กลุ่มอาการสตีเวนส์-จอห์นสัน (SJS) เป็นโรคเฉียบพลันที่เกิดจากการใช้ยาหรือการติดเชื้อ ทำให้เกิดการกร่อนและตุ่มน้ำพองบนผิวหนังและเยื่อเมือกทั่วร่างกาย
การตายของผิวหนังชั้นนอกแบบเป็นพิษ (TEN) เป็นรูปแบบรุนแรงของ SJS ในทางจักษุวิทยา เรียกทั้งสองภาวะรวมกันว่า SJS ในความหมายกว้าง
ภาวะแทรกซ้อนทางตาพบได้ประมาณ 70% ของผู้ป่วย SJS/TEN และผลกระทบที่สำคัญที่สุดในระยะยาวคือความเสียหายทางตา
การรักษาเซลล์ต้นกำเนิดเยื่อบุกระจกตา ในระยะเฉียบพลันเป็นปัจจัยกำหนดพยากรณ์การมองเห็น ในระยะเรื้อรัง
ในระยะเฉียบพลัน จำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยสเตียรอยด์แบบพัลส์ และการให้สเตียรอยด์ เฉพาะที่บ่อยครั้ง10)
ในระยะเรื้อรัง จำเป็นต้องจัดการภาวะตาแห้ง ขนตาคุด และการยึดติดระหว่างเปลือกตากับลูกตาตลอดชีวิต
กลุ่มอาการสตีเวนส์-จอห์นสัน (SJS) เป็นโรคเยื่อเมือกและผิวหนังเฉียบพลันที่เกิดจากไข้สูงฉับพลัน เยื่อบุตาอักเสบ ผื่นที่ผิวหนัง ตามด้วยการเกิดการกร่อนและตุ่มน้ำพองบนผิวหนังและเยื่อเมือกทั่วร่างกาย ภาวะเนื้อตายของผิวหนังชั้นนอกที่เป็นพิษ (TEN) เป็นรูปแบบที่รวมถึงชนิดรุนแรงของ SJS ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีประวัติได้รับยาก่อนเริ่มมีอาการ และเป็นอาการไม่พึงประสงค์จากยาที่รุนแรง โรคนี้ตั้งชื่อตามกุมารแพทย์ชาวอเมริกัน Albert Mason Stevens และ Frank Chambliss Johnson ซึ่งรายงานผู้ป่วยเด็ก 2 รายที่มีไข้ เยื่อบุตาอักเสบ และการกร่อนของผิวหนังและเยื่อเมือกในช่องปากในปี ค.ศ. 1922 ต่อมาในปี ค.ศ. 1956 Alan Lyell รายงานภาวะเนื้อตายของผิวหนังชั้นนอกที่เป็นพิษ (TEN) และทั้งสองถูกจัดเป็นผื่นจากยารุนแรงในสเปกตรัมเดียวกัน
การจำแนก พื้นที่ของรอยโรคที่ผิวหนัง SJS น้อยกว่า 10% ของพื้นที่ผิวกาย SJS/TEN overlap 10–30% ของพื้นที่ผิวกาย TEN มากกว่า 30% ของพื้นที่ผิวกาย
อาการทางตาของ SJS และ TEN มีความคล้ายคลึงกัน ทำให้ยากต่อการแยกโรคทั้งสองจากอาการทางตาเพียงอย่างเดียว ดังนั้นในสาขาจักษุวิทยา จึงมักเรียก SJS และ TEN รวมกันเป็น SJS ในความหมายกว้าง กลไกการเกิดโรคและภาวะแทรกซ้อนทางตาระยะหลังก็ถือเป็นสเปกตรัมเดียวกัน
อุบัติการณ์ของโรคนี้พบได้น้อยมาก ประมาณไม่กี่รายต่อประชากรหนึ่งล้านคนต่อปี แต่สามารถเกิดได้ในทุกช่วงอายุรวมถึงเด็ก โดยไม่มีความแตกต่างทางเพศ ในสหรัฐอเมริกา มีรายงานอุบัติการณ์ 12.35 รายต่อประชากรหนึ่งล้านคนต่อปี8) อัตราการเสียชีวิตสูง โดย SJS อยู่ที่ 4.8% และ TEN อยู่ที่ 14.8%3) และมีรายงานว่าใน TEN อาจสูงถึง 30%1)
ความถี่ของภาวะแทรกซ้อนทางตาใน SJS/TEN อยู่ที่ประมาณ 70% และเกิดขึ้นในผู้ใหญ่ 53–88% 8) โดยเฉพาะภาวะแทรกซ้อนทางตาที่รุนแรงซึ่งมีทั้งเยื่อเทียมและข้อบกพร่องของเยื่อบุกระจกตา และเยื่อบุตา พบได้ประมาณ 40% ของผู้ป่วย SJS/TEN ทั้งหมด 10) เนื่องจากอัตราการเสียชีวิตสูง การจัดการระบบทั่วร่างกายจึงเป็นหลักในช่วงเริ่มต้น แต่ภาวะแทรกซ้อนทางตาเป็นผลกระทบระยะยาวที่พบบ่อยที่สุด โดยทำให้เกิดความบกพร่องทางการมองเห็น จากกระจกตา ขุ่นมัวอย่างรุนแรงและตาแห้ง ที่คงอยู่ตลอดชีวิต 11) ในกรณีที่ดำเนินไปเป็นภาวะพร่องเซลล์ต้นกำเนิดเยื่อบุกระจกตา เซลล์เยื่อบุกระจกตา ที่ควรจะถูกส่งมาจากลิมบัส อย่าง centripetal จะไม่เพียงพอ และเนื้อเยื่อที่มีหลอดเลือดจากเยื่อบุตา จะบุกรุกพื้นผิวกระจกตา การเปลี่ยนแปลงที่ยากต่อการฟื้นฟูนี้เป็นแกนหลักของความบกพร่องทางการมองเห็น ดังนั้นคุณภาพของการรักษาในระยะเฉียบพลันภายในไม่กี่วันหลังเริ่มมีอาการจึงมีผลอย่างมากต่อการพยากรณ์โรค 13)
SJS/TEN มักได้รับการวินิจฉัยในแผนกกุมารเวชกรรม แผนกผิวหนัง และแผนกฉุกเฉิน แต่ในกรณีที่อาการทางตาปรากฏก่อนรอยโรคที่ผิวหนัง ผู้ป่วยอาจมาพบจักษุแพทย์เป็นอันดับแรก ในรูปแบบการเกิดโรคที่มีไข้ทั่วร่างกายร่วมกับผื่น การแยกโรคจากเยื่อบุตาอักเสบ เฉียบพลันทั้งสองข้างจึงเป็นปัญหาที่พบบ่อยเสมอ ดังนั้นแม้แต่จักษุแพทย์ทั่วไปก็ควรให้ความสำคัญกับการวินิจฉัยตั้งแต่เนิ่นๆ โดยคำนึงถึงการทำงานร่วมกันของสหสาขาวิชาชีพ และการส่งต่อเพื่อการรักษาแบบสหสาขาวิชา การประเมินอาการทั่วร่างกายและการสังเกตเยื่อเมือกและผิวหนังไม่ควรละเลยในการตรวจครั้งแรก หากมีเยื่อบุตาอักเสบ ทั้งสองข้างร่วมกับไข้ ควรปรึกษาแพทย์ผิวหนังและแพทย์ฉุกเฉินอย่างจริงจัง ในกรณีที่สงสัย ควรเริ่มการรักษาแบบผู้ป่วยในตั้งแต่เนิ่นๆ และในจักษุวิทยา การไม่ลังเลที่จะให้การรักษาเชิงรุกในระยะเฉียบพลันจะส่งผลโดยตรงต่อการพยากรณ์โรคด้านการมองเห็น ที่ดีขึ้น
Q
SJS และ TEN แตกต่างกันอย่างไร?
A
SJS และ TEN เป็นโรคในสเปกตรัมเดียวกัน โดยจำแนกตามพื้นที่ของรอยโรคที่ผิวหนัง น้อยกว่า 10% ของพื้นที่ผิวกายเป็น SJS, 10-30% เป็น SJS/TEN overlap, และมากกว่า 30% เป็น TEN เนื่องจากอาการทางตาคล้ายคลึงกันและยากต่อการแยก จึงเรียกโดยรวมในทางจักษุวิทยาว่า SJS ในความหมายกว้าง อัตราการเสียชีวิตคือ SJS 4.8%, TEN 14.8% 3) อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนทางตาที่รุนแรงในผู้ป่วย SJS/TEN ทั้งหมดประมาณ 40% 10)
Wibowo E, Maharani RV, Sutikno NA. Symblepharon as Ocular Manifestation Post Stevens-Johnson Syndrome: A Rare Case. Romanian Journal of Ophthalmology. 2024 Oct-Dec; 68(466):$2. Figure 1. PM
CI D: PMC11809831. License: CC BY.
ดวงตาทั้งสองข้างตีบแคบ ไม่สามารถเปิดได้เต็มที่ ตาขวาถูกปกคลุมด้วยแผลเป็นและเนื้อเยื่อแกรนูล ส่วนตาซ้ายพบการตีบแคบและแผลเป็นหลังการปลูกถ่ายเปลือกตา แสดงการเปลี่ยนแปลงรุนแรงของพื้นผิวตาในระยะเรื้อรังของอาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก
ตาแดง ทั้งสองข้าง สิ่งแปลกปลอมในตา ปวดตา สายตาลดลง : เกิดจากรอยถลอกของเยื่อบุตา และกระจกตา ในระยะเฉียบพลัน และความขุ่นของกระจกตา ในระยะเรื้อรังตาแห้ง กลัวแสงตาแห้ง ในระยะเรื้อรังอ่อนเพลีย เจ็บคอ : ผู้ป่วยส่วนใหญ่รู้สึกเป็นอาการนำคล้ายไข้หวัดก่อนเริ่มมีอาการ
ระยะเฉียบพลัน (เมื่อเริ่มมีอาการ)
เยื่อบุตาอักเสบ แดงทั้งสองข้างการสร้างเยื่อเทียม : เป็นลักษณะเฉพาะของระยะเฉียบพลัน โดยจะเกาะติดกับผิวเยื่อบุตา เป็นแผ่นคล้ายปีกการสูญเสียเยื่อบุกระจกตา และเยื่อบุตา : อาจเกิดขึ้นเป็นบริเวณกว้าง การสูญเสียเยื่อบุที่คงอยู่นานอาจทำให้เกิดการติดเชื้อที่กระจกตา กระจกตา ละลาย หรือทะลุได้เปลือกตาแดง และบวม : ในกรณีรุนแรงอาจไม่สามารถลืมตาได้ และอาจพบขนตาหลุดร่วงเยื่อเทียมที่กระจกตา : อาจปรากฏขึ้นภายในไม่กี่วันหลังเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล4) อาการทางตาในระยะเฉียบพลันสัมพันธ์โดยตรงกับการจำแนกความรุนแรง : การจำแนกความรุนแรงทางตาในระยะเฉียบพลันตาม Sotozono และคณะ แบ่งเป็น Grade 0 ถึง 3 ตามการมีหรือไม่มีเยื่อเทียม ข้อบกพร่องของเยื่อบุผิว และข้อบกพร่องของเยื่อบุกระจกตา 11)
หากผู้ป่วยมาพบจักษุแพทย์ก่อนสังเกตเห็นผื่น อาจได้รับการวินิจฉัยผิดว่าเป็นเยื่อบุตาอักเสบ จากไวรัส จำเป็นต้องสอบถามเกี่ยวกับไข้และผื่นตามร่างกายเสมอ
ระยะเรื้อรัง (ระยะแผลเป็น)
ตาแห้ง รุนแรงต่อมไมโบเมียน ทำงานผิดปกติร่วมด้วยขนตางอกผิดปกติ (Trichiasis) : เป็นต่อเนื่องเป็นเวลานาน ทำให้สภาพผิวตาผิวแย่ลง มักต้องถอนขนตาทุก 3-4 ครั้งต่อเดือนตามวงจรขนการยึดติดระหว่างเปลือกตากับลูกตา (Symblepharon) : ส่วนโค้งของเยื่อบุตา หายไป และเยื่อบุเปลือกตายึดติดกับเยื่อบุลูกตาการบุกรุกของเยื่อบุตา เข้าสู่กระจกตา : เมื่อเซลล์ต้นกำเนิดเยื่อบุกระจกตา หายไป เนื้อเยื่อเยื่อบุตา จะปกคลุมผิวกระจกตา ทำให้เกิดความบกพร่องทางการมองเห็น การกลายเป็นเคราตินของเยื่อบุผิว : ในกรณีรุนแรง ผิวของกระจกตา และเยื่อบุตา จะกลายเป็นเคราตินคล้ายผิวหนังการหายไปของ Palisades of Vogt : เป็นสัญญาณทางคลินิกที่บ่งบอกว่าเซลล์ต้นกำเนิดเยื่อบุกระจกตา ที่ขอบกระจกตา ได้หายไป
ความรุนแรงของภาวะแทรกซ้อนทางตาไม่จำเป็นต้องสัมพันธ์กับขอบเขตของรอยโรคที่ผิวหนัง มีรายงานผู้ป่วยที่ดวงตาที่ไม่ได้รับยาหยอดตากลับมีความเสียหายรุนแรงกว่าดวงตาอีกข้าง ซึ่งบ่งชี้ว่า SJS/TEN เป็นโรคภูมิคุ้มกันทั่วร่างกายโดยพื้นฐาน1)
การทำนายการเกิดภาวะแทรกซ้อนทางตา ปัจจัยสำคัญในระยะเฉียบพลัน ได้แก่ การมีเยื่อเทียม การสูญเสียเยื่อบุกระจกตา และภาวะตาแดง การศึกษาร่วมหลายสถาบันในญี่ปุ่นรายงานว่าผู้ป่วยที่มีเยื่อเทียมหรือการสูญเสียเยื่อบุกระจกตา ในระยะเฉียบพลันมีแนวโน้มสูงที่จะเกิดผลกระทบทางตาที่รุนแรงในระยะเรื้อรัง11) ดังนั้นในระยะเฉียบพลัน ควรบันทึกอาการทางตาอย่างละเอียดทุกวันหรือทุกสองสามวัน และติดตามการให้คะแนนตามเวลา
SJS/TEN มักเกิดจากการใช้ยาเป็นตัวกระตุ้น ในเด็กมักพบว่ามีการติดเชื้อไมโคพลาสมานำมาก่อน ผู้ป่วยมักมีอาการคล้ายไข้หวัด เช่น อ่อนเพลีย เจ็บคอ ก่อนเกิดโรค ซึ่งเชื่อว่าการติดเชื้อไวรัสบางชนิดเป็นตัวกระตุ้น แต่รายละเอียดของกลไกการเกิดโรคยังไม่ทราบแน่ชัด ระยะฟักตัวตั้งแต่เริ่มใช้ยาจนถึงเกิดโรคมักค่อนข้างสั้น ประมาณ 4 วันถึง 1 เดือน โดยเฉพาะอย่างยิ่งภายใน 2-3 สัปดาห์หลังจากเริ่มใช้ยาที่สงสัยเป็นสาเหตุ อย่างไรก็ตาม มีบางกรณีที่เกิดโรคหลังจากใช้ยามานาน ดังนั้นจึงไม่สามารถปฏิเสธความสัมพันธ์เชิงสาเหตุได้จากระยะเวลาในการใช้ยาเพียงอย่างเดียว
การจำแนกสาเหตุ ยาหรือปัจจัยที่เป็นตัวแทน ยาต้านจุลชีพ ยาซัลฟา (เช่น ยาผสมซัลฟาเมทอกซาโซล-ไตรเมโทพริม) พบบ่อยที่สุด ยากันชัก คาร์บามาซีปีน, ฟีนิโทอิน, ลาโมไทรจีน ยาแก้ปวดลดไข้ ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs) ยารักษาภาวะกรดยูริกในเลือดสูง อัลโลพูรินอล ยาต้านเนื้องอก ยาที่ยับยั้งจุดตรวจภูมิคุ้มกัน (ICI ) โรคติดเชื้อ การติดเชื้อไมโคพลาสมา (โดยเฉพาะในเด็ก), ไวรัสเริม
โดยเฉพาะอย่างยิ่งมีรายงานผู้ป่วยจำนวนมากที่เกิดจากยากันชัก มีรายงานผู้ป่วยที่เกิด TEN หลังจากใช้ carbamazepine ร่วมกับ phenytoin เป็นเวลา 35 วัน 3) และผู้ป่วยที่เกิด TEN หลังจากเปลี่ยนไปใช้ lamotrigine 7) สำหรับ NSAIDs คาดว่ากลไกการเกิดโรคเกี่ยวข้องกับการยับยั้งการสร้างพรอสตาแกลนดิน
ในระยะหลัง มีรายงาน SJS/TEN ที่เกิดจาก immune checkpoint inhibitors (ICI ) เช่นกัน ในการสำรวจหลังวางตลาดของ Tislelizumab พบ TEN 3 รายจากเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ 3,795 รายการ5) มีรายงานว่าค่ามัธยฐานของการเกิด SJS/TEN ที่เกิดจาก ICI คือ 32 วัน และจากการติดตามผู้ป่วย 305 ราย พบว่า 69 รายเสียชีวิต4)
ยาหยอดตาก็สามารถกระตุ้นให้เกิด SJS/TEN ได้เช่นกัน มีรายงานผู้ป่วยที่เกิด SJS/TEN overlap (ครอบคลุมพื้นที่ผิวกาย 99%) จากการใช้ยาหยอดตาบรินโซลาไมด์ ซึ่งเป็นยับยั้งเอนไซม์คาร์บอนิกแอนไฮเดรสกลุ่มซัลโฟนาไมด์1) การดูดซึมเข้าสู่ร่างกายผ่านเยื่อบุตา และเยื่อบุจมูกอาจกระตุ้นให้เกิดการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันทั่วร่างกายในบุคคลที่มีความไวทางพันธุกรรม
นอกจากนี้ยังมีรายงาน SJS/TEN หลังการฉีดวัคซีน COVID-192) SJS/TEN ที่เกิดจากวัคซีนมีแนวโน้มเกิดขึ้นภายใน 1-8 วัน ซึ่งสั้นกว่าที่เกิดจากยา (2-3 สัปดาห์)2)
จีโนไทป์ของ HLA มีความสัมพันธ์อย่างมากกับความไวต่อ SJS/TEN แนะนำให้ตรวจ HLA-B58:01 ก่อนการให้ allopurinol และ HLA-B 15:02 ก่อนการให้ carbamazepine 8) นอกจากนี้ ในผู้ป่วย SJS/TEN ชาวญี่ปุ่นที่มีภาวะแทรกซ้อนทางตารุนแรง มีรายงานว่า HLA-A*02:06 มีความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญ 12) การวิเคราะห์ความหลากหลายของ HLA เหล่านี้มีบทบาทสำคัญในการระบุยาที่เป็นสาเหตุและการคัดกรองก่อนการใช้ยา
หากมีประวัติแพ้ยา ควรแจ้งให้แพทย์ทราบเสมอ โดยเฉพาะก่อนการสั่งจ่ายยากลุ่มซัลฟาหรือยากันชัก อาจพิจารณาตรวจจีโนไทป์ของ HLA หากมีไข้ ผื่นทั่วตัว และตาแดง เกิดขึ้นพร้อมกัน ควรรีบไปพบแพทย์ สำหรับผู้ป่วยระยะเรื้อรัง ควรไปพบจักษุแพทย์เป็นประจำเพื่อจัดการภาวะตาแห้ง และขนตาคุด
Q
ยาใดบ้างที่ทำให้เกิด SJS/TEN?
A
ยาที่เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือยากลุ่มซัลฟา (ยาต้านจุลชีพ) และยากันชัก (คาร์บามาซีปีน ฟีนิโทอิน ลาโมไทรจีน) รองลงมาคือ NSAIDs และอัลโลพูรินอล ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา มีรายงานเพิ่มขึ้นจาก ICI (immune checkpoint inhibitors) 5) 6) ยาหยอดตา (บรินโซลาไมด์ ) ก็สามารถกระตุ้นให้เกิด SJS/TEN ทั่วร่างกายได้ 1) มีรายงานการเกิดหลังการฉีดวัคซีน COVID-19 เช่นกัน 2) ความหลากหลายของ HLA โดยเฉพาะ HLA-B58:01, HLA-B 15:02 และ HLA-A*02:06 เป็นตัวกำหนดความไวต่อโรค 8) 12)
เกณฑ์การวินิจฉัย
เกณฑ์การวินิจฉัย SJS (3 รายการที่จำเป็น) 10) : (1) รอยโรคเยื่อเมือกที่รุนแรงบริเวณรอยต่อผิวหนังและเยื่อเมือก (มีเลือดออกหรือมีเลือดคั่ง), (2) การกร่อนหรือตุ่มน้ำครอบคลุมพื้นที่ผิวกายน้อยกว่า 10%, (3) มีไข้สูงกว่า 38°C การวินิจฉัย SJS เมื่อครบทั้ง 3 รายการหลัก อาการร่วม ได้แก่ ผื่นแดงรูปเป้าผิดปกติ เยื่อบุตาอักเสบ ไม่จำเพาะทั้งสองข้าง (มีรอยโรคที่กระจกตา และ/หรือเยื่อเทียม) และการเปลี่ยนแปลงเนื้อตายของหนังกำพร้าในการตรวจทางพยาธิวิทยา
เกณฑ์การวินิจฉัย TEN (3 รายการที่จำเป็น) 10) : ตุ่มน้ำ การลอกของหนังกำพร้า หรือการกร่อนที่ครอบคลุมพื้นที่ผิวกายมากกว่า 10%, การแยกโรคกลุ่มอาการผิวหนังลอกเป็นแผ่นจากเชื้อสแตฟิโลค็อกคัส (SSSS), และมีไข้สูงกว่า 38°C
ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัย SJS อาจเปลี่ยนเป็น TEN ในระยะรุนแรง ดังนั้นจึงจำเป็นต้องประเมินซ้ำหลังการประเมินครั้งแรก10)
การจัดระดับภาวะแทรกซ้อนทางตา
Grade 0 : ไม่มีรอยโรคทางตา ใช้น้ำตาเทียม เพื่อป้องกัน11)
Grade 1 : มีเพียงเยื่อบุตาอักเสบ ไม่มีรอยโรคที่กระจกตา ใช้ยาหยอดตาปฏิชีวนะวันละ 3 ครั้ง และยาหยอดตาสเตียรอยด์ วันละ 6 ครั้ง 8)
Grade 2 : มีรอยโรคที่กระจกตา ไม่มีเยื่อเทียม นอกเหนือจากการรักษาข้างต้น ให้พิจารณาการปลูกถ่ายเยื่อหุ้มแอมเนียน (Prokera หรือ amniotic membrane transplant; AMT) 8)
Grade 3 : มีรอยโรคที่กระจกตา ร่วมกับเยื่อเทียม ให้พิจารณาการรักษาเชิงรุกรวมถึง AMT 8)
การประเมินความรุนแรงทั่วร่างกายด้วย SCORT EN : SCORT EN (SCORe of Toxic Epidermal Necrosis) เป็นระบบคะแนนที่ใช้กันอย่างแพร่หลายในการพยากรณ์โรค SJS/TEN โดยประเมิน 7 ปัจจัย ได้แก่ อายุ ≥40 ปี, มีมะเร็งร่วม, อัตราการเต้นของหัวใจ ≥120/นาที, พื้นที่ผิวหนังลอก ≥10%, ระดับยูเรียไนโตรเจนในเลือดสูง, ระดับน้ำตาลในเลือดสูง, และระดับไบคาร์บอเนตในเลือดต่ำ ยิ่งคะแนนสูงอัตราการตายยิ่งสูง และเป็นตัวบ่งชี้วัตถุประสงค์ถึงความจำเป็นในการดูแลผู้ป่วยหนักและการจัดการทั่วร่างกาย จักษุแพทย์ควรทำงานร่วมกับแพทย์ผิวหนังและแพทย์ฉุกเฉินเพื่อแบ่งปัน SCORT EN ซึ่งช่วยในการกำหนดแนวทางการรักษา
การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดร่องกรีด (Slit-lamp microscopy) : ประเมินเยื่อเทียม (pseudomembrane) เยื่อบุตาอักเสบ (conjunctival injection) การสูญเสียเยื่อบุกระจกตา และเยื่อบุตา (corneoconjunctival epithelial defect) และการยึดติดระหว่างเปลือกตาและลูกตา (symblepharon)การย้อมฟลูออเรสซีน (Fluorescein staining)กระจกตา และเยื่อบุตา การเพาะเชื้อจากถุงเยื่อบุตา (Conjunctival sac culture) : ในกรณีที่มีการติดเชื้อรุนแรงในระยะเรื้อรัง ให้ตรวจหาเชื้อ MRSA และ MRSEการตรวจเซลล์วิทยาแบบประทับ (Impression cytology) : ตรวจสอบการบุกรุกของเยื่อบุกระจกตา เข้าไปในเยื่อบุตา และการมีอยู่ของเซลล์กุณโฑ (goblet cells)OCT ส่วนหน้าของลูกตา (Anterior segment OCT ) และกล้องจุลทรรศน์คอนโฟคอล ในร่างกาย (in vivo confocal microscopy)กระจกตา รวมถึงช่วยวินิจฉัยภาวะพร่องเซลล์ต้นกำเนิดลิมบัส (limbal stem cell deficiency) 8) การตรวจชนิดยีน HLA : ใช้สำหรับระบุยาที่เป็นสาเหตุหรือการคัดกรองก่อนให้ยา8) 12)
เยื่อบุตาอักเสบ จากไวรัสโรคเพมฟิกอยด์ที่ตาชนิดมีแผลเป็น (ocular cicatricial pemphigoid)กระจกตา และเยื่อบุตา ที่มีแผลเป็นในระยะเรื้อรัง เป็นโรคภูมิต้านตนเองที่มีการดำเนินโรคช้า การแยกโรคทั้งสองนี้สามารถใช้การตรวจอิมเพรสชันไซโทโลจีและอิมมูโนฮิสโตเคมีได้กลุ่มอาการผิวหนังลอกเป็นแผ่นจากเชื้อสแตฟิโลค็อกคัส (SSSS) : ต้องแยกออกตามเกณฑ์วินิจฉัยของ TEN SSSS เกิดในเด็กเป็นหลัก การลอกของหนังกำพร้าเกิดขึ้นในระดับชั้นกรานูลาร์ซึ่งเป็นพยาธิสภาพที่ผิวเผิน แตกต่างจาก TEN ที่ทำให้เกิดเนื้อตายจนถึงชั้นหนังแท้ ซึ่งสามารถแยกได้ทางพยาธิวิทยากลุ่มอาการเซลล์ต้นกำเนิดลิมบัส พร่องหลังการบาดเจ็บจากสารเคมีหรือความร้อน : วินิจฉัยแยกจากประวัติผู้ป่วย8) เยื่อบุตาอักเสบ จากเลือดออกเฉียบพลันเยื่อบุตาอักเสบ จากไวรัสทั้งสองข้าง แต่สามารถแยกได้เนื่องจากไม่มีไข้ทั่วตัวและผื่นที่ผิวหนังเปลือกตาอักเสบ และต่อมไมโบเมียน อักเสบ
การรักษาในระยะเฉียบพลัน
การรักษาทั่วร่างกาย : การรักษาด้วยสเตียรอยด์แบบพัลส์ (methylprednisolone 500-1,000 มก./วัน × 3 วัน × 1-2 คอร์ส) ควรทำตั้งแต่ระยะแรกของการเกิดโรค10) ในกรณีรุนแรงอาจเพิ่มการรักษาด้วย IVI G (0.4-1.0 กรัม/กก./วัน × 3-5 วัน) หรือการแลกเปลี่ยนพลาสมา การให้ยาในขนาดสูงตั้งแต่ระยะแรกโดยเร็วที่สุดเท่าที่สภาพร่างกายจะเอื้ออำนวยเป็นสิ่งสำคัญในการยับยั้งการลุกลามของการอักเสบบนผิวตา นอกจากนี้ยังมีทางเลือกในการเพิ่มยา cyclosporine (3-5 มก./กก./วัน) หรือยา TNF -α inhibitors เช่น etanercept, infliximab ซึ่งมีรายงานว่ามีประสิทธิภาพโดยเฉพาะในกรณีที่ดื้อต่อสเตียรอยด์ หรือเป็นเรื้อรัง ในการจัดการทั่วไป การควบคุมอุณหภูมิ การจัดการสารน้ำ การจัดการโภชนาการ และการป้องกันการติดเชื้อในห้องเผาไหม้หรือห้องผู้ป่วยหนักเป็นสิ่งที่ขาดไม่ได้ และต้องมีการรักษาแบบสหสาขาวิชาชีพโดยทีมสหวิชาชีพ
การรักษาเฉพาะที่ทางตา : หยอดยาหยอดตา betamethasone หรือยาทาขี้ผึ้งตาความถี่สูง 6-10 ครั้งต่อวัน เพื่อป้องกันการเกิดพังผืดยึดระหว่างเปลือกตาและลูกตา ใช้ยาหยอดตาต้านจุลชีพร่วมด้วยเพื่อป้องกันการติดเชื้อ การคงไว้ซึ่งเซลล์ต้นกำเนิดเยื่อบุผิวกระจกตา เป็นปัจจัยสำคัญที่สุดที่กำหนดพยากรณ์การมองเห็น ในระยะเรื้อรัง11) 13)
การปลูกถ่ายเยื่อหุ้มแอมเนียนระยะแรก (AMT) : พิจารณาในกรณี Grade 2 ขึ้นไป8) มีรายงานว่าผู้ป่วย 9 ใน 10 รายที่มีอาการรุนแรงมากสามารถบรรลุ BCVA 20/208) เนื่องจากเกิดโรคกระจกตา อักเสบติดเชื้อได้ถึง 35% จึงจำเป็นต้องให้ยาปฏิชีวนะป้องกันเพิ่มเติม8) การประเมินทางจักษุวิทยาภายใน 24-48 ชั่วโมงหลังเริ่มมีอาการและการแทรกแซงด้วย AMT ระยะแรกช่วยปรับปรุงพยากรณ์โรคด้านการมองเห็น 13) การปลูกถ่ายเยื่อหุ้มแอมเนียนมีทั้งวิธีคลุมเยื่อบุตา ลูกตา เยื่อบุตา ส่วนฟอร์นิกซ์ และเยื่อบุตา เปลือกตาทั้งหมดด้วยการเย็บ และวิธีใช้อุปกรณ์รูปวงแหวนที่ไม่ต้องเย็บ เช่น Prokera Prokera สามารถใส่ได้ในห้องทำหัตถการ หลีกเลี่ยงการผ่าตัดที่รุกรานในระยะเฉียบพลัน ทำให้มีการใช้งานในคลินิกเพิ่มขึ้น เยื่อหุ้มแอมเนียนมีคุณสมบัติต้านการอักเสบ ต้านการสร้างเส้นเลือดใหม่ และต้านการเกิดแผลเป็น โดยปลดปล่อยปัจจัยการเจริญเติบโตและไซโตไคน์ต้านการอักเสบอย่างช้าๆ เพื่อส่งเสริมการสมานแผลที่ผิวตา
การรักษาในระยะเรื้อรัง
การจัดการตาแห้ง : ใช้น้ำตาเทียม ที่ไม่มีสารกันเสียหยอดบ่อยๆ, ยาหยอดตาที่มีกรดไฮยาลูโรนิก, ยาหยอดตาเรบามิไพด์ (เพิ่มการผลิตเมือกและฤทธิ์ต้านการอักเสบ), ยาหยอดตาดิควาฟอซอล (กระตุ้นการหลั่งน้ำและเมือก), ร่วมกับการใช้อุดปิดท่อน้ำตา ตาแห้ง ในระยะเรื้อรังของ SJS ไม่ใช่เพียงการลดลงของปริมาณน้ำตาเท่านั้น แต่เป็นตาแห้ง ชนิดรุนแรงแบบซับซ้อนที่เกิดจากความผิดปกติของชั้นไขมันจากต่อมไมโบเมียน การขาดเมือกจากการลดลงของเซลล์กุณโฑ และการกลายเป็นเคราตินของเยื่อบุตา ดังนั้นจึงยากต่อการจัดการด้วยยาเพียงชนิดเดียว จำเป็นต้องใช้กลยุทธ์การใช้ยาหลายชนิดร่วมกันเพื่อทดแทนส่วนประกอบต่างๆ ของชั้นน้ำตา เนื่องจากสารกันเสียทำให้เยื่อบุกระจกตา และเยื่อบุตา เสียหายมากขึ้น จึงควรเลือกใช้ยาหยอดตาที่ไม่มีสารกันเสียทุกครั้งที่ทำได้
การจัดการขนตาคุด : ควรถอนขนตาเป็นประจำทุก 3-4 รอบของวงจรขนตา สำหรับขนตาที่บางและไม่มีสี ควรใช้คีมไทเทเนียมหรือคีมเย็บแผล ในกรณีที่เกิดซ้ำ อาจเพิ่มการผ่าตัดตกแต่งเปลือกตาเพื่อตัดรากขนตา หรือการทำอิเล็กโทรไลซิส (การทำลายรากขนตา) ขนตาคุดหลังโรคสตีเวนส์-จอห์นสันแตกต่างจากภาวะหนังตาคุดในผู้สูงอายุทั่วไป โดยเกิดจากการที่ขอบเปลือกตาด้านหลังมีการพลิกกลับเล็กน้อย (marginal entropion ) ซึ่งลุกลามไปยังเนื้อเยื่อแผลเป็นบริเวณรากขนตา ทำให้ทิศทางการงอกของขนตาเปลี่ยนไป ดังนั้นจึงไม่เพียงแต่ต้องถอนขนตาเท่านั้น แต่ยังต้องรักษาภาวะแผลเป็นที่ขอบเปลือกตาซึ่งเป็นสาเหตุหลักด้วย หากปล่อยให้ขนตาคุดเป็นเวลานาน อาจทำให้เกิดเยื่อตาพอกเทียม สายตาเอียง จากกระจกตา และกระจกตา ขุ่นมัว ดังนั้นจึงควรเข้ารับการรักษาตั้งแต่ระยะแรก
การจัดการการอักเสบ : ใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์ ความเข้มข้นต่ำเพื่อควบคุมการอักเสบเรื้อรังและชะลอการเกิดแผลเป็น ระวังการติดเชื้อ MRSA/MRSE และเลือกใช้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมตามผลเพาะเชื้อ ในผู้ป่วย SJS/TEN ที่มีภาวะแทรกซ้อนทางตารุนแรง มักพบการติดเชื้อ MRSA/MRSE ในถุงเยื่อบุตา ซึ่งอาจกระตุ้นให้เกิดการอักเสบซ้ำที่ผิวตาและกระจกตา อักเสบติดเชื้อ จึงควรเพาะเชื้อจากถุงเยื่อบุตา เป็นระยะ และพิจารณาใช้ยาที่มีฤทธิ์ต่อ MRSA เช่น vancomycin หรือ linezolid เมื่อจำเป็น การใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์ ในระยะเรื้อรังต้องระวังความดันลูกตา สูงและต้อหินทุติยภูมิ ควรวัดความดันลูกตา เป็นประจำ
เลนส์สเคลอรัลและการฟื้นฟูการมองเห็น : เลนส์สัมผัสชนิดแข็งที่รองรับบริเวณลิมบัส และเลนส์สเคลอรัลมีประสิทธิภาพในการปรับปรุงการมองเห็น ในผู้ป่วยที่มีภาวะตาแห้ง รุนแรงและผิวตาไม่เรียบ
เลนส์สเคลอรัลเพื่อการปรับปรุงการมองเห็น : สำหรับผู้ป่วยตาแห้ง รุนแรงที่มีพื้นผิวกระจกตา ไม่เรียบ การใช้เลนส์สเคลอรัล (scleral lens) หรือคอนแทคเลนส์ขนาดใหญ่ที่รองรับบริเวณลิมบัส เช่น BostonSight PROSE (Prosthetic Replacement of the Ocular Surface Ecosystem) มีประโยชน์ การกักเก็บสารละลายบัฟเฟอร์ระหว่างเลนส์กับกระจกตา ช่วยแก้ไขความไม่เรียบของกระจกตา ในเชิงแสง และรักษาสภาพแวดล้อมที่ชุ่มชื้นอย่างต่อเนื่องเพื่อยับยั้งการลุกลามของความเสียหายของเยื่อบุผิว ผู้ป่วย SJS ที่มีอาการทั้งสองตาส่วนใหญ่ไม่เพียงได้รับการแก้ไขค่าสายตา แต่ยังลดอาการปวด แพ้แสง และความรู้สึกมีสิ่งแปลกปลอมได้อีกด้วย
สำหรับการสูญเสียการมองเห็น อย่างรุนแรงจากการบุกรุกของเนื้อเยื่อเยื่อบุตา ที่เข้าไปในกระจกตา จะทำการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดลิมบัส (limbal stem cell transplantation; LSCT) หรือการปลูกถ่ายเยื่อบุผิวที่เพาะเลี้ยง การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดลิมบัส มี 3 ชนิดตามเทคนิคการผ่าตัดที่แตกต่างกัน โดยการทบทวนอย่างเป็นระบบของการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดลิมบัส แบบอัตโนมัติพบว่า อัตราความสำเร็จทางกายวิภาค/หน้าที่ของ conjunctival-limbal autograft (CLAu) อยู่ที่ 81%/74.4%, simple limbal epithelial transplantation (SLET ) อยู่ที่ 78%/68.6% และ cultivated limbal epithelial transplantation (CLET) อยู่ที่ 61.4%/53% 9) CLAu และ SLET แสดงผลลัพธ์ที่ดีกว่าอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับ CLET (p=0.0048) 9)
การปลูกถ่ายเยื่อบุผิวที่เพาะเลี้ยงจากเยื่อเมือกมีวิธีใช้แผ่นเยื่อเมือกในช่องปากของผู้ป่วยเอง ซึ่งการปลูกถ่ายเยื่อเมือกในช่องปากของผู้ป่วยเองได้รับการรับรองให้เป็นเวชศาสตร์ชั้นสูงในประเทศญี่ปุ่น13) ในกรณีที่ไม่สามารถเก็บเนื้อเยื่อลิมบัส ของผู้ป่วยเองได้ เช่น ในโรคเอสเจเอสชนิดสองตา จะเก็บเยื่อเมือกในช่องปากของผู้ป่วยเพียงเล็กน้อย นำมาเพาะเลี้ยงเป็นแผ่นเยื่อบุผิวในอาหารเลี้ยงเชื้อ แล้วปลูกถ่ายลงบนผิวกระจกตา โดยใช้เยื่อหุ้มรกหรือกาวไฟบรินเป็นตัวพา ในการเตรียมแผ่นเยื่อบุผิวที่เพาะเลี้ยง จะใช้อาหารเลี้ยงเชื้อที่เติมเรตินอลและอีจีเอฟเพื่อหลีกเลี่ยงสารที่มาจากต่างสปีชีส์ บางครั้งอาจใช้ไมโตมัยซินซีร่วมด้วยเพื่อยับยั้งการทำงานของเซลล์ไฟโบรบลาสต์ หลังการปลูกถ่าย จะใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์ ร่วมกับยากดภูมิคุ้มกันอย่างต่อเนื่องเพื่อป้องกันการกลับมาอักเสบของผิวตาอีก
การปลูกถ่ายกระจกตา แบบทะลุทะลวง (penetrating keratoplasty; PKP ) อาจพิจารณาในกรณีที่มีแผลเป็นที่กระจกตา แต่ในสภาวะที่เซลล์ต้นกำเนิดลิมบัส สูญเสียไป มักเกิดการสร้างเยื่อบุผิวที่ไม่สมบูรณ์ ทำให้การพยากรณ์โรคเมื่อทำเพียงอย่างเดียวมีข้อจำกัด8) ดังนั้นในภาวะแอลเอสซีดีชนิดรุนแรง มักเลือกทำการผ่าตัดสองขั้นตอน โดยขั้นแรกทำให้ผิวตาคงที่ด้วยการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดลิมบัส หรือการปลูกถ่ายเยื่อเมือกที่เพาะเลี้ยง จากนั้นจึงทำการปลูกถ่ายกระจกตา แบบชั้นหรือแบบทะลุทะลวงเพื่อแก้ไขความขุ่นของกระจกตา ในขั้นที่สอง13)
กระจกตา เทียมบอสตัน (Boston keratoprosthesis; KPro) ใช้เป็นทางเลือกในผู้ป่วยรุนแรงที่ไม่สามารถฟื้นฟูการมองเห็น ด้วยการรักษาอื่นได้ 8) โดยเฉพาะในผู้ป่วย SJS ตาทั้งสองข้างที่ไม่มีแหล่งปลูกถ่ายเนื้อเยื่อตนเอง ชนิดที่ II (mucous membrane-covered) ซึ่งใช้ชิ้นส่วนออปติกและเนื้อเยื่อที่ทำจากไทเทเนียม ได้รับรายงานว่าเป็นวิธีการเอาชนะการกลายเป็นเยื่อบุตา อย่างเรื้อรังและการยึดติดของเปลือกตา อย่างไรก็ตาม ภาวะแทรกซ้อนระยะยาว เช่น ต้อหิน จอประสาทตาลอก การติดเชื้อ และการโผล่ของอุปกรณ์ ไม่ใช่เรื่องน้อย และจำเป็นต้องมีการจัดการอย่างเข้มงวดตลอดชีวิต ในผู้ป่วย SJS/TEN ที่เกิดจากยาบรินโซลาไมด์ ได้ทำการผ่าตัดปลูกถ่ายกระจกตา (PKP ) สำหรับการยึดติดของเปลือกตากับลูกตาและแผลเป็นที่กระจกตา ส่งผลให้การมองเห็น ดีขึ้นเป็น 0.05 1)
เนื่องจากการผ่าตัดตา เช่น การผ่าตัดต้อกระจก อาจกระตุ้นให้เกิดการอักเสบของผิวตาซ้ำ แม้ในผู้ป่วยอาการไม่รุนแรงก็จำเป็นต้องให้ยาสเตียรอยด์ ชนิดรับประทานเพื่อลดการอักเสบอย่างเพียงพอหลังการผ่าตัด ก่อนการผ่าตัด ควรตรวจการเพาะเชื้อจากถุงเยื่อบุตา เพื่อหาการมีเชื้อ เช่น MRSA หรือ MRSE และให้ยาปฏิชีวนะหยอดตาก่อนการผ่าตัดตามความจำเป็น สำหรับการผ่าตัดต้อกระจก แนะนำให้ทำแผลให้เล็ก ปกป้องผิวตาด้วยสารที่มีความหนืด และพยายามทำให้การผ่าตัดเสร็จในเวลาที่สั้นที่สุด
Q
สิ่งที่สำคัญที่สุดในการรักษาระยะเฉียบพลันคืออะไร?
A
การระงับการอักเสบที่เพียงพอของผิวตาส่วนหน้าในระยะเฉียบพลันเป็นสิ่งที่สำคัญที่สุด จำเป็นต้องให้การรักษาด้วยสเตียรอยด์แบบพัลส์ ทางระบบ (methylprednisolone 500-1,000 มก./วัน × 3 วัน)10) ร่วมกับการหยอดยาตา betamethasone บ่อยครั้งเฉพาะที่ หากสามารถรักษาเซลล์ต้นกำเนิดเยื่อบุกระจกตา ในระยะเฉียบพลันได้ ก็มีโอกาสสูงที่จะรักษาความโปร่งใสของกระจกตา ไว้ได้ ในกรณีที่มีระดับ Grade 2 ขึ้นไป การเพิ่มการปลูกถ่ายเยื่อหุ้มเซลล์น้ำคร่ำตั้งแต่เนิ่นๆ จะช่วยให้คาดหวังการพยากรณ์โรคทางสายตาที่ดีแม้ในกรณีรุนแรง8)
พยาธิสรีรวิทยาของ SJS/TEN อธิบายได้จากการตอบสนองของภูมิคุ้มกันแบบเซลล์ที่มากเกินไปต่อเมแทบอไลต์ของยา โดยมีพื้นฐานจากความบกพร่องทางพันธุกรรม ตามด้วยการตายของเซลล์เยื่อบุผิวอย่างกว้างขวางและการอักเสบรวมถึงการทำลายเนื้อเยื่อในขั้นที่สอง แม้ว่าเซลล์เยื่อบุผิวของผิวหนังและเยื่อเมือกจะเป็นเป้าหมายร่วมกันทั่วร่างกาย แต่บนผิวตาการรวมกันของตำแหน่งของเซลล์ต้นกำเนิดลิมบัส การไหลเวียนเลือด และส่วนประกอบของน้ำตาทำให้การอักเสบยืดเยื้อและนำไปสู่การสูญเสียความสามารถในการสร้างเนื้อเยื่อใหม่ได้ง่าย
SJS/TEN จัดเป็นปฏิกิริยาภูมิไวเกินชนิดที่ IV (ชนิดล่าช้า) โดยเมแทบอไลต์ของยาจะถูกนำเสนอบนโมเลกุล MHC คลาส I ทำให้ CD8+ cytotoxic T lymphocyte (CTL) มีบทบาทหลัก 5) CD8+ T เซลล์ที่ถูกกระตุ้นจะหลั่ง TNF -α และ IFN-γ ซึ่งกระตุ้นให้เคราติโนไซต์ผลิตไนตริกออกไซด์ (NO) NO นี้จะส่งเสริมการตายของเคราติโนไซต์ผ่านวิถี Fas/Fas ligand 5) การตายแบบอะพอพโทซิส ของเคราติโนไซต์อย่างกว้างขวางทำให้เกิดเนื้อตายและการหลุดลอกของผิวหนังชั้นหนังกำพร้าทั้งหมด ซึ่งสังเกตได้จากลักษณะทางพยาธิวิทยาของ SJS/TEN คือเนื้อตายของชั้น basal layer ของผิวหนังชั้นหนังกำพร้าทั้งหมด การตรวจชิ้นเนื้อผิวหนังที่พบ Nikolsky sign บวกและเนื้อตายของชั้น basal layer มีประโยชน์ในการแยกโรคจาก SSSS เป็นต้น
แกรนูไลซิน (granulysin) ถูกระบุว่าเป็นตัวกลางหลักของการตายของเคราติโนไซต์ใน SJS/TEN 5) เซลล์ NK ยังเป็นสื่อกลางในการตายของเคราติโนไซต์ผ่านการจับของตัวรับ CD94/NK G2C กับโมเลกุล HLA-E บนเคราติโนไซต์ 5) TNF -α ควบคุมการแสดงออกของโมเลกุลที่เกี่ยวข้องกับการตายของเซลล์ในชั้นผิวหนังให้เพิ่มขึ้น ซึ่งในที่สุดนำไปสู่การหลุดลอกของผิวหนังเป็นบริเวณกว้าง 5)
นอกจากนี้ ยังมีความคิดว่าภาวะหลอดเลือดอักเสบจากการสะสมของอิมมูนคอมเพล็กซ์ที่ผนังหลอดเลือดใต้เยื่อบุผิวของผิวหนังและเยื่อเมือกมีส่วนเกี่ยวข้อง โดยความผิดปกติของการไหลเวียนขนาดเล็กถือว่าเป็นสาเหตุหนึ่งของการเกิดแผลถลอกและการหายของแผลที่ล่าช้า การยับยั้งการผลิตพรอสตาแกลนดินซึ่งเป็นกลไกร่วมของ NSAIDs ก็ถูกสันนิษฐานว่ามีส่วนเกี่ยวข้องกับการเกิด SJS/TEN 13)
ในดวงตา การหลุดลอกของเยื่อบุผิวและการสูญเสียเฮมิเดสโมโซมสามารถเกิดขึ้นได้ก่อนที่เซลล์ภูมิคุ้มกันจะแทรกซึม 8) ในเคราติโนไซต์ระยะแรก แม้จะไม่มีเซลล์ภูมิคุ้มกัน แต่ก็พบการเกิดแวคิวโอลที่ชั้นฐาน ซึ่งบ่งชี้ถึงความผิดปกติของการควบคุมไซโตไคน์ก่อนการแทรกซึมของภูมิคุ้มกัน 8) สิ่งนี้ชี้ให้เห็นว่าการอักเสบของผิวตาอาจเกิดขึ้นก่อนหรือพร้อมกันกับปฏิกิริยาต่อยาทั้งระบบ ซึ่งเป็นพื้นฐานที่ทำให้การหยอดสเตียรอยด์ เฉพาะที่บ่อยครั้งในระยะเฉียบพลันไม่ใช่แค่การรักษาตามอาการ แต่เป็นการแทรกแซงทางพยาธิวิทยาที่มีความสำคัญ
ในระยะหลัง CD8+ ทีลิมโฟไซต์ชนิด cytotoxic จะแทรกซึมและกำหนดเป้าหมายไปที่เคราติโนไซต์ 8) ในระยะเรื้อรัง มีการเสนอว่านิวโทรฟิลจะคงอยู่ในเนื้อเยื่อเยื่อบุตา อย่างต่อเนื่อง ขับเคลื่อนความผิดปกติของการควบคุมภูมิคุ้มกัน และอาจนำไปสู่ความเสียหายของเซลล์ต้นกำเนิดลิมบัส 8) การคงอยู่ของการอักเสบเรื้อรังสามารถทำให้เกิดพังผืดและแผลเป็นของเยื่อบุตา ก้าวหน้า ลดจำนวนกอบเล็ตเซลล์ อุดตันต่อมน้ำตาเสริม และทำให้การทำงานของต่อมไมโบเมียน บกพร่อง ซึ่งทำให้ชั้นน้ำตาพังทลายอย่างถาวร เพื่อขัดขวางห่วงโซ่ของระยะเรื้อรังนี้ บางครั้งจึงใช้ยาหยอดสเตียรอยด์ ความเข้มข้นต่ำเพื่อยับยั้งการอักเสบแม้เพียงเล็กน้อยในระยะยาว
เซลล์ต้นกำเนิดเยื่อบุกระจกตา อยู่ในเซลล์ฐานของเยื่อบุลิมบัส (limbus) โดยมีสัดส่วนน้อยกว่า 1% ของเซลล์ฐานทั้งหมด เซลล์ต้นกำเนิดเหล่านี้จะเคลื่อนที่เข้าหาศูนย์กลางกระจกตา แบบ centripetal ขณะที่ proliferate และ differentiate เพื่อรักษาการหมุนเวียนของเยื่อบุกระจกตา ทั้งหมด ลักษณะทางกายวิภาคของเยื่อบุลิมบัส มีโครงสร้างรอยพับแนวรัศมีที่เรียกว่า palisades of Vogt (POV) ซึ่งมีหลอดเลือด เส้นประสาท และสภาพแวดล้อมจุลภาคพิเศษที่ประกอบเป็น niche ของเซลล์ต้นกำเนิด POV ปกติจะสังเกตเห็นได้ง่ายทางด้านบนและด้านล่าง แต่ในตาปกติของผู้ที่มีอายุต่ำกว่า 10 ปีหรือมากกว่า 70 ปี อาจไม่สามารถสังเกตเห็นได้ชัดเจน ดังนั้นในการวินิจฉัยจึงไม่ใช้การหายไปของ POV เพียงอย่างเดียว แต่จะประเมินร่วมกับอาการอื่น เช่น การบุกรุกของเยื่อบุตา หรือความแตกต่างของการย้อมสีเยื่อบุ
เมื่อเกิดการสูญเสียเยื่อบุผิวกระจกตา และเยื่อบุตา อย่างกว้างขวางในระยะเฉียบพลันจนทำให้เซลล์ต้นกำเนิดลิมบัส หายไป เยื่อบุผิวที่มาจากเยื่อบุตา จะปกคลุมผิวกระจกตา ทำให้เกิดความขุ่นและการสร้างเส้นเลือดใหม่ กระบวนการนี้เรียกว่า ภาวะพร่องเซลล์ต้นกำเนิดลิมบัส (limbal stem cell deficiency; LSCD ) 8) กลุ่มอาการสตีเวนส์-จอห์นสัน (SJS) เป็นสาเหตุหลักประการหนึ่งของ LSCD เรื้อรัง โดยจากการศึกษาใน 738 ตาจากสถาบันเดียวพบว่า 10.4% มีสาเหตุจาก SJS 8) ในปัจจุบัน มีความพยายามในการวินิจฉัยความรุนแรงและการกระจายของ LSCD อย่างเป็นกลาง โดยใช้การตรวจหาเซลล์กุณโฑด้วยอิมเพรสชันไซโทโลจี การสังเกตเซลล์ฐาน POV โดยตรงด้วยกล้องจุลทรรศน์คอนโฟคอล ในร่างกาย และการประเมินความหนาของเยื่อบุผิวแบบแบ่งชั้นด้วย OCT ส่วนหน้าของตา ร่วมกัน 8)
HLA-A*02:06 มีความสัมพันธ์อย่างมากกับ SJS/TEN ที่มีภาวะแทรกซ้อนทางตารุนแรงในชาวญี่ปุ่น12) มีการระบุ HLA ที่ไวต่อยาแต่ละชนิด เช่น HLA-B*58:01 (allopurinol), HLA-B*15:02 (carbamazepine), HLA-B*57:01 (abacavir) และพื้นที่ที่สามารถป้องกันการเกิดโรคได้โดยการตรวจคัดกรองก่อนให้ยากำลังเพิ่มขึ้น8) ความหลากหลายของ HLA เหล่านี้ทำหน้าที่เป็นโมเลกุลสำคัญที่กำหนดปฏิสัมพันธ์ระหว่าง TCR (T-cell receptor) กับยา/เมแทบอไลต์ของยา โมเลกุลของยาเองหรือเมแทบอไลต์ที่ว่องไวของมันสามารถจับโดยตรงกับร่องจับเปปไทด์ของโมเลกุล HLA ทำให้การนำเสนอเปปไทด์ตนเองเปลี่ยนแปลงไป ซึ่งกระตุ้นการตอบสนองของ T-cell ที่ผิดปกติต่อตนเอง ตามสมมติฐาน hapten และสมมติฐาน p-i (pharmacologic interaction) การอธิบายกลไกระดับโมเลกุลเหล่านี้จะเป็นพื้นฐานสำหรับกลยุทธ์การป้องกันการเกิดโรคและการเลือกใช้ยาที่ปลอดภัยในอนาคต
ใน SJS/TEN ที่เกิดจาก PD-1 inhibitor การแสดงออกของ PD-L1 ซึ่งปกติไม่พบในผิวหนังปกติ จะถูกควบคุมให้เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในลิมโฟไซต์และเคราติโนไซต์ 5) ส่งผลให้เกิดการตายของเคราติโนไซต์โดย CD8+ T cells ที่ถูกกระตุ้น 5)
Q
ทำไมจึงเกิดความเสียหายถาวรต่อกระจกตา?
A
เมื่อเซลล์ต้นกำเนิดเยื่อบุกระจกตา (ซึ่งอยู่ในเซลล์ฐานของเยื่อบุลิมบัส ) สูญหายไปในระยะเฉียบพลัน การสร้างเยื่อบุกระจกตา ขึ้นใหม่จะไม่สามารถเกิดขึ้นได้ พื้นผิวกระจกตา จะถูกปกคลุมด้วยเนื้อเยื่อเยื่อบุตา ที่มีหลอดเลือดและเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน ทำให้เกิดความขุ่นและพื้นผิวไม่เรียบ ในระยะเรื้อรัง การมีอยู่ของนิวโทรฟิลอย่างต่อเนื่องจะขับเคลื่อนความผิดปกติของภูมิคุ้มกันและคงไว้ซึ่งความเสียหายของเซลล์ต้นกำเนิด 8) การหลั่งน้ำตาที่ไม่เพียงพอจากการอุดตันของท่อต่อมน้ำตายิ่งทำให้ตาแห้ง และกระจกตา ขุ่นมัวคงอยู่ตลอดชีวิต
ด้วยการใช้ ICI ที่เพิ่มขึ้น รายงาน SJS/TEN ก็เพิ่มขึ้นเช่นกัน จากการศึกษา 13 รายของผู้ป่วย SJS/TEN ที่เกิดจาก Tislelizumab (ในจีน) พบว่า 9 รายเป็นเพศชาย อายุเฉลี่ย 73.15±7.13 ปี5) สูตรการรักษามีความหลากหลาย เช่น สเตียรอยด์ เดี่ยว สเตียรอยด์ ร่วมกับ IVI G สเตียรอยด์ ร่วมกับ IVI G และ cyclosporine โดย 12 รายมีอาการดีขึ้น5)
ในผู้ป่วย SJS/TEN ที่เกิดจาก tislelizumab ซึ่งไม่ตอบสนองต่อการรักษาเบื้องต้นด้วยสเตียรอยด์ และ IVI G การใช้ TNF -α inhibitor (recombinant human TNF receptor II-antibody fusion protein) ร่วมกับการฟอกเลือดทำให้อาการดีขึ้น5) การนำ TNF -α inhibitor มาใช้ในการรักษา SJS/TEN กำลังได้รับความสนใจในฐานะกลยุทธ์การรักษาแบบใหม่
เวชศาสตร์ฟื้นฟูสำหรับภาวะพร่องเซลล์ต้นกำเนิดลิมบัส มีความก้าวหน้าอย่างมากในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา การเติมเรตินอลและEGFลงในอาหารเลี้ยงเชื้อทำให้สามารถสร้างแผ่นเยื่อบุผิวกระจกตา ได้โดยไม่ต้องใช้เซลล์ป้อนและซีรั่ม และวัสดุปลูกถ่ายที่ปราศจากสารจากต่างชนิดกำลังถูกนำมาใช้ในทางคลินิก13) การปลูกถ่ายเยื่อบุผิวช่องปากของตนเองสามารถใช้เป็นแหล่งเซลล์ของตนเองสำหรับLSCD แบบสองตา และใช้ในโรคผิวหนังรุนแรงที่ผิวตาเช่นSJS13) SLET กำลังแพร่หลายมากขึ้นในฐานะเทคนิคที่ง่ายและมีต้นทุนต่ำในบรรดาLSCT และการทบทวนงานวิจัยที่มีอยู่แสดงผลลัพธ์ที่ดีกว่าCLET9) นอกจากนี้ ผลิตภัณฑ์ที่ประกอบด้วยแผ่นเยื่อบุผิวจากเยื่อบุช่องปากที่ยึดติดกับเนื้อเยื่อเยื่อฐานน้ำคร่ำได้ถูกวางตลาดเป็นผลิตภัณฑ์เวชศาสตร์ฟื้นฟู และการประยุกต์ใช้ทางคลินิกสำหรับLSCD แบบสองตากำลังก้าวหน้า การวิจัยทางคลินิกเกี่ยวกับแผ่นเยื่อบุผิวกระจกตา ที่ได้จากเซลล์iPSก็กำลังดำเนินการในญี่ปุ่น และคาดว่าจะเป็นการรักษารุ่นต่อไปสำหรับผู้ป่วยโรคสองตาที่ไม่สามารถหาแหล่งเซลล์ของตนเองได้
มีการรายงานว่ายาหยอดตากลุ่มซัลโฟนาไมด์สามารถทำให้เกิด SJS/TEN ทั่วร่างกายได้ ผู้ป่วยเริ่มใช้ยาหยอดตาบรินโซลาไมด์ 6 วันต่อมาเกิดปฏิกิริยาทั่วร่างกายครอบคลุม 99% ของพื้นที่ผิวร่างกาย 1) เส้นทางการดูดซึมผ่านเยื่อบุตา และเยื่อบุจมูกสามารถกระตุ้นการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันทั่วร่างกายในบุคคลที่มีความไวทางพันธุกรรม 1) ข้อค้นพบนี้ชี้ให้เห็นว่าแม้แต่ยาหยอดตาที่ใช้ในจักษุวิทยาก็สามารถเป็นสาเหตุของผื่นยารุนแรงทั่วร่างกายได้ ดังนั้นจึงต้องใช้ความระมัดระวังในการสั่งจ่ายยาให้กับผู้ป่วยที่มีประวัติแพ้ยา
มีรายงานผู้ป่วย SJS/TEN ที่มีภาวะแทรกซ้อนเป็นเบาหวานชนิดที่ 1 แบบเฉียบพลันรุนแรง 3) คาดว่ากลไกเกิดจากการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันทั่วร่างกายที่ทำลายเซลล์เบต้าของตับอ่อน ซึ่งชี้ให้เห็นถึงความสำคัญของการติดตามระดับน้ำตาลในเลือดระหว่างการจัดการ SJS/TEN 3) นอกจากนี้ ภาวะแทรกซ้อนทั่วร่างกายอื่นๆ ของ SJS/TEN ที่มีรายงาน ได้แก่ ปอดอักเสบเฉียบพลันคั่นระหว่างเนื้อปอด ไตวายเฉียบพลัน ความผิดปกติของตับ และความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด ดังนั้นการจัดการทั่วร่างกายจึงจำเป็นต้องมีการติดตามการทำงานของหลายอวัยวะอย่างต่อเนื่อง
ผู้ป่วย SJS/TEN ที่มีภาวะแทรกซ้อนทางตาอย่างรุนแรงจะต้องได้รับการรักษาหลายอย่างร่วมกันตลอดชีวิต เช่น การปลูกถ่ายกระจกตา การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดลิมบัส กระจกตา เทียม เลนส์สเคลอรัล เป็นต้น นอกจากนี้ยังต้องรักษาต่อเนื่องสำหรับตาแห้ง ขนตาคุด เยื่อบุตาอักเสบ เรื้อรัง การตรวจวัดลานสายตาและความดันลูกตา เป็นระยะ รวมถึงการจัดการต้อหิน และต้อกระจก ทุติยภูมิ ดังนั้นจึงเป็นเรื่องยากที่สถานพยาบาลหรือแผนกเดียวจะจัดการได้ทั้งหมด จึงจำเป็นต้องมีระบบติดตามระยะยาวโดยมีจักษุแพทย์กระจกตา เป็นศูนย์กลาง ร่วมกับสหสาขาวิชาชีพจากแผนกผิวหนัง อายุรศาสตร์โรคข้อ ทันตกรรมศัลยกรรมช่องปาก และเวชศาสตร์ฟื้นฟู การดูแลผู้มีสายตาเลือนราง และการสนับสนุนการทำงานก็มีความสำคัญต่อการรักษาคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย และแนะนำให้เริ่มฟื้นฟูสมรรถภาพทางสายตาตั้งแต่ระยะแรก สำหรับระบบช่วยเหลือค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ ภาวะแทรกซ้อนทางตาอย่างรุนแรงจาก SJS/TEN อาจเข้าข่ายเป็นโรคหายาก “กลุ่มอาการสตีเวนส์-จอห์นสัน/พิษต่อผิวหนังชั้นนอกแบบตายเฉียบพลัน (ระยะเฉียบพลัน)” และโรคกระจกตา ที่เป็นผลแทรกซ้อน ดังนั้นควรประสานงานกับนักสังคมสงเคราะห์ทางการแพทย์เพื่อให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วย
เนื้อหาในบทความนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อให้ข้อมูลแก่บุคลากรทางการแพทย์เท่านั้น ไม่ใช่หลักฐานสำหรับการวินิจฉัยหรือรักษาเฉพาะราย การตัดสินใจทางคลินิกตามสภาพของผู้ป่วยควรกระทำโดยแพทย์ผู้รักษา
Lu H, Xu W, Wu Y, Zhang M, Ma S. Ocular administration of brinzolamide leading to Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis overlap: A case report and review. Medicine. 2025;104(49):e46362. doi:10.1097/MD.0000000000046362. PMID:41366987; PMCI D:PMC12689009.
Jessica J. Padniewski, Erick Jacobson‐Dunlop, Sam Albadri, Sara Hylwa. Stevens–Johnson syndrome precipitated by Moderna Inc. COVID ‐19 vaccine: a case‐based review of literature comparing vaccine and drug‐induced Stevens–Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis. Int J Dermatology. 2022;61(8):923-929. doi:10.1111/ijd.16222.
Zhang X, Huang D, Lou D, Si X, Mao J. Stevens-Johnson Syndrome/Toxic epidermal necrolysis complicated with fulminant type 1 diabetes mellitus: a case report and literature review. BMC endocrine disorders. 2024;24(1):172. doi:10.1186/s12902-024-01683-5. PMID:39218880; PMCI D:PMC11367887.
Zhou Y, Xue H, Lu C, Zhang Y, Wu Q, Zhang J, et al. Treatment of Tislelizumab-Induced Toxic Epidermal Necrolysis and Agranulocytosis: A Case Report and Literature Review. Current drug safety. 2025;20(3):361-365. doi:10.2174/0115748863297885240604111018. PMID:38910480; PMCI D:PMC12307955.
Yu H, Li Y, Qu X, Zhu J, Liu Z, Mu Z. Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis induced by tislelizumab: a case report and literature review. Frontiers in immunology. 2025;16:1689877. doi:10.3389/fimmu.2025.1689877. PMID:41346629; PMCI D:PMC12672898.
Zhang M, Wu R, Jia M, Sun S, Zhang L, Tang T. Sintilimab-induced erythema multiforme drug eruption in the treatment of sigmoid colon cancer: A case report and literature review. Medicine. 2023;102(41):e35659. doi:10.1097/MD.0000000000035659. PMID:37832081; PMCI D:PMC10578730.
Zhang L, Yang P, Zhu Y, Liu K, Sun Z. Toxic epidermal necrolysis following lamotrigine replacement therapy in a woman planning pregnancy: a case report and literature review. BMC Womens Health. 2025;25:371. doi:10.1186/s12905-025-03796-y.
Jennifer C. W. Hu, Danielle Trief. A narrative review of limbal stem cell deficiency & severe ocular surface disease. Ann Eye Sci. 2023;8:13-13. doi:10.21037/aes-22-35.
Shanbhag SS, Nikpoor N, Rao Donthineni P, Singh V, Chodosh J, Basu S. Autologous limbal stem cell transplantation: a systematic review of clinical outcomes with different surgical techniques. The British journal of ophthalmology. 2020;104(2):247-253. doi:10.1136/bjophthalmol-2019-314081. PMID:31118185.
重症多形滲出性紅斑に関する調査研究班. Stevens-Johnson症候群および中毒性表皮壊死症（TEN）診断基準2005. 厚生労働科学研究費補助金 難治性疾患克服研究事業.
Sotozono C, Ueta M, Nakatani E, Kitami A, Watanabe H, Sueki H, et al. Predictive Factors Associated With Acute Ocular Involvement in Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis. American journal of ophthalmology. 2015;160(2):228-237.e2. doi:10.1016/j.ajo.2015.05.002. PMID:25979679.
Ueta M, Tokunaga K, Sotozono C, Inatomi T, Yabe T, Matsushita M, Mitsuishi Y, Kinoshita S.. HLA class I and II gene polymorphisms in Stevens-Johnson syndrome with ocular complications in Japanese. Mol Vis. 2008;14:550-555. PMID:18385790; PMCI D:PMC2274925.
Kinoshita S, Koizumi N, Ueta M, Sotozono C. New surgical approaches to the management of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. Cornea. 2015;34 Suppl 11:S97-S103.
