स्टीवंस-जॉनसन सिंड्रोम

एक नज़र में मुख्य बिंदु

इस रोग के मुख्य बिंदु

• स्टीवंस-जॉनसन सिंड्रोम (SJS) एक तीव्र रोग है जिसमें दवाओं या संक्रमण के कारण पूरे शरीर की त्वचा और श्लेष्मा झिल्ली पर कटाव और फफोले हो जाते हैं।
• टॉक्सिक एपिडर्मल नेक्रोलिसिस (TEN) SJS का गंभीर रूप है; नेत्र विज्ञान में, दोनों को व्यापक अर्थों में SJS कहा जाता है।
• SJS/TEN के लगभग 70% मामलों में नेत्र संबंधी जटिलताएँ होती हैं, और सबसे महत्वपूर्ण दीर्घकालिक प्रभाव नेत्र क्षति है।
• तीव्र चरण में कॉर्नियल उपकला स्टेम कोशिकाओं का संरक्षण दीर्घकालिक दृष्टि पूर्वानुमान निर्धारित करता है।
• तीव्र चरण में, स्टेरॉयड पल्स थेरेपी और बार-बार सामयिक स्टेरॉयड की आवश्यकता होती है ¹⁰⁾।
• दीर्घकालिक चरण में, सूखी आँख, ट्राइकियासिस और सिम्बलफेरॉन का प्रबंधन जीवन भर आवश्यक है।

1. स्टीवंस-जॉनसन सिंड्रोम क्या है?

स्टीवंस-जॉनसन सिंड्रोम (SJS) एक तीव्र त्वचा-श्लेष्मा रोग है जिसमें अचानक तेज बुखार, नेत्रश्लेष्मलाशोथ, त्वचा पर चकत्ते और फिर पूरे शरीर की त्वचा और श्लेष्मा झिल्ली पर कटाव और फफोले होते हैं। टॉक्सिक एपिडर्मल नेक्रोलिसिस (TEN) SJS के गंभीर रूपों को शामिल करने वाला एक प्रकार है। अधिकांश रोगियों में शुरुआत से पहले दवा लेने का इतिहास होता है, और यह एक गंभीर दवा प्रतिकूल प्रभाव भी है। इस रोग का नाम 1922 में अमेरिकी बाल रोग विशेषज्ञों अल्बर्ट मेसन स्टीवंस और फ्रैंक चैम्बलिस जॉनसन के नाम पर रखा गया, जिन्होंने बुखार, नेत्रश्लेष्मलाशोथ और त्वचा तथा मौखिक श्लेष्मा के कटाव वाले दो बच्चों के मामलों की रिपोर्ट की। बाद में, 1956 में, एलन लिएल ने टॉक्सिक एपिडर्मल नेक्रोलिसिस (TEN) की रिपोर्ट की, और दोनों को गंभीर दवा चकत्ते के एक ही स्पेक्ट्रम के रूप में वर्गीकृत किया गया।

वर्गीकरण	त्वचा के घावों का क्षेत्रफल
SJS	शरीर की सतह के 10% से कम
SJS/TEN ओवरलैप	शरीर की सतह का 10-30%
TEN	शरीर की सतह का 30% से अधिक

SJS और TEN के नेत्र संबंधी लक्षण समान होते हैं, और केवल नेत्र संबंधी लक्षणों से दोनों में अंतर करना कठिन है। इसलिए नेत्र विज्ञान में, SJS और TEN को व्यापक अर्थों में SJS कहा जाता है। रोगजनन और नेत्र संबंधी दीर्घकालिक प्रभाव भी लगभग समान स्पेक्ट्रम के रूप में माने जाते हैं।

यह एक अत्यंत दुर्लभ बीमारी है जिसकी घटना दर प्रति वर्ष प्रति दस लाख लोगों में कुछ ही होती है, लेकिन यह बच्चों सहित सभी आयु वर्गों में लिंग भेद के बिना होती है। संयुक्त राज्य अमेरिका में, प्रति वर्ष प्रति दस लाख लोगों में 12.35 मामलों की घटना दर रिपोर्ट की गई है ⁸⁾। मृत्यु दर SJS के लिए 4.8%, TEN के लिए 14.8% अधिक है ³⁾, और कुछ रिपोर्टों के अनुसार TEN में यह 30% तक पहुंच सकती है ¹⁾।

SJS/TEN में नेत्र संबंधी जटिलताओं की आवृत्ति लगभग 70% होती है, और वयस्कों में 53-88% में होती है ⁸⁾। विशेष रूप से, स्यूडोमेम्ब्रेन और कॉर्नियोकंजंक्टिवल एपिथेलियल दोष दोनों वाली गंभीर नेत्र संबंधी जटिलताएं सभी SJS/TEN के लगभग 40% में देखी जाती हैं ¹⁰⁾। उच्च मृत्यु दर के कारण, तीव्र चरण में प्रणालीगत प्रबंधन मुख्य होता है, लेकिन सबसे आम दीर्घकालिक प्रभाव नेत्र क्षति है, जिसमें गंभीर कॉर्नियल अपारदर्शिता के कारण दृष्टि हानि और सूखी आंख जीवन भर बनी रहती है ¹¹⁾। कॉर्नियल एपिथेलियल स्टेम सेल की कमी वाले मामलों में, लिंबस से केंद्र की ओर आपूर्ति की जाने वाली कॉर्नियल एपिथेलियल कोशिकाएं अपर्याप्त हो जाती हैं, और कंजंक्टिवा से उत्पन्न रक्त वाहिकाओं वाला ऊतक कॉर्नियल सतह पर आक्रमण करता है। यह अपरिवर्तनीय परिवर्तन दृष्टि हानि का मूल कारण है, इसलिए शुरुआत के कुछ दिनों के भीतर तीव्र चरण के उपचार की गुणवत्ता पूर्वानुमान को प्रभावित करने वाला सबसे बड़ा कारक है ¹³⁾।

SJS/TEN को अक्सर बाल रोग, त्वचा विज्ञान या आपातकालीन चिकित्सा में पहचाना जाता है, लेकिन ऐसे मामलों में जहां नेत्र संबंधी लक्षण त्वचा के घावों से पहले होते हैं, रोगी पहले नेत्र रोग विशेषज्ञ के पास जा सकता है। प्रणालीगत बुखार और त्वचा पर चकत्ते के साथ शुरुआत के मामलों में, तीव्र द्विपक्षीय नेत्रश्लेष्मलाशोथ वाले रोगों से अंतर करना हमेशा एक समस्या होती है। इसलिए, सामान्य नेत्र रोग विशेषज्ञों के लिए भी, बहु-विषयक सहयोग के दृष्टिकोण से शीघ्र निदान और बहु-विषयक उपचार के लिए सेतु का काम करना महत्वपूर्ण है। पहली बार जांच करते समय, प्रणालीगत लक्षणों का मूल्यांकन और त्वचा-श्लेष्मा झिल्ली का अवलोकन न करने की गलती न करें; यदि बुखार के साथ द्विपक्षीय नेत्रश्लेष्मलाशोथ है, तो त्वचा विशेषज्ञों और आपातकालीन चिकित्सकों के साथ सक्रिय रूप से सहयोग करना आवश्यक है। संदिग्ध मामलों में, शीघ्र अस्पताल में भर्ती कर उपचार शुरू करें, और नेत्र विज्ञान में, तीव्र चरण में सक्रिय हस्तक्षेप करने में संकोच न करने का रवैया दृष्टि पूर्वानुमान में सुधार से सीधे जुड़ा हुआ है।

Q SJS और TEN में क्या अंतर है?

A

SJS और TEN एक ही स्पेक्ट्रम के रोग हैं, और त्वचा के घावों के क्षेत्र के आधार पर वर्गीकृत किए जाते हैं। शरीर की सतह के 10% से कम SJS है, 10-30% SJS/TEN ओवरलैप है, और 30% से अधिक TEN है। दोनों में नेत्र संबंधी लक्षण समान हैं और अंतर करना कठिन है, इसलिए नेत्र विज्ञान में इन्हें व्यापक अर्थों में SJS कहा जाता है। मृत्यु दर SJS के लिए 4.8% और TEN के लिए 14.8% है ³⁾। गंभीर नेत्र संबंधी जटिलताओं की घटना दर सभी SJS/TEN में लगभग 40% है ¹⁰⁾।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

स्टीवंस-जॉनसन सिंड्रोम में नेत्र सतह का फोटो

Wibowo E, Maharani RV, Sutikno NA. Symblepharon as Ocular Manifestation Post Stevens-Johnson Syndrome: A Rare Case. Romanian Journal of Ophthalmology. 2024 Oct-Dec; 68(466):$2. Figure 1. PMCID: PMC11809831. License: CC BY.

दोनों आँखें संकुचित हैं और पूरी तरह से नहीं खुल सकतीं, दाहिनी आँख का अग्र भाग निशान और दानेदार ऊतक से ढका हुआ है, और बाईं आँख में संकुचन और पलक प्रत्यारोपण के बाद के निशान दिखाई देते हैं। यह मुख्य लक्षणों और नैदानिक निष्कर्षों में, जीर्ण अवस्था में गंभीर नेत्र सतह परिवर्तनों को प्रस्तुत करता है।

व्यक्तिपरक लक्षण

• दोनों आँखों का लाल होना, विदेशी वस्तु का अहसास और आँख में दर्द : नेत्र लक्षणों के साथ या कुछ दिनों के भीतर मुख्य रूप से धड़ पर दाने उभर आते हैं।
• दृष्टि में कमी : तीव्र अवस्था में कॉर्निया और कंजंक्टिवा के उपकला दोष और जीर्ण अवस्था में कॉर्नियल धुंधलापन के कारण होती है।
• सूखापन का अहसास और प्रकाश के प्रति संवेदनशीलता : जीर्ण अवस्था में शुष्क नेत्र के साथ बनी रहती है।
• थकान और गले में खराश : कई मामलों में रोग की शुरुआत से पहले सर्दी जैसे प्रारंभिक लक्षणों के रूप में महसूस होते हैं।

नैदानिक निष्कर्ष (डॉक्टर द्वारा जांच में पुष्टि किए गए निष्कर्ष)

तीव्र अवस्था (शुरुआत के समय)

• दोनों आँखों का कंजंक्टिवल लाल होना : श्लेष्मा और त्वचा पर दाने के लगभग साथ ही होने वाला गंभीर लालपन।
• छद्म झिल्ली निर्माण : तीव्र अवस्था का विशिष्ट निष्कर्ष, जो पंख के आकार में कंजंक्टिवा से जुड़ता है।
• कॉर्निया और कंजंक्टिवा का उपकला दोष : व्यापक हो सकता है। लगातार उपकला दोष कॉर्नियल संक्रमण, पिघलन या छिद्र का कारण बन सकता है।
• पलकों का लाल होना और सूजन : गंभीर मामलों में पलकें खोलना भी संभव नहीं होता। पलकों का झड़ना भी देखा जाता है।
• कॉर्नियल छद्म झिल्ली : अस्पताल में भर्ती होने के कुछ दिनों बाद दिखाई दे सकती है⁴⁾।
• तीव्र अवस्था के नेत्र निष्कर्ष सीधे गंभीरता वर्गीकरण से जुड़े होते हैं : सोतोज़ोनो एट अल. द्वारा तीव्र नेत्र गंभीरता वर्गीकरण में छद्म झिल्ली, उपकला दोष और कॉर्नियल उपकला दोष की उपस्थिति के अनुसार ग्रेड 0 से 3 में विभाजित किया जाता है¹¹⁾।

यदि रोगी दाने पर ध्यान देने से पहले नेत्र चिकित्सक के पास जाता है, तो इसे वायरल नेत्रश्लेष्मलाशोथ के रूप में गलत निदान किया जा सकता है। बुखार और सामान्यीकृत दाने की उपस्थिति की जांच करना आवश्यक है।

जीर्ण अवस्था (निशान अवस्था)

• गंभीर ड्राई आई : अश्रु वाहिनियों के अवरोध के कारण लगभग सभी मामलों में अश्रु स्राव की कमी होती है। मेइबोमियन ग्रंथि की शिथिलता भी अक्सर साथ होती है।
• ट्राइकियासिस (बरौनी का अंदर की ओर बढ़ना) : वर्षों तक बना रहता है और नेत्र सतह की स्थिति को खराब करता है। बाल चक्र के अनुसार महीने में 3-4 बार निकालने की आवश्यकता होती है।
• सिम्बलिफेरॉन (पलक-नेत्रगोलक आसंजन) : फोर्निक्स गायब हो जाता है और पलक कंजंक्टिवा तथा नेत्रगोलक कंजंक्टिवा आपस में चिपक जाते हैं।
• कॉर्निया पर कंजंक्टिवा का आक्रमण : कॉर्नियल उपकला स्टेम कोशिकाओं के नष्ट होने पर कंजंक्टिवल ऊतक कॉर्निया की सतह को ढक लेता है, जिससे दृष्टि दोष होता है।
• उपकला केराटिनीकरण : गंभीर मामलों में कॉर्नियोकंजंक्टिवल सतह त्वचा की तरह केराटिनीकृत हो जाती है।
• पैलिसेड्स ऑफ वोग्ट (POV) का गायब होना : लिंबस पर मौजूद कॉर्नियल उपकला स्टेम कोशिकाओं के नष्ट होने का नैदानिक संकेत।

नेत्र संबंधी जटिलताओं की गंभीरता त्वचा के घावों की सीमा से हमेशा संबंधित नहीं होती। ऐसे मामले भी रिपोर्ट किए गए हैं जहां आई ड्रॉप न लेने वाली आंख में दूसरी आंख की तुलना में अधिक गंभीर क्षति हुई, जो दर्शाता है कि SJS/TEN मूलतः एक प्रणालीगत प्रतिरक्षा रोग है¹⁾।

नेत्र जटिलताओं के विकास की भविष्यवाणी के लिए तीव्र अवस्था में स्यूडोमेम्ब्रेन निर्माण, कॉर्नियल उपकला दोष और कंजंक्टिवल हाइपरिमिया की उपस्थिति महत्वपूर्ण कारक हैं। एक जापानी बहुकेंद्रीय अध्ययन में बताया गया कि तीव्र अवस्था में स्यूडोमेम्ब्रेन या कॉर्नियल उपकला दोष वाले मामलों में जीर्ण अवस्था में गंभीर नेत्र संबंधी दीर्घकालिक प्रभाव उच्च दर से होते हैं¹¹⁾। इसलिए तीव्र अवस्था में प्रतिदिन या कुछ दिनों के अंतराल पर नेत्र संबंधी निष्कर्षों को विस्तार से दर्ज करना और समय के साथ ग्रेडिंग का अनुसरण करना आवश्यक है।

3. कारण और जोखिम कारक

कारण

SJS/TEN अक्सर दवा के प्रशासन से शुरू होता है। बच्चों में, माइकोप्लाज्मा संक्रमण अक्सर पहले होता है। शुरुआत से पहले, रोगी अक्सर थकान और गले में खराश जैसे सर्दी जैसे लक्षण महसूस करते हैं, और माना जाता है कि कोई वायरल संक्रमण ट्रिगर होता है, लेकिन शुरुआत का विस्तृत तंत्र अज्ञात है। दवा प्रशासन की शुरुआत से लेकर शुरुआत तक की अव्यक्त अवधि आमतौर पर अपेक्षाकृत कम, 4 दिन से 1 महीने तक होती है, और संदिग्ध दवा शुरू करने के 2-3 सप्ताह के भीतर शुरुआत सबसे आम है। हालांकि, दीर्घकालिक प्रशासन के बाद शुरुआत के मामले भी मौजूद हैं, और केवल प्रशासन की अवधि के आधार पर कारण संबंध से इनकार नहीं किया जा सकता है।

कारण श्रेणी	प्रतिनिधि दवाएं/कारक
एंटीबायोटिक्स	सल्फा दवाएं (ST संयोजन आदि) सबसे आम
मिरगी-रोधी दवाएं	कार्बामाज़ेपिन, फ़ेनिटोइन, लैमोट्रिजिन
दर्दनाशक और ज्वरनाशक दवाएं	नॉन-स्टेरॉइडल एंटी-इंफ्लेमेटरी दवाएं (NSAIDs)
हाइपरयूरिसीमिया की दवाएं	एलोप्यूरिनॉल
कैंसर-रोधी दवाएं	इम्यून चेकपॉइंट इनहिबिटर (ICI)
संक्रमण	माइकोप्लाज़्मा संक्रमण (विशेषकर बच्चों में), हर्पीज़ सिंप्लेक्स वायरस

विशेष रूप से मिरगी-रोधी दवाओं से कई मामले सामने आए हैं। कार्बामाज़ेपिन और फ़ेनिटोइन के संयोजन के 35 दिन बाद विकसित हुए मामले ³⁾ और लैमोट्रिजिन पर स्विच करने के बाद TEN विकसित होने के मामले ⁷⁾ रिपोर्ट किए गए हैं। NSAIDs के योगदान के लिए प्रोस्टाग्लैंडीन उत्पादन के अवरोध को तंत्र माना जाता है।

हाल के वर्षों में, इम्यून चेकपॉइंट इनहिबिटर (ICI) के कारण SJS/TEN के मामले भी रिपोर्ट किए गए हैं। टिस्लेलिज़ुमैब के पोस्ट-मार्केटिंग सर्वेक्षण में 3,795 प्रतिकूल घटनाओं में से 3 TEN मामलों की पहचान की गई ⁵⁾। ICI-प्रेरित SJS/TEN की शुरुआत का माध्य समय 32 दिन है, और 305 मामलों के अनुवर्ती में 69 मौतों की सूचना मिली है ⁴⁾।

आई ड्रॉप भी SJS/TEN को प्रेरित कर सकते हैं। सल्फोनामाइड कार्बोनिक एनहाइड्रेज़ इनहिबिटर ब्रिन्ज़ोलामाइड आई ड्रॉप से प्रणालीगत SJS/TEN ओवरलैप (शरीर की सतह का 99%) विकसित होने का मामला रिपोर्ट किया गया है ¹⁾। कंजंक्टिवा और नाक की श्लेष्मा के माध्यम से प्रणालीगत अवशोषण, आनुवंशिक रूप से संवेदनशील व्यक्तियों में प्रणालीगत प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया उत्पन्न कर सकता है।

COVID-19 टीकाकरण के बाद SJS/TEN के मामले भी रिपोर्ट किए गए हैं ²⁾। वैक्सीन-प्रेरित SJS/TEN दवा-प्रेरित (2-3 सप्ताह) की तुलना में कम (1-8 दिन) में विकसित होता है ²⁾।

आनुवंशिक प्रवृत्ति

HLA जीनोटाइप SJS/TEN संवेदनशीलता से मजबूती से जुड़ा हुआ है। एलोप्यूरिनॉल देने से पहले HLA-B58:01 और कार्बामाज़ेपिन देने से पहले HLA-B15:02 की जाँच की सिफारिश की जाती है ⁸⁾। इसके अलावा, गंभीर नेत्र जटिलताओं वाले जापानी SJS/TEN रोगियों में HLA-A*02:06 का मजबूत संबंध बताया गया है ¹²⁾। ऐसे HLA बहुरूपताओं का विश्लेषण कारण दवा की पहचान और दवा-पूर्व जांच में महत्वपूर्ण भूमिका निभाता है।

रोकथाम और दैनिक देखभाल

यदि दवा एलर्जी का इतिहास है, तो डॉक्टर को अवश्य बताएं। विशेष रूप से सल्फा दवाओं या मिर्गी-रोधी दवाओं के नुस्खे से पहले HLA जीनोटाइप परीक्षण पर विचार किया जा सकता है। यदि बुखार, पूरे शरीर पर दाने और आँखों की लाली एक साथ होती है, तो तुरंत चिकित्सा सहायता लें। पुरानी अवस्था के रोगी नियमित नेत्र जांच से ड्राई आई और ट्राइकियासिस का प्रबंधन जारी रखें।

Q कौन सी दवाएं SJS/TEN का कारण बनती हैं?

A

सबसे सामान्य कारण दवाएं सल्फा दवाएं (एंटीबायोटिक) और मिर्गी-रोधी दवाएं (कार्बामाज़ेपिन, फ़ेनिटोइन, लैमोट्रीजीन) हैं, इसके बाद NSAIDs और एलोप्यूरिनॉल आते हैं। हाल के वर्षों में ICI (इम्यून चेकपॉइंट इनहिबिटर) से भी रिपोर्ट बढ़ रही है ⁵⁾⁶⁾। आई ड्रॉप (ब्रिन्ज़ोलामाइड) भी प्रणालीगत SJS/TEN को प्रेरित कर सकता है ¹⁾। COVID-19 टीकाकरण के बाद भी मामले सामने आए हैं ²⁾। HLA-B58:01, HLA-B15:02 और HLA-A*02:06 जैसे विशिष्ट HLA बहुरूपता संवेदनशीलता निर्धारित करते हैं ⁸⁾¹²⁾।

4. निदान और जांच विधियाँ

निदान मानदंड

SJS निदान मानदंड (अनिवार्य 3 आइटम) ¹⁰⁾: (1) त्वचा-श्लेष्मा संक्रमण क्षेत्रों पर गंभीर श्लेष्मा घाव (रक्तस्रावी या रक्तसंचय), (2) शरीर की सतह के 10% से कम पर कटाव या फफोले, (3) 38°C या अधिक बुखार। यदि तीनों मुख्य आइटम पूरे होते हैं, तो SJS का निदान किया जाता है। सहायक निष्कर्षों में असामान्य लक्ष्य-जैसी एरिथेमा मल्टीफॉर्म, द्विपक्षीय गैर-विशिष्ट नेत्रश्लेष्मलाशोथ (कॉर्नियल एपिथेलियल क्षति और स्यूडोमेम्ब्रेन गठन में से एक या दोनों), और पैथोलॉजिकल ऊतक में एपिडर्मल नेक्रोटिक परिवर्तन शामिल हैं।

TEN निदान मानदंड (अनिवार्य 3 आइटम) ¹⁰⁾: शरीर की सतह के 10% से अधिक पर फफोले, एपिडर्मल पृथक्करण, कटाव; स्टैफिलोकोकल स्केल्डेड स्किन सिंड्रोम (SSSS) का बहिष्कार; और 38°C या अधिक बुखार।

SJS के रूप में निदान किए गए मामले भी चरम अवस्था में TEN में बदल सकते हैं, इसलिए प्रारंभिक मूल्यांकन के बाद पुनर्मूल्यांकन आवश्यक है ¹⁰⁾।

नेत्र जटिलताओं का ग्रेडिंग

ग्रेड 0: कोई नेत्र घाव नहीं। निवारक कृत्रिम आँसू की सिफारिश की जाती है ¹¹⁾।

ग्रेड 1: केवल नेत्रश्लेष्मला हाइपरिमिया, कोई कॉर्नियल घाव नहीं। एंटीबायोटिक आई ड्रॉप दिन में 3 बार, स्टेरॉयड आई ड्रॉप दिन में 6 बार की सिफारिश की जाती है ⁸⁾।

ग्रेड 2 : कॉर्नियल घाव मौजूद है, कोई स्यूडोमेम्ब्रेन नहीं। उपरोक्त के अलावा, एमनियोटिक झिल्ली प्रत्यारोपण (Prokera या amniotic membrane transplant; AMT) की सिफारिश की जाती है⁸⁾।

ग्रेड 3 : स्यूडोमेम्ब्रेन के साथ कॉर्नियल घाव। AMT सहित आक्रामक उपचार की सिफारिश की जाती है⁸⁾।

SCORTEN द्वारा प्रणालीगत गंभीरता मूल्यांकन : SCORTEN (SCORe of Toxic Epidermal Necrosis) SJS/TEN के पूर्वानुमान के लिए व्यापक रूप से उपयोग की जाने वाली स्कोरिंग प्रणाली है, जो 7 मदों का मूल्यांकन करती है: आयु ≥ 40 वर्ष, घातक ट्यूमर की उपस्थिति, हृदय गति ≥ 120/मिनट, एपिडर्मल पृथक्करण क्षेत्र ≥ 10%, उच्च सीरम यूरिया नाइट्रोजन, उच्च रक्त शर्करा, निम्न सीरम बाइकार्बोनेट। स्कोर जितना अधिक होगा, मृत्यु दर उतनी ही अधिक होगी, और गहन देखभाल और प्रणालीगत प्रबंधन की आवश्यकता को निष्पक्ष रूप से निर्धारित करने का एक संकेतक है। नेत्र रोग विशेषज्ञ त्वचाविज्ञान और आपातकालीन विभागों के सहयोग से SCORTEN साझा करके उपचार निर्णय लेने में योगदान देता है।

सहायक परीक्षण और विभेदक निदान

• स्लिट लैंप परीक्षा : स्यूडोमेम्ब्रेन, कंजंक्टिवल हाइपरिमिया, कॉर्नियोकंजंक्टिवल एपिथेलियल दोष और सिम्बलफेरॉन का मूल्यांकन।
• फ्लोरेसिन स्टेनिंग : कॉर्नियोकंजंक्टिवल एपिथेलियल दोषों की सीमा का दृश्यीकरण।
• कंजंक्टिवल थैली कल्चर : पुरानी अवस्था में संक्रमण के बढ़ने पर MRSA या MRSE के वाहकत्व की पुष्टि।
• इंप्रेशन साइटोलॉजी : कंजंक्टिवल एपिथेलियम के कॉर्नियल आक्रमण और गॉब्लेट कोशिकाओं की उपस्थिति की पुष्टि।
• पूर्व खंड OCT और इन विवो कॉन्फोकल माइक्रोस्कोपी : POV और कॉर्नियल एपिथेलियम के मूल्यांकन और लिंबल स्टेम सेल कमी के निदान में सहायक⁸⁾।
• HLA जीनोटाइपिंग : कारण दवा की पहचान या प्रिस्क्रिप्शन-पूर्व स्क्रीनिंग के लिए उपयोग किया जाता है⁸⁾¹²⁾।

विभेदक निदान

• वायरल कंजंक्टिवाइटिस : तीव्र अवस्था में केवल नेत्र लक्षणों के साथ आने पर गलत निदान हो सकता है। प्रणालीगत बुखार और त्वचा पर चकत्ते की उपस्थिति पर ध्यान दें।
• ओकुलर सिकाट्रिशियल पेम्फिगॉइड : पुरानी अवस्था में सिकाट्रिशियल केराटोकंजंक्टिवोपैथी के रूप में समान। ऑटोइम्यून बीमारी जिसका कोर्स धीमा है; दोनों रोगों के विभेदन के लिए इंप्रेशन साइटोलॉजी और इम्यूनोहिस्टोकेमिस्ट्री उपयोगी हैं।
• स्टैफिलोकोकल स्केल्डेड स्किन सिंड्रोम (SSSS) : TEN के निदान मानदंडों में बहिष्करण आवश्यक है। SSSS मुख्य रूप से बच्चों में होता है, एपिडर्मल पृथक्करण दानेदार परत स्तर पर सतही होता है, जो डर्मिस तक परिगलन पैदा करने वाले TEN से पैथोहिस्टोलॉजिकल रूप से भिन्न होता है।
• रासायनिक या थर्मल आघात के बाद लिंबल स्टेम सेल कमी : इतिहास द्वारा विभेदन⁸⁾।
• तीव्र रक्तस्रावी नेत्रश्लेष्मलाशोथ: यह वायरल द्विपक्षीय नेत्रश्लेष्मलाशोथ के रूप में तीव्र SJS के समान है, लेकिन इसमें प्रणालीगत बुखार और त्वचा पर चकत्ते नहीं होते हैं, जिससे इसे अलग किया जा सकता है।
• पलक शोथ / मेइबोमियन ग्रंथि शोथ: जीर्ण अवस्था में पलक के किनारे में परिवर्तन के रूप में विभेदक निदान में शामिल है, लेकिन निशान की उपस्थिति या अनुपस्थिति से इसे अलग किया जाता है।

5. मानक उपचार

तीव्र अवस्था का उपचार

प्रणालीगत उपचार: रोग की शुरुआत में ही स्टेरॉयड पल्स थेरेपी (मिथाइलप्रेडनिसोलोन 500-1,000 मिलीग्राम/दिन × 3 दिन × 1-2 कोर्स) दी जाती है¹⁰⁾। गंभीर मामलों में IVIG थेरेपी (0.4-1.0 ग्राम/किग्रा/दिन × 3-5 दिन) या प्लाज्मा विनिमय जोड़ा जाता है। जब तक सामान्य स्थिति अनुमति दे, जल्द से जल्द उच्च खुराक देना महत्वपूर्ण है ताकि नेत्र सतह की सूजन की प्रगति को रोका जा सके। साइक्लोस्पोरिन (3-5 मिलीग्राम/किग्रा/दिन), एटैनरसेप्ट, इन्फ्लिक्सिमैब और अन्य TNF-α अवरोधकों को जोड़ने के विकल्प भी हैं, विशेष रूप से स्टेरॉयड-प्रतिरोधी या लगातार मामलों में प्रभावकारिता की सूचना मिली है। प्रणालीगत प्रबंधन में बर्न यूनिट या आईसीयू में तापमान नियंत्रण, द्रव प्रबंधन, पोषण प्रबंधन और संक्रमण की रोकथाम आवश्यक है, और बहु-विषयक टीम द्वारा बहु-विषयक उपचार किया जाता है।

नेत्र स्थानीय उपचार: बीटामेथासोन आई ड्रॉप या मलहम दिन में 6-10 बार बार-बार डाला जाता है ताकि सिम्बलफेरॉन के गठन को रोका जा सके। संक्रमण की रोकथाम के लिए एंटीबायोटिक आई ड्रॉप का सह-उपयोग किया जाता है। कॉर्नियल एपिथेलियल स्टेम कोशिकाओं को संरक्षित करना जीर्ण अवस्था में दृश्य पूर्वानुमान निर्धारित करने वाला सबसे बड़ा कारक है¹¹⁾¹³⁾।

प्रारंभिक एमनियोटिक झिल्ली प्रत्यारोपण (AMT): ग्रेड 2 और उससे ऊपर के लिए अनुशंसित⁸⁾। एक रिपोर्ट में बताया गया है कि अत्यधिक गंभीर 10 में से 9 मामलों में BCVA 20/20 प्राप्त हुआ⁸⁾। संक्रामक केराटाइटिस 35% मामलों में होता है, इसलिए अतिरिक्त एंटीबायोटिक प्रोफिलैक्सिस आवश्यक है⁸⁾। शुरुआत के 24-48 घंटों के भीतर नेत्र मूल्यांकन और प्रारंभिक AMT हस्तक्षेप दृश्य पूर्वानुमान में सुधार करता है¹³⁾। AMT में बल्बर कंजंक्टिवा, फोर्निक्स और पैल्पेब्रल कंजंक्टिवा को पूरी तरह से ढकने के लिए सिवनी द्वारा या प्रोकेरा जैसे सिवनी-रहित रिंग डिवाइस का उपयोग करके किया जा सकता है। प्रोकेरा को उपचार कक्ष में लगाया जा सकता है, जो तीव्र अवस्था में आक्रामक सर्जरी से बचाता है, और नैदानिक उपयोग बढ़ रहा है। एमनियोटिक झिल्ली में सूजन-रोधी, एंटी-एंजियोजेनिक और एंटी-स्कारिंग गुण होते हैं, और यह वृद्धि कारकों और सूजन-रोधी साइटोकिन्स को धीरे-धीरे छोड़ कर नेत्र सतह के घाव भरने को बढ़ावा देती है।

जीर्ण अवस्था का उपचार

ड्राई आई प्रबंधन : परिरक्षक-मुक्त कृत्रिम आंसुओं का बार-बार टपकाना, हायल्यूरोनिक एसिड आई ड्रॉप, रेबामिपाइड आई ड्रॉप (म्यूसिन उत्पादन बढ़ाना और सूजन-रोधी प्रभाव), डाइक्वाफोसोल आई ड्रॉप (पानी और म्यूसिन स्राव को बढ़ावा देना), और पंक्टल प्लग का उपयोग। SJS के पुराने चरण में ड्राई आई केवल आंसू की मात्रा में कमी नहीं है, बल्कि मेइबोमियन ग्रंथि की शिथिलता के कारण लिपिड परत की असामान्यता, गॉब्लेट कोशिकाओं की कमी के कारण म्यूसिन की कमी, और कंजंक्टिवल एपिथेलियम के केराटिनाइजेशन के साथ एक जटिल प्रकार का गंभीर ड्राई आई है। इसलिए एक दवा से प्रबंधन मुश्किल है और आंसू फिल्म के प्रत्येक घटक की भरपाई के लिए बहु-दवा रणनीति की आवश्यकता होती है। परिरक्षक कॉर्नियल और कंजंक्टिवल एपिथेलियल क्षति को बढ़ाते हैं, इसलिए सभी आई ड्रॉप को जहां तक संभव हो परिरक्षक-मुक्त फॉर्मूलेशन चुनना चाहिए।

ट्राइकियासिस प्रबंधन : हर 3-4 सप्ताह में बाल चक्र के अनुसार नियमित रूप से बाल निकालना। पतले और अपिग्मेंटेड पलकों के लिए टाइटेनियम चिमटी या सिवनी चिमटी प्रभावी होती है। आवर्ती मामलों में पलक बाल कूप उच्छेदन की नेत्र प्लास्टिक सर्जरी या पलक इलेक्ट्रोलिसिस (बाल कूप विनाश सर्जरी) जोड़ी जाती है। SJS के बाद ट्राइकियासिस सामान्य उम्र से संबंधित एंट्रोपियन से भिन्न होता है: यह पलक के पीछे के किनारे के हल्के मार्जिनल एंट्रोपियन के कारण होता है जो बाल कूप के निशान ऊतक तक फैल जाता है, जिससे पलकों के बढ़ने की दिशा बदल जाती है। इसलिए केवल बाल निकालना ही नहीं, बल्कि अंतर्निहित बीमारी यानी पलक के किनारे के निशान का सक्रिय उपचार आवश्यक है। लंबे समय तक ट्राइकियासिस को अनुपचारित छोड़ने से स्यूडोप्टेरीजियम, कॉर्नियल दृष्टिवैषम्य और कॉर्नियल अपारदर्शिता हो सकती है, इसलिए प्रारंभिक हस्तक्षेप वांछनीय है।

सूजन प्रबंधन : पुरानी सूजन को दबाने और निशान परिवर्तन की प्रगति को धीमा करने के लिए कम सांद्रता वाली स्टेरॉयड आई ड्रॉप। MRSA/MRSE के वाहकत्व की निगरानी करें और कल्चर के आधार पर उपयुक्त एंटीबायोटिक चुनें। गंभीर नेत्र संबंधी अनुवर्ती प्रभावों वाले SJS/TEN रोगियों में कंजंक्टिवल थैली में MRSA/MRSE का वाहकत्व दर अधिक होता है, जो नेत्र सतह सूजन के पुनरुत्थान या संक्रामक केराटाइटिस को ट्रिगर कर सकता है। इसलिए नियमित कंजंक्टिवल थैली कल्चर और आवश्यकता होने पर वैनकोमाइसिन या लाइनज़ोलिड जैसे MRSA-प्रभावी एंटीबायोटिक के उपयोग पर विचार किया जाना चाहिए। पुराने चरण में स्टेरॉयड आई ड्रॉप के साथ, इंट्राओकुलर दबाव में वृद्धि और द्वितीयक ग्लूकोमा पर ध्यान दें, और नियमित रूप से इंट्राओकुलर दबाव मापें।

स्क्लेरल लेंस और दृष्टि पुनर्वास : लिंबल-सपोर्टेड हार्ड कॉन्टैक्ट लेंस और स्क्लेरल लेंस गंभीर ड्राई आई और अनियमित नेत्र सतह के लिए दृश्य कार्य में सुधार के लिए प्रभावी हैं।

दृष्टि सुधार के लिए स्क्लेरल लेंस : अनियमित कॉर्नियल सतह वाले गंभीर ड्राई आई रोगियों के लिए, स्क्लेरल लेंस या BostonSight PROSE (प्रोस्थेटिक रिप्लेसमेंट ऑफ द ऑक्यूलर सरफेस इकोसिस्टम) जैसे लिंबल-सपोर्टेड बड़े व्यास के कॉन्टैक्ट लेंस उपयोगी होते हैं। लेंस और कॉर्निया के बीच बफर समाधान बनाए रखने से, वे ऑप्टिकली कॉर्नियल सूक्ष्म अनियमितताओं को ठीक करते हैं और निरंतर नम वातावरण सुनिश्चित करते हैं, जिससे उपकला क्षति की प्रगति को धीमा किया जा सकता है। द्विपक्षीय SJS वाले अधिकांश रोगियों में, न केवल अपवर्तक सुधार प्राप्त होता है, बल्कि दर्द, फोटोफोबिया और विदेशी शरीर सनसनी में भी कमी आती है।

शल्य चिकित्सा उपचार

कॉर्निया में कंजंक्टिवल ऊतक के आक्रमण के कारण गंभीर दृष्टि हानि के लिए, लिंबल स्टेम सेल प्रत्यारोपण (LSCT) या संवर्धित म्यूकोसल एपिथेलियल प्रत्यारोपण किया जाता है। लिंबल स्टेम सेल प्रत्यारोपण की शल्य चिकित्सा तकनीक के आधार पर तीन प्रकार होते हैं। ऑटोलॉगस लिंबल स्टेम सेल प्रत्यारोपण की एक व्यवस्थित समीक्षा में बताया गया है कि कंजंक्टिवल-लिंबल ऑटोग्राफ्ट (CLAu) की शारीरिक/कार्यात्मक सफलता दर 81%/74.4%, सिंपल लिंबल एपिथेलियल ट्रांसप्लांटेशन (SLET) की 78%/68.6%, और कल्टीवेटेड लिंबल एपिथेलियल ट्रांसप्लांटेशन (CLET) की 61.4%/53% है⁹⁾। CLAu और SLET ने CLET की तुलना में काफी बेहतर परिणाम दिखाए (p=0.0048)⁹⁾।

संवर्धित म्यूकोसल एपिथेलियल प्रत्यारोपण के लिए ऑटोलॉगस ओरल म्यूकोसल एपिथेलियल शीट का उपयोग करने की एक विधि है, और ऑटोलॉगस ओरल म्यूकोसल एपिथेलियल प्रत्यारोपण को जापान में उन्नत चिकित्सा के रूप में मान्यता प्राप्त है¹³⁾। द्विपक्षीय SJS जैसे मामलों में जहां ऑटोलॉगस लिंबल ऊतक उपलब्ध नहीं है, रोगी के अपने मौखिक म्यूकोसा की थोड़ी मात्रा ली जाती है, इसे संवर्धन माध्यम में एपिथेलियल शीट के रूप में विकसित किया जाता है, और फिर एमनियोटिक झिल्ली या फाइब्रिन गोंद को वाहक के रूप में उपयोग करके कॉर्नियल सतह पर प्रत्यारोपित किया जाता है। संवर्धित एपिथेलियल शीट तैयार करते समय, विषम मूल के पदार्थों को बाहर करने के लिए रेटिनॉल और EGF युक्त माध्यम का उपयोग किया जाता है। फ़ाइब्रोब्लास्ट गतिविधि को दबाने के लिए माइटोमाइसिन C के संयोजन का भी उपयोग किया जा सकता है। प्रत्यारोपण के बाद, नेत्र सतह की सूजन की पुनरावृत्ति को रोकने के लिए स्टेरॉयड आई ड्रॉप और इम्यूनोसप्रेसेन्ट का संयोजन जारी रखा जाता है।

पूर्ण मोटाई कॉर्नियल प्रत्यारोपण (PKP) कॉर्नियल निशान के मामलों में विचार किया जाता है, लेकिन लिंबल स्टेम कोशिकाओं के नुकसान की स्थिति में, उपकलाकरण विफलता होने की संभावना अधिक होती है और अकेले इसका पूर्वानुमान सीमित होता है⁸⁾। इसलिए, गंभीर LSCD में, पहले लिंबल स्टेम सेल प्रत्यारोपण या संवर्धित म्यूकोसल एपिथेलियल प्रत्यारोपण द्वारा नेत्र सतह को स्थिर किया जाता है, और फिर कॉर्नियल अपारदर्शिता के लिए लैमेलर कॉर्नियल प्रत्यारोपण या पूर्ण मोटाई कॉर्नियल प्रत्यारोपण चरणबद्ध तरीके से किया जाता है, यह दो-चरणीय शल्य चिकित्सा अक्सर चुनी जाती है¹³⁾।

बोस्टन कृत्रिम कॉर्निया (Boston keratoprosthesis; KPro) का उपयोग उन गंभीर मामलों में एक विकल्प के रूप में किया जाता है जहाँ अन्य उपचारों से दृष्टि बहाल करना मुश्किल होता है ⁸⁾। विशेष रूप से, द्विपक्षीय SJS में जहाँ ऑटोलॉगस ग्राफ्ट स्रोत उपलब्ध नहीं है, टाइटेनियम ऑप्टिकल भाग और ऊतक भाग का उपयोग करने वाले टाइप II (mucous membrane-covered) को क्रोनिक कंजंक्टिवलाइज़ेशन और पलक आसंजन को दूर करने के साधन के रूप में रिपोर्ट किया गया है। हालांकि, ग्लूकोमा, रेटिना डिटेचमेंट, संक्रमण और डिवाइस एक्सपोज़र जैसी दीर्घकालिक जटिलताएँ असामान्य नहीं हैं, जिसके लिए आजीवन सख्त प्रबंधन की आवश्यकता होती है। ब्रिन्ज़ोलामाइड-प्रेरित SJS/TEN मामले में, सिम्बलफेरॉन और कॉर्नियल निशान के लिए PKP किया गया, जिससे दृष्टि में 0.05 तक सुधार हुआ ¹⁾।

चूँकि मोतियाबिंद सर्जरी जैसी नेत्र शल्य चिकित्सा के बाद नेत्र सतह की सूजन फिर से भड़क सकती है, हल्के मामलों में भी सर्जरी के बाद मौखिक स्टेरॉयड द्वारा पर्याप्त सूजन-रोधी उपचार आवश्यक है। सर्जरी से पहले, कंजंक्टिवल थैली कल्चर द्वारा MRSA या MRSE जैसे वाहक की पुष्टि की जानी चाहिए, और आवश्यकतानुसार एंटीबायोटिक आई ड्रॉप का प्रीऑपरेटिव प्रशासन किया जाना चाहिए। मोतियाबिंद सर्जरी में, चीरा छोटा रखने, विस्कोइलास्टिक पदार्थों से नेत्र सतह की रक्षा करने और जितनी जल्दी हो सके सर्जरी समाप्त करने की सिफारिश की जाती है।

उपचार में सावधानियाँ

तीव्र चरण में कॉर्नियल एपिथेलियल स्टेम कोशिकाओं का संरक्षण क्रोनिक चरण में कॉर्नियल पारदर्शिता और दृष्टि पूर्वानुमान निर्धारित करता है। यदि तीव्र चरण में पर्याप्त सूजन-रोधी उपचार नहीं किया जाता है, तो कॉर्नियल एपिथेलियल स्टेम कोशिकाएँ गायब हो जाती हैं, और क्रोनिक चरण में कॉर्निया कंजंक्टिवल ऊतक से ढक जाता है, जिससे दृष्टि काफी कम हो जाती है। 24-48 घंटों के भीतर नेत्र संबंधी मूल्यांकन और प्रारंभिक AMT हस्तक्षेप की सिफारिश की जाती है ⁸⁾¹³⁾।

Q तीव्र चरण के उपचार में सबसे महत्वपूर्ण क्या है?

A

तीव्र चरण में नेत्र सतह की पर्याप्त सूजन-रोधी चिकित्सा सबसे महत्वपूर्ण है। प्रणालीगत स्टेरॉयड पल्स थेरेपी (मिथाइलप्रेडनिसोलोन 500-1,000 मिलीग्राम/दिन × 3 दिन) ¹⁰⁾ के अलावा, बीटामेथासोन आई ड्रॉप का बार-बार प्रशासन आवश्यक है। यदि तीव्र चरण में कॉर्नियल एपिथेलियल स्टेम कोशिकाओं को संरक्षित किया जा सकता है, तो कॉर्नियल पारदर्शिता बनाए रखने की उच्च संभावना है। ग्रेड 2 और उससे ऊपर में, प्रारंभिक एमनियोटिक झिल्ली प्रत्यारोपण जोड़ने से गंभीर मामलों में भी अच्छे दृष्टि पूर्वानुमान की उम्मीद की जा सकती है ⁸⁾।

6. पैथोफिज़ियोलॉजी और विस्तृत रोगजनन तंत्र

SJS/TEN की पैथोफिज़ियोलॉजी को आनुवंशिक प्रवृत्ति की पृष्ठभूमि में दवा मेटाबोलाइट्स के प्रति अत्यधिक सेलुलर प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया और उसके बाद व्यापक उपकला कोशिका एपोप्टोसिस और द्वितीयक सूजन और ऊतक क्षति द्वारा समझाया गया है। त्वचा और श्लेष्मा उपकला कोशिकाएँ लक्ष्य होती हैं, जो पूरे शरीर में सामान्य है, लेकिन नेत्र सतह पर, लिंबल स्टेम कोशिकाओं के स्थान, रक्त प्रवाह और आंसू फिल्म घटकों का संयोजन सूजन को लंबे समय तक बनाए रखता है और ऊतक पुनर्जनन क्षमता के नुकसान से सीधे जुड़ा होता है।

प्रतिरक्षाविज्ञानी तंत्र

SJS/TEN को टाइप IV (विलंबित प्रकार) अतिसंवेदनशीलता प्रतिक्रिया के रूप में वर्गीकृत किया गया है। दवा मेटाबोलाइट्स MHC क्लास I अणुओं पर प्रस्तुत किए जाते हैं, जिससे CD8+ साइटोटॉक्सिक T लिम्फोसाइट (CTL) केंद्रीय भूमिका निभाते हैं ⁵⁾। सक्रिय CD8+ T कोशिकाएं TNF-α और IFN-γ स्रावित करती हैं, जो केराटिनोसाइट्स में नाइट्रिक ऑक्साइड (NO) उत्पन्न करती हैं। यह NO Fas/Fas ligand मार्ग के माध्यम से केराटिनोसाइट मृत्यु को बढ़ावा देता है ⁵⁾। केराटिनोसाइट्स का व्यापक एपोप्टोसिस एपिडर्मिस की पूरी मोटाई के परिगलन और पृथक्करण का कारण बनता है, जो SJS/TEN की पैथोहिस्टोलॉजिकल विशेषता के रूप में एपिडर्मल बेसल परत के पूर्ण परिगलन के रूप में देखा जाता है। त्वचा बायोप्सी में निकोल्स्की संकेत सकारात्मक और बेसल परत परिगलन की पुष्टि SSSS आदि से अंतर करने में उपयोगी है।

ग्रैनुलिसिन (granulysin) को SJS/TEN में केराटिनोसाइट मृत्यु के प्रमुख मध्यस्थ के रूप में पहचाना गया है ⁵⁾। NK कोशिकाएं भी CD94/NKG2C रिसेप्टर के केराटिनोसाइट्स पर HLA-E अणुओं से बंधने के माध्यम से केराटिनोसाइट मृत्यु में मध्यस्थता करती हैं ⁵⁾। TNF-α एपिडर्मिस में कोशिका मृत्यु से संबंधित अणुओं की अभिव्यक्ति को ऊपर की ओर नियंत्रित करता है, अंततः व्यापक एपिडर्मल पृथक्करण की ओर ले जाता है ⁵⁾।

इसके अलावा, त्वचा और श्लेष्मा झिल्ली की उपउपकला रक्त वाहिका दीवारों में प्रतिरक्षा परिसरों के जमाव के कारण वाहिकाशोथ शामिल होने का विचार है, और सूक्ष्म परिसंचरण विकार क्षरण गठन और घाव भरने में देरी में योगदान करते हैं। NSAIDs का सामान्य तंत्र, प्रोस्टाग्लैंडीन उत्पादन का अवरोध, भी SJS/TEN के विकास में शामिल होने का अनुमान है ¹³⁾।

नेत्र में रोगविज्ञान

आंख में, प्रतिरक्षा कोशिका घुसपैठ से पहले उपकला पृथक्करण और हेमिडेसमोसोम की हानि हो सकती है ⁸⁾। प्रारंभिक केराटिनोसाइट्स में प्रतिरक्षा कोशिकाओं की अनुपस्थिति के बावजूद बेसल रिक्तिकाकरण देखा जाता है, जो प्रतिरक्षा घुसपैठ से पहले साइटोकाइन विनियमन में असामान्यता का सुझाव देता है ⁸⁾। यह इंगित करता है कि नेत्र सतह की सूजन प्रणालीगत दवा प्रतिक्रिया से पहले या उसके साथ-साथ होती है, और तीव्र चरण में बार-बार स्थानीय स्टेरॉयड प्रशासन का महत्व केवल रोगसूचक उपचार के रूप में नहीं बल्कि रोगविज्ञान हस्तक्षेप के रूप में है।

देर के चरण में, CD8+ साइटोटॉक्सिक T लिम्फोसाइट्स घुसपैठ करते हैं और केराटिनोसाइट्स को लक्षित करते हैं ⁸⁾। पुरानी अवस्था में, कंजंक्टिवा ऊतक में न्यूट्रोफिल की निरंतर उपस्थिति प्रतिरक्षा विनियमन को बाधित कर सकती है और लिंबल स्टेम कोशिका क्षति का कारण बन सकती है ⁸⁾। पुरानी सूजन की निरंतरता कंजंक्टिवा के फाइब्रोसिस और सिकाट्रिकेशन को बढ़ाती है, गॉब्लेट कोशिकाओं में कमी, सहायक लैक्रिमल ग्रंथियों के अवरोध और मेइबोमियन ग्रंथि शिथिलता के माध्यम से अश्रु फिल्म के टूटने को अपरिवर्तनीय रूप से स्थिर करती है। इस पुरानी श्रृंखला को तोड़ने के लिए, हल्की सूजन पर भी कम सांद्रता वाले स्टेरॉयड आई ड्रॉप के साथ दीर्घकालिक दमन आवश्यक है।

कॉर्नियल उपकला स्टेम कोशिकाओं की शारीरिक रचना और हानि का तंत्र

कॉर्नियल एपिथेलियल स्टेम कोशिकाएं लिंबस एपिथेलियम की बेसल कोशिकाओं में मौजूद होती हैं, और इनका अनुपात सभी बेसल कोशिकाओं के 1% से कम माना जाता है। ये स्टेम कोशिकाएं कॉर्निया के केंद्र की ओर अभिकेंद्री रूप से प्रवास करती हैं, साथ ही प्रसार और विभेदन करती हैं, और पूरे कॉर्नियल एपिथेलियम के टर्नओवर को बनाए रखती हैं। लिंबल एपिथेलियम की शारीरिक विशेषता पैलिसेड्स ऑफ वोग्ट (POV) नामक रेडियल तह संरचनाओं की उपस्थिति है, जहां प्रचुर रक्त वाहिकाएं, तंत्रिकाएं और स्टेम सेल निचे बनाने वाला एक विशेष सूक्ष्म वातावरण होता है। POV सामान्यतः ऊपरी और निचले हिस्सों में आसानी से देखा जा सकता है, लेकिन 10 वर्ष से कम या 70 वर्ष से अधिक आयु के स्वस्थ नेत्रों में स्पष्ट रूप से नहीं देखा जा सकता है, इसलिए निदान में POV के लुप्त होने पर ही नहीं, बल्कि कंजंक्टिवल एपिथेलियम के आक्रमण और एपिथेलियम के धुंधलापन जैसे निष्कर्षों के साथ मिलाकर मूल्यांकन किया जाता है।

जब तीव्र चरण में व्यापक कॉर्नियल और कंजंक्टिवल एपिथेलियल दोष होता है और लिंबल स्टेम कोशिकाएं नष्ट हो जाती हैं, तो कंजंक्टिवा से उत्पन्न एपिथेलियम कॉर्निया की सतह को ढक लेता है, जिससे अपारदर्शिता और नव संवहनीकरण होता है। इस प्रक्रिया को लिंबल स्टेम सेल डेफिशिएंसी (LSCD) कहा जाता है⁸⁾। SJS क्रोनिक LSCD के प्रमुख कारणों में से एक है; एक एकल केंद्र में 738 नेत्रों के अध्ययन में 10.4% मामले SJS के कारण थे⁸⁾। हाल के वर्षों में, इंप्रेशन साइटोलॉजी द्वारा गॉब्लेट कोशिकाओं की पहचान, इन विवो कॉन्फोकल माइक्रोस्कोपी द्वारा POV बेसल कोशिकाओं का प्रत्यक्ष अवलोकन, और पूर्व खंड OCT द्वारा एपिथेलियल मोटाई का स्तरित मूल्यांकन को मिलाकर LSCD की गंभीरता और वितरण का वस्तुनिष्ठ निदान करने के प्रयास किए जा रहे हैं⁸⁾।

HLA बहुरूपता और दवा प्रतिक्रिया

HLA-A02:06 जापानियों में गंभीर नेत्र जटिलताओं वाले SJS/TEN से दृढ़ता से जुड़ा है¹²⁾। HLA-B58:01 (एलोप्यूरिनॉल), HLA-B15:02 (कार्बामाज़ेपिन), HLA-B57:01 (अबाकाविर) जैसी प्रत्येक दवा के लिए संवेदनशीलता HLA की पहचान की गई है, और दवा देने से पूर्व जांच से रोकथाम संभव होने वाले क्षेत्र बढ़ रहे हैं⁸⁾। ये HLA बहुरूपताएं TCR (T सेल रिसेप्टर) और दवा/दवा मेटाबोलाइट के बीच परस्पर क्रिया को निर्धारित करने वाले प्रमुख अणुओं के रूप में कार्य करती हैं। हैप्टेन परिकल्पना और p-i (फार्माकोलॉजिकल इंटरैक्शन) परिकल्पना प्रस्तावित की गई है, जिसके अनुसार दवा अणु स्वयं या इसके प्रतिक्रियाशील मेटाबोलाइट सीधे HLA अणु के पेप्टाइड-बाइंडिंग ग्रूव से जुड़ते हैं, स्व-पेप्टाइड की प्रस्तुति को बदलते हैं और असामान्य स्व-प्रतिक्रियाशील T सेल प्रतिक्रिया उत्पन्न करते हैं। इन आणविक तंत्रों का स्पष्टीकरण भविष्य की रोकथाम रणनीतियों और सुरक्षित दवा चयन का आधार बनेगा।

ICI-प्रेरित SJS/TEN का तंत्र

PD-1 अवरोधक-प्रेरित SJS/TEN में, सामान्य त्वचा में सामान्यतः न पाए जाने वाले PD-L1 की अभिव्यक्ति लिम्फोसाइटों और केराटिनोसाइटों में महत्वपूर्ण रूप से ऊपर की ओर नियंत्रित होती है⁵⁾। इसके परिणामस्वरूप, सक्रिय CD8+ T कोशिकाओं द्वारा केराटिनोसाइट मृत्यु होती है⁵⁾।

Q कॉर्निया में स्थायी क्षति क्यों रहती है?

A

तीव्र चरण में, कॉर्नियल एपिथेलियल स्टेम कोशिकाओं (लिंबल एपिथेलियम की बेसल कोशिकाओं में स्थित) के नष्ट होने से कॉर्नियल एपिथेलियम का पुनर्जनन असंभव हो जाता है। कॉर्नियल सतह रक्त वाहिकाओं और संयोजी ऊतक के साथ कंजंक्टिवल ऊतक से ढक जाती है, जो अपारदर्शी और असमान हो जाती है। क्रोनिक चरण में, न्यूट्रोफिल की निरंतर उपस्थिति प्रतिरक्षा विकृति को बढ़ावा देती है और स्टेम कोशिका क्षति को बनाए रखती है ⁸⁾। अश्रु ग्रंथि वाहिनियों के अवरोध से अश्रु स्राव की कमी भी जुड़ जाती है, और ड्राई आई तथा कॉर्नियल अपारदर्शिता जीवनभर बनी रहती है।

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएँ

इम्यून चेकपॉइंट इनहिबिटर-प्रेरित SJS/TEN

ICI के बढ़ते उपयोग के साथ SJS/TEN की रिपोर्टें बढ़ रही हैं। टिस्लेलिज़ुमैब-प्रेरित SJS/TEN के 13 मामलों (चीन) के अध्ययन में, 9 पुरुष थे, औसत आयु 73.15 ± 7.13 वर्ष थी ⁵⁾। उपचार पद्धतियों में स्टेरॉयड अकेले, स्टेरॉयड + IVIG, स्टेरॉयड + IVIG + साइक्लोस्पोरिन आदि शामिल थे, और 12 रोगियों में सुधार हुआ ⁵⁾।

स्टेरॉयड और IVIG के प्रारंभिक उपचार से सुधार न होने वाले टिस्लेलिज़ुमैब-प्रेरित SJS/TEN के एक मामले में, TNF-α अवरोधक (पुनः संयोजक मानव TNF रिसेप्टर II-एंटीबॉडी फ्यूजन प्रोटीन) और रक्त शुद्धिकरण के संयोजन से सुधार प्राप्त हुआ ⁵⁾। SJS/TEN के उपचार में TNF-α अवरोधकों का अनुप्रयोग एक नई चिकित्सीय रणनीति के रूप में ध्यान आकर्षित कर रहा है।

संवर्धित कॉर्नियल एपिथेलियल शीट और पुनर्योजी चिकित्सा

लिंबल स्टेम सेल कमी के लिए पुनर्योजी चिकित्सा ने हाल के वर्षों में काफी प्रगति की है। मीडियम में रेटिनॉल और EGF मिलाकर फीडर कोशिकाओं और सीरम के बिना कॉर्नियल एपिथेलियल शीट का उत्पादन संभव हो गया है, और विषमजात पदार्थों से मुक्त प्रत्यारोपण सामग्री नैदानिक उपयोग में आ रही है ¹³⁾। ऑटोलॉगस मौखिक म्यूकोसा एपिथेलियम प्रत्यारोपण द्विपक्षीय LSCD के लिए भी ऑटोलॉगस कोशिका स्रोत के रूप में उपयोग किया जा सकता है, और SJS जैसी गंभीर नेत्र सतह रोगों में इसका संकेत दिया जाता है ¹³⁾। SLET, LSCT के बीच एक सरल और कम लागत वाली तकनीक के रूप में फैल रही है, और मौजूदा अध्ययनों की समीक्षा में CLET से बेहतर परिणाम दिखाए गए हैं ⁹⁾। इसके अलावा, एमनियोटिक झिल्ली पर मौखिक म्यूकोसा-व्युत्पन्न एपिथेलियल कोशिका शीट से युक्त एक उत्पाद को पुनर्योजी चिकित्सा उत्पाद के रूप में विपणन किया गया है, और द्विपक्षीय LSCD के लिए नैदानिक अनुप्रयोग आगे बढ़ रहा है। iPS कोशिका-व्युत्पन्न कॉर्नियल एपिथेलियल कोशिका शीट के नैदानिक अध्ययन भी जापान में किए जा रहे हैं, और ऑटोलॉगस कोशिका स्रोत प्राप्त न करने वाले द्विपक्षीय रोगियों के लिए अगली पीढ़ी के उपचार के रूप में उम्मीद की जाती है।

आई ड्रॉप द्वारा प्रणालीगत SJS/TEN

सल्फोनामाइड आई ड्रॉप से भी प्रणालीगत SJS/TEN हो सकता है, इसकी सूचना दी गई है। ब्रिन्ज़ोलामाइड आई ड्रॉप शुरू करने के 6 दिन बाद शरीर की सतह के 99% भाग पर प्रणालीगत प्रतिक्रिया विकसित हुई ¹⁾। कंजंक्टिवा और नाक की श्लेष्मा से अवशोषण का मार्ग आनुवंशिक रूप से संवेदनशील व्यक्तियों में प्रणालीगत प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया को ट्रिगर कर सकता है, यह दिखाया गया है ¹⁾। यह खोज इंगित करती है कि नेत्र विज्ञान में उपयोग की जाने वाली आई ड्रॉप भी प्रणालीगत गंभीर दवा चकत्ते का कारण बन सकती है, और दवा एलर्जी के इतिहास वाले रोगियों को नुस्खे देते समय सावधानीपूर्वक निर्णय की आवश्यकता होती है।

SJS/TEN से जुड़ी प्रणालीगत जटिलताएँ

SJS/TEN के साथ फुलमिनेंट टाइप 1 डायबिटीज के मामले सामने आए हैं ³⁾। प्रणालीगत प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया द्वारा अग्न्याशय की β-कोशिकाओं के नष्ट होने का तंत्र अनुमानित है, जो SJS/TEN प्रबंधन के दौरान रक्त शर्करा निगरानी के महत्व को दर्शाता है ³⁾। इसके अलावा, SJS/TEN की प्रणालीगत जटिलताओं में तीव्र अंतरालीय निमोनिया, तीव्र गुर्दे की चोट, यकृत रोग और जमावट विकार शामिल हैं, जिससे प्रणालीगत प्रबंधन में कई अंगों की निरंतर निगरानी अपरिहार्य हो जाती है।

दीर्घकालिक अनुवर्ती प्रणाली की स्थापना

गंभीर नेत्र संबंधी दीर्घकालिक प्रभावों वाले SJS/TEN रोगियों को जीवन भर कई उपचारों के संयोजन की आवश्यकता होती है, जिनमें कॉर्नियल प्रत्यारोपण, लिंबल स्टेम सेल प्रत्यारोपण, कृत्रिम कॉर्निया और स्क्लेरल लेंस शामिल हैं। इसके अलावा, सूखी आंख, ट्राइकियासिस और क्रोनिक नेत्रश्लेष्मलाशोथ का निरंतर उपचार, नियमित दृश्य क्षेत्र और अंतःनेत्र दबाव मूल्यांकन, और द्वितीयक ग्लूकोमा और मोतियाबिंद का प्रबंधन आवश्यक है। इसलिए, एक संस्थान या एक विभाग द्वारा प्रबंधन करना मुश्किल है; कॉर्निया विशेषज्ञ के नेतृत्व में दीर्घकालिक अनुवर्ती प्रणाली और त्वचाविज्ञान, कोलेजन रोग आंतरिक चिकित्सा, दंत एवं मौखिक शल्य चिकित्सा, और पुनर्वास विभागों के साथ बहु-विषयक सहयोग अपरिहार्य है। रोगियों के जीवन की गुणवत्ता बनाए रखने के लिए, कम दृष्टि देखभाल और रोजगार सहायता महत्वपूर्ण है, और दृश्य पुनर्वास की शीघ्र शुरुआत की सिफारिश की जाती है। चिकित्सा व्यय सहायता प्रणाली के संबंध में, SJS/TEN से जुड़ी गंभीर नेत्र संबंधी दीर्घकालिक प्रभाव निर्दिष्ट दुर्लभ रोगों “गंभीर बहुरूपी एरिथेमा (तीव्र चरण)” और दीर्घकालिक प्रभाव के रूप में कॉर्नियल रोगों के ढांचे के तहत आंशिक रूप से पात्र हो सकते हैं, इसलिए चिकित्सा सामाजिक कार्यकर्ता के साथ समन्वय करके जानकारी प्रदान करना उचित है।

चिकित्सा जानकारी के संबंध में अस्वीकरण

इस लेख की सामग्री चिकित्सा पेशेवरों को जानकारी प्रदान करने के उद्देश्य से है और व्यक्तिगत निदान या उपचार का आधार नहीं है। रोगी की स्थिति के अनुसार नैदानिक निर्णय उपचार करने वाले चिकित्सक द्वारा किया जाना चाहिए।

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