स्टीवंस-जॉनसन सिंड्रोम

एक नजर में मुख्य बिंदु

इस रोग के मुख्य बिंदु

• स्टीवंस-जॉनसन सिंड्रोम (SJS) एक तीव्र रोग है जो दवाओं या संक्रमण के कारण पूरे शरीर की त्वचा और श्लेष्मा झिल्ली पर कटाव और फफोले उत्पन्न करता है।
• टॉक्सिक एपिडर्मल नेक्रोलिसिस (TEN) SJS का गंभीर रूप है, और नेत्र विज्ञान में दोनों को व्यापक अर्थ में SJS कहा जाता है।
• SJS/TEN के लगभग 70% मामलों में नेत्र संबंधी जटिलताएं होती हैं, और सबसे महत्वपूर्ण दीर्घकालिक परिणाम नेत्र क्षति है।
• तीव्र चरण में कॉर्नियल एपिथेलियल स्टेम कोशिकाओं का संरक्षण दीर्घकालिक दृष्टि पूर्वानुमान निर्धारित करता है।
• तीव्र चरण में स्टेरॉयड पल्स थेरेपी और बार-बार स्थानीय स्टेरॉयड प्रशासन आवश्यक है ¹⁰⁾।
• दीर्घकालिक चरण में ड्राई आई, ट्राइकियासिस और सिम्बलफेरॉन का प्रबंधन जीवन भर आवश्यक है।

1. स्टीवंस-जॉनसन सिंड्रोम क्या है

स्टीवंस-जॉनसन सिंड्रोम (SJS) एक तीव्र त्वचा-श्लेष्मा रोग है जो अचानक तेज बुखार, नेत्रश्लेष्मलाशोथ और त्वचा पर चकत्ते के बाद पूरे शरीर की त्वचा और श्लेष्मा झिल्ली पर कटाव और फफोले उत्पन्न करता है। टॉक्सिक एपिडर्मल नेक्रोलिसिस (TEN) SJS के गंभीर रूप को शामिल करने वाला एक रोग प्रकार है। अधिकांश मामलों में रोग की शुरुआत से पहले दवा के उपयोग का इतिहास होता है, और यह एक गंभीर दवा प्रतिकूल प्रभाव भी है। इस रोग का नाम 1922 में अमेरिकी बाल रोग विशेषज्ञ अल्बर्ट मेसन स्टीवंस और फ्रैंक चैम्बलिस जॉनसन के नाम पर रखा गया था, जिन्होंने बुखार, नेत्रश्लेष्मलाशोथ और त्वचा तथा मौखिक श्लेष्मा के कटाव वाले दो बच्चों की रिपोर्ट की थी। बाद में, 1956 में एलन लायल ने टॉक्सिक एपिडर्मल नेक्रोलिसिस (TEN) की रिपोर्ट की, और दोनों को एक ही स्पेक्ट्रम के गंभीर दवा चकत्ते के रूप में वर्गीकृत किया गया।

वर्गीकरण	त्वचा के घावों का क्षेत्रफल
SJS	शरीर की सतह के 10% से कम
SJS/TEN ओवरलैप	शरीर की सतह का 10–30%
TEN	शरीर की सतह का 30% से अधिक

SJS और TEN की आँखों की अभिव्यक्तियाँ समान होती हैं, और केवल आँखों के निष्कर्षों से दोनों में अंतर करना कठिन है। इसलिए नेत्र विज्ञान में, SJS और TEN को अक्सर व्यापक अर्थों में SJS कहा जाता है। रोगजनन और आँखों के दीर्घकालिक प्रभाव भी लगभग समान स्पेक्ट्रम के रूप में माने जाते हैं।

यह रोग प्रति वर्ष प्रति दस लाख लोगों में कुछ मामलों की घटना दर के साथ अत्यंत दुर्लभ है, लेकिन बच्चों सहित सभी आयु वर्गों में लिंग भेद के बिना होता है। संयुक्त राज्य अमेरिका में, प्रति वर्ष प्रति दस लाख लोगों में 12.35 मामलों की घटना दर रिपोर्ट की गई है⁸⁾। मृत्यु दर SJS के लिए 4.8% और TEN के लिए 14.8% अधिक है³⁾, और कुछ रिपोर्टों के अनुसार TEN में यह 30% तक पहुँच सकती है¹⁾।

SJS/TEN में नेत्र संबंधी जटिलताओं की आवृत्ति लगभग 70% बताई गई है, और वयस्कों में यह 53–88% में होती है⁸⁾। विशेष रूप से, स्यूडोमेम्ब्रेन और कॉर्नियल-कंजंक्टिवल उपकला दोष दोनों के साथ गंभीर नेत्र जटिलताएँ SJS/TEN के लगभग 40% मामलों में देखी जाती हैं¹⁰⁾। उच्च मृत्यु दर के कारण, प्रारंभिक उपचार प्रणालीगत प्रबंधन पर केंद्रित होता है, लेकिन सबसे आम दीर्घकालिक प्रभाव नेत्र क्षति है, जिसमें गंभीर कॉर्नियल अपारदर्शिता के कारण दृष्टि हानि और ड्राई आई जीवन भर बनी रहती है¹¹⁾। कॉर्नियल उपकला स्टेम सेल की कमी वाले मामलों में, लिंबस से केंद्र की ओर आपूर्ति होने वाली कॉर्नियल उपकला कोशिकाओं की कमी हो जाती है, और कंजंक्टिवा से उत्पन्न वाहिकाओं वाला ऊतक कॉर्नियल सतह पर आक्रमण करता है। यह अपरिवर्तनीय परिवर्तन दृष्टि हानि का मुख्य कारण है, इसलिए शुरुआत के कुछ दिनों के भीतर तीव्र चरण के उपचार की गुणवत्ता पूर्वानुमान को काफी हद तक प्रभावित करती है¹³⁾।

SJS/TEN को अक्सर बाल रोग, त्वचा विज्ञान और आपातकालीन चिकित्सा में पहचाना जाता है, लेकिन त्वचा के घावों से पहले नेत्र लक्षणों वाले मामलों में, रोगी पहले नेत्र रोग विशेषज्ञ के पास आ सकते हैं। प्रणालीगत बुखार और त्वचा पर चकत्ते के साथ शुरुआत के मामलों में, तीव्र द्विपक्षीय नेत्रश्लेष्मलाशोथ वाले रोगों से अंतर करना हमेशा एक समस्या होती है। इसलिए, सामान्य नेत्र रोग विशेषज्ञों के लिए भी, बहु-विषयक सहयोग को ध्यान में रखते हुए प्रारंभिक निदान और बहु-विषयक उपचार के लिए सेतु का काम करना महत्वपूर्ण है। प्रारंभिक परामर्श में प्रणालीगत लक्षणों का मूल्यांकन और त्वचा-श्लेष्मा झिल्ली का अवलोकन करने में लापरवाही न करें, और यदि द्विपक्षीय नेत्रश्लेष्मलाशोथ बुखार के साथ है, तो सक्रिय रूप से त्वचा विशेषज्ञ और आपातकालीन चिकित्सक से संपर्क करें। संदिग्ध मामलों में, जल्दी से अस्पताल में भर्ती करके उपचार शुरू करें, और नेत्र विज्ञान में तीव्र चरण में सक्रिय हस्तक्षेप करने में संकोच न करने का रवैया दृष्टि पूर्वानुमान में सुधार से सीधे जुड़ा हुआ है।

Q SJS और TEN में क्या अंतर है?

A

SJS और TEN एक ही स्पेक्ट्रम के रोग हैं और त्वचा के घावों के क्षेत्र के आधार पर वर्गीकृत किए जाते हैं। शरीर की सतह के 10% से कम SJS है, 10–30% SJS/TEN ओवरलैप है, और 30% से अधिक TEN है। दोनों में नेत्र संबंधी निष्कर्ष समान हैं और अंतर करना कठिन है, इसलिए नेत्र विज्ञान में इन्हें एक साथ व्यापक अर्थों में SJS कहा जाता है। मृत्यु दर SJS के लिए 4.8% और TEN के लिए 14.8% है³⁾। गंभीर नेत्र जटिलताओं की घटना दर SJS/TEN में कुल मिलाकर लगभग 40% है¹⁰⁾।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

Wibowo E, Maharani RV, Sutikno NA. Symblepharon as Ocular Manifestation Post Stevens-Johnson Syndrome: A Rare Case. Romanian Journal of Ophthalmology. 2024 Oct-Dec; 68(466):$2. Figure 1. PMCID: PMC11809831. License: CC BY.

दोनों आंखें संकुचित हैं और पूरी तरह से नहीं खुल पातीं, दाहिनी आंख का अगला भाग निशान और दानेदार ऊतक से ढका हुआ है, बाईं आंख में संकुचन और पलक प्रत्यारोपण के बाद के निशान दिखाई देते हैं। यह मुख्य लक्षणों और नैदानिक निष्कर्षों में पुरानी अवस्था में गंभीर नेत्र सतह परिवर्तनों को दर्शाता है।

व्यक्तिपरक लक्षण

• दोनों आंखों में लालिमा, विदेशी शरीर की अनुभूति और आंखों में दर्द : आंखों के लक्षणों के साथ या कुछ दिनों के भीतर मुख्य रूप से धड़ पर दाने उभर आते हैं।
• दृष्टि में कमी : तीव्र अवस्था में कॉर्निया और कंजंक्टिवा के उपकला दोष और पुरानी अवस्था में कॉर्नियल धुंधलापन के कारण होती है।
• सूखापन और प्रकाश के प्रति संवेदनशीलता : पुरानी अवस्था में शुष्क नेत्र रोग के साथ बनी रहती है।
• थकान और गले में खराश : कई मामलों में रोग की शुरुआत से पहले सर्दी जैसे प्रारंभिक लक्षणों के रूप में महसूस किए जाते हैं।

नैदानिक निष्कर्ष (डॉक्टर द्वारा जांच में पुष्टि किए गए निष्कर्ष)

तीव्र अवस्था (रोग की शुरुआत)

• दोनों आंखों में कंजंक्टिवल लालिमा : यह श्लेष्मा झिल्ली के दाने और त्वचा के दाने के लगभग एक साथ होने वाली गंभीर लालिमा है।
• झूठी झिल्ली का बनना : तीव्र अवस्था का एक विशिष्ट निष्कर्ष है, जो पंख के आकार में कंजंक्टिवा से जुड़ी होती है।
• कॉर्निया और कंजंक्टिवा का उपकला दोष : यह व्यापक हो सकता है। लंबे समय तक बना रहने वाला उपकला दोष कॉर्नियल संक्रमण या कॉर्नियल पिघलन/वेध का कारण बन सकता है।
• पलकों की लालिमा और सूजन : गंभीर मामलों में आंखें खोलना भी संभव नहीं होता। पलकों का झड़ना भी देखा जाता है।
• कॉर्नियल झूठी झिल्ली : अस्पताल में भर्ती होने के कुछ दिनों बाद दिखाई दे सकती है⁴⁾।
• तीव्र अवस्था में आंखों के निष्कर्ष सीधे गंभीरता वर्गीकरण से जुड़े होते हैं : सोतोज़ोनो और अन्य द्वारा तीव्र अवस्था नेत्र गंभीरता वर्गीकरण में झूठी झिल्ली, उपकला दोष और कॉर्नियल उपकला दोष की उपस्थिति के आधार पर ग्रेड 0 से 3 में विभाजित किया जाता है¹¹⁾।

यदि रोगी दाने पर ध्यान देने से पहले नेत्र चिकित्सक के पास जाता है, तो इसे वायरल नेत्रश्लेष्मलाशोथ समझकर गलत निदान किया जा सकता है। बुखार और पूरे शरीर पर दाने की उपस्थिति की जांच करना आवश्यक है।

जीर्ण अवस्था (निशान अवस्था)

• गंभीर ड्राई आई: लगभग सभी मामलों में अश्रु ग्रंथि वाहिनी के अवरोध के कारण अश्रु स्राव की कमी होती है। मेइबोमियन ग्रंथि की शिथिलता भी अक्सर साथ होती है।
• ट्राइकियासिस: यह वर्षों तक रहता है और नेत्र सतह की स्थिति को खराब करता है। अक्सर बाल चक्र के अनुसार महीने में 3-4 बार बाल निकालने की आवश्यकता होती है।
• सिम्बलफेरॉन: फोर्निक्स गायब हो जाता है और पलक कंजंक्टिवा और बल्बर कंजंक्टिवा आपस में चिपक जाते हैं।
• कॉर्निया पर कंजंक्टिवा का आक्रमण: जब कॉर्नियल एपिथेलियल स्टेम कोशिकाएं नष्ट हो जाती हैं, तो कंजंक्टिवल ऊतक कॉर्निया की सतह को ढक लेता है और दृष्टि हानि का कारण बनता है।
• एपिथेलियल केराटिनाइजेशन: गंभीर मामलों में, कॉर्नियल और कंजंक्टिवल सतह त्वचा की तरह केराटिनाइज्ड हो जाती है।
• पीओवी (पैलिसेड्स ऑफ वोग्ट) का गायब होना: यह लिंबस में मौजूद कॉर्नियल एपिथेलियल स्टेम कोशिकाओं के नष्ट होने का नैदानिक संकेत है।

नेत्र संबंधी जटिलताओं की गंभीरता त्वचा के घावों की सीमा से हमेशा संबंधित नहीं होती है। ऐसे मामले भी रिपोर्ट किए गए हैं जहां आंखों की बूंदें न लेने वाली आंख में विपरीत आंख की तुलना में अधिक गंभीर क्षति हुई, जो दर्शाता है कि SJS/TEN मूल रूप से एक प्रणालीगत प्रतिरक्षा रोग है¹⁾।

नेत्र संबंधी जटिलताओं की भविष्यवाणी के लिए, तीव्र चरण में स्यूडोमेम्ब्रेन गठन, कॉर्नियल एपिथेलियल दोष और कंजंक्टिवल हाइपरमिया की उपस्थिति महत्वपूर्ण कारक हैं। जापान के एक बहु-केंद्रीय अध्ययन में बताया गया है कि तीव्र चरण में स्यूडोमेम्ब्रेन गठन या कॉर्नियल एपिथेलियल दोष वाले मामलों में जीर्ण चरण में गंभीर नेत्र संबंधी दीर्घकालिक परिणामों की उच्च दर होती है¹¹⁾। इसलिए, तीव्र चरण में प्रतिदिन या हर कुछ दिनों में नेत्र संबंधी निष्कर्षों को विस्तार से रिकॉर्ड करना और समय के साथ ग्रेडिंग को ट्रैक करना आवश्यक है।

3. कारण और जोखिम कारक

कारण

SJS/TEN अक्सर दवा प्रशासन के कारण होता है। बच्चों में, माइकोप्लाज्मा संक्रमण अक्सर पहले होता है। शुरुआत से पहले, थकान और गले में खराश जैसे सर्दी जैसे लक्षण अक्सर महसूस होते हैं, और माना जाता है कि किसी प्रकार का वायरल संक्रमण ट्रिगर होता है, लेकिन शुरुआत का सटीक तंत्र अज्ञात है। दवा प्रशासन की शुरुआत से लेकर शुरुआत तक की ऊष्मायन अवधि अक्सर अपेक्षाकृत कम होती है, आमतौर पर 4 दिन से 1 महीने तक, और विशेष रूप से संदिग्ध दवा की शुरुआत के 2-3 सप्ताह के भीतर शुरुआत सबसे आम है। हालांकि, लंबे समय तक प्रशासन के बाद भी शुरुआत के मामले हैं, और केवल प्रशासन अवधि के आधार पर कारण संबंध से इनकार नहीं किया जा सकता है।

कारण वर्गीकरण	प्रतिनिधि दवाएं/कारक
एंटीबायोटिक्स	सल्फा दवाएं (जैसे ST संयोजन) सबसे आम हैं
मिरगी-रोधी दवाएं	कार्बामाज़ेपिन, फ़ेनिटोइन, लैमोट्रिजिन
दर्दनिवारक और ज्वरनाशक दवाएं	नॉन-स्टेरॉइडल एंटी-इंफ्लेमेटरी दवाएं (NSAIDs)
हाइपरयूरिसीमिया की दवाएं	एलोप्यूरिनॉल
कैंसर-रोधी दवाएं	इम्यून चेकपॉइंट इनहिबिटर (ICI)
संक्रमण	माइकोप्लाज़्मा संक्रमण (विशेषकर बच्चों में), हर्पीज़ सिंप्लेक्स वायरस

विशेष रूप से मिरगी-रोधी दवाओं के कारण कई मामले सामने आए हैं। कार्बामाज़ेपिन और फ़ेनिटोइन के संयोजन से 35 दिनों के बाद विकसित हुए मामले ³⁾ और लैमोट्रिजिन पर स्विच करने के बाद TEN विकसित होने के मामले ⁷⁾ की रिपोर्टें हैं। NSAIDs के विकास में योगदान के लिए प्रोस्टाग्लैंडिन उत्पादन के अवरोध को तंत्र माना जाता है।

हाल के वर्षों में, इम्यून चेकपॉइंट इनहिबिटर (ICI) के कारण SJS/TEN की भी रिपोर्टें आई हैं। टिस्लेलिज़ुमैब के पोस्ट-मार्केटिंग सर्वेक्षण में 3,795 प्रतिकूल घटनाओं में से 3 TEN मामलों की पहचान की गई ⁵⁾। ICI-प्रेरित SJS/TEN के विकास का माध्य समय 32 दिन है, और 305 मामलों के अनुवर्तन में 69 मौतों की रिपोर्ट है ⁴⁾।

आई ड्रॉप भी SJS/TEN को प्रेरित कर सकते हैं। सल्फोनामाइड कार्बोनिक एनहाइड्रेज़ इनहिबिटर ब्रिन्ज़ोलामाइड आई ड्रॉप से प्रणालीगत SJS/TEN ओवरलैप (शरीर की सतह का 99%) विकसित होने का एक मामला सामने आया है ¹⁾। कंजंक्टिवा और नाक की श्लेष्मा के माध्यम से प्रणालीगत अवशोषण, आनुवंशिक रूप से संवेदनशील व्यक्तियों में प्रणालीगत प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया उत्पन्न कर सकता है।

COVID-19 टीकाकरण के बाद SJS/TEN की भी रिपोर्टें हैं ²⁾। वैक्सीन-प्रेरित SJS/TEN दवा-प्रेरित (2-3 सप्ताह) की तुलना में कम, 1-8 दिनों में विकसित होने की प्रवृत्ति रखता है ²⁾।

आनुवंशिक प्रवृत्ति

HLA जीनोटाइप SJS/TEN संवेदनशीलता से मजबूती से जुड़ा हुआ है। एलोप्यूरिनॉल देने से पहले HLA-B58:01 और कार्बामाज़ेपिन देने से पहले HLA-B15:02 की जाँच की सिफारिश की जाती है⁸⁾। इसके अलावा, गंभीर नेत्र जटिलताओं वाले जापानी SJS/TEN रोगियों में HLA-A*02:06 का मजबूत संबंध बताया गया है¹²⁾। ऐसे HLA बहुरूपताओं का विश्लेषण कारण दवा की पहचान और दवा-पूर्व जांच में महत्वपूर्ण भूमिका निभाता है।

रोकथाम और दैनिक देखभाल

यदि दवा एलर्जी का इतिहास है, तो डॉक्टर को अवश्य बताएं। विशेष रूप से सल्फा दवाओं या मिर्गी-रोधी दवाओं के नुस्खे से पहले HLA जीनोटाइप परीक्षण पर विचार किया जा सकता है। यदि बुखार, पूरे शरीर पर दाने और आँखों का लाल होना एक साथ होता है, तो तुरंत चिकित्सा सहायता लें। पुरानी अवस्था के रोगी नियमित नेत्र जांच करवाते रहें और सूखी आँख और ट्राइकियासिस का प्रबंधन जारी रखें।

Q कौन सी दवाएँ SJS/TEN का कारण बनती हैं?

A

सबसे आम कारण दवाएँ सल्फा दवाएँ (एंटीबायोटिक) और मिर्गी-रोधी दवाएँ (कार्बामाज़ेपिन, फ़ेनिटोइन, लैमोट्रीजीन) हैं, इसके बाद NSAIDs और एलोप्यूरिनॉल आते हैं। हाल के वर्षों में ICIs (इम्यून चेकपॉइंट इनहिबिटर) से भी रिपोर्टें बढ़ी हैं⁵⁾⁶⁾। आँख की बूँदें (ब्रिन्ज़ोलामाइड) भी प्रणालीगत SJS/TEN को प्रेरित कर सकती हैं¹⁾। COVID-19 टीकाकरण के बाद भी मामले सामने आए हैं²⁾। HLA-B58:01, HLA-B15:02, HLA-A*02:06 जैसे विशिष्ट HLA बहुरूपता संवेदनशीलता निर्धारित करते हैं⁸⁾¹²⁾।

4. निदान और जाँच के तरीके

निदान मानदंड

SJS निदान मानदंड (3 अनिवार्य मदें)¹⁰⁾: (1) त्वचा-श्लेष्मा संक्रमण क्षेत्र पर गंभीर श्लेष्मा घाव (रक्तस्रावी या हाइपरेमिक), (2) शरीर की सतह के 10% से कम पर कटाव या फफोले, (3) 38°C या उससे अधिक बुखार। यदि तीनों मुख्य मदें पूरी होती हैं, तो SJS का निदान किया जाता है। सहायक निष्कर्षों में असामान्य लक्ष्य-जैसी एरिथेमा मल्टीफॉर्म, द्विपक्षीय गैर-विशिष्ट नेत्रश्लेष्मलाशोथ (कॉर्नियल एपिथेलियल क्षति और/या स्यूडोमेम्ब्रेन गठन), और पैथोलॉजिकल ऊतक में एपिडर्मल नेक्रोसिस परिवर्तन शामिल हैं।

TEN निदान मानदंड (3 अनिवार्य मदें)¹⁰⁾: शरीर की सतह के 10% से अधिक पर फफोले, एपिडर्मल पृथक्करण, कटाव; स्टैफिलोकोकल स्केल्डेड स्किन सिंड्रोम (SSSS) का बहिष्कार; और 38°C या उससे अधिक बुखार।

SJS के रूप में निदान किए गए मामले भी चरम अवस्था में TEN में बदल सकते हैं, इसलिए प्रारंभिक मूल्यांकन के बाद पुनर्मूल्यांकन आवश्यक है¹⁰⁾।

नेत्र जटिलताओं का ग्रेडिंग

ग्रेड 0: कोई नेत्र घाव नहीं। निवारक कृत्रिम आँसू का उपयोग करें¹¹⁾।

ग्रेड 1: केवल नेत्रश्लेष्मला हाइपरिमिया, कोई कॉर्नियल घाव नहीं। एंटीबायोटिक आई ड्रॉप दिन में 3 बार, स्टेरॉयड आई ड्रॉप दिन में 6 बार का उपयोग करें⁸⁾।

ग्रेड 2: कॉर्नियल घाव मौजूद, कोई स्यूडोमेम्ब्रेन नहीं। उपरोक्त के अलावा एमनियोटिक झिल्ली प्रत्यारोपण (Prokera या amniotic membrane transplant; AMT) पर विचार करें⁸⁾।

ग्रेड 3: स्यूडोमेम्ब्रेन के साथ कॉर्नियल घाव। AMT सहित आक्रामक उपचार पर विचार करें⁸⁾।

SCORTEN द्वारा प्रणालीगत गंभीरता मूल्यांकन: SCORTEN (SCORe of Toxic Epidermal Necrosis) SJS/TEN के पूर्वानुमान के लिए व्यापक रूप से उपयोग की जाने वाली स्कोरिंग प्रणाली है, जो 7 मदों का मूल्यांकन करती है: आयु ≥40 वर्ष, घातक ट्यूमर, हृदय गति ≥120/मिनट, एपिडर्मल पृथक्करण क्षेत्र ≥10%, उच्च सीरम यूरिया नाइट्रोजन, उच्च रक्त शर्करा, और निम्न सीरम बाइकार्बोनेट। स्कोर बढ़ने पर मृत्यु दर बढ़ती है, और यह गहन देखभाल और प्रणालीगत प्रबंधन की आवश्यकता को निष्पक्ष रूप से निर्धारित करने का एक संकेतक है। नेत्र रोग विशेषज्ञ त्वचाविज्ञान और आपातकालीन विभागों के साथ समन्वय करके SCORTEN साझा करके उपचार निर्णय लेने में योगदान करते हैं।

सहायक परीक्षण और विभेदक निदान

• स्लिट लैंप माइक्रोस्कोपी: स्यूडोमेम्ब्रेन, कंजंक्टिवल हाइपरमिया, कॉर्नियल और कंजंक्टिवल एपिथेलियल दोष, और सिम्बलफेरॉन का मूल्यांकन करें।
• फ्लोरेसिन स्टेनिंग: कॉर्नियल और कंजंक्टिवल एपिथेलियल दोषों की सीमा को दृश्यमान बनाता है।
• कंजंक्टिवल थैली कल्चर: पुरानी अवस्था में संक्रमण के बढ़ने पर MRSA या MRSE के वाहकत्व की पुष्टि करें।
• इंप्रेशन साइटोलॉजी: कंजंक्टिवल एपिथेलियम में कॉर्नियल आक्रमण और गॉब्लेट कोशिकाओं की उपस्थिति की पुष्टि करें।
• पूर्वकाल खंड OCT और इन विवो कॉन्फोकल माइक्रोस्कोपी: POV और कॉर्नियल एपिथेलियम के मूल्यांकन, और लिंबल स्टेम सेल कमी के निदान में सहायक⁸⁾।
• HLA जीनोटाइपिंग: कारण दवा की पहचान और दवा देने से पहले स्क्रीनिंग के लिए उपयोग किया जाता है⁸⁾¹²⁾।

विभेदक निदान

• वायरल नेत्रश्लेष्मलाशोथ: तीव्र अवस्था में केवल नेत्र लक्षणों के साथ आने पर गलत निदान हो सकता है। प्रणालीगत बुखार और त्वचा पर चकत्ते की उपस्थिति पर ध्यान दें।
• नेत्र संबंधी सिकाट्रिकियल पेम्फिगॉइड: पुरानी अवस्था में निशानयुक्त कॉर्नियल और कंजंक्टिवल रोग के रूप में समान होता है। यह एक ऑटोइम्यून बीमारी है जिसका कोर्स धीमा होता है, और दोनों रोगों के विभेदन के लिए इंप्रेशन साइटोलॉजी और इम्यूनोहिस्टोकेमिस्ट्री उपयोगी हैं।
• स्टैफिलोकोकल स्केल्डेड स्किन सिंड्रोम (SSSS): TEN के निदान मानदंडों से बाहर करना आवश्यक है। SSSS मुख्य रूप से बच्चों में होता है, और एपिडर्मल पृथक्करण ग्रैन्युलर लेयर स्तर पर होने वाली सतही स्थिति है, जो डर्मिस तक नेक्रोसिस पैदा करने वाले TEN से हिस्टोपैथोलॉजिकल रूप से भिन्न होता है।
• रासायनिक या थर्मल चोट के बाद लिंबल स्टेम सेल कमी: चिकित्सा इतिहास से विभेदन करें⁸⁾।
• तीव्र रक्तस्रावी नेत्रश्लेष्मलाशोथ: यह वायरल द्विपक्षीय नेत्रश्लेष्मलाशोथ के रूप में तीव्र चरण SJS के समान है, लेकिन इसमें प्रणालीगत बुखार और त्वचा पर चकत्ते नहीं होते हैं, जिससे इसका विभेदन किया जा सकता है।
• ब्लेफेराइटिस/मेइबोमियन ग्रंथि शोथ: जीर्ण चरण में पलक के किनारे में परिवर्तन के रूप में विभेदक निदान में शामिल है, लेकिन निशान की उपस्थिति या अनुपस्थिति से इसे अलग किया जाता है।

5. मानक उपचार विधियाँ

तीव्र चरण का उपचार

प्रणालीगत उपचार: रोग की शुरुआत में ही स्टेरॉयड पल्स थेरेपी (मिथाइलप्रेडनिसोलोन 500-1000 मिलीग्राम/दिन × 3 दिन × 1-2 कोर्स) दी जाती है¹⁰⁾। गंभीर मामलों में IVIG थेरेपी (0.4-1.0 ग्राम/किग्रा/दिन × 3-5 दिन) या प्लाज्मा एक्सचेंज थेरेपी जोड़ी जाती है। जितनी जल्दी हो सके और उच्च खुराक में दवा देकर नेत्र सतह की सूजन की प्रगति को रोकना महत्वपूर्ण है, जब तक कि प्रणालीगत स्थिति अनुमति दे। साइक्लोस्पोरिन (3-5 मिलीग्राम/किग्रा/दिन), एटैनरसेप्ट, इन्फ्लिक्सिमैब जैसे TNF-α अवरोधकों को जोड़ने के विकल्प भी हैं, विशेष रूप से स्टेरॉयड-प्रतिरोधी या लगातार मामलों में प्रभाव की सूचना मिली है। प्रणालीगत प्रबंधन में बर्न यूनिट/गहन चिकित्सा इकाई में तापमान नियंत्रण, द्रव प्रबंधन, पोषण प्रबंधन और संक्रमण की रोकथाम आवश्यक है, और बहु-विषयक टीम द्वारा बहु-विषयक उपचार किया जाता है।

स्थानीय नेत्र उपचार: बीटामेथासोन आई ड्रॉप या आई मरहम दिन में 6-10 बार बार-बार डाला जाता है ताकि पलक-नेत्रगोलक आसंजन के गठन को रोका जा सके। संक्रमण की रोकथाम के लिए एंटीबायोटिक आई ड्रॉप का सह-उपयोग किया जाता है। कॉर्नियल एपिथेलियल स्टेम कोशिकाओं को संरक्षित करना जीर्ण चरण में दृष्टि पूर्वानुमान का सबसे बड़ा निर्धारक कारक है¹¹⁾¹³⁾।

प्रारंभिक एमनियोटिक झिल्ली प्रत्यारोपण (AMT): ग्रेड 2 या उससे अधिक में विचार किया जाता है⁸⁾। अत्यधिक गंभीर 10 में से 9 मामलों में BCVA 20/20 प्राप्त होने की सूचना है⁸⁾। संक्रामक केराटाइटिस भी 35% में होता है, इसलिए अतिरिक्त एंटीबायोटिक प्रोफिलैक्सिस आवश्यक है⁸⁾। शुरुआत के 24-48 घंटों के भीतर नेत्र संबंधी मूल्यांकन और प्रारंभिक AMT हस्तक्षेप दृष्टि पूर्वानुमान में सुधार करता है¹³⁾। एमनियोटिक झिल्ली प्रत्यारोपण में बल्बर कंजंक्टिवा, फोर्निक्स और पैल्पेब्रल कंजंक्टिवा को पूरी तरह से ढकने के लिए टांके लगाने की विधि और प्रोकेरा जैसे टांके रहित रिंग डिवाइस लगाने की विधि शामिल है। प्रोकेरा को उपचार कक्ष में लगाया जा सकता है और तीव्र चरण में आक्रामक सर्जरी से बचा जा सकता है, जिससे नैदानिक सेटिंग्स में इसका उपयोग बढ़ रहा है। एमनियोटिक झिल्ली में सूजन-रोधी, एंटी-एंजियोजेनिक और एंटी-स्कारिंग गुण होते हैं, और यह वृद्धि कारकों और सूजन-रोधी साइटोकिन्स को धीरे-धीरे छोड़ कर नेत्र सतह के घाव भरने को बढ़ावा देता है।

जीर्ण चरण का उपचार

ड्राई आई प्रबंधन: परिरक्षक-मुक्त कृत्रिम आँसुओं का बार-बार टपकाना, हायलूरोनिक एसिड आई ड्रॉप, रेबामिपाइड आई ड्रॉप (म्यूसिन उत्पादन बढ़ाना और सूजन-रोधी प्रभाव), डाइक्वाफोसोल आई ड्रॉप (पानी और म्यूसिन स्राव को बढ़ावा देना), और लैक्रिमल प्लग का उपयोग किया जाता है। SJS के पुराने चरण में ड्राई आई केवल आंसू की मात्रा में कमी नहीं है, बल्कि मेइबोमियन ग्रंथि की शिथिलता के कारण लिपिड परत की असामान्यता, गॉब्लेट कोशिकाओं की कमी के कारण म्यूसिन की कमी, और कंजंक्टिवल एपिथेलियम के केराटिनाइजेशन के साथ एक जटिल गंभीर ड्राई आई है। इसलिए, एक ही दवा से प्रबंधन मुश्किल है, और आंसू फिल्म के प्रत्येक घटक को पूरक करने के लिए एक बहु-दवा रणनीति की आवश्यकता होती है। परिरक्षक कॉर्नियल और कंजंक्टिवल एपिथेलियल क्षति को खराब करते हैं, इसलिए सभी आई ड्रॉप के लिए जहां तक संभव हो परिरक्षक-मुक्त फॉर्मूलेशन चुना जाना चाहिए।

ट्राइकियासिस प्रबंधन: प्रति माह 3-4 बार बाल चक्र के अनुसार नियमित रूप से बाल हटाना। पतले और अपचित बालों के लिए टाइटेनियम संदंश या सिवनी संदंश प्रभावी होते हैं। आवर्ती मामलों में, बाल कूप छांटने की ऑक्यूलोप्लास्टिक सर्जरी या बालों का इलेक्ट्रोलिसिस (कूप विनाश सर्जरी) जोड़ा जाता है। SJS के बाद ट्राइकियासिस सामान्य उम्र से संबंधित एंट्रोपियन से भिन्न होता है; यह पलक के पीछे के किनारे के हल्के एंट्रोपियन (मार्जिनल एंट्रोपियन) के कारण होता है जो बाल कूप क्षेत्र में निशान ऊतक तक फैल जाता है, जिससे बालों के बढ़ने की दिशा बदल जाती है। इसलिए, केवल बाल हटाना ही नहीं, बल्कि अंतर्निहित बीमारी यानी पलक के किनारे के निशान का सक्रिय उपचार आवश्यक है। लंबे समय तक अनुपचारित ट्राइकियासिस स्यूडोप्टेरिजियम, कॉर्नियल दृष्टिवैषम्य और कॉर्नियल अपारदर्शिता का कारण बन सकता है, इसलिए प्रारंभिक हस्तक्षेप वांछनीय है।

सूजन प्रबंधन: कम सांद्रता वाले स्टेरॉयड आई ड्रॉप पुरानी सूजन को दबाते हैं और निशान परिवर्तन की प्रगति को रोकते हैं। MRSA/MRSE के वाहक होने पर ध्यान दें और कल्चर के आधार पर उपयुक्त एंटीबायोटिक चुनें। गंभीर नेत्र संबंधी देर से होने वाले प्रभावों वाले SJS/TEN रोगियों में कंजंक्टिवल थैली में MRSA/MRSE का उच्च वाहक दर होता है, जो नेत्र सतह की सूजन के पुनरुत्थान या संक्रामक केराटाइटिस को ट्रिगर कर सकता है, इसलिए नियमित कंजंक्टिवल थैली कल्चर और आवश्यकता होने पर वैनकोमाइसिन या लाइनज़ोलिड जैसे MRSA-प्रभावी एंटीबायोटिक के उपयोग पर विचार किया जाता है। पुराने चरण में स्टेरॉयड आई ड्रॉप के साथ, इंट्राओकुलर दबाव में वृद्धि और माध्यमिक ग्लूकोमा पर ध्यान दें, और नियमित रूप से इंट्राओकुलर दबाव मापें।

स्क्लेरल लेंस और दृष्टि पुनर्वास: लिंबल-सपोर्टेड हार्ड कॉन्टैक्ट लेंस और स्क्लेरल लेंस गंभीर ड्राई आई और अनियमित नेत्र सतह के लिए दृश्य कार्य में सुधार के लिए प्रभावी हैं।

दृष्टि सुधार के लिए स्क्लेरल लेंस: अनियमित कॉर्नियल सतह वाले गंभीर ड्राई आई मामलों के लिए, स्क्लेरल लेंस या BostonSight PROSE (प्रोस्थेटिक रिप्लेसमेंट ऑफ द ऑक्यूलर सरफेस इकोसिस्टम) जैसे लिंबल-सपोर्टेड बड़े-व्यास वाले कॉन्टैक्ट लेंस उपयोगी होते हैं। लेंस और कॉर्निया के बीच बफर तरल पदार्थ रखने से कॉर्निया की सूक्ष्म अनियमितताओं को ऑप्टिकली ठीक किया जाता है, और निरंतर नम वातावरण सुनिश्चित करके एपिथेलियल क्षति की प्रगति को रोका जा सकता है। द्विपक्षीय SJS वाले कई रोगियों में, अपवर्तक सुधार के अलावा दर्द, फोटोफोबिया और विदेशी शरीर सनसनी में कमी प्राप्त होती है।

सर्जिकल उपचार

कॉर्निया में कंजंक्टिवा ऊतक के प्रवेश के कारण गंभीर दृष्टि हानि के लिए, लिंबल स्टेम सेल प्रत्यारोपण (LSCT) या संवर्धित म्यूकोसल एपिथेलियम प्रत्यारोपण किया जाता है। लिंबल स्टेम सेल प्रत्यारोपण की तीन प्रकार की शल्य तकनीकें हैं: ऑटोलॉगस लिंबल स्टेम सेल प्रत्यारोपण की व्यवस्थित समीक्षा में, कंजंक्टिवल-लिंबल ऑटोग्राफ्ट (CLAu) की शारीरिक/कार्यात्मक सफलता दर 81%/74.4%, सिंपल लिंबल एपिथेलियल ट्रांसप्लांटेशन (SLET) 78%/68.6%, और कल्टीवेटेड लिंबल एपिथेलियल ट्रांसप्लांटेशन (CLET) 61.4%/53% बताई गई है⁹⁾। CLAu और SLET ने CLET की तुलना में काफी बेहतर परिणाम दिखाए (p=0.0048)⁹⁾।

संवर्धित म्यूकोसल एपिथेलियम प्रत्यारोपण में ऑटोलॉगस ओरल म्यूकोसल एपिथेलियल शीट का उपयोग किया जाता है, और ऑटोलॉगस ओरल म्यूकोसल एपिथेलियम प्रत्यारोपण जापान में उन्नत चिकित्सा के रूप में मान्यता प्राप्त है¹³⁾। द्विपक्षीय SJS जैसे मामलों में जहां ऑटोलॉगस लिंबल ऊतक उपलब्ध नहीं है, रोगी के स्वयं के मौखिक म्यूकोसा की थोड़ी मात्रा ली जाती है, माध्यम में एपिथेलियल शीट के रूप में विस्तारित किया जाता है, और फिर एमनियोटिक झिल्ली या फाइब्रिन गोंद के वाहक के रूप में कॉर्नियल सतह पर प्रत्यारोपित किया जाता है। संवर्धित एपिथेलियल शीट तैयार करते समय, रेटिनॉल और EGF युक्त माध्यम का उपयोग ज़ेनोजेनिक पदार्थों को बाहर करने के लिए किया जाता है। माइटोमाइसिन C के साथ फ़ाइब्रोब्लास्ट गतिविधि के दमन को भी जोड़ा जा सकता है। प्रत्यारोपण के बाद, ओकुलर सतह की सूजन की पुनरावृत्ति को रोकने के लिए स्टेरॉयड आई ड्रॉप और इम्यूनोसप्रेसिव दवाओं का संयोजन जारी रखा जाता है।

पूर्ण मोटाई कॉर्नियल प्रत्यारोपण (पेनेट्रेटिंग केराटोप्लास्टी; PKP) कॉर्नियल निशान के मामलों में माना जाता है, लेकिन लिंबल स्टेम सेल की कमी की स्थिति में, उपकलाकरण विफलता होने की संभावना होती है और अकेले इसका पूर्वानुमान सीमित होता है⁸⁾। इसलिए, गंभीर LSCD में, पहले लिंबल स्टेम सेल प्रत्यारोपण या संवर्धित म्यूकोसल एपिथेलियम प्रत्यारोपण द्वारा ओकुलर सतह को स्थिर किया जाता है, और फिर कॉर्नियल अपारदर्शिता के लिए लैमेलर कॉर्नियल प्रत्यारोपण या पूर्ण मोटाई कॉर्नियल प्रत्यारोपण चरणबद्ध रूप से किया जाता है, जो एक दो-चरणीय शल्य प्रक्रिया है¹³⁾।

बोस्टन कृत्रिम कॉर्निया (Boston keratoprosthesis; KPro) का उपयोग गंभीर मामलों में किया जाता है जहाँ अन्य उपचारों से दृष्टि बहाल करना मुश्किल होता है⁸⁾। विशेष रूप से द्विपक्षीय SJS में जब ऑटोग्राफ्ट स्रोत उपलब्ध नहीं होता, टाइप II (mucous membrane-covered) जिसमें टाइटेनियम ऑप्टिकल भाग और ऊतक भाग होता है, क्रोनिक कंजंक्टिवलाइज़ेशन और पलक आसंजन को दूर करने के साधन के रूप में रिपोर्ट किया गया है। हालांकि, ग्लूकोमा, रेटिना डिटेचमेंट, संक्रमण और डिवाइस एक्सपोज़र जैसी दीर्घकालिक जटिलताएँ असामान्य नहीं हैं, और आजीवन सख्त प्रबंधन आवश्यक है। ब्रिन्ज़ोलामाइड-प्रेरित SJS/TEN मामलों में, सिम्बलफेरॉन और कॉर्नियल निशान के लिए PKP किया गया, जिससे दृष्टि 0.05 तक सुधरी¹⁾।

नेत्र शल्य चिकित्सा जैसे मोतियाबिंद सर्जरी के बाद ओकुलर सतह की सूजन भड़क सकती है, इसलिए हल्के मामलों में भी सर्जरी के बाद मौखिक स्टेरॉयड से पर्याप्त सूजन-रोधी उपचार आवश्यक है। प्रीऑपरेटिव रूप से, कंजंक्टिवल थैली कल्चर द्वारा MRSA या MRSE जैसे वाहक की पुष्टि की जानी चाहिए, और आवश्यकतानुसार एंटीबायोटिक आई ड्रॉप का प्री-ट्रीटमेंट दिया जाना चाहिए। मोतियाबिंद सर्जरी में, चीरा छोटा रखने, विस्कोइलास्टिक पदार्थ से ओकुलर सतह की रक्षा करने और सर्जरी को यथासंभव कम समय में पूरा करने की सिफारिश की जाती है।

उपचार में सावधानियाँ

तीव्र चरण में कॉर्नियल एपिथेलियल स्टेम कोशिकाओं का संरक्षण क्रोनिक चरण में कॉर्नियल पारदर्शिता और दृष्टि पूर्वानुमान निर्धारित करता है। यदि तीव्र चरण में पर्याप्त सूजन-रोधी उपचार नहीं किया जाता है, तो कॉर्नियल एपिथेलियल स्टेम कोशिकाएँ नष्ट हो जाती हैं, और क्रोनिक चरण में कॉर्निया कंजंक्टिवल ऊतक से ढक जाता है, जिससे दृष्टि गंभीर रूप से कम हो जाती है। 24-48 घंटों के भीतर नेत्र संबंधी मूल्यांकन और प्रारंभिक AMT हस्तक्षेप पर विचार करना महत्वपूर्ण है⁸⁾¹³⁾।

Q तीव्र चरण के उपचार में सबसे महत्वपूर्ण क्या है?

A

तीव्र चरण में ओकुलर सतह की पर्याप्त सूजन-रोधी चिकित्सा सबसे महत्वपूर्ण है। प्रणालीगत स्टेरॉयड पल्स थेरेपी (मिथाइलप्रेडनिसोलोन 500-1000 मिलीग्राम/दिन × 3 दिन)¹⁰⁾ के साथ-साथ स्थानीय बीटामेथासोन आई ड्रॉप का बार-बार उपयोग आवश्यक है। यदि तीव्र चरण में कॉर्नियल एपिथेलियल स्टेम कोशिकाओं को संरक्षित किया जा सकता है, तो कॉर्नियल पारदर्शिता बनाए रखने की संभावना अधिक होती है। ग्रेड 2 या उससे अधिक में, प्रारंभिक एमनियोटिक झिल्ली प्रत्यारोपण जोड़ने से गंभीर मामलों में भी अच्छा दृष्टि पूर्वानुमान अपेक्षित है⁸⁾।

6. पैथोफिज़ियोलॉजी और विस्तृत रोगजनन

SJS/TEN की पैथोफिज़ियोलॉजी आनुवंशिक प्रवृत्ति की पृष्ठभूमि में दवा मेटाबोलाइट्स के प्रति अत्यधिक सेलुलर प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया और उसके बाद व्यापक एपिथेलियल कोशिका एपोप्टोसिस और द्वितीयक सूजन और ऊतक क्षति द्वारा समझाई जाती है। हालाँकि एपिडर्मिस और म्यूकोसल एपिथेलियल कोशिकाएँ लक्ष्य हैं, यह प्रणालीगत रूप से सामान्य है, लेकिन ओकुलर सतह पर, लिंबल स्टेम कोशिकाओं के स्थान, रक्त प्रवाह और आंसू घटकों के संयोजन के कारण, सूजन लंबे समय तक बनी रहती है और ऊतक पुनर्जनन क्षमता के नुकसान से सीधे जुड़ी होती है।

इम्यूनोलॉजिकल तंत्र

SJS/TEN को टाइप IV (विलंबित प्रकार) अतिसंवेदनशीलता प्रतिक्रिया के रूप में वर्गीकृत किया जाता है। दवा मेटाबोलाइट्स को MHC वर्ग I अणुओं पर प्रस्तुत करने से, CD8+ साइटोटॉक्सिक टी लिम्फोसाइट्स (CTL) केंद्रीय भूमिका निभाते हैं ⁵⁾। सक्रिय CD8+ T कोशिकाएं TNF-α और IFN-γ स्रावित करती हैं, जो केराटिनोसाइट्स को नाइट्रिक ऑक्साइड (NO) उत्पन्न करने के लिए प्रेरित करती हैं। यह NO Fas/Fas लिगैंड मार्ग के माध्यम से केराटिनोसाइट मृत्यु को बढ़ावा देता है ⁵⁾। केराटिनोसाइट्स का व्यापक एपोप्टोसिस एपिडर्मिस की पूरी मोटाई के परिगलन और पृथक्करण का कारण बनता है, जो SJS/TEN की पैथोहिस्टोलॉजिकल विशेषता के रूप में एपिडर्मल बेसल परत के पूर्ण परिगलन के रूप में देखा जाता है। त्वचा बायोप्सी में निकोल्स्की संकेत सकारात्मक और एपिडर्मल बेसल परत के परिगलन की पुष्टि करना SSSS आदि से विभेदन में उपयोगी है।

ग्रैनुलिसिन (granulysin) को SJS/TEN में केराटिनोसाइट मृत्यु के प्रमुख मध्यस्थ के रूप में पहचाना गया है ⁵⁾। NK कोशिकाएं भी CD94/NKG2C रिसेप्टर के केराटिनोसाइट्स पर HLA-E अणुओं से बंधने के माध्यम से केराटिनोसाइट मृत्यु में मध्यस्थता करती हैं ⁵⁾। TNF-α एपिडर्मिस में कोशिका मृत्यु से संबंधित अणुओं की अभिव्यक्ति को ऊपर की ओर नियंत्रित करता है, जो अंततः व्यापक एपिडर्मल पृथक्करण की ओर ले जाता है ⁵⁾।

इसके अलावा, त्वचा और श्लेष्मा झिल्ली की उपउपकला संवहनी दीवारों में प्रतिरक्षा परिसरों के जमाव के कारण वाहिकाशोथ शामिल होने का विचार भी है, और सूक्ष्म संचार विकार को क्षरण गठन और घाव भरने में देरी में योगदान करने वाला माना जाता है। NSAIDs के सामान्य तंत्र, प्रोस्टाग्लैंडीन उत्पादन का अवरोध, भी SJS/TEN के विकास में शामिल होने का अनुमान है ¹³⁾।

नेत्र में रोगविज्ञान

नेत्र में, प्रतिरक्षा कोशिकाओं के घुसपैठ से पहले ही उपकला पृथक्करण और हेमिडेसमोसोम का नुकसान हो सकता है ⁸⁾। प्रारंभिक केराटिनोसाइट्स में प्रतिरक्षा कोशिकाओं की अनुपस्थिति के बावजूद बेसल रिक्तिकीकरण देखा जाता है, जो प्रतिरक्षा घुसपैठ से पहले साइटोकाइन विनियमन में असामान्यता का सुझाव देता है ⁸⁾। यह इंगित करता है कि नेत्र सतह की सूजन प्रणालीगत दवा प्रतिक्रिया से पहले या उसके साथ-साथ होती है, और तीव्र चरण में बार-बार स्थानीय स्टेरॉयड का प्रयोग केवल रोगसूचक उपचार नहीं बल्कि रोगविज्ञान में हस्तक्षेप के रूप में महत्वपूर्ण है।

देर के चरण में, CD8+ साइटोटॉक्सिक टी लिम्फोसाइट्स घुसपैठ करते हैं और केराटिनोसाइट्स को लक्षित करते हैं ⁸⁾। पुरानी अवस्था में, नेत्रश्लेष्मला ऊतक में न्यूट्रोफिल लगातार मौजूद रहते हैं, जो प्रतिरक्षा विनियमन असामान्यता को चलाते हैं और लिंबल स्टेम कोशिकाओं को नुकसान पहुंचा सकते हैं ⁸⁾। पुरानी सूजन की निरंतरता नेत्रश्लेष्मला के फाइब्रोसिस और निशान को बढ़ाती है, और गॉब्लेट कोशिकाओं में कमी, सहायक लैक्रिमल ग्रंथियों के अवरोध, और मेइबोमियन ग्रंथि शिथिलता के माध्यम से अश्रु फिल्म के विघटन को स्थायी बना सकती है। इस पुरानी अवस्था की श्रृंखला को तोड़ने के लिए, हल्की सूजन पर भी लंबे समय तक कम सांद्रता वाले स्टेरॉयड आई ड्रॉप से दमन किया जा सकता है।

कॉर्नियल उपकला स्टेम कोशिकाओं की शारीरिक रचना और हानि का तंत्र

कॉर्नियल एपिथेलियल स्टेम कोशिकाएं लिंबस एपिथेलियम की बेसल कोशिकाओं में मौजूद होती हैं, और उनका अनुपात सभी बेसल कोशिकाओं के 1% से कम माना जाता है। ये स्टेम कोशिकाएं कॉर्निया के केंद्र की ओर अभिकेंद्री रूप से गति करते हुए प्रसार और विभेदन करती हैं, जिससे संपूर्ण कॉर्नियल एपिथेलियम का टर्नओवर बना रहता है। लिंबस एपिथेलियम की शारीरिक विशेषता के रूप में पैलिसेड्स ऑफ वोग्ट (POV) नामक रेडियल सिलवट संरचना होती है, जहां प्रचुर रक्त वाहिकाएं, तंत्रिकाएं और स्टेम सेल निचे बनाने वाला विशेष सूक्ष्म वातावरण होता है। POV सामान्यतः ऊपर और नीचे की ओर देखने में आसान होता है, लेकिन 10 वर्ष से कम या 70 वर्ष से अधिक आयु की स्वस्थ आंखों में स्पष्ट रूप से नहीं देखा जा सकता है, इसलिए निदान में POV के लुप्त होने का अकेला मानदंड नहीं, बल्कि कंजंक्टिवल एपिथेलियम के आक्रमण और एपिथेलियम के धुंधलापन जैसे निष्कर्षों के साथ संयुक्त रूप से मूल्यांकन किया जाता है।

जब तीव्र अवस्था में व्यापक कॉर्नियोकंजंक्टिवल एपिथेलियल दोष उत्पन्न होने से लिंबल स्टेम कोशिकाएं नष्ट हो जाती हैं, तो कंजंक्टिवा से उत्पन्न एपिथेलियम कॉर्निया की सतह को ढक लेता है, जिससे अपारदर्शिता और नववाहिकीकरण होता है। इस प्रक्रिया को लिंबल स्टेम सेल डेफिशिएंसी (LSCD) कहा जाता है⁸⁾। SJS क्रोनिक LSCD के प्रमुख कारणों में से एक है, और एक एकल केंद्र के 738 आंखों के अध्ययन में 10.4% मामलों में SJS कारण था⁸⁾। हाल के वर्षों में, इंप्रेशन साइटोलॉजी द्वारा गॉब्लेट कोशिकाओं की पहचान, इन विवो कॉन्फोकल माइक्रोस्कोपी द्वारा POV की बेसल कोशिकाओं का प्रत्यक्ष अवलोकन, और पूर्वकाल खंड OCT द्वारा एपिथेलियल मोटाई का स्तरित मूल्यांकन जैसी तकनीकों को मिलाकर LSCD की गंभीरता और वितरण का वस्तुनिष्ठ निदान करने के प्रयास किए जा रहे हैं⁸⁾।

HLA बहुरूपता और दवा प्रतिक्रिया

HLA-A*02:06 जापानियों में गंभीर नेत्र जटिलताओं वाले SJS/TEN से दृढ़ता से जुड़ा है¹²⁾। HLA-B*58:01 (एलोप्यूरिनॉल), HLA-B*15:02 (कार्बामाज़ेपिन), HLA-B*57:01 (अबाकाविर) जैसी दवाओं के लिए संवेदनशीलता वाले HLA की पहचान की गई है, और दवा देने से पूर्व जांच से रोकथाम संभव होने वाले क्षेत्र बढ़ रहे हैं⁸⁾। ये HLA बहुरूपताएं TCR (T सेल रिसेप्टर) और दवा/दवा मेटाबोलाइट के बीच परस्पर क्रिया को नियंत्रित करने वाले प्रमुख अणु के रूप में कार्य करती हैं। दवा अणु स्वयं या उसके प्रतिक्रियाशील मेटाबोलाइट HLA अणु के पेप्टाइड-बाइंडिंग ग्रूव से सीधे जुड़कर स्व-पेप्टाइड की प्रस्तुति को बदल देते हैं, जिससे असामान्य स्व-प्रतिक्रियाशील T सेल प्रतिक्रिया उत्पन्न होती है - यह हैप्टेन परिकल्पना और p-i (फार्माकोलॉजिक इंटरैक्शन) परिकल्पना के रूप में प्रस्तावित है। इन आणविक तंत्रों की व्याख्या भविष्य में रोकथाम रणनीतियों और सुरक्षित दवा चयन का आधार बनेगी।

ICI-प्रेरित SJS/TEN का तंत्र

PD-1 अवरोधक-प्रेरित SJS/TEN में, सामान्य त्वचा में सामान्यतः न पाए जाने वाले PD-L1 की अभिव्यक्ति लिम्फोसाइटों और केराटिनोसाइटों में महत्वपूर्ण रूप से ऊपर की ओर नियंत्रित होती है⁵⁾। इसके परिणामस्वरूप, सक्रिय CD8+ T कोशिकाओं द्वारा केराटिनोसाइट मृत्यु होती है⁵⁾।

Q कॉर्निया पर स्थायी क्षति क्यों रहती है?

A

तीव्र चरण में जब कॉर्नियल एपिथेलियल स्टेम कोशिकाएं (जो लिंबल एपिथेलियम की बेसल कोशिकाओं में मौजूद होती हैं) नष्ट हो जाती हैं, तो कॉर्नियल एपिथेलियम का पुनर्जनन असंभव हो जाता है। कॉर्निया की सतह रक्त वाहिकाओं और संयोजी ऊतक के साथ कंजंक्टिवल ऊतक से ढक जाती है, जो अपारदर्शी और असमान हो जाती है। क्रोनिक चरण में, न्यूट्रोफिल की निरंतर उपस्थिति प्रतिरक्षा विकृति को बढ़ावा देती है और स्टेम कोशिका क्षति को बनाए रखती है ⁸⁾। लैक्रिमल ग्रंथि वाहिनी के अवरोध के कारण आंसू स्राव की कमी भी जुड़ जाती है, और ड्राई आई और कॉर्नियल अपारदर्शिता जीवनभर बनी रहती है।

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएं

इम्यून चेकपॉइंट इनहिबिटर-प्रेरित SJS/TEN

ICI के बढ़ते उपयोग के साथ SJS/TEN की रिपोर्टें बढ़ रही हैं। Tislelizumab-प्रेरित SJS/TEN के 13 मामलों (चीन) के अध्ययन में, 9 पुरुष थे, औसत आयु 73.15±7.13 वर्ष थी ⁵⁾। उपचार के नियम स्टेरॉयड अकेले, स्टेरॉयड+IVIG, स्टेरॉयड+IVIG+साइक्लोस्पोरिन आदि विविध थे, और 12 रोगियों में सुधार हुआ ⁵⁾।

स्टेरॉयड और IVIG के साथ प्रारंभिक उपचार से सुधार न होने वाले tislelizumab-प्रेरित SJS/TEN के एक मामले में, TNF-α अवरोधक (पुनः संयोजक मानव TNF रिसेप्टर II-एंटीबॉडी फ्यूजन प्रोटीन) और रक्त शुद्धिकरण के संयोजन से सुधार प्राप्त हुआ ⁵⁾। SJS/TEN के उपचार में TNF-α अवरोधकों का अनुप्रयोग एक नई चिकित्सीय रणनीति के रूप में ध्यान आकर्षित कर रहा है।

संवर्धित कॉर्नियल एपिथेलियल शीट और पुनर्योजी चिकित्सा

लिंबल स्टेम सेल की कमी के लिए पुनर्योजी चिकित्सा ने हाल के वर्षों में काफी प्रगति की है। मीडियम में रेटिनॉल और EGF जोड़कर, फीडर कोशिकाओं और सीरम के बिना कॉर्नियल एपिथेलियल शीट का निर्माण संभव हो गया है, और ज़ेनोजेनिक पदार्थों को हटाकर प्रत्यारोपण सामग्री नैदानिक उपयोग में आ रही है ¹³⁾। ऑटोलॉगस ओरल म्यूकोसल एपिथेलियल प्रत्यारोपण द्विपक्षीय LSCD के लिए भी एक ऑटोलॉगस सेल स्रोत के रूप में उपयोग किया जा सकता है, और SJS जैसी गंभीर ओकुलर सतह रोगों में लागू किया जाता है ¹³⁾। SLET, LSCT के बीच एक सरल और कम लागत वाली प्रक्रिया के रूप में लोकप्रिय हो रहा है, और मौजूदा शोध समीक्षाओं में CLET से बेहतर परिणाम दिखाए गए हैं ⁹⁾। इसके अलावा, एमनियोटिक झिल्ली मैट्रिक्स से जुड़ी ओरल म्यूकोसा-व्युत्पन्न एपिथेलियल सेल शीट वाला एक उत्पाद पुनर्योजी चिकित्सा उत्पाद के रूप में बाजार में आ चुका है, और द्विपक्षीय LSCD के लिए नैदानिक अनुप्रयोग आगे बढ़ रहा है। iPS सेल-व्युत्पन्न कॉर्नियल एपिथेलियल सेल शीट का नैदानिक अनुसंधान भी जापान में किया जा रहा है, और यह ऑटोलॉगस सेल स्रोत प्राप्त न करने वाले द्विपक्षीय रोगियों के लिए अगली पीढ़ी के उपचार के रूप में अपेक्षित है।

आई ड्रॉप के कारण प्रणालीगत SJS/TEN

सल्फोनामाइड आई ड्रॉप से भी प्रणालीगत SJS/TEN हो सकता है, इसकी सूचना दी गई है। ब्रिन्ज़ोलामाइड आई ड्रॉप शुरू करने के 6 दिन बाद शरीर की सतह के 99% भाग पर प्रणालीगत प्रतिक्रिया विकसित हुई ¹⁾। कंजंक्टिवा और नाक के म्यूकोसा से अवशोषण का मार्ग आनुवंशिक रूप से संवेदनशील व्यक्तियों में प्रणालीगत प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया को ट्रिगर कर सकता है, यह दिखाया गया है ¹⁾। यह खोज इंगित करती है कि नेत्र विज्ञान में उपयोग की जाने वाली आई ड्रॉप भी प्रणालीगत गंभीर दवा दाने का कारण बन सकती है, और दवा एलर्जी के इतिहास वाले रोगियों को नुस्खा देते समय सावधानीपूर्वक निर्णय की आवश्यकता होती है।

SJS/TEN से जुड़ी प्रणालीगत जटिलताएँ

SJS/TEN के साथ फुलमिनेंट टाइप 1 डायबिटीज के मामले सामने आए हैं³⁾। ऐसा अनुमान है कि प्रणालीगत प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया अग्न्याशय की बीटा कोशिकाओं को नष्ट कर देती है, जिससे SJS/TEN प्रबंधन के दौरान रक्त शर्करा की निगरानी का महत्व सिद्ध हुआ³⁾। इसके अलावा, SJS/TEN की प्रणालीगत जटिलताओं में तीव्र अंतरालीय निमोनिया, तीव्र गुर्दे की चोट, यकृत रोग, और जमावट विकार शामिल हैं, जिससे प्रणालीगत प्रबंधन में कई अंगों की निरंतर निगरानी आवश्यक हो जाती है।

दीर्घकालिक अनुवर्ती प्रणाली का विकास

गंभीर नेत्र संबंधी दीर्घकालिक प्रभावों वाले SJS/TEN रोगियों को जीवन भर कॉर्नियल प्रत्यारोपण, लिंबल स्टेम सेल प्रत्यारोपण, कृत्रिम कॉर्निया, और स्क्लेरल लेंस जैसे कई उपचारों के संयोजन की आवश्यकता होती है। इसके अलावा, ड्राई आई, ट्राइकियासिस, और क्रोनिक कंजक्टिवाइटिस का निरंतर उपचार, नियमित दृश्य क्षेत्र और इंट्राओकुलर दबाव मूल्यांकन, और द्वितीयक ग्लूकोमा या मोतियाबिंद का प्रबंधन भी आवश्यक है। इसलिए, एक ही संस्थान या विभाग द्वारा प्रबंधन कठिन है, और कॉर्निया विशेषज्ञों के नेतृत्व में दीर्घकालिक अनुवर्ती प्रणाली के साथ-साथ त्वचाविज्ञान, रुमेटोलॉजी, दंत चिकित्सा और मौखिक सर्जरी, और पुनर्वास चिकित्सा के बहु-विषयक सहयोग की आवश्यकता है। रोगी के जीवन की गुणवत्ता बनाए रखने के लिए कम दृष्टि देखभाल और रोजगार सहायता भी महत्वपूर्ण है, और दृश्य पुनर्वास की शीघ्र शुरुआत की सिफारिश की जाती है। चिकित्सा व्यय सहायता प्रणाली के संबंध में, SJS/TEN से जुड़े गंभीर नेत्र संबंधी दीर्घकालिक प्रभाव निर्दिष्ट दुर्लभ रोग “गंभीर बहुरूपी एक्सयूडेटिव एरिथेमा (तीव्र चरण)” और कॉर्नियल रोगों के ढांचे के तहत आंशिक रूप से पात्र हो सकते हैं, इसलिए चिकित्सा सामाजिक कार्यकर्ताओं के सहयोग से जानकारी प्रदान करना उचित है।

चिकित्सा जानकारी के संबंध में अस्वीकरण

इस लेख की सामग्री चिकित्सा पेशेवरों को जानकारी प्रदान करने के उद्देश्य से है और यह व्यक्तिगत निदान या उपचार का आधार नहीं है। रोगी की स्थिति के अनुसार नैदानिक निर्णय उपस्थित चिकित्सक द्वारा किया जाना चाहिए।

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