पेटीरीजियम (Pterygium) एक दीर्घकालिक अपकर्षक बीमारी है जिसमें कंजंक्टिवा से उत्पन्न रेशेदार-संवहनी ऊतक कॉर्निया में आक्रमण करता है। अधिकतर यह कॉर्निया के नासल (नाक की ओर) भाग पर होता है, कॉर्निया के केंद्र की ओर त्रिकोणीय आकार बनाते हुए1)। ‘पेटीरीजियम’ नाम ग्रीक भाषा से लिया गया है जिसका अर्थ ‘छोटा पंख’ होता है, जो फैले हुए पंख जैसी त्रिकोणीय आकृति से उत्पन्न हुआ है। ऊतक विकृति विज्ञान की दृष्टि से, इसमें कंजंक्टिवा के नीचे संयोजी ऊतक का अतिविकास, कोलेजन तंतुओं का इलास्टॉइड अध:पतन (elastoid degeneration), और लिम्फोसाइट-प्रधान दीर्घकालिक सूजन कोशिका घुसपैठ विशेषता है। यह रोग उम्र बढ़ने के साथ होने वाले परिवर्तनों की पृष्ठभूमि पर, दीर्घकालिक पराबैंगनी विकिरण और शुष्कता की जलन के संचय से उत्पन्न और बढ़ता है।
पेटीरीजियम में न केवल कंजंक्टिवा की उपकला कोशिकाओं का कॉर्निया पर प्रवासन और प्रसार होता है, बल्कि उपकला के नीचे रेशेदार-संवहनी ऊतक का अतिविकास भी होता है। यह केवल कंजंक्टिवा का विस्तार नहीं है, बल्कि एक सक्रिय प्रसारशील घाव है — यह महत्वपूर्ण विशेषता है जो इसे उम्र से संबंधित पिंगक्युला से अलग करती है।
पेटीरीजियम अत्यधिक रूप से नासल (नाक की ओर) भाग पर होता है। नासल और टेम्पोरल (कनपटी की ओर) दोनों ओर होना 2–3% है, केवल टेम्पोरल ओर होना 1–2% तक सीमित है। अधिकतर एक आँख में होता है, लेकिन लगभग 10% मामलों में दोनों आँखों में होता है1)। दोनों आँखों में होने पर, आमतौर पर दोनों आँखों की पराबैंगनी विकिरण मात्रा में बड़ा अंतर नहीं होता है।
पेटीरीजियम को शारीरिक रूप से निम्नलिखित 4 क्षेत्रों में विभाजित किया जाता है।
cap भाग के कॉर्निया की ओर, स्टॉकर रेखा (Stocker’s line) देखी जा सकती है, जो लोहे के धनुषाकार जमाव की एक रेखा है और पुरानी बीमारी का एक महत्वपूर्ण संकेत है। cap भाग कॉर्नियल स्ट्रोमा से मजबूती से चिपका होता है, लेकिन लिंबस के पास चिपकाव कम होता है, और जांच की छड़ को घाव के नीचे डाला जा सकता है। यह संकेत छद्म पर्टिजियम से अंतर करने में मदद करता है।
पर्टिजियम दुनिया भर में व्यापक रूप से पाई जाने वाली नेत्र सतह की बीमारी है, विशेष रूप से भूमध्य रेखा के पास अधिक यूवी जोखिम वाले क्षेत्रों में इसका प्रसार अधिक है1)। दुनिया भर के जनसंख्या अध्ययनों में निम्नलिखित प्रसार दरों की सूचना दी गई है1):
पुरुषों में महिलाओं की तुलना में लगभग 2 गुना अधिक बार यह रोग होता है, और उम्र बढ़ने के साथ प्रसार बढ़ता है। उपचार के लिए 50–70 वर्ष की आयु के रोगी सबसे अधिक आते हैं। पर्टिजियम सर्जरी दुनिया भर में सबसे अधिक बार की जाने वाली नेत्र शल्य चिकित्साओं में से एक है1)2)। जापान में भी पर्टिजियम कंजंक्टिवा रोगों में से एक प्रमुख रोग है, विशेष रूप से कृषि, मत्स्य पालन और वानिकी जैसे बाहरी व्यवसायों में कार्यरत मध्यम आयु वर्ग और बुजुर्गों में इसके लिए परामर्श अधिक होता है। यह यूवी जोखिम में क्षेत्रीय अंतर को दर्शाता है, और ओकिनावा प्रान्त और दक्षिणी क्यूशू जैसे अधिक यूवी वाले क्षेत्रों में प्रसार अपेक्षाकृत अधिक माना जाता है।
महामारी विज्ञान की दृष्टि से, आयु, लिंग, व्यवसाय और निवास स्थान का अक्षांश मुख्य निर्धारक कारक हैं। कुछ क्षेत्रों में, बाहर काम करने वाले मध्यम आयु वर्ग और वृद्ध पुरुषों में व्यापकता दर 10% से अधिक है। युवाओं में दुर्लभ है, लेकिन ओकिनावा और दक्षिण क्यूशू जैसे उच्च यूवी विकिरण वाले क्षेत्रों में 30 वर्ष की आयु में शुरू होने वाले मामले कभी-कभी देखे जाते हैं। युवा शुरुआत वाले मामलों में पुनरावृत्ति दर अधिक होती है, इसलिए सर्जरी के संकेतों का मूल्यांकन और पश्चात प्रबंधन विशेष रूप से महत्वपूर्ण है।
Oke और सहकर्मियों द्वारा अमेरिकी IRIS रजिस्ट्री का उपयोग करके किए गए एक बड़े अध्ययन (102,138 मासांकुर शल्य चिकित्सा) में, ऊतक प्रत्यारोपण (स्व-कंजंक्टिवा ग्राफ्ट, स्व-लिंबल कंजंक्टिवल ग्राफ्ट, एमनियोटिक झिल्ली ग्राफ्ट) 83.0% मामलों में किया गया और बेयर स्क्लेरा विधि 15.3% मामलों में की गई। कॉर्निया विशेषज्ञों द्वारा ऊतक प्रत्यारोपण के उपयोग की दर अधिक थी, और अध्ययन ने बताया कि साक्ष्य-आधारित शल्य चिकित्सा पद्धति चयन का प्रसार एक चुनौती बना हुआ है2)।
जहाँ मासांकुर में कंजंक्टिवा का रेशेदार-संवहनी ऊतक कॉर्निया पर आक्रमण करता है, वहीं पिंग्यूकुला लिंबस से सटे कंजंक्टिवा पर एक पीले-सफेद छोटे उभार तक सीमित रहता है और कॉर्निया पर आक्रमण नहीं करता। पिंग्यूकुला बढ़ने पर मासांकुर में बदल सकता है। विस्तृत जानकारी के लिए «कारण और जोखिम कारक» अनुभाग देखें।
मासांकुर रोगियों की मुख्य शिकायतों को मोटे तौर पर 3 श्रेणियों में वर्गीकृत किया जा सकता है।
जब मासांकुर का सिर गंभीर रूप से उभरा हुआ होता है, तो यह अश्रु वितरण में असामान्यता पैदा कर सकता है, जिससे आसन्न परिधीय कॉर्निया में उपकला क्षति और डेलेन (गड्ढे) बन सकते हैं। उन्नत मामलों में, नेत्र गति प्रतिबंध के कारण द्विदृष्टि हो सकती है।
प्रारंभिक अवस्था में, यह अक्सर कॉस्मेटिक शिकायतों जैसे “आँख का सफेद भाग थोड़ा उभरा हुआ दिखता है” या “आईने में देखने पर नाक की ओर वाले सफेद भाग पर लाल रक्त वाहिकाएँ दिखाई देती हैं” के कारण पता चलता है। लालिमा अस्थायी रूप से बढ़ सकती है और तेज धूप, पराग, शुष्कता और तम्बाकू के धुएँ जैसे उत्तेजक कारकों से तीव्र हो जाती है।
स्लिट लैंप माइक्रोस्कोपी द्वारा, एक त्रिकोणीय सफेद झिल्लीदार ऊतक देखा जाता है जिसमें प्रचुर रक्त वाहिकाएँ होती हैं, जिसका आधार भीतरी कैन्थस पर होता है और यह कॉर्निया की ओर बढ़ता है। विशिष्ट मामलों में निदान अपेक्षाकृत आसान है और कुछ मामलों के परीक्षण के अनुभव से ही निदान संभव हो जाता है। पेटेरिजियम को आमतौर पर नाक की ओर बल्बर कंजंक्टिवा के लाल होने, पेटेरिजियम के शरीर का उभार, कॉर्निया में सिर का आक्रमण, और कैप के अग्रभाग का स्लेटी-सफेद होना जैसे लक्षणों की एक श्रृंखला द्वारा वर्णित किया जाता है, और इन्हें संयोजित करके रोग की अवस्था और सक्रियता का निर्धारण किया जाता है।
जब शरीर में अत्यधिक लालिमा हो, रक्त वाहिकाएँ फैली हुई हों और उनका मार्ग खुरदरा हो, तो पेटेरिजियम को उच्च सक्रियता वाला माना जाता है और इसके बढ़ने और पुनरावृत्ति का जोखिम अधिक होता है। इसके विपरीत, “एट्रोफिक प्रकार” का पेटेरिजियम जिसमें रक्त वाहिकाएँ पतली हों, शरीर पतला और पारभासी हो, और वृद्धि लगभग रुक गई हो, केवल निगरानी की आवश्यकता होती है और तत्काल सर्जरी न करना भी एक उचित विकल्प है।
कुछ असामान्य मामले भी होते हैं, जैसे कि अग्रभाग त्रिकोणीय न हो या दो सिर बनाए। इसके अलावा, भले ही यह पेटेरिजियम जैसा दिखे, बारीकी से देखने पर कभी-कभी यह स्क्वैमस सेल कार्सिनोमा जैसा ट्यूमर भी हो सकता है, इसलिए यदि निष्कर्ष असामान्य हों तो विभेदक निदान आवश्यक है।
पैथोलॉजिकल ऊतक में निम्नलिखित निष्कर्ष देखे जाते हैं।
नैदानिक रूप से, घाव की प्रगति की डिग्री पर आधारित वर्गीकरण का उपयोग शल्य चिकित्सा की आवश्यकता निर्धारित करने के लिए किया जाता है।
| Grade | प्रगति की सीमा |
|---|---|
| Grade 1 | कॉर्नियल लिंबस के पास सीमित |
| ग्रेड 2 | लिंबस से परे बढ़ना |
| ग्रेड 3 | पुतली तक पहुँचना |
| ग्रेड 4 | पुतली से परे |
एगुची वर्गीकरण का उपयोग घाव की सीमा और सक्रियता के संकेतक के रूप में किया जाता है। अंतरराष्ट्रीय स्तर पर, टैन वर्गीकरण का व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है, जो एपिस्क्लेरल वाहिकाओं की दृश्यता के आधार पर पर्टिजियम की मोटाई का मूल्यांकन करता है11)।
मोटाई या उसकी कमी, रोगी की आयु के साथ, सर्जरी के संकेत और पुनरावृत्ति जोखिम के मूल्यांकन के लिए महत्वपूर्ण जानकारी है। युवा रोगियों, मोटे पर्टिजियम वाले मामलों, और तिल या वर्णकता वाले मामलों में पुनरावृत्ति दर अधिक होती है1)। टैन वर्गीकरण के अलावा, संवहनी घनत्व और फाइब्रोसिस की डिग्री का भी मूल्यांकन किया जाता है, और शल्य-पूर्व पुनरावृत्ति जोखिम को स्तरीकृत करने के प्रयास किए जा रहे हैं11)।
नैदानिक रूप से, पर्टिजियम कॉर्निया के केंद्र से कितनी दूर है, इसे कॉर्नियल आक्रमण लंबाई (हेड एपेक्स से लिंबस तक की दूरी) के रूप में मिमी में दर्ज किया जाता है। माना जाता है कि जब आक्रमण लंबाई 2 मिमी से अधिक हो जाती है, तो अनियमित दृष्टिवैषम्य शुरू हो जाता है, और जब यह 3 मिमी से अधिक हो जाती है, तो यह दृश्य अक्ष को प्रभावित करना शुरू कर देता है। कॉर्नियल टोपोग्राफी में पर्टिजियम हेड से रेडियल रूप से फैली हुई चपटी मेरिडियन दिखाई देती है, जो शल्य-पश्चात कॉर्नियल आकार सामान्यीकरण का संकेतक है।
पर्टिजियम के विकास का सबसे प्रबल कारण पराबैंगनी (UV-B) विकिरण का संपर्क है1)। पुरानी पराबैंगनी उत्तेजना कॉर्नियल लिंबस स्टेम कोशिकाओं को नुकसान पहुँचाती है, उप-कंजंक्टिवल ऊतक के प्रसार को तेज करती है, बोमैन झिल्ली की बाधा को पार करती है और कॉर्नियल उपकला बेसल कोशिका परत और बोमैन झिल्ली के बीच घुसपैठ करती है। सिर के पास, यह बोमैन झिल्ली को नष्ट कर देता है और स्ट्रोमा के सतही ऊतक के साथ आसंजन बनाता है।
नाक की तरफ अधिक होने का कारण “अल्बेडो परिकल्पना” है। चेहरे के नाक की तरफ से आने वाली पराबैंगनी किरणें कॉर्निया से होकर गुजरती हैं और कॉर्निया के लेंस प्रभाव के कारण नाक की तरफ के लिंबस पर केंद्रित होती हैं, जिससे नाक की तरफ के लिंबल स्टेम सेल अधिक क्षतिग्रस्त होते हैं। कंप्यूटर सिमुलेशन से भी पता चला है कि बगल से आने वाली पराबैंगनी किरणें विपरीत तरफ (आंतरिक कैंथस की तरफ) के लिंबस पर केंद्रित होती हैं। इसके अलावा, लैक्रिमल कारुनकल, सेमीलुनर फोल्ड और नाक की तरफ के कंजंक्टिवा को शारीरिक रूप से पलकों द्वारा कम सुरक्षा मिलती है और वे पराबैंगनी किरणों के सीधे संपर्क में अधिक आते हैं।
पराबैंगनी किरणों के अलावा अन्य बिगड़ने वाले कारकों में उम्र बढ़ना, पुरुष लिंग, बाहरी कार्यकर्ता और तंबाकू के धुएं के संपर्क में आना शामिल हैं। आर्कटिक और भूमध्यरेखीय क्षेत्रों में उच्च प्रसार दर पराबैंगनी किरणों के संपर्क के साथ मजबूत संबंध की पुष्टि करती है। ह्यूमन पैपिलोमावायरस और हर्पीस वायरस की भूमिका का भी सुझाव दिया गया है।
पटेरीजियम अधिकतर एक आँख में होता है, लेकिन लगभग 10% मामलों में दोनों आँखों में विकसित होता है। नाक की ओर और कनपटी की ओर दोनों तरफ होने के मामले 2–3% में देखे जाते हैं। पराबैंगनी विकिरण दोनों आँखों को समान रूप से प्रभावित करता है, इसलिए एक आँख में होने पर दूसरी आँख की निगरानी भी महत्वपूर्ण है।
पटेरीजियम का निदान स्लिट लैंप माइक्रोस्कोप जांच द्वारा आसानी से किया जा सकता है। नाक की ओर स्थित विशिष्ट त्रिकोणीय रेशेदार-संवहनी प्रसार ऊतक की आकृति से निदान अपेक्षाकृत आसान है। हालांकि, शल्य चिकित्सा पर विचार करते समय, घाव की सीमा और लिंबस कार्य के विघटन का विस्तार से निरीक्षण करना आवश्यक है। स्लिट लैंप निष्कर्षों में पटेरीजियम के शरीर में वाहिका फैलाव और रक्त संचय की मात्रा, सिर की मोटाई, cap के सिरे की स्थिति (कॉर्निया केंद्र से दूरी), Stocker’s line की उपस्थिति, और dellen गठन की उपस्थिति दर्ज करें।
पक्ष्माभी मांस के सह-मौजूद रोगों और विभेदक निदान की समझ सर्जरी योजना में महत्वपूर्ण है। छद्म पक्ष्माभी मांस में कॉर्निया अत्यधिक पतला हो सकता है, जिससे शल्य चिकित्सा के दौरान और बाद में कॉर्नियल वेध होने की संभावना होती है। यदि पूर्व खंड OCT कॉर्नियल पतलेपन की पुष्टि करता है, तो संरक्षित कॉर्निया द्वारा सतही कॉर्नियल प्रत्यारोपण की एक साथ शल्य चिकित्सा पर विचार करें।
जब स्लिट लैंप जांच में पर्टिजियम का आकार असामान्य हो (सिर दो भागों में बंटा हो, सिरा अनियमित हो, सतह गांठदार हो, रक्तस्राव/ऊतक मृत्यु हो), तो कंजंक्टिवल इंट्राएपिथेलियल कार्सिनोमा या स्क्वैमस सेल कार्सिनोमा की संभावना पर विचार करें और उच्छेदित नमूने की विकृति ऊतकीय जांच अवश्य करें। दुर्लभ होते हुए भी, ऐसे रोगियों की रिपोर्ट की गई है जो पर्टिजियम के दिखावट से आए लेकिन वास्तव में OSSN थे।
लक्षणहीन पर्टिजियम में केवल निगरानी पर्याप्त है। रक्ताधिक्य और विदेशी वस्तु अनुभूति के लिए निम्नलिखित रोगसूचक उपचार किए जाते हैं।
हालांकि, दवा चिकित्सा से घाव की प्रगति को नहीं रोका जा सकता, और बढ़े हुए मामलों में सर्जरी आवश्यक है। धूप का चश्मा और चौड़ी किनारी वाली टोपी से UV संरक्षण, कृत्रिम अश्रु से अश्रु स्थिरीकरण, शुष्क नेत्र होने पर हायल्यूरोनिक एसिड या डाइक्वाफोसोल सोडियम 3% आई ड्रॉप भी सहायक रूप से उपयोग किए जाते हैं। लंबे समय तक स्टेरॉयड आई ड्रॉप के उपयोग से अंतर्नेत्र दाब वृद्धि, पश्च कैप्सुलर मोतियाबिंद और संक्रमण का जोखिम होता है, अतः बिना सावधानी के उपयोग न करें और नियमित रूप से अंतर्नेत्र दाब एवं लेंस का मूल्यांकन करें।
निम्नलिखित स्थितियों में शल्य चिकित्सा पर विचार किया जाता है।
शल्य चिकित्सा के लाभ और पश्चात पुनरावृत्ति के जोखिम की पूरी व्याख्या करें और रोगी से परामर्श के बाद संकेत का निर्णय लें। यह ध्यान रखना आवश्यक है कि रोगी की आयु जितनी कम होगी, पुनरावृत्ति की संभावना उतनी अधिक होगी, और रोगी को इसकी व्याख्या करें।
pterygium की सर्जरी में प्रसारित ऊतक को काटकर निकालना और नेत्र सतह का पुनर्निर्माण शामिल है। वर्तमान मानक तकनीक कंजंक्टिवल ऑटोग्राफ़्ट (conjunctival autograft; CAG) या लिंबल-कंजंक्टिवल ऑटोग्राफ़्ट (limbal-conjunctival autograft; LCAG) है1)11)। कंजंक्टिवा पुनर्निर्माण और प्रसारित ऊतक के दमन का संयोजन पुनरावृत्ति रोकथाम का सिद्धांत माना जाता है, जिसमें पेडिकलयुक्त कंजंक्टिवल फ्लैप, मुक्त कंजंक्टिवल फ्लैप, या एमनियोटिक झिल्ली कवरेज में से कोई एक चुना जाता है।
सामान्य शल्य चिकित्सा प्रक्रिया इस प्रकार है।
कंजंक्टिवल ऑटोग्राफ़्ट (CAG/LCAG)
पेडिकलयुक्त कंजंक्टिवल फ्लैप: काटे गए स्थान को ढकने के लिए आसन्न कंजंक्टिवा को स्थानांतरित करें। रक्त प्रवाह बनाए रखते हुए पुनर्निर्माण संभव है, उच्च सुरक्षा।
मुक्त कंजंक्टिवल फ्लैप (CAG): दूसरे स्थान (अधिकतर ऊपरी टेम्पोरल बल्बर कंजंक्टिवा) से कंजंक्टिवल फ्लैप लेकर प्रत्यारोपित करें। लाभ: किसी भी स्थान पर टांका जा सकता है।
लिंबल-कंजंक्टिवल ऑटोग्राफ़्ट (LCAG): लिंबल ऊतक सहित कंजंक्टिवल ऑटोग्राफ़्ट। लिंबस कार्य की बहाली से पुनरावृत्ति दर और कम होती है1)9)।
अन्य पुनर्निर्माण विधियाँ
एमनियोटिक झिल्ली प्रत्यारोपण: व्यापक कंजंक्टिवा दोष को ढक सकता है। इसमें सूजनरोधी, नववाहिका निरोधक, और फ़ाइब्रोब्लास्ट प्रसार निरोधक प्रभाव होते हैं। पुनरावृत्त pterygium और व्यापक उच्छेदन मामलों में उपयोगी10)।
कंजंक्टिवल रोटेशन फ्लैप: काटे गए स्थान को ढकने के लिए आसन्न कंजंक्टिवा को घुमाएँ11)।
फाइब्रिन गोंद: टांके के विकल्प के रूप में ग्राफ्ट फिक्सेशन की विधि के रूप में उपयोग किया जाता है। सर्जरी के समय में कमी और पोस्टऑपरेटिव सूजन में कमी की रिपोर्ट की गई है।
आँख के मांस (प्टेरीजियम) सर्जरी की विभिन्न विधियों में रोग पुनरावृत्ति दर नीचे दी गई है1)9)10)।
| सर्जरी विधि | पुनरावृत्ति दर |
|---|---|
| स्क्लेरा को खुला छोड़ने की विधि (बेयर स्क्लेरा) | 30–89% |
| कंजंक्टिवा स्वप्रत्यारोपण (CAG) | 1.9–8% |
| लिंबल कंजंक्टिवल ऑटोग्राफ्ट (LCAG) | 0–17% |
| एमनियोटिक झिल्ली प्रत्यारोपण | 3.7–40.9% |
बेयर स्क्लेरा विधि में पुनरावृत्ति दर अत्यधिक उच्च है और वर्तमान में इसकी अनुशंसा नहीं की जाती है1)। कंजंक्टिवा स्वप्रत्यारोपण वर्तमान स्वर्ण मानक है, जिसमें LCAG सबसे कम पुनरावृत्ति दर दर्शाता है1)9)। झेंग और सहकर्मियों के मेटा-विश्लेषण में, LCAG में बेयर स्क्लेरा, बल्बर कंजंक्टिवल ऑटोग्राफ्ट और ऑपरेशन के दौरान MMC थेरेपी की तुलना में पुनरावृत्ति दर काफी कम पाई गई (एमनियोटिक झिल्ली प्रत्यारोपण के साथ अंतर सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण नहीं था)9)।
ली और सहकर्मियों के मेटा-विश्लेषण में एमनियोटिक झिल्ली प्रत्यारोपण की पुनरावृत्ति दर 3.7–40.9% है, जो कंजंक्टिवा स्वप्रत्यारोपण (2.6–17.7%) से अधिक है। हालांकि, व्यापक कंजंक्टिवल निशान वाले रोगियों या भविष्य में ग्लूकोमा सर्जरी की आवश्यकता वाले रोगियों के लिए यह एक उपयोगी विकल्प है10)।
ओक और सहकर्मियों की रिपोर्ट जिसमें अमेरिकी IRIS रजिस्ट्री के 102,138 मामलों का विश्लेषण किया गया, में ऊतक प्रत्यारोपण समूह में 5 वर्षों की पुनर्सर्जरी दर 7.7% और बेयर स्क्लेरा समूह में 11.0% थी। बेयर स्क्लेरा विधि अभी भी अमेरिका में लगभग 15% प्टेरीजियम सर्जरी में उपयोग की जाती थी2)।
मुक्त कंजंक्टिवल फ्लैप के प्रत्यारोपण के दौरान ग्राफ्ट के आगे-पीछे के भाग का निर्धारण कभी-कभी समस्या बन सकता है। ग्राफ्ट की सही दिशा बनाए रखने के लिए डबल फ्लिप विधि भी रिपोर्ट की गई है3)।
Öztürk एवं सहकर्मियों ने कंजंक्टिवल ऑटोग्राफ्ट में डबल फ्लिप तकनीक की रिपोर्ट दी, जिसमें ग्राफ्ट के तीन किनारों को काटने के बाद बिना काटे गए किनारे पर पलटकर दो टाँकों से स्थिर किया जाता है, फिर चौथा किनारा काटकर दोबारा पलटा जाता है। यह तकनीक ग्राफ्ट की उपकला सतह और लिंबस–फॉर्निक्स दिशा को सुनिश्चित रूप से बनाए रखती है3)।
पुनरावृत्ति दर को और कम करने के लिए निम्नलिखित सहायक चिकित्साएँ संयोजित की जाती हैं1)11)।
पोस्टऑपरेटिव सूजन को कम करने और उपसंयुग्मन (subconjunctival) प्रसार को दबाने के लिए निम्नलिखित आई ड्रॉप नुस्खों का उपयोग किया जाता है।
कुछ संस्थानों में, इंट्राओकुलर दबाव बढ़ने के जोखिम को कम करने के लिए बीटामेथासोन के बजाय फ्लुओरोमेथोलोन 0.1% आई ड्रॉप का उपयोग किया जा सकता है। उपकला (epithelium) की सुरक्षा के लिए हायल्यूरोनिक एसिड आई ड्रॉप भी दिया जाता है। टाँके लगभग 2 सप्ताह में निकाले जाते हैं। उपचार न करने पर सूजन बनी रहती है और पुनरावृत्ति को बढ़ावा देती है।
उचित प्रारंभिक सर्जरी से पुनरावृत्ति दर 1.5–5% तक नियंत्रित की जा सकती है। पुनरावृत्ति होने पर तुरंत दोबारा सर्जरी न करें, बल्कि स्टेरॉयड और ट्रानिलास्ट आई ड्रॉप को लगभग 6 माह तक जारी रखें, पुनः प्रसार की प्रगति का निरीक्षण करें और फिर दोबारा सर्जरी की आवश्यकता का निर्णय लें। पुनरावृत्त प्रसार ऊतक 6 माह से 1 वर्ष के अनुवर्तन में स्वतः ही सक्रियता खो सकता है, जिससे दोबारा सर्जरी की कठिनाई कम हो जाती है।
पोस्टऑपरेटिव लगातार उपकला दोष (persistent epithelial defect) के लिए, उपचारात्मक सॉफ्ट कॉन्टैक्ट लेंस (जापान में अनुमोदित उत्पाद Alcon का Air Optix®) पहनाया जा सकता है। सिलिकॉन हाइड्रोजेल सामग्री से बना यह लेंस 30 दिनों तक लगातार पहना जा सकता है, जिससे उपकला आसंजन और आँख के दर्द में राहत मिलती है। पहनने के दौरान यदि लेंस अत्यधिक गंदा या सूख जाए तो सेलाइन से धोएँ या नया लेंस बदलें; सक्रिय संक्रमण होने पर इसका उपयोग न करें।
मानक पोस्ट-ऑपरेटिव फ़ॉलो-अप अगले दिन, 1 सप्ताह, 2 सप्ताह (टांके हटाना), 1 महीना, 3 महीने और 6 महीने पर होता है। चूंकि 6 महीने के भीतर अधिकांश पुनरावृत्तियाँ इसी अवधि में होती हैं, इसलिए इस समय में नियमित जाँच के लिए आना अत्यंत महत्वपूर्ण है। पुनरावृत्ति के प्रारंभिक लक्षणों में ग्राफ्ट के किनारे या उच्छेदन स्थल से कॉर्निया में छोटी रक्त वाहिकाओं का प्रवेश शामिल है; यदि जल्दी पता चल जाए, तो स्टेरॉयड आई ड्रॉप्स को बढ़ाकर प्रगति को नियंत्रित किया जा सकता है।
जब पर्टिजियम दोबारा होता है, तो कॉर्निया से लेकर मध्य रेक्टस मांसपेशी तक अत्यधिक सक्रिय प्रसारशील ऊतक मजबूती से चिपक जाता है, जिससे यह पहली सर्जरी की तुलना में अधिक कठिन हो जाता है। मध्य रेक्टस मांसपेशी के आसपास के क्षेत्र सहित व्यापक घाव उच्छेदन की अक्सर आवश्यकता होती है, और एमनियोटिक झिल्ली ग्राफ्ट, माइटोमाइसिन सी अनुप्रयोग, और ऑटोलॉगस लिंबल ग्राफ्ट के संयोजन की अक्सर आवश्यकता होती है। पुनरावर्ती पर्टिजियम की सर्जरी अक्सर एक जटिल सर्जरी होती है जिसमें कई तकनीकों को जोड़ा जाता है: मध्य रेक्टस मांसपेशी को अलग करना और पुनः स्थिर करना, कंजंक्टिवल दोष के आकार के अनुसार एमनियोटिक झिल्ली लगाना, और यदि आवश्यक हो तो सतही कॉर्नियल ग्राफ्ट शामिल करना।
पुनरावर्ती पर्टिजियम में पुनः सर्जरी के समय के निर्णय के बारे में, चूंकि उच्च सूजन और प्रसार गतिविधि के चरण में जल्दबाजी में पुनः सर्जरी करने से और अधिक पुनरावृत्ति हो सकती है, इसलिए पहले स्टेरॉयड आई ड्रॉप्स से सूजन को कम करना और गतिविधि कम होने पर पुनः सर्जरी करना उचित है। रोगी को यह समझाना महत्वपूर्ण है कि नीति “पुनरावृत्ति होते ही सर्जरी” नहीं है, बल्कि “पुनरावृत्ति के बाद लगभग छह महीने तक निरीक्षण करें, फिर पुनः सर्जरी पर विचार करें” है।
कंजंक्टिवल ऑटोग्राफ़्ट (CAG या LCAG) करना सबसे महत्वपूर्ण है। नेटवर्क मेटा-विश्लेषण के अनुसार CAG के साथ साइक्लोस्पोरिन 0.05% आई ड्रॉप का संयोजन पुनरावृत्ति रोकने में सबसे प्रभावी है। सर्जरी के बाद छह महीने तक स्टेरॉयड और ट्रैनिलास्ट आई ड्रॉप जारी रखने से भी पुनरावृत्ति दर कम हो सकती है। उचित प्रारंभिक सर्जरी से पुनरावृत्ति दर 1.5–5% तक नियंत्रित की जा सकती है। दीर्घकालिक पुनरावृत्ति रोकथाम में यूवी संरक्षण भी प्रभावी है।
पैरिजियम के विकास में यूवी किरणों द्वारा लिंबल स्टेम कोशिकाओं को क्षति केंद्रीय भूमिका निभाती है1)। सामान्य लिंबल ऊतक कंजंक्टिवा के नीचे के ऊतकों को कॉर्निया में घुसने से रोकने वाली बाधा के रूप में कार्य करता है, लेकिन क्रोनिक UV‑B एक्सपोज़र से यह कार्य विफल हो जाता है और पैरिजियम उत्पन्न होता है। पैरिजियम को अब केवल उम्र-संबंधी कंजंक्टिवल डिजनरेशन नहीं, बल्कि “सीमित उपकला स्टेम कोशिका क्षति + रेशेदार-संवहनी प्रसार + क्रोनिक सूजन” का संयुक्त रोग तंत्र माना जाता है।
उपकंजंक्टिवा संयोजी ऊतक का प्रसार और कोलेजन फाइबर का इलास्टॉइड अध:पतन (elastoid degeneration) विशेषता है। मुख्य रूप से लिम्फोसाइटों की पुरानी सूजन कोशिका घुसपैठ देखी जाती है। पेट्रीजियम ऊतक कॉर्नियल लिंबस पर बोमैन झिल्ली की बाधा को पार करता है, कॉर्नियल उपकला बेसल कोशिका परत और बोमैन झिल्ली के बीच प्रवेश करता है, अग्र सिरे के पास बोमैन झिल्ली को नष्ट करता है और सतही स्ट्रोमा ऊतक के साथ आसंजन बनाता है। प्रगति के साथ, ग्लाइकेशन और रेसेमीकरण से विकृत असामान्य एकत्रित प्रोटीन उपउपकला में जमा हो जाते हैं, और कोलेजन फाइबर अध:पतन और नवसंवहनीकरण उपउपकला संयोजी ऊतक पुनर्निर्माण को बढ़ावा देते हैं। ऐसा माना जाता है कि यह जटिल ऊतक पुनर्निर्माण बताता है कि केवल सरल छेदन से शेष सक्रिय कोशिकाएं फिर से क्यों बढ़ सकती हैं।
Oke और सहयोगियों ने अमेरिकी IRIS रजिस्ट्री के 102,138 पक्ष्म रोग शल्य चिकित्साओं का विश्लेषण किया और बताया कि बेयर स्क्लेरा (bare sclera) विधि अभी भी 15.3% मामलों में की जा रही है। ऊतक प्रत्यारोपण समूह की तुलना में बेयर स्क्लेरा समूह में 5 वर्षों में पुनः शल्य चिकित्सा दर काफी अधिक थी (11.0% बनाम 7.7%), और उन्होंने बताया कि साक्ष्य-आधारित शल्य चिकित्सा पद्धति चयन का प्रसार एक चुनौती बना हुआ है2)।
Fonseca और सहयोगियों ने 14 हस्तक्षेपों सहित 24 RCT पर नेटवर्क मेटा-विश्लेषण किया और बताया कि कंजंक्टिवल ऑटोग्राफ्ट के साथ साइक्लोस्पोरिन 0.05% आई ड्रॉप पुनरावृत्ति रोकथाम के लिए सबसे प्रभावी था, जबकि साधारण छेदन (बेयर स्क्लेरा) में पुनरावृत्ति दर सबसे अधिक थी। हालांकि, केवल 3 महीने या उससे अधिक अनुवर्ती अवधि वाले अध्ययनों को शामिल किया गया, और दीर्घकालिक अनुवर्तन की कमी को सीमा के रूप में बताया गया6)।
मूलभूत शोध से पता चलता है कि Nutlin, जो MDM2-p53 अंतःक्रिया को रोकता है, पक्ष्म कोशिकाओं के प्रति चयनात्मक विषाक्तता दर्शाता है।
Cao और सहयोगियों के इन विट्रो अध्ययन में, Nutlin उपचार से p53 का नाभिकीय स्थानांतरण बढ़ा, p21 अभिव्यक्ति में वृद्धि और एपोप्टोसिस प्रेरण देखा गया। Nutlin की वह सांद्रता जो पक्ष्म कोशिकाओं के 50% को मारती है, कंजंक्टिवल कोशिकाओं की जीवित रहने की दर 95% थी। वहीं, समान कोशिका हत्यारा प्रभाव दर्शाने वाली MMC सांद्रता पर कंजंक्टिवल कोशिकाओं की जीवित रहने की दर केवल 63% रह गई12)।
यह परिणाम बताता है कि Nutlin में MMC की तुलना में पक्ष्म कोशिका चयनात्मकता अधिक हो सकती है, और इससे एक नई सहायक चिकित्सा के रूप में इसके विकास की उम्मीद है।
कोलेजन मैट्रिक्स प्रत्यारोपण (90–180 दिनों में जैव निम्नीकरणीय) MMC और LCAG की तुलना में कम कंजंक्टिवल सूजन और दर्द पैदा करता है1)। MMC के कारण स्क्लेरल पतलापन वाले मामलों में कंजंक्टिवल ऑटोग्राफ्ट के साथ संयोजन के मामले भी रिपोर्ट किए गए हैं।
मांसपेशी (पर्टिजियम) की सर्जरी के बाद हर्पीज सिंप्लेक्स केराटाइटिस (HSK) विकसित होने की संभावना की सूचना दी गई है।
कुई एवं सहकर्मियों ने मांसपेशी सर्जरी के लगभग 30 दिन बाद विकसित HSK के 5 मामलों की सूचना दी। सभी मामले पुरुषों के थे, और 5 में से 4 मामले स्ट्रोमल प्रकार के HSK थे। आंसू द्रव में HSV-sIgA, PCR और मेटाजीनोमिक अगली पीढ़ी अनुक्रमण (mNGS) निदान में उपयोगी थे4)।
मांसपेशी उच्छेदन के बाद श्वेतपटलशोथ (स्क्लेराइटिस) एक दुर्लभ लेकिन गंभीर जटिलता है, और संक्रामक और स्वप्रतिरक्षी कारणों में अंतर करना कभी-कभी मुश्किल होता है।
Mabrouki एवं सहकर्मियों ने मांसपेशी उच्छेदन के 7 दिन बाद गंभीर श्वेतपटलशोथ विकसित करने वाले 70 वर्षीय पुरुष के मामले की सूचना दी। कल्चर नकारात्मक था, लेकिन एंटीबायोटिक दवाओं के प्रति प्रतिक्रिया कम थी, और एंटिफंगल दवा (वोरिकोनाज़ोल) देने से नाटकीय रूप से सुधार हुआ। संक्रमण द्वारा स्वप्रतिरक्षी प्रतिक्रिया उत्पन्न करने की संभावना पर विचार किया गया5)।
उच्छेदन के बाद नेत्र सतह पुनर्निर्माण में, स्वयं कंजंक्टिवा के विकल्प के रूप में संवर्धित कंजंक्टिवल उपकला शीट, संवर्धित लिंबल उपकला शीट और कोशिका-विहीन ऊतक जैसी सामग्रियों पर अनुप्रयोग अनुसंधान प्रगति कर रहा है। जापान में, संवर्धित त्वचा और संवर्धित कॉर्नियल उपकला के नैदानिक अनुप्रयोग का अनुभव संचित हुआ है, और भविष्य में व्यापक उच्छेदन के बाद जटिल मांसपेशी पुनर्निर्माण में भी इसका उपयोग संभव है। इसके अलावा, पुनर्योजी चिकित्सा के दृष्टिकोण से, लिंबल स्टेम कोशिकाओं का कार्यात्मक पुनर्निर्माण मांसपेशी के मूल उपचार की ओर ले जा सकता है, ऐसा भी संकेत दिया गया है।
मांसल ऊतक धीरे-धीरे कॉर्निया के केंद्र की ओर बढ़ता है। जब कॉर्निया में आक्रमण 2 मिमी से अधिक हो जाता है, तो अनियमित दृष्टिवैषम्य उत्पन्न होने लगता है, और जब यह दृश्य अक्ष को प्रभावित करता है तो महत्वपूर्ण दृष्टि हानि होती है। उन्नत मामलों में नेत्र गति प्रतिबंध और द्विदृष्टि भी हो सकती है। हालांकि, प्रगति की दर व्यक्तियों में बहुत भिन्न होती है, और कुछ मामले लंबे समय तक अपरिवर्तित रहते हैं। लक्षण हल्के होने पर भी यूवी संरक्षण जैसी निवारक उपाय महत्वपूर्ण हैं।
