O pterígio (pterygium) é uma doença degenerativa crônica na qual um tecido de proliferação fibrovascular derivado da conjuntiva invade a córnea. Ocorre mais comumente no lado nasal da córnea, formando uma forma triangular em direção ao centro da córnea1). O nome «pterígio» deriva de sua morfologia triangular semelhante a uma asa estendida. Histopatologicamente, caracteriza-se por hiperplasia do tecido conjuntivo subconjuntival, degeneração elastoide das fibras de colágeno e infiltração de células inflamatórias crônicas, predominantemente linfócitos. Seu desenvolvimento baseia-se em alterações relacionadas à idade, com acúmulo de exposição crônica à radiação ultravioleta e irritação por ressecamento.
O pterígio não envolve apenas a migração e proliferação de células epiteliais conjuntivais sobre a córnea, mas também a proliferação do tecido fibrovascular subepitelial. Um ponto importante que o diferencia da pingüécula relacionada à idade é que não se trata de uma simples extensão da conjuntiva, mas de uma lesão proliferativa ativa.
O pterígio ocorre esmagadoramente no lado nasal. A ocorrência bilateral (nasal e temporal) é de apenas 2-3%, e a ocorrência exclusivamente temporal é de 1-2%. Na maioria das vezes é unilateral, mas aproximadamente 10% dos casos são bilaterais1). Nos casos bilaterais, geralmente não há grande diferença na exposição à radiação ultravioleta entre os dois olhos.
Anatomicamente, o pterígio divide-se nas seguintes 4 partes:
Cap (ponta): Tecido branco avascular que se estende sobre a córnea. Adere firmemente ao estroma corneano.
Head (cabeça): A porção mais proeminente sobre a córnea.
Neck (pescoço): Tecido proliferativo elevado sobre a córnea.
Body (corpo): Tecido proliferativo sobre a esclera.
No lado corneano da cabeça (cap) do pterígio, às vezes observa-se a linha de Stocker, um depósito arqueado de ferro, que é um achado importante indicativo de evolução crônica. A cabeça adere firmemente ao estroma corneano, mas próximo ao limbo a adesão é menor, permitindo passar uma sonda sob a lesão. Esse achado é um ponto de diferenciação do pseudo-pterígio.
O pterígio é uma doença da superfície ocular amplamente reconhecida em todo o mundo, com prevalência especialmente alta em regiões próximas à linha do Equador com alta exposição à radiação UV1). Estudos populacionais em todo o mundo relatam as seguintes prevalências1):
Tibete (China): cerca de 14,5%
Vitória, Austrália: 6,7%
Beijing Eye Study (China): 10,1% (incidência em 10 anos)
População geral da Espanha: 5,9%
Andhra Pradesh Eye Disease Study (Índia): 9,5%
Estudo Ocular de Meiktila (Mianmar central): 19,6%
Os homens são afetados cerca de duas vezes mais que as mulheres, e a prevalência aumenta com a idade. A maioria dos pacientes que buscam tratamento tem entre 50 e 70 anos. A cirurgia de pterígio é uma das cirurgias oftalmológicas mais realizadas no mundo1)2). No Japão, o pterígio é uma das doenças conjuntivais mais representativas, sendo especialmente comum em pessoas de meia-idade e idosas que trabalham ao ar livre, como agricultura, pesca e silvicultura. Acredita-se que a prevalência seja relativamente maior em regiões com alta exposição aos raios UV, como a província de Okinawa e o sul de Kyushu, refletindo as diferenças regionais na exposição ultravioleta.
Epidemiologicamente, idade, sexo, ocupação e latitude do local de residência são os principais fatores determinantes. Em algumas regiões, a prevalência ultrapassa 10% entre trabalhadores ao ar livre do sexo masculino de meia-idade e idosos. Embora raro em jovens, casos esporádicos são observados em pessoas na faixa dos 30 anos em regiões com alta exposição aos raios UV, como Okinawa e sul de Kyushu. Sabe-se que os casos de início juvenil apresentam alta taxa de recorrência, tornando especialmente importante a avaliação da indicação cirúrgica e o manejo pós-operatório.
Em um grande estudo de Oke et al. utilizando o IRIS Registry dos EUA (102.138 cirurgias de pterígio), o transplante de tecido (autoenxerto conjuntival, autoenxerto conjuntival limbar e transplante de membrana amniótica) foi realizado em 83,0% dos casos, e a técnica de esclera exposta (bare sclera) em 15,3%. Foi observado que os especialistas em córnea utilizam o transplante de tecido com maior frequência, e a disseminação da seleção de técnicas baseada em evidências ainda é um desafio2).
QQual é a diferença entre pterígio e pinguecula?
A
O pterígio é uma invasão de tecido fibrovascular da conjuntiva sobre a córnea, enquanto a pingüécula é uma pequena elevação amarelada na conjuntiva adjacente ao limbo que não invade a córnea. Quando a pingüécula progride, pode transformar-se em pterígio. Para mais detalhes, consulte a seção «Causas e fatores de risco».
Fotografia com lâmpada de fenda de pterígio avançado
Jmvaras José Miguel Varas, MD. Pterygium Slitlamp.jpg. Wikimedia Commons. License: CC BY 3.0.
Da conjuntiva da fenda palpebral em direção ao centro da córnea, estende-se um tecido fibroso esbranquiçado com vasos sanguíneos em forma triangular. Com a progressão, aproxima-se da área pupilar, causando astigmatismo irregular e redução da acuidade visual.
As principais queixas dos pacientes com pterígio são classificadas em três grandes categorias.
Sensação de corpo estranho: ocorre frequentemente quando a elevação da cabeça do pterígio é acentuada. Pode ser acompanhada por sintomas semelhantes ao olho seco devido à distribuição anormal do filme lacrimal.
Hiperemia: torna-se evidente quando os vasos sanguíneos do corpo são abundantes. Muitos pacientes procuram atendimento por razões estéticas.
Alteração da função visual: quando a invasão corneal ultrapassa 2 mm, ocorre astigmatismo regular e irregular, causando redução da acuidade visual.
Quando a elevação da cabeça do pterígio é acentuada, pode causar distribuição anormal do filme lacrimal e formar defeitos epiteliais e dellen na córnea periférica adjacente. Em casos avançados, pode ocorrer diplopia devido à restrição da motilidade ocular.
Nos estágios iniciais, é frequentemente percebido por queixas estéticas, como «a parte branca do olho parece ligeiramente elevada» ou «ao se olhar no espelho, veem-se vasos vermelhos proeminentes na conjuntiva do lado nasal». A hiperemia piora transitoriamente e tende a se intensificar com estímulos como luz solar intensa, pólen, ressecamento e fumaça de cigarro.
Ao exame com lâmpada de fenda, observa-se um tecido membranoso branco de formato triangular, ricamente vascularizado, que se estende do canto interno em direção ao centro da córnea. Nos casos típicos, o diagnóstico é relativamente fácil e pode ser feito após o exame de alguns casos. O pterígio é geralmente descrito por uma série de achados: hiperemia da conjuntiva bulbar nasal, elevação do corpo do pterígio, invasão corneana da cabeça e opacidade acinzentada da ponta do cap. A combinação desses achados permite determinar o estágio e a atividade.
Quando a hiperemia do corpo é intensa, os vasos estão dilatados e o trajeto vascular é irregular, é avaliado como de alta atividade, com maior risco de progressão e recorrência. Por outro lado, no pterígio «atrófico», em que os vasos são finos, o corpo é delgado e semitransparente, e a progressão está quase interrompida, é razoável optar apenas pela observação sem apressar a cirurgia.
Existem casos atípicos, como aqueles em que a ponta não apresenta formato triangular ou forma duas cabeças. Além disso, embora à primeira vista pareça um pterígio, em raras ocasiões pode ser um tumor como carcinoma de células escamosas ao observar em detalhes, portanto, se os achados forem anormais, é necessário diagnóstico diferencial.
Na prática clínica, a classificação baseada no grau de extensão da lesão é utilizada para determinar a indicação cirúrgica.
Grau
Extensão
Grau 1
Permanece próximo ao limbo corneal
Grau 2
Prolifera além do limbo
Grau 3
Atinge a pupila
Grade 4
Ultrapassa a pupila
A classificação de Eguchi é usada como indicador da extensão e atividade da lesão. Internacionalmente, a classificação de Tan é amplamente utilizada e avalia a espessura do pterígio através da visibilidade dos vasos episclerais11).
T1 (atrófico)：pterígio fino através do qual os vasos episclerais são claramente visíveis
T2 (intermediário)：tipo intermediário
T3 (carnoso)：pterígio carnoso no qual os vasos episclerais não são visíveis. Alta taxa de recorrência
A espessura do pterígio e a idade do paciente também são informações importantes para avaliar a indicação cirúrgica e o risco de recorrência. A taxa de recorrência é alta em pacientes jovens, casos com pterígio carnoso e casos com nevo ou pigmentação1). Além da classificação de Tan, a densidade vascular e o grau de fibrose também são avaliados na tentativa de estratificar o risco de recorrência antes da cirurgia11).
Na prática clínica, a distância do centro da córnea ao pterígio é registrada em milímetros como comprimento de invasão corneana (distância do ápice da cabeça ao limbo). Considera-se que quando o comprimento de invasão ultrapassa 2 mm, começa a ocorrer astigmatismo irregular, e quando ultrapassa 3 mm, começa a afetar o eixo visual. A topografia corneana mostra meridianos planos que se estendem radialmente a partir da cabeça do pterígio, servindo como indicador da normalização da forma corneana após a cirurgia.
A causa mais importante do pterígio é a exposição à radiação ultravioleta (UV-B)1). A estimulação UV crônica danifica as células-tronco do limbo corneano, acelera a proliferação do tecido subconjuntival e, ao ultrapassar a barreira da membrana de Bowman, invade entre a camada basal de células epiteliais da córnea e a membrana de Bowman. Próximo ao ápice, destrói a membrana de Bowman e forma aderências com o estroma superficial.
A hipótese do albedo explica sua maior incidência no lado nasal. A radiação UV que incide do lado nasal do rosto atravessa a córnea e, devido ao efeito de lente da córnea, concentra-se no limbo nasal, causando maior dano às células-tronco do limbo nasal. Simulações computacionais também mostram que a UV incidente lateralmente se concentra no limbo do lado oposto (canto interno). Além disso, a carúncula, a prega semilunar e a conjuntiva nasal são anatomicamente menos protegidas pelas pálpebras, tornando-as mais expostas à radiação UV direta.
Outros fatores agravantes além da UV incluem idade avançada, sexo masculino, trabalho ao ar livre e exposição à fumaça do tabaco. A alta prevalência em regiões árticas e equatoriais corrobora a forte associação com a exposição à UV. Também foi sugerido o envolvimento do papilomavírus humano e do vírus do herpes.
Exposição à radiação UV: principal fator de risco. Mais frequente em trabalhadores ao ar livre e residentes próximos ao equador1)
Idade e sexo: maior prevalência em idosos; homens apresentam cerca do dobro das mulheres
Clima e ambiente: exposição a ressecamento, vento e poeira
Predisposição genética: histórico familiar foi relatado
Tabagismo e exposição à fumaça do tabaco: foi relatado que a exposição à nicotina e cotinina altera a proliferação e migração das células do pterígio1)
Infecção viral: sugere-se o envolvimento de HPV e HSV
Os fatores de risco para recidiva incluem idade jovem, pterígio carnoso e não transparente (Tan T3) e inflamação intensa1)11). Em pacientes jovens com menos de 40 anos, foi relatado que a capacidade proliferativa do tecido é maior em comparação com pacientes idosos, e a taxa de recidiva pós-operatória aumenta várias vezes. Ao avaliar a indicação cirúrgica, é importante não apressar a cirurgia apenas porque o paciente é jovem, mas sim explicar o risco de recidiva e tomar uma decisão cuidadosa justamente por o paciente ser jovem.
Trabalhadores ao ar livre: ocupações como agricultura, pesca, construção civil e silvicultura, que envolvem longas horas ao ar livre, apresentam maior exposição à radiação ultravioleta e tendem a uma progressão mais rápida. Mesmo quando não for possível usar óculos de sol regularmente por motivos profissionais, recomenda-se o uso de chapéus de aba ou óculos de proteção tipo goggle contra vento como medida de proteção.
Idosos: frequentemente apresentam diminuição do filme lacrimal e olho seco associados ao envelhecimento, o que tende a exacerbar os sintomas de irritação do pterígio.
Histórico de cirurgia refrativa: quando um pterígio se desenvolve em uma córnea submetida a LASIK ou PRK, o planejamento cirúrgico torna-se complexo. A avaliação prévia da topografia corneana é especialmente importante.
Possibilidade de cirurgia futura de glaucoma: a cirurgia que utiliza grande quantidade de conjuntiva pode reduzir a taxa de sucesso de uma futura trabeculectomia. É preferível escolher uma técnica cirúrgica que preserve a conjuntiva superior.
QO pterígio aparece em ambos os olhos?
A
O pterígio geralmente é unilateral, mas cerca de 10% dos casos são bilaterais. Casos que ocorrem em ambos os lados nasal e temporal são observados em 2 a 3%. Como a exposição aos raios UV afeta ambos os olhos igualmente, quando ocorre em um olho, o acompanhamento do outro olho também é importante.
O diagnóstico do pterígio é facilmente realizado pelo exame com lâmpada de fenda. O diagnóstico é relativamente fácil pela morfologia típica de tecido fibrovascular proliferativo triangular no lado nasal. No entanto, ao considerar a cirurgia, é necessário observar detalhadamente a extensão da lesão e a ruptura da função limbar. Nos achados da lâmpada de fenda, registra-se o grau de dilatação vascular e congestão do corpo do pterígio, a espessura da cabeça, a posição da ponta do cap (distância do centro da córnea), a presença da linha de Stocker e a formação de dellen.
Exame de acuidade visual e refração: confirmação do equivalente esférico. Essencial porque o pterígio é uma doença da superfície ocular que causa deficiência visual.
Análise da topografia corneana: avalia quantitativamente o grau de astigmatismo irregular. Útil para determinar a indicação cirúrgica.
Ceratometria: avalia as alterações na curvatura da córnea.
Pseudopterygium: secundário a trauma químico corneoconjuntival, cirurgia ocular, trauma, úlcera de córnea, erosão epitelial corneana persistente, infecção corneana e doenças conjuntivais cicatriciais. Enquanto o pterígio surge no lado nasal, o pseudopterygium pode surgir não apenas no lado nasal, mas em todas as direções. Além disso, o tecido proliferativo está aderido a toda a superfície corneana e não é possível passar uma sonda sob a lesão. - Pinguecula: pequena elevação amarelo-esbranquiçada adjacente ao limbo. Não invade a córnea.
Penfigoide ocular cicatricial: acompanhado de cicatrização conjuntival e simbléfaro. Geralmente bilateral.
Degeneração corneana de Terrien: degeneração crônica com afinamento corneano periférico; em casos avançados, pode apresentar proliferação fibrovascular sobre a córnea, assemelhando-se ao pterígio.
Ceratoconjuntivite límbica: acompanhada de nódulos inflamatórios e hiperemia no limbo, semelhantes à hiperemia do corpo do pterígio. Diferenciada pela história clínica e presença de predisposição atópica.
Conjuntivocalasia: condição na qual a conjuntiva bulbar inferior se torna redundante, causando hiperemia e sensação de corpo estranho, que pode existir independentemente do pterígio. Em casos de coexistência, avaliar ambos separadamente.
Compreender as comorbidades e diagnósticos diferenciais do pterígio é importante no planejamento cirúrgico. No pseudopterígio, a córnea pode estar severamente afinada, com risco de perfuração corneana durante ou após a cirurgia. Se o afinamento corneano for confirmado por OCT de segmento anterior, considerar ceratoplastia lamelar simultânea com córnea preservada.
Se o exame com lâmpada de fenda revelar morfologia atípica do pterígio (cabeça bífida, ponta irregular, superfície nodular, hemorragia/necrose, etc.), realize sempre exame histopatológico da amostra ressecada, considerando a possibilidade de carcinoma intraepitelial conjuntival ou carcinoma espinocelular. Embora raro, foram relatados casos de pacientes que se apresentaram com aparência de pterígio e na verdade apresentavam neoplasia espinocelular da superfície ocular (OSSN).
Pterígio assintomático pode ser acompanhado com observação. Para hiperemia e sensação de corpo estranho, realizam-se os seguintes tratamentos sintomáticos.
Colírio de corticosteroide em baixa concentração: redução de hiperemia e inflamação
Colírio de AINE: redução de sensação de corpo estranho e hiperemia
Lágrimas artificiais / colírio de ácido hialurônico: manejo dos sintomas de olho seco causados por alterações na distribuição do filme lacrimal
No entanto, o tratamento medicamentoso não pode impedir a progressão da lesão, sendo necessária cirurgia nos casos avançados. Medidas complementares incluem proteção UV com óculos escuros e chapéus de aba, estabilização do filme lacrimal com lágrimas artificiais e, em casos de olho seco associado, colírios de ácido hialurônico ou dicuafossol sódico a 3%. O uso prolongado de corticoides tópicos acarreta riscos de elevação da pressão intraocular, catarata subcapsular posterior e infecção, portanto não devem ser usados indiscriminadamente, sendo necessária avaliação periódica da pressão intraocular e do cristalino.
Quando a invasão corneana progride causando astigmatismo irregular e diminuição da acuidade visual
Quando ocorre restrição da motilidade ocular
Por razões estéticas
Os benefícios da cirurgia e o risco de recorrência pós-operatória devem ser explicados detalhadamente, e a indicação deve ser decidida em consulta com o paciente. É necessário informar o paciente de que quanto menor a idade, maior o risco de recorrência.
A cirurgia do pterígio consiste na excisão do tecido proliferativo e na reconstrução da superfície ocular. A técnica cirúrgica padrão atual é o autoenxerto conjuntival (CAG) ou o autoenxerto límbico-conjuntival (LCAG)1)11). O princípio para a prevenção da recorrência é combinar a reconstrução conjuntival com a supressão do tecido proliferativo, optando-se por retalho conjuntival pediculado, enxerto conjuntival livre ou recobrimento com membrana amniótica.
O procedimento cirúrgico geral é o seguinte.
Realiza-se anestesia tópica e anestesia por infiltração subconjuntival.
A cabeça do pterígio é dissecada da córnea juntamente com a conjuntiva e a cápsula de Tenon.
O tecido residual na superfície corneana é removido tanto quanto possível e alisado com broca de diamante ou pinça com gancho.
A cápsula de Tenon do corpo é amplamente removida.
Se necessário, aplica-se mitomicina C (0,02-0,04%) por 1-3 minutos e lava-se abundantemente com soro fisiológico.
Um retalho conjuntival ou enxerto LCAG é obtido da conjuntiva bulbar superior.
O enxerto é fixado na área de ressecção com sutura ou cola de fibrina.
O defeito conjuntival na área doadora é deixado para epitelização ou suturado se for pequeno.
Autoenxerto conjuntival (CAG/LCAG)
Retalho conjuntival pediculado: a conjuntiva adjacente à área de ressecção é mobilizada e recoberta. Permite a reconstrução mantendo o fluxo sanguíneo e é altamente seguro.
Enxerto livre de conjuntiva (CAG): um enxerto conjuntival é obtido de outro local (geralmente a conjuntiva bulbar superotemporal) e transplantado. Tem a vantagem de poder ser suturado em qualquer local.
Autoenxerto conjuntival limbolar (LCAG): autoenxerto conjuntival que inclui tecido límbico. A recuperação da função límbica reduz ainda mais a taxa de recorrência1)9).
Outros métodos de reconstrução
Transplante de membrana amniótica: pode cobrir defeitos conjuntivais extensos. Possui efeitos anti-inflamatórios, inibidores da neovascularização e supressores da proliferação de fibroblastos. É útil em casos de pterígio recidivante e ressecção extensa10).
Retalho conjuntival rotacional: a conjuntiva adjacente à área de ressecção é rodada para cobrir o defeito11).
Cola de fibrina: usada como método de fixação do enxerto em alternativa à sutura. Relata-se redução do tempo cirúrgico e da inflamação pós-operatória.
As taxas de recorrência de cada técnica cirúrgica para pterígio são apresentadas abaixo1)9)10).
A técnica de esclera exposta apresenta uma taxa de recorrência extremamente alta e atualmente não é recomendada1). O autoenxerto conjuntival é o padrão-ouro atual, e entre eles, o LCAG apresenta a menor taxa de recorrência1)9). Na metanálise de Zheng et al., relatou-se que o LCAG teve uma taxa de recorrência significativamente menor em comparação com a esclera exposta, o autoenxerto conjuntival bulbar e a mitomicina C intraoperatória (a diferença com o transplante de membrana amniótica não foi significativa)9).
A taxa de recorrência do transplante de membrana amniótica é de 3,7–40,9% segundo a metanálise de Li et al., superior à do autoenxerto conjuntival (2,6–17,7%). No entanto, continua sendo uma opção útil em pacientes com cicatrização conjuntival extensa ou naqueles que podem necessitar de cirurgia de glaucoma no futuro10).
De acordo com o relatório de Oke et al., que analisou 102.138 casos do IRIS Registry dos EUA, a taxa de reoperação em 5 anos foi de 7,7% no grupo de transplante de tecido e de 11,0% no grupo de esclera exposta. A técnica de esclera exposta ainda representava cerca de 15% das cirurgias de pterígio nos EUA2).
Ao transplantar um enxerto conjuntival livre, a identificação da face correta do enxerto pode ser um problema. A técnica de dupla inversão para manter a orientação adequada do enxerto também foi descrita3).
Öztürk et al. relataram o método de dupla inversão no autoenxerto conjuntival, no qual após cortar três bordas do enxerto, este é invertido pela borda não cortada e fixado com dois pontos, e então a quarta borda é cortada e o enxerto é invertido novamente. Esta técnica permite manter de forma confiável a superfície epitelial do enxerto e a orientação limbo-fórnice3).
Para reduzir ainda mais a taxa de recorrência, as seguintes terapias adjuvantes são utilizadas em conjunto1)11).
Mitomicina C (MMC): Uma solução a 0,02-0,04% é embebida em uma esponja e aplicada sobre a esclera por 1-5 minutos, sendo então lavada abundantemente. Suprime a proliferação de fibroblastos subconjuntivais. No Japão, não é coberta pelo seguro de saúde, sendo necessária explicação e consentimento adequados antes do uso. No ECR de Lam et al., a taxa de recorrência foi de 8,3-8,6% no grupo com aplicação de MMC a 0,02-0,04% por 5 minutos, e de 22,9-42,9% com aplicação por 3 minutos, demonstrando o efeito do tempo de aplicação8). No ECR de longo prazo de 10 anos de Young et al., a taxa de recorrência foi de 25,5% no grupo MMC versus 6,9% no grupo LCAG, sendo o LCAG superior a longo prazo7).
5-fluorouracila (5-FU): Acredita-se ter menos complicações que a MMC ou a irradiação beta. No estudo comparativo de Silva et al., a taxa de recorrência foi de 5,83% no grupo 5-FU versus 25,5% no grupo sem tratamento15).
Radiação beta: eficaz com taxas de recorrência de 0–11,8%, porém complicações graves como afinamento escleral, fusão escleral, perfuração, endoftalmite infecciosa e progressão de catarata foram relatadas, sendo atualmente pouco recomendada13)
Terapia anti-VEGF (bevacizumabe): injeções subconjuntivais e colírios pós-operatórios têm sido testados. Na metanálise de Sun et al. de 2018, foi relatada redução da taxa de recorrência em 12 meses de acompanhamento, mas o regime ideal ainda não foi estabelecido14)
Colírio de ciclosporina: na metanálise em rede de Fonseca et al. de 2017 (14 intervenções, 24 ECR), o autoenxerto conjuntival associado a colírio de ciclosporina 0,05% foi o mais eficaz na prevenção de recorrência6)
Para o controle da inflamação pós-operatória e supressão do tecido proliferativo subconjuntival, os seguintes exemplos de colírios são utilizados.
Colírio de levofloxacino (Cravit®) 1,5%: 4 vezes ao dia, por 1 semana a 1 mês após a cirurgia
Colírio de betametasona fosfato sódico (Rinderon®) 0,1%: 4 vezes ao dia, continuar por aproximadamente 6 meses após a cirurgia
Colírio de tranilaste (Rizaben®) 0,5%: 4 vezes ao dia, continuar por 6 meses após a cirurgia para suprimir o tecido proliferativo subconjuntival
Em algumas instituições, utiliza-se fluorometolona 0,1% colírio em vez de betametasona para reduzir o risco de elevação da pressão intraocular. Colírio de ácido hialurônico também é usado para proteção epitelial. A remoção dos pontos é realizada cerca de 2 semanas após a cirurgia. Se não tratada, a inflamação se prolonga e induz a recorrência.
Com uma cirurgia inicial adequada, a taxa de recorrência pode ser reduzida para 1,5–5%. Em caso de recorrência, não se deve reoperar imediatamente; continua-se com colírios de esteroide e tranilasto por aproximadamente seis meses, observa-se a progressão do reproliferamento e então decide-se se a reoperação é necessária. Isso porque o tecido proliferativo recidivado pode perder atividade naturalmente durante o acompanhamento de seis meses a um ano, reduzindo a dificuldade da reoperação nesse momento.
Para o defeito epitelial persistente pós-operatório, pode-se utilizar uma lente de contato gelatinosa terapêutica (o produto aprovado no Japão é Air Optix® da Alcon). É um material de silicone hidrogel que pode ser usado continuamente por 30 dias, com efeitos esperados de promoção da adesão epitelial e alívio da dor ocular. Durante o uso, se houver sujidade ou ressecamento excessivo, deve-se limpar com soro fisiológico ou substituir por uma lente nova. Não é utilizada em caso de infecção ativa.
O acompanhamento pós-operatório padrão é realizado no dia seguinte, 1 semana, 2 semanas (retirada dos pontos), 1 mês, 3 meses e 6 meses. Como a maioria das recorrências em até 6 meses ocorre durante este período, a adesão às consultas neste período é extremamente importante. Como sinal inicial de recorrência, observa-se a invasão de pequenos vasos da borda do enxerto ou área de ressecção em direção ao lado da córnea. Se detectada precocemente, a progressão pode às vezes ser controlada com o aumento dos colírios de esteroides.
Quando o pterígio recidiva, o tecido proliferativo altamente ativo adere firmemente desde a córnea até o músculo reto medial, tornando a cirurgia mais difícil do que a primeira intervenção. Frequentemente é necessária uma excisão ampla da lesão incluindo os arredores do reto medial, e muitas vezes é necessária a combinação de transplante de membrana amniótica, aplicação de mitomicina C e transplante autólogo de limbo. Na cirurgia do pterígio recidivado, trata-se frequentemente de um procedimento combinado que integra múltiplas técnicas, como a dissecção e refixação do reto medial, a aplicação de membrana amniótica de acordo com o tamanho do defeito conjuntival e, quando necessário, transplante de córnea superficial.
Quanto ao momento da reoperação no pterígio recidivado, se a reoperação for realizada precocemente em uma fase de alta atividade inflamatória e proliferativa, pode provocar uma nova recidiva. Portanto, é racional administrar primeiro colírios de corticosteroides anti-inflamatórios para reduzir a atividade inflamatória e programar a reoperação depois que a atividade diminuir. É importante compartilhar com o paciente o princípio de que «não se opera imediatamente após a recidiva, mas sim se considera a reoperação após cerca de seis meses de observação».
QComo prevenir a recidiva após a cirurgia de pterígio?
A
Realizar um autoenxerto conjuntival (CAG ou LCAG) é o mais importante. De acordo com uma metanálise em rede, a combinação de CAG com colírio de ciclosporina 0,05% é a mais eficaz para prevenir a recidiva. Continuar com colírios de esteroides e tranilaste por seis meses após a cirurgia também pode reduzir a taxa de recidiva. Com uma cirurgia inicial adequada, a taxa de recidiva pode ser mantida em torno de 1,5 a 5%. A proteção contra radiação ultravioleta também é eficaz para a prevenção da recidiva a longo prazo.
6. Fisiopatologia e mecanismos detalhados da doença
A lesão das células-tronco do limbo corneal induzida pela radiação ultravioleta desempenha um papel central no desenvolvimento do pterígio1). O tecido limbar normal funciona como uma barreira que impede a invasão do tecido subconjuntival na córnea, mas quando essa função é comprometida pela exposição crônica aos UV-B, o pterígio se desenvolve. O pterígio não é mais compreendido simplesmente como uma degeneração conjuntival relacionada à idade, mas sim como uma condição complexa que combina “dano localizado às células-tronco epiteliais + proliferação fibrovascular + inflamação crônica”.
Mutação de p53 e MDM2: A radiação ultravioleta causa mutações no gene p53 devido ao dano ao DNA. No tecido do pterígio, a expressão tanto de p53 quanto de MDM2 (mouse double minute 2) está aumentada, mas p53 se localiza principalmente no citoplasma e está quase ausente no núcleo12). Dessa forma, a apoptose não é induzida e p21, um alvo transcricional de p53, também não é detectado. Acredita-se que a disfunção da via p53-MDM2 sustenta a sobrevivência e proliferação das células do pterígio1)12).
Ativação das metaloproteinases de matriz (MMP): MMP-1, MMP-2 e MMP-9, entre outras, são ativadas, degradando a membrana de Bowman e a matriz extracelular para promover a invasão tecidual
Fatores angiogênicos: VEGF, bFGF e outros são superexpressos, promovendo a abundante formação de novos vasos sanguíneos no pterígio1)
HIF-1α: o fator induzível por hipóxia tem expressão aumentada e promove a angiogênese através da resposta hipóxica
Estresse oxidativo: o acúmulo de 8-OHdG (marcador de dano oxidativo ao DNA) foi relatado, sugerindo o envolvimento do estresse oxidativo1)
Depósito anormal de proteínas subepiteliais: também há a visão de que proteínas anormalmente agregadas e degeneradas por glicação e racemização se depositam no subepitélio, e que a anormalidade do tecido conjuntivo subepitelial é a essência da patologia. - Transição epitélio-mesenquimal (TEM): em células epiteliais do pterígio, foi relatada diminuição dos marcadores epiteliais originais do epitélio conjuntival e aumento dos marcadores mesenquimais. Acredita-se que as células que adquiriram capacidade migratória e proliferativa através da TEM avançam sobre a córnea.
Atividade da telomerase e inibição da apoptose: alterações na atividade da telomerase foram relatadas em células epiteliais do pterígio, permitindo a proliferação celular sustentada. - Envolvimento viral: vírus como HPV e HSV foram detectados em tecido de pterígio, e a possibilidade de que a infecção viral induza degeneração epitelial e resposta imune, contribuindo para a formação da patologia, tem sido apontada.
Caracteriza-se pela proliferação do tecido conjuntivo subconjuntival e degeneração elastoide (elastoid degeneration) das fibras de colágeno. Observa-se infiltrado de células inflamatórias crônicas, predominantemente linfócitos. O tecido pterígio atravessa a barreira da membrana de Bowman do limbo corneal, invade entre a camada basal de células epiteliais da córnea e a membrana de Bowman, destrói a membrana de Bowman próximo ao ápice e forma aderências com o estroma superficial. Com a progressão, proteínas anormais agregadas submetidas a glicação e racemização depositam-se abaixo do epitélio, e a degeneração das fibras de colágeno e a angiogênese promovem a remodelação do tecido conjuntivo subepitelial. Acredita-se que essa complexa remodelação tecidual explica por que a simples excisão isolada permite que as células ativas residuais voltem a proliferar.
7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)
Oke et al. analisaram 102.138 cirurgias de pterígio do IRIS Registry dos EUA e relataram que o método de bare sclera ainda é realizado em 15,3% dos casos. Em comparação com o grupo de transplante tecidual, a taxa de reoperação em 5 anos no grupo bare sclera foi significativamente maior (11,0% vs 7,7%), apontando que a disseminação da seleção de técnica cirúrgica baseada em evidências ainda é um desafio2).
Comparação de procedimentos cirúrgicos por metanálise em rede
Fonseca e colaboradores realizaram uma metanálise em rede de 24 ECRs envolvendo 14 intervenções e relataram que o autoenxerto conjuntival com colírio de ciclosporina 0,05% foi o mais eficaz na prevenção de recidiva, enquanto a excisão com esclera desnuda (bare sclera) apresentou a maior taxa de recidiva. No entanto, apenas estudos com período de acompanhamento ≥3 meses foram incluídos, e a falta de seguimento de longo prazo foi apontada como limitação6).
Candidato a terapia molecular alvo: inibidor de MDM2 Nutlin
Estudos básicos relataram que o Nutlin, que inibe a interação MDM2-p53, apresenta toxicidade seletiva contra células do pterígio.
No estudo in vitro de Cao e colaboradores, o tratamento com Nutlin promoveu a translocação nuclear de p53, com aumento da expressão de p21 e indução de apoptose. Na concentração de Nutlin que elimina 50% das células do pterígio, a viabilidade das células conjuntivais foi de 95%. Por outro lado, em concentração equivalente de MMC com o mesmo efeito citocida, a viabilidade das células conjuntivais foi de apenas 63%12).
Esse resultado sugere que o Nutlin pode ter maior seletividade para células do pterígio em comparação com a MMC, e espera-se seu desenvolvimento como nova terapia adjuvante.
Os implantes de matriz de colágeno (biodegradáveis em 90-180 dias) foram relatados como causando menos inflamação conjuntival e dor em comparação com MMC e LCAG1). Também foi relatado seu uso em combinação com autoenxerto conjuntival em casos de afinamento escleral por MMC.
Tem sido relatado que a ceratite herpética simples (HSK) pode se desenvolver após a cirurgia de pterígio.
Cui et al. relataram 5 casos de HSK que surgiram aproximadamente 30 dias após a cirurgia de pterígio. Todos os pacientes eram do sexo masculino, e 4 dos 5 casos eram HSK estromal. A IgA secretora anti-HSV nas lágrimas, PCR e sequenciamento metagenômico de próxima geração (mNGS) foram úteis para o diagnóstico4).
A esclertite após excisão de pterígio é uma complicação rara, mas grave, e às vezes é difícil diferenciar entre causas infecciosas e autoimunes.
Mabrouki et al. relataram o caso de um homem de 70 anos que desenvolveu esclertite grave 7 dias após a excisão de pterígio. A cultura foi negativa, mas a resposta aos antibióticos foi fraca, e houve melhora dramática com a administração de um antifúngico (voriconazol). Foi considerada a possibilidade de a infecção ter desencadeado uma reação autoimune5).
Na reconstrução da superfície ocular após a excisão, estão em andamento pesquisas sobre a aplicação de folhas de epitélio conjuntival cultivado, folhas de epitélio limbar cultivado e tecidos descelularizados como materiais alternativos ao autoenxerto conjuntival. No Japão, acumulou-se experiência na aplicação clínica de epiderme cultivada e epitélio corneano cultivado, havendo a possibilidade de aplicação futura também na reconstrução complexa de pterígio após excisão extensa. Além disso, sob a perspectiva da medicina regenerativa, foi apontado que a reconstrução funcional das células-tronco limbares pode levar ao tratamento definitivo do pterígio.
Otimização da terapia anti-VEGF: Aguarda-se o estabelecimento do método e momento ideais de administração de bevacizumabe14)
Terapia molecular-alvo: O esclarecimento da via MDM2-p53 está avançando, e espera-se o desenvolvimento de fármacos seletivos como Nutlin12)
Uso combinado de ciclosporina tópica: Foi relatada a possibilidade de redução da taxa de recorrência quando combinada com autoenxerto conjuntival, e espera-se sua difusão clínica no futuro6)
Avanços em instrumentos cirúrgicos e métodos de fixação: Reduções no tempo cirúrgico e melhorias na reprodutibilidade estão sendo alcançadas por meio de métodos como fixação com cola de fibrina e técnica de duplo retalho3)
Estratificação de risco pré-operatório: Através da quantificação do risco de recorrência utilizando a classificação de Tan e a densidade vascular, o tratamento personalizado que combina ativamente terapias adjuvantes em casos espessos está se difundindo11)}
Análise de expressão gênica: Análises transcriptômicas do tecido do pterígio sugeriram o envolvimento da via do VEGF, vias inflamatórias e da via de transição epitélio-mesenquimal (EMT), entre outras, e está avançando a identificação de diagnósticos moleculares e alvos terapêuticos1)12)
QO que acontece se o pterígio não for tratado?
A
O pterígio progride gradualmente em direção ao centro da córnea. Quando a invasão corneana ultrapassa 2 mm, começa a ocorrer astigmatismo irregular e, se atingir o eixo visual, causa uma diminuição significativa da acuidade visual. Em casos avançados, também pode ocorrer limitação dos movimentos oculares e diplopia. No entanto, a velocidade de progressão varia consideravelmente entre os indivíduos, e existem casos que permanecem inalterados por longos períodos. Mesmo quando os sintomas são leves, é importante tomar medidas preventivas como a proteção contra a radiação ultravioleta.
Chu WK, Choi HL, Bhat AK, Jhanji V. Pterygium: new insights. Eye (Lond). 2020;34:1047-1050.
Oke I, Buxton IL, Golas L, et al. The prevalence and recurrence risk of bare sclera pterygium surgery in the United States. Ocul Surf. 2023;30:56-62.
Öztürk E, Gündüz A. Double Flip Technique for Graft Transfer in Autograft Pterygium Surgery. Turk J Ophthalmol. 2023;53:67-69.
Cui Y, Wei H, Hu Y, et al. Herpes Simplex Keratitis as a Complication of Pterygium Surgery. Am J Case Rep. 2024;25:e942828.
Mabrouki FZ, Sekhsoukh R. Scleritis Following Pterygium Excision: Infection, Autoimmunity, or Both? Cureus. 2021;13(9):e17736.
Fonseca EC, Rocha EM, Arruda GV. Comparison among adjuvant treatments for primary pterygium: a network meta-analysis. Br J Ophthalmol. 2018;102:748-756.
Young AL, Ho M, Jhanji V, Cheng LL. Ten-year results of a randomized controlled trial comparing 0.02% mitomycin C and limbal conjunctival autograft in pterygium surgery. Ophthalmology. 2013;120:2390-2395.
Lam DS, Wong AK, Fan DS, Chew S, Kwok PS, Tso MS. Intraoperative mitomycin C to prevent recurrence of pterygium after excision: a 30-month follow-up study. Ophthalmology. 1998;105:901-904.
Zheng K, Cai J, Jhanji V, Chen H. Comparison of pterygium recurrence rates after limbal conjunctival autograft transplantation and other techniques: meta-analysis. Cornea. 2012;31:1422-1427.
Li M, Zhu M, Yu Y, et al. Comparison of conjunctival autograft transplantation and amniotic membrane transplantation for pterygium: a meta-analysis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2012;250:375-381.
Kaufman SC, Jacobs DS, Lee WB, Deng SX, Rosenblatt MI, Shtein RM. Options and adjuvants in surgery for pterygium: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2013;120(1):201-208. PMID: 23062647. doi:10.1016/j.ophtha.2012.06.066.
Cao D, Ng TK, Yip YWY, Young AL, Pang CP, Chu WK. p53 inhibition by MDM2 in human pterygium. Exp Eye Res. 2018;175:142-147.
Ali AM, Thariat J, Bensadoun RJ, Thyss A, Rostom Y, El-Haddad S, et al. The role of radiotherapy in the treatment of pterygium: a review of the literature including more than 6000 treated lesions. Cancer Radiother. 2011;15:140-147.
Sun Y, Zhang B, Jia X, Ling S, Deng J. Efficacy and safety of bevacizumab in the treatment of pterygium: an updated meta-analysis of randomized controlled trials. J Ophthalmol. 2018;2018:4598173.
Silva RSC, Avila MP, Rassi AR, Ximenes L, Silva DS Jr, Paula AC. Intra-operative use of 5-Fluorouracil in pterygium surgery: a comparative study. Semin Ophthalmol. 2013;28:34-36. PMID: 23305439. doi:10.3109/08820538.2012.730101.
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