้านต้อหินเป็นเวลานาน7)
ติดเชื้อ: โรคริดสีดวงตา, เยื่อบุตาอักเสบจากอะดีโนไวรัสร่วมกับกระจกตาอักเสบ, เยื่อบุตาอักเสบจากคอตีบ
บาดเจ็บ: การบาดเจ็บจากสารเคมี (ด่าง/กรด), แผลไหม้จากความร้อน, การบาดเจ็บจากรังสี
เนื้องอกร้าย: มะเร็งต่อมไขมัน, มะเร็งเซลล์สความัส, มะเร็งต่อมน้ำเหลือง MALT
โรคเพมฟิกอยด์เยื่อเมือก (MMP) เป็นคำทั่วไปสำหรับโรคภูมิต้านตนเองที่ทำให้เกิดตุ่มน้ำและการกร่อนของเยื่อเมือกในบริเวณกว้าง เช่น ปาก ตา ช่องจมูก กล่องเสียง หลอดอาหาร และอวัยวะเพศ ในจักษุวิทยา กรณีที่มีการเกี่ยวข้องกับตาเรียกว่าโรคเพมฟิกอยด์แผลเป็นที่ตา (OCP) OCP อาจเกิดเฉพาะที่เยื่อเมือกตา แต่ประมาณ 50% ของผู้ป่วยมีรอยโรคนอกตา เช่น ปากและผิวหนัง2)
อาการหลักคือ เยื่อบุตาอักเสบเรื้อรัง รู้สึกแห้ง รู้สึกมีสิ่งแปลกปลอม รู้สึกแสบร้อน และน้ำตาไหล อาการเหล่านี้ดื้อต่อการรักษาภาวะตาแห้งทั่วไป 1) ในรายที่ลุกลาม จะมีภาวะการเคลื่อนไหวลูกตาผิดปกติเนื่องจากเยื่อบุตาติดลูกตา เปิดตาไม่เต็มที่ อาการระคายเคืองกระจกตาจากขนตาคุด และสายตาพร่ามัวร่วมด้วย
OCP เป็นโรคที่ดำเนินไปอย่างช้าๆ และอาจไม่มีอาการเป็นเวลานาน มีรายงานผู้ป่วยที่ตรวจพบครั้งแรกเนื่องจากสายตาพร่ามัว 2)
ความรุนแรงของเยื่อบุตาอักเสบชนิดมีแผลเป็นประเมินโดยใช้การจำแนกของ Foster (การจำแนก Tauber-Foster ที่ปรับปรุงแล้ว) 2)
| ระยะ | อาการแสดงทางคลินิก |
|---|---|
| ระยะ I | เยื่อบุตาอักเสบเรื้อรังร่วมกับพังผืดใต้เยื่อบุผิว |
| ระยะ II | ร่องตาล่างสั้นลง (A-D: เพิ่มขึ้นครั้งละ 25%) |
| ระยะ III | เยื่อบุตาติดลูกตา (A-D: เพิ่มขึ้นครั้งละ 25%) |
| ระยะ IV | ผิวตาผิดปกติเป็นเยื่อบุผิวแบบ keratin, หนังตาติดกัน, ตาแห้งรุนแรง |
ในรายที่ไม่รุนแรง จะพบเนื้อเยื่อสีขาวคล้ายเอ็นเป็นเส้นหรือเป็นปื้นบนเยื่อบุตาเปลือกตา ในรายที่รุนแรง การเกิดแผลเป็นกว้างและการหดรั้งของแผลเป็นทำให้เกิดเยื่อบุตาติดลูกตา การหายไปของ Vogt’s palisade การบุกรุกของเยื่อบุตาเข้าสู่กระจกตา ภาวะตาแห้ง ขนตาคุด และหนังตาหงิกเข้า
ในเยื่อบุตาอักเสบชนิดมีแผลเป็นที่ยืนยันโดยการตัดชิ้นเนื้อเยื่อบุตา ทางจุลพยาธิวิทยาจะพบพังผืดในชั้นสโตรมา การสูญเสียเซลล์กอบเล็ต และเมตาพลาเซียชนิดสความัส 1).
สาเหตุของเยื่อบุตาอักเสบชนิดมีแผลเป็นแบ่งหลัก ๆ ได้ดังนี้
ภูมิต้านตนเอง: ใน OCP จะมีการสร้างแอนติบอดีต่อตนเองต่ออินทีกรินและลามินินของเยื่อฐานเยื่อบุตา ทำให้เกิดการอักเสบเรื้อรังผ่านปฏิกิริยาภูมิแพ้ชนิดที่ 2 (ภาวะไวเกินชนิดที่ 2 จากภูมิต้านตนเอง) 5) กลุ่มอาการสตีเวนส์-จอห์นสัน/เนื้อตายของผิวหนังชั้นนอกที่เป็นพิษเกิดขึ้นเป็นปฏิกิริยาต่อยา (ซัลโฟนาไมด์ ยากันชัก ฯลฯ) GVHD เป็นภาวะแทรกซ้อนหลังการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด และพังผืดที่ผิวตาอาจดำเนินไปในระยะเรื้อรัง 4) มีรายงานกรณีหายากที่ซาร์คอยโดซิสทำให้เกิดเยื่อบุตาอักเสบชนิดมีแผลเป็น 3).
เกิดจากยา: การใช้ยาต้อหินระยะยาว (พิโลคาร์พีน, ไทโมลอล, ลาทาโนพรอสต์ ฯลฯ) เป็นตัวอย่างทั่วไป 7) การใช้ยาหยอดตาที่มีสารกันเสีย (เบนซาลโคเนียมคลอไรด์) บ่อยครั้งและระยะยาวก็เป็นสาเหตุได้เช่นกัน พังผืดมักกระจุกตัวที่ฟอร์นิกซ์ล่างและหัวตาด้านใน 7).
ติดเชื้อ: ในประเทศกำลังพัฒนา โรคริดสีดวงตาเป็นสาเหตุหลักของเยื่อบุตาอักเสบชนิดมีแผลเป็น ในประเทศพัฒนาแล้ว กรณีรุนแรงของเยื่อบุตาและกระจกตาอักเสบจากอะดีโนไวรัสอาจทำให้เกิดแผลเป็นได้
บาดเจ็บ: รวมถึงการบาดเจ็บจากสารเคมีจากด่างหรือกรด แผลไหม้ และการบาดเจ็บจากการผ่าตัด
การซักประวัติโดยละเอียดเป็นสิ่งจำเป็น สอบถามเกี่ยวกับประวัติการบาดเจ็บที่ตา การติดเชื้อที่ตา และยาที่ใช้ในอดีตและปัจจุบัน ทำการทบทวนระบบสำหรับโรคอักเสบทั่วร่างกายและโรคภูมิต้านตนเอง และตรวจร่างกายเยื่อเมือก ผิวหนัง และข้อต่อ
ใน OCP ให้ประเมินว่ามีรอยโรคที่เยื่อเมือกในช่องปาก (เหงือกอักเสบแบบลอกเป็นแผ่น รอยโรคแบบตุ่มน้ำ) รอยโรคที่หลอดอาหาร (กลืนลำบาก) และรอยโรคที่กล่องเสียง/หลอดลม (เสียงแหบ หายใจลำบาก) หรือไม่ 2) การตีบของกล่องเสียงเป็นภาวะแทรกซ้อนที่คุกคามชีวิตได้
การตัดชิ้นเนื้อเยื่อบุตาเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับการวินิจฉัยที่แน่นอน เก็บตัวอย่างจากเยื่อบุตาบัลบาร์ส่วนล่าง และทำการตรวจทางจุลพยาธิวิทยาโดยการตรึงฟอร์มาลินและการตรวจอิมมูโนฟลูออเรสเซนต์โดยตรง (DIF) ด้วยสารละลายมิเชล 5)
ใน OCP จะพบการสะสมแบบเส้นตรงของ IgG, IgA, IgM และคอมพลีเมนต์ C3 ตามแนวเยื่อฐานของเยื่อบุผิวเยื่อบุตา 5) อย่างไรก็ตาม ผลลบลวงไม่ใช่เรื่องหายาก ไม่สามารถแยก OCP ออกได้แม้ DIF จะเป็นลบ ดังนั้นหากสงสัยทางคลินิก ให้พิจารณาตัดชิ้นเนื้อซ้ำ 4)
ในซาร์คอยโดซิส จะพบแกรนูโลมาชนิดเอพิเทลิออยด์ที่ไม่มีการสลายตัวแบบเคซัส และเซลล์ยักษ์ชนิดแลงฮันส์ ซึ่งมีประโยชน์ในการแยกจาก OCP 3)
เพื่อค้นหาโรคพื้นเดิม ให้ทำการตรวจดังต่อไปนี้: ESR, CBC, CMP, ANA, SS-A/SS-B (กลุ่มอาการโจเกรน), ANCA (แกรนูโลมาโทซิสกับโพลีแองจิไอติส), ACE/ไลโซไซม์ (ซาร์คอยโดซิส)
| การวินิจฉัยแยกโรค | จุดที่ใช้แยก |
|---|---|
| เพมฟิกอยด์แผลเป็นที่ตา | DIF บวก เป็นสองข้างและลุกลาม |
| เกิดจากยา | ประวัติใช้ยาหยอดตาเป็นเวลานาน ดีขึ้นเมื่อหยุดยา 7) |
| ซาร์คอยโดซิส | แกรนูโลมาไม่มีการสลายตัวแบบเคซัส DIF ลบ 3) |
ผลลบปลอมของการตรวจ DIF นั้นไม่ใช่เรื่องแปลก สาเหตุอาจเกิดจากระยะสงบของโรค การสูญเสียเยื่อฐานอย่างสมบูรณ์ (ระยะสุดท้าย) ตำแหน่งเก็บตัวอย่างที่ไม่เหมาะสม หรือความแปรปรวนเฉพาะที่ของปฏิกิริยาภูมิคุ้มกัน หากสงสัยทางคลินิกว่าเป็น OCP ควรทำการตรวจชิ้นเนื้อซ้ำ และมีรายงานว่าการตรวจชิ้นเนื้อหลายครั้งช่วยเพิ่มความไว 4) ผลลัพธ์อาจแตกต่างกันระหว่างตาขวาและตาซ้าย 5)
การรักษาจะปรับให้เฉพาะบุคคลตามโรคต้นเหตุ เป้าหมายคือการหยุดการเกิดแผลเป็นที่ลุกลาม ป้องกันและแก้ไขภาวะแทรกซ้อนที่กระจกตาและเปลือกตา และบรรเทาอาการ
OCP เป็นโรคทางระบบ และการรักษาด้วยการกดภูมิคุ้มกันแบบระบบเป็นหลักสำคัญของการรักษา แนะนำให้ทำงานร่วมกับแผนกโรคข้ออย่างยิ่ง 2)
การรักษาทางระบบ
การอักเสบเล็กน้อยถึงปานกลาง: Dapsone (diaminodiphenyl sulfone) เป็นทางเลือกแรก จำเป็นต้องคัดกรองการขาด G6PD 5)
กรณีปานกลางหรือไม่ตอบสนอง: เพิ่มเป็น mycophenolate mofetil, azathioprine หรือ methotrexate 2)
การอักเสบรุนแรง: Cyclophosphamide ร่วมกับ prednisolone ระยะสั้น 5)
กรณีดื้อต่อการรักษา: Rituximab, การให้อิมมูโนโกลบูลินทางหลอดเลือดดำ (IVIG) 2)
การรักษาเฉพาะที่และการผ่าตัด
การรักษาตามอาการ: ยาหยอดสเตียรอยด์ความเข้มข้นต่ำ ยาหยอดปฏิชีวนะ น้ำตาเทียมไร้สารกันเสีย การถอนขนตา
กรณีที่มีต้อหินร่วม: เลือกยาหยอดตาที่ไม่มีสารกันเสีย การผ่าตัด (เช่น XEN gel stent) ก็เป็นทางเลือก 6)
Symblepharon: แก้ไขพังผืดยึดด้วยการสร้างใหม่โดยใช้การปลูกถ่ายเยื่อบุช่องปาก หรือการปลูกถ่ายเยื่อหุ้มรก 2)
ระยะสุดท้าย: กระจกตาเทียม (Boston KPro type 2, OOKP)
การรักษาด้วยการผ่าตัดจะดำเนินการหลังจากควบคุมการอักเสบได้อย่างเพียงพอ การผ่าตัดในขณะที่การอักเสบยังไม่ถูกควบคุมอาจทำให้อาการแย่ลงอย่างรวดเร็ว 2)
การหยุดยาที่เป็นสาเหตุเป็นสิ่งแรกและสำคัญที่สุด 7) ควบคุมการอักเสบของผิวตาด้วยยาหยอดสเตียรอยด์ สำหรับการจัดการความดันลูกตาในโรคต้อหิน ให้ใช้ acetazolamide ชนิดรับประทานหรือเปลี่ยนเป็นยาหยอดที่ปราศจากสารกันเสีย และพิจารณาการผ่าตัดหากจำเป็น 7)
ในระยะเฉียบพลัน พื้นฐานคือการหยุดยาที่เป็นสาเหตุทันทีและการรักษาแบบประคับประคอง การดูแลผิวตารวมถึงสารหล่อลื่นที่ปราศจากสารกันเสีย ยาปฏิชีวนะเฉพาะที่ สเตียรอยด์เฉพาะที่ และการปลูกถ่ายเยื่อหุ้มน้ำคร่ำ ในระยะเรื้อรัง ให้จัดการกับภาวะแทรกซ้อนที่ตามมา เช่น ขนตาคด หนังตาหงิก และพานนัสกระจกตาอย่างต่อเนื่อง
การหยุดยาที่เป็นสาเหตุสำคัญที่สุด การใช้ยาเป็นเวลานานที่มีพิษต่อเยื่อบุผิว (โดยเฉพาะยาต้านต้อหินที่มีสารกันเสีย) เป็นสาเหตุ และการหยุดยาที่สงสัยทั้งหมดจะช่วยให้การอักเสบดีขึ้นอย่างรวดเร็ว 7) หลังจากหยุดยา ให้ควบคุมการอักเสบด้วยยาหยอดสเตียรอยด์ และเปลี่ยนการจัดการความดันลูกตาในโรคต้อหินเป็นยารับประทานหรือยาหยอดที่ปราศจากสารกันเสีย
พยาธิสรีรวิทยาของเยื่อบุตาอักเสบเป็นแผลเป็นแตกต่างกันไปตามโรคที่เป็นสาเหตุ แต่เส้นทางสุดท้ายร่วมกันคือการอักเสบเรื้อรังของเยื่อบุตา → การเกิดพังผืด การอักเสบเรื้อรังทำให้แมคโครฟาจและโมโนไซต์แทรกซึมเข้าไปในเยื่อบุตา ปล่อยปัจจัยการเจริญเติบโตที่กระตุ้นไฟโบรบลาสต์ ไฟโบรบลาสต์ผลิตสารเมทริกซ์นอกเซลล์ และพังผืดของเยื่อบุตาดำเนินไป
พยาธิสรีรวิทยาของ OCP: มีการสร้างแอนติบอดีต่อตนเองต่ออินทีกรินและลามินินในคอมเพล็กซ์เฮมิเดสโมโซม-เยื่อหุ้มเยื่อบุผิวที่เยื่อฐานของเยื่อบุเยื่อบุตา 5) สิ่งนี้กระตุ้นระบบคอมพลีเมนต์ เรียกเซลล์อักเสบทำให้เกิดการอักเสบเรื้อรังและพังผืด ในระยะเฉียบพลัน อีโอซิโนฟิลและนิวโทรฟิลเป็นสื่อกลางในการอักเสบ และในระยะเรื้อรัง ลิมโฟไซต์จะเด่น 5)
การหมดไปของสเต็มเซลล์เยื่อบุกระจกตา: สเต็มเซลล์เยื่อบุกระจกตาอยู่ที่ลิมบัส เมื่อเยื่อบุตาอักเสบเป็นแผลเป็นดำเนินไป ลิมบัสจะหายไปทำให้สเต็มเซลล์หมดไป เนื้อเยื่อเยื่อบุตารุกรานเข้าไปในกระจกตา กระจกตาขุ่น และหลอดเลือดรุกราน เมื่อดำเนินไปอีก ผิวกระจกตาจะกลายเป็นเคราตินเหมือนผิวหนัง
ภาวะแทรกซ้อนของ oGVHD และ OCP: ใน GVHD หลังการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด มักเกิดพังผืดที่เยื่อบุตาเล็กน้อย แต่หากมีการเปลี่ยนแปลงเป็นแผลเป็นรุนแรงและลุกลาม (การเกิดเยื่อบุตาติดลูกตา) ควรพิจารณาภาวะแทรกซ้อนของ OCP 4) แม้ว่า oGVHD และ OCP จะคล้ายกันทางคลินิก แต่กลยุทธ์การรักษาต่างกัน ดังนั้นการแยกความแตกต่างโดยการตัดชิ้นเนื้อจึงมีความสำคัญ 4)
หมายถึงภาวะที่เซลล์ต้นกำเนิดเยื่อบุกระจกตาที่อยู่ในร่อง Vogt (POV) ที่ลิมบัสของกระจกตาหายไปเนื่องจากการอักเสบเรื้อรังและการเกิดแผลเป็น เมื่อเซลล์ต้นกำเนิดพร่องลง การสร้างเยื่อบุกระจกตาปกติใหม่จะเป็นไปไม่ได้ และเยื่อบุตาจะบุกรุกผิวกระจกตา (conjunctivalization) ผลที่ตามมาคือกระจกตาขุ่น หลอดเลือดงอก และกลายเป็นเคราติน ทำให้สูญเสียการมองเห็นอย่างรุนแรง ภาวะนี้พบได้ทั่วไปหลังโรคเพมฟิกอยด์ที่ตา กลุ่มอาการสตีเวนส์-จอห์นสัน และการบาดเจ็บจากสารเคมี
มีรายงานกรณีที่ประสบความสำเร็จของการผ่าตัดต้อหินแบบรุกรานน้อยที่สุด (MIGS) ด้วยขดลวดเจล XEN ในกรณีต้อหินที่เกิดร่วมกับ OCP 6) ใส่โดยวิธี ab interno หลังจากควบคุมการอักเสบของผิวตา และสามารถควบคุมความดันลูกตาโดยไม่ต้องใช้ยาหยอดตาและระงับการอักเสบได้หนึ่งปีหลังผ่าตัด 6) กรณีนี้แสดงให้เห็นว่าการผ่าตัดเป็นไปได้แม้ในผู้ป่วยโรคผิวตารุนแรงด้วยการจัดการก่อนผ่าตัดที่เหมาะสม
การปลูกถ่ายแผ่นเยื่อบุผิวเมือกที่เพาะเลี้ยงเป็นแนวทางใหม่ที่มีประโยชน์ในการป้องกันการลุกลามของข้อบกพร่องของเยื่อบุผิวที่คงอยู่และการยึดติดของเปลือกตากับลูกตา ยาชีวภาพ เช่น ริตูซิแมบและสารยับยั้ง JAK กำลังได้รับความสนใจในฐานะทางเลือกในการรักษาสำหรับกรณี OCP ที่ดื้อต่อการรักษา
