El pterigión (pterygium) es una enfermedad degenerativa crónica en la que un tejido de proliferación fibrovascular derivado de la conjuntiva invade la córnea. Con mayor frecuencia se presenta en el lado nasal de la córnea, formando una forma triangular hacia el centro corneal1). El nombre «pterigión» proviene de su morfología triangular similar a un ala extendida. Histopatológicamente, se caracteriza por hiperplasia del tejido conjuntivo subconjuntival, degeneración elastoide de las fibras de colágeno e infiltración de células inflamatorias crónicas, predominantemente linfocitos. Su aparición y progresión se basan en cambios relacionados con la edad, acumulándose la exposición crónica a la radiación ultravioleta y la irritación por sequedad.
El pterigión no solo implica la migración y proliferación de células epiteliales conjuntivales sobre la córnea, sino también la proliferación del tejido fibrovascular subepitelial. Un punto importante que lo diferencia de la pingüécula relacionada con la edad es que no se trata de una simple extensión de la conjuntiva, sino de una lesión proliferativa activa.
El pterigión ocurre abrumadoramente en el lado nasal. La aparición bilateral (nasal y temporal) es solo del 2-3%, y la aparición exclusivamente temporal es del 1-2%. Con mayor frecuencia es unilateral, pero aproximadamente el 10% es bilateral1). En los casos bilaterales, generalmente no hay una gran diferencia en la exposición a la radiación ultravioleta entre ambos ojos.
Anatónicamente, el pterigión se divide en las siguientes 4 partes:
Cap (punta): Tejido blanco avascular que se extiende sobre la córnea. Se adhiere firmemente al estroma corneal.
Head (cabeza): La porción más prominente sobre la córnea.
Neck (cuello): Tejido proliferativo elevado sobre la córnea.
Body (cuerpo): Tejido proliferativo sobre la esclera.
En el lado corneal de la cabeza (cap), a veces se observa la línea de Stocker, un depósito arqueado de hierro, que es un hallazgo importante de evolución crónica. La cabeza se adhiere firmemente al estroma corneal, pero cerca del limbo la adhesión es menor, permitiendo pasar una sonda por debajo de la lesión. Este hallazgo es un punto de diferenciación con el pseudo-pterigión.
El pterigión es una enfermedad de la superficie ocular ampliamente reconocida en todo el mundo, con una prevalencia especialmente alta en regiones cercanas al ecuador con alta exposición a la radiación UV1). Estudios poblacionales de diversas partes del mundo reportan las siguientes prevalencias1):
Tíbet (China): aproximadamente 14,5%
Victoria, Australia: 6,7%
Beijing Eye Study (China): 10,1% (incidencia a 10 años)
Población general de España: 5,9%
Andhra Pradesh Eye Disease Study (India): 9,5%
Estudio Ocular de Meiktila (Myanmar central): 19,6%
Los hombres se ven afectados aproximadamente el doble de veces que las mujeres, y la prevalencia aumenta con la edad. La mayoría de los pacientes que buscan tratamiento tienen entre 50 y 70 años. La cirugía de pterigión es una de las cirugías oftalmológicas más frecuentes en el mundo1)2). En Japón, el pterigión es una de las enfermedades conjuntivales más representativas, y es especialmente frecuente en personas de mediana edad y mayores que trabajan al aire libre, como en agricultura, pesca y silvicultura. Se cree que la prevalencia es relativamente mayor en regiones con alta exposición a rayos UV, como la prefectura de Okinawa y el sur de Kyushu, lo que refleja las diferencias regionales en la exposición ultravioleta.
Epidemiológicamente, la edad, el sexo, la ocupación y la latitud del lugar de residencia son los principales factores determinantes. En algunas regiones, la prevalencia supera el 10% entre los trabajadores al aire libre varones de mediana edad y mayores. Aunque es poco frecuente en personas jóvenes, se observan casos esporádicos en personas de 30 años en regiones con alta exposición a rayos UV como Okinawa y el sur de Kyushu. Se sabe que los casos de aparición juvenil tienen una alta tasa de recurrencia, por lo que la evaluación de la indicación quirúrgica y el manejo postoperatorio son especialmente importantes.
En un gran estudio de Oke et al. utilizando el IRIS Registry de EE. UU. (102,138 cirugías de pterigión), el trasplante de tejido (autoinjerto conjuntival, autoinjerto conjuntival limbar y trasplante de membrana amniótica) se realizó en el 83.0% de los casos, y la técnica de esclerótica descubierta (bare sclera) en el 15.3%. Se señaló que los especialistas en córnea utilizan el trasplante de tejido con mayor frecuencia y que la difusión de la selección de técnicas basada en evidencia sigue siendo un desafío2).
Q¿Cuál es la diferencia entre pterigión y pingüécula?
A
La pterigión es una invasión de tejido fibrovascular de la conjuntiva sobre la córnea, mientras que la pingüécula es una pequeña elevación amarillenta en la conjuntiva adyacente al limbo que no invade la córnea. Cuando la pingüécula progresa, puede transformarse en pterigión. Para más detalles, consulte la sección «Causas y factores de riesgo».
Fotografía con lámpara de hendidura de pterigión avanzado
Jmvaras José Miguel Varas, MD. Pterygium Slitlamp.jpg. Wikimedia Commons. License: CC BY 3.0.
Desde la conjuntiva de la hendidura palpebral hacia el centro de la córnea, se extiende un tejido fibroso blanquecino con vasos sanguíneos en forma triangular. Cuando progresa, se acerca al área pupilar, causando astigmatismo irregular y disminución de la agudeza visual.
Las principales quejas de los pacientes con pterigión se clasifican en tres grandes categorías.
Sensación de cuerpo extraño: ocurre con frecuencia cuando la elevación de la cabeza del pterigión es pronunciada. Puede acompañarse de síntomas similares al ojo seco debido a una distribución anormal de la lágrima.
Hiperemia: se destaca cuando los vasos sanguíneos del cuerpo son abundantes. Muchos pacientes consultan por razones estéticas.
Alteración de la función visual: cuando la invasión corneal supera los 2 mm, se produce astigmatismo regular e irregular, lo que causa disminución de la agudeza visual.
Cuando la elevación de la cabeza del pterigión es pronunciada, puede provocar una distribución anormal de la lágrima y formar defectos epiteliales y dellen en la córnea periférica adyacente. En casos avanzados, también puede producirse diplopía debido a la restricción de la motilidad ocular.
En las etapas iniciales, a menudo se detecta por preocupaciones cosméticas como «la parte blanca del ojo parece ligeramente elevada» o «al mirarse al espejo, se notan vasos rojos prominentes en la conjuntiva del lado nasal». La hiperemia empeora de forma transitoria y tiende a intensificarse con estímulos como la luz solar intensa, el polen, la sequedad y el humo del tabaco.
Mediante el examen con lámpara de hendidura, se observa un tejido membranoso blanco de forma triangular, ricamente vascularizado, que se extiende desde el canto interno hacia el centro de la córnea. En los casos típicos, el diagnóstico es relativamente sencillo y se puede realizar tras examinar unos pocos casos. El pterigión se describe generalmente por una serie de hallazgos: hiperemia de la conjuntiva bulbar nasal, elevación del cuerpo del pterigión, invasión corneal de la cabeza y opacidad grisácea de la punta del casquete (cap). La combinación de estos hallazgos permite determinar el estadio y la actividad.
Cuando la hiperemia del cuerpo es intensa, los vasos están dilatados y el trayecto vascular es irregular, se evalúa como de alta actividad, con mayor riesgo de progresión y recurrencia. Por el contrario, en el pterigión «atrófico», donde los vasos son finos, el cuerpo es delgado y semitransparente, y la progresión está casi detenida, es razonable optar solo por observación sin apresurar la cirugía.
Existen casos atípicos, como aquellos en los que la punta no presenta forma triangular o forma dos cabezas. Además, aunque a primera vista parezca un pterigión, en raras ocasiones puede tratarse de un tumor como un carcinoma de células escamosas al observar en detalle, por lo que si los hallazgos son anormales se requiere diagnóstico diferencial.
En la práctica clínica, la clasificación según el grado de extensión de la lesión se utiliza para determinar la indicación quirúrgica.
Grado
Extensión
Grado 1
Se limita a la proximidad del limbo corneal
Grado 2
Se extiende más allá del limbo
Grado 3
Afecta a la pupila
Grade 4
Sobrepasa la pupila
La clasificación de Eguchi se utiliza como indicador de la extensión y actividad de la lesión. A nivel internacional, la clasificación de Tan se usa ampliamente y evalúa el grosor del pterigión mediante la visibilidad de los vasos epiesclerales11).
T1 (atrófico)：pterigión delgado a través del cual los vasos epiesclerales se ven claramente
T2 (intermedio)：tipo intermedio
T3 (carnoso)：pterigión carnoso en el que no se pueden ver los vasos epiesclerales. Alta tasa de recurrencia
El grosor del pterigión y la edad del paciente también son información importante para evaluar la indicación quirúrgica y el riesgo de recurrencia. La tasa de recurrencia es alta en pacientes jóvenes, casos con pterigión carnoso, y casos con nevos o pigmentación1). Además de la clasificación de Tan, se evalúan la densidad vascular y el grado de fibrosis en un intento de estratificar el riesgo de recurrencia antes de la cirugía11).
En la práctica clínica, la distancia desde el centro de la córnea hasta el pterigión se registra en milímetros como la longitud de invasión corneal (distancia desde el ápex de la cabeza hasta el limbo). Se considera que cuando la longitud de invasión supera los 2 mm comienza a aparecer astigmatismo irregular, y cuando supera los 3 mm comienza a afectar al eje visual. La topografía corneal muestra meridianos planos que se extienden radialmente desde la cabeza del pterigión, lo que sirve como indicador de la normalización de la forma corneal tras la cirugía.
La causa más importante del pterigión es la exposición a la radiación ultravioleta (UV-B)1). La estimulación UV crónica daña las células madre del limbo corneal, acelera la proliferación del tejido subconjuntival y, al superar la barrera de la membrana de Bowman, invade entre la capa basal de células epiteliales corneales y la membrana de Bowman. Cerca del ápice, destruye la membrana de Bowman y forma adherencias con el estroma superficial.
La hipótesis del albedo explica su mayor incidencia en el lado nasal. La radiación UV que incide desde el lado nasal de la cara atraviesa la córnea y, por el efecto lente de la córnea, se concentra en el limbo nasal, provocando un mayor daño a las células madre del limbo nasal. Simulaciones computarizadas también muestran que la UV que incide lateralmente se concentra en el limbo del lado opuesto (canto interno). Además, la carúncula, el pliegue semilunar y la conjuntiva nasal están anatómicamente menos protegidos por los párpados, lo que los expone más directamente a la radiación UV.
Otros factores agravantes además de la UV incluyen la edad avanzada, el sexo masculino, el trabajo al aire libre y la exposición al humo del tabaco. La alta prevalencia en regiones árticas y ecuatoriales respalda la fuerte asociación con la exposición UV. También se ha sugerido la implicación del virus del papiloma humano y el virus del herpes.
Exposición a la radiación UV: principal factor de riesgo. Más frecuente en trabajadores al aire libre y residentes cercanos al ecuador1)
Edad y sexo: mayor prevalencia en personas mayores; los hombres tienen aproximadamente el doble que las mujeres
Clima y entorno: exposición a sequedad, viento y polvo
Predisposición genética: se ha reportado antecedentes familiares
Tabaquismo y exposición al humo del tabaco: se ha reportado que la exposición a nicotina y cotinina altera la proliferación y migración de las células del pterigión1)
Infección viral: se sugiere la participación de VPH y VHS
Los factores de riesgo de recurrencia incluyen la edad joven, el pterigión carnoso y no transparente (Tan T3) y la inflamación intensa1)11). En particular, en pacientes jóvenes menores de 40 años, se ha reportado que la capacidad proliferativa del tejido es mayor que en pacientes de edad avanzada, y la tasa de recurrencia postoperatoria aumenta varias veces. Al considerar la indicación quirúrgica, es importante no apresurarse a operar solo por la juventud, sino explicar el riesgo de recurrencia y tomar una decisión cuidadosa precisamente porque el paciente es joven.
Trabajadores al aire libre: ocupaciones como agricultura, pesca, construcción y silvicultura, que implican largas horas al aire libre, tienen una mayor exposición a la radiación ultravioleta y tienden a una progresión más rápida. Incluso cuando no sea posible usar gafas de sol de forma habitual por motivos laborales, se recomienda utilizar sombreros de ala o gafas protectoras tipo goggle antiviento como medida de protección.
Ancianos: con frecuencia presentan disminución de la película lagrimal y ojo seco asociados al envejecimiento, lo que tiende a exacerbar los síntomas de irritación del pterigión.
Antecedentes de cirugía refractiva: cuando un pterigión se desarrolla en una córnea sometida previamente a LASIK o PRK, la planificación quirúrgica se vuelve compleja. La evaluación preoperatoria de la topografía corneal es especialmente importante.
Posibilidad de cirugía futura de glaucoma: la cirugía que utiliza una gran cantidad de conjuntiva puede reducir la tasa de éxito de una futura trabeculectomía. Es recomendable elegir una técnica quirúrgica que preserve la conjuntiva superior.
Q¿El pterigión aparece en ambos ojos?
A
El pterigión suele ser unilateral, pero aproximadamente el 10% de los casos son bilaterales. Entre el 2 y el 3% de los casos presentan crecimiento tanto en el lado nasal como en el temporal. Dado que la exposición a los rayos UV afecta a ambos ojos por igual, si aparece en un ojo, es importante realizar un seguimiento del otro ojo.
El diagnóstico del pterigión se realiza fácilmente mediante el examen con lámpara de hendidura. El diagnóstico es relativamente sencillo por la morfología típica de tejido fibrovascular proliferativo triangular en el lado nasal. Sin embargo, si se considera la cirugía, es necesario observar en detalle la extensión de la lesión y la alteración de la función limbal. En los hallazgos con lámpara de hendidura, se registran el grado de dilatación vascular y congestión del cuerpo del pterigión, el grosor de la cabeza, la posición de la punta del cap (distancia desde el centro corneal), la presencia de la línea de Stocker y la formación de dellen.
Examen de agudeza visual y refracción: confirmación del equivalente esférico. Es esencial porque el pterigión es una enfermedad de la superficie ocular que causa deterioro de la visión.
Análisis de la topografía corneal: evalúa cuantitativamente el grado de astigmatismo irregular. Útil para determinar la indicación quirúrgica.
Queratometría: permite evaluar los cambios en la curvatura corneal.
Confirmación de la permeabilidad con una sonda: se introduce una sonda por debajo de la lesión cerca del limbo (en el pterigión la sonda pasa, en el seudopterigión no).
Seudopterigión (Pseudopterygium): secundario a traumatismos químicos oculares, cirugía ocular, traumatismos, úlceras corneales, erosiones epiteliales corneales persistentes, infecciones corneales y enfermedades conjuntivales cicatriciales. Mientras que el pterigión aparece en el lado nasal, el seudopterigión puede aparecer no solo en el lado nasal sino en cualquier dirección. Además, el tejido proliferativo está adherido a toda la superficie corneal y no se puede pasar una sonda por debajo de la lesión. - Pinguécula: pequeña elevación de color amarillo-blanquecino adyacente al limbo. No invade la córnea.
Neoplasia intraepitelial conjuntival (CIN) y carcinoma epidermoide: pueden coexistir con el pterigión; ante hallazgos atípicos se requiere diagnóstico diferencial. - Nevo conjuntival: puede coexistir con el pterigión.
Penfigoide ocular cicatricial: se acompaña de cicatrización conjuntival y simbléfaron. Suele ser bilateral.
Degeneración corneal de Terrien: degeneración crónica con adelgazamiento corneal periférico; en casos avanzados puede presentar proliferación fibrovascular sobre la córnea, asemejándose al pterigión.
Queratoconjuntivitis límbica: se acompaña de nódulos inflamatorios e hiperemia en el limbo, similares a la hiperemia del cuerpo del pterigión. Se diferencia mediante la historia clínica y la presencia de predisposición atópica.
Conjuntivocalasia: condición en la que la conjuntiva bulbar inferior se vuelve redundante, causando hiperemia y sensación de cuerpo extraño, que puede existir independientemente del pterigión. En casos coexistentes, evaluar ambos por separado.
Comprender las comorbilidades y diagnósticos diferenciales del pterigión es importante en la planificación quirúrgica. En el seudopterigión, la córnea puede estar severamente adelgazada, existiendo riesgo de perforación corneal durante o después de la cirugía. Si el adelgazamiento corneal se confirma mediante OCT de segmento anterior, considerar la queratoplastia lamelar simultánea con córnea preservada.
Si la exploración con lámpara de hendidura revela una morfología atípica del pterigión (cabeza bífida, punta irregular, superficie nodular, hemorragia/necrosis, etc.), realizar siempre un examen histopatológico de la muestra resecada, teniendo en cuenta la posibilidad de carcinoma intraepitelial conjuntival o carcinoma escamocelular. Aunque es raro, se han reportado casos de pacientes que acudieron con apariencia de pterigión y en realidad presentaban neoplasia escamocelular de la superficie ocular (OSSN).
El pterigión asintomático puede manejarse con observación. Para la hiperemia y la sensación de cuerpo extraño, se realizan los siguientes tratamientos sintomáticos.
Colirio de corticosteroides de baja concentración: reducción de hiperemia e inflamación
Colirio de AINE: reducción de sensación de cuerpo extraño e hiperemia
Lágrimas artificiales/colirio de ácido hialurónico: manejo de los síntomas de ojo seco causados por alteraciones en la distribución de la película lagrimal
Sin embargo, el tratamiento farmacológico no puede detener la progresión de la lesión, y los casos avanzados requieren cirugía. También se utilizan medidas complementarias como la protección UV con gafas de sol y sombreros de ala, la estabilización de la película lagrimal con lágrimas artificiales y, en casos de ojo seco asociado, colirios de ácido hialurónico o dicuafosol sódico al 3%. El uso prolongado de corticoides tópicos conlleva riesgos de elevación de la presión intraocular, catarata subcapsular posterior e infección, por lo que no deben usarse de forma indiscriminada y se requiere una evaluación periódica de la presión intraocular y del cristalino.
Cuando la invasión corneal progresa causando astigmatismo irregular y disminución de la agudeza visual
Cuando se produce restricción de la motilidad ocular
Por motivos estéticos
Se deben explicar detalladamente los beneficios de la cirugía y el riesgo de recurrencia postoperatoria, y decidir la indicación en consulta con el paciente. Es necesario informar al paciente de que el riesgo de recurrencia es mayor cuanto menor es la edad del paciente.
La cirugía del pterigión consiste en la escisión del tejido proliferativo y la reconstrucción de la superficie ocular. La técnica quirúrgica estándar actual es el autoinjerto conjuntival (CAG) o el autoinjerto limbo-conjuntival (LCAG)1)11). El principio para la prevención de la recurrencia es combinar la reconstrucción conjuntival con la supresión del tejido proliferativo, y se elige entre colgajo conjuntival pediculado, injerto conjuntival libre o recubrimiento con membrana amniótica.
El procedimiento quirúrgico general es el siguiente.
Se administra anestesia tópica y anestesia por infiltración subconjuntival.
Se diseca la cabeza del pterigión junto con la conjuntiva y la cápsula de Tenon de la córnea.
Se elimina el tejido residual de la superficie corneal tanto como sea posible y se alisa con una fresa de diamante o pinzas con gancho.
Se elimina ampliamente la cápsula de Tenon del cuerpo.
Si es necesario, se aplica mitomicina C (0.02-0.04%) durante 1-3 minutos y se lava abundantemente con solución salina fisiológica.
Se obtiene un colgajo conjuntival o un injerto LCAG de la conjuntiva bulbar superior.
El injerto se fija en el área de resección con sutura o pegamento de fibrina.
El defecto conjuntival del área donante se deja para que epithelialice o se sutura si es pequeño.
Autoinjerto conjuntival (CAG/LCAG)
Colgajo conjuntival pediculado: se moviliza y cubre la conjuntiva adyacente al área de resección. Permite la reconstrucción manteniendo el flujo sanguíneo y es muy seguro.
Injerto libre de conjuntiva (CAG): se obtiene un injerto conjuntival de otro sitio (generalmente la conjuntiva bulbar superotemporal) y se trasplanta. Tiene la ventaja de poder suturarse en cualquier ubicación.
Autoinjerto conjuntival limbolar (LCAG): autoinjerto conjuntival que incluye tejido limbar. La recuperación de la función limbar reduce aún más la tasa de recurrencia1)9).
Otros métodos de reconstrucción
Trasplante de membrana amniótica: puede cubrir defectos conjuntivales extensos. Tiene efectos antiinflamatorios, inhibidores de la neovascularización y supresores de la proliferación de fibroblastos. Es útil en casos de pterigión recidivante y resección extensa10).
Colgajo conjuntival rotatorio: se rota la conjuntiva adyacente al área de resección para cubrir el defecto11).
Pegamento de fibrina: se utiliza como método de fijación del injerto en lugar de la sutura. Se ha reportado una reducción del tiempo quirúrgico y de la inflamación postoperatoria.
Las tasas de recurrencia de cada técnica quirúrgica para el pterigión se muestran a continuación1)9)10).
La técnica de esclera desnuda presenta una tasa de recurrencia extremadamente alta y actualmente no se recomienda1). El autoinjerto conjuntival es el estándar de oro actual, y entre sus variantes, el LCAG muestra la tasa de recurrencia más baja1)9). En el metaanálisis de Zheng et al., se reportó que el LCAG tenía una tasa de recurrencia significativamente menor en comparación con la esclera desnuda, el autoinjerto conjuntival bulbar y la mitomicina C intraoperatoria (la diferencia con el trasplante de membrana amniótica no fue significativa)9).
La tasa de recurrencia del trasplante de membrana amniótica es del 3,7–40,9% según el metaanálisis de Li et al., superior a la del autoinjerto conjuntival (2,6–17,7%). Sin embargo, sigue siendo una opción útil en pacientes con cicatrización conjuntival extensa o en aquellos que puedan requerir cirugía de glaucoma en el futuro10).
Según el informe de Oke et al., que analizó 102.138 casos del IRIS Registry de EE. UU., la tasa de reoperación a los 5 años fue del 7,7% en el grupo de trasplante de tejido y del 11,0% en el grupo de esclera desnuda. La técnica de esclera desnuda aún representaba aproximadamente el 15% de las cirugías de pterigión en EE. UU.2).
Al trasplantar un injerto conjuntival libre, la identificación de la cara correcta del injerto puede ser un problema. También se ha descrito la técnica de doble volteo para mantener la orientación adecuada del injerto3).
Öztürk et al. informaron sobre el método de doble inversión en el autoinjerto conjuntival, en el que tras cortar tres bordes del injerto, se invierte por el borde no cortado y se fija con dos puntos, y luego se corta el cuarto borde y se vuelve a invertir. Esta técnica permite mantener de forma fiable la superficie epitelial del injerto y la orientación del limbo-fórnix3).
Para reducir aún más la tasa de recurrencia, se utilizan las siguientes terapias adyuvantes de forma concomitante1)11).
Mitomicina C (MMC): Se aplica una solución al 0,02-0,04% en una esponja sobre la esclerótica durante 1-5 minutos y luego se lava abundantemente. Suprime la proliferación de fibroblastos subconjuntivales. En Japón no está cubierta por el seguro médico, por lo que se requiere una explicación y consentimiento adecuados antes de su uso. En el ECA de Lam et al., la tasa de recurrencia fue del 8,3-8,6% en el grupo con aplicación de MMC al 0,02-0,04% durante 5 minutos, y del 22,9-42,9% con aplicación de 3 minutos, lo que muestra el efecto del tiempo de aplicación8). En el ECA a 10 años de Young et al., la tasa de recurrencia fue del 25,5% en el grupo de MMC frente al 6,9% en el grupo de LCAG, siendo el LCAG superior a largo plazo7).
5-fluorouracilo (5-FU): Se considera que tiene menos complicaciones que la MMC o la irradiación beta. En el estudio comparativo de Silva et al., la tasa de recurrencia fue del 5,83% en el grupo de 5-FU frente al 25,5% en el grupo sin tratamiento15).
Radiación beta: eficaz con tasas de recurrencia del 0–11,8 %, pero se han notificado complicaciones graves como adelgazamiento escleral, fusión escleral, perforación, endoftalmitis infecciosa y progresión de cataratas, por lo que actualmente su recomendación es baja13)
Terapia anti-VEGF (bevacizumab): se han probado inyecciones subconjuntivales y colirios posoperatorios. En el metanálisis de Sun et al. de 2018 se informó una reducción de la tasa de recurrencia a los 12 meses de seguimiento, pero aún no se ha establecido una pauta óptima14)
Colirio de ciclosporina: en el metanálisis en red de Fonseca et al. de 2017 (14 intervenciones, 24 ECA), el autoinjerto conjuntival combinado con ciclosporina 0,05 % en colirio fue el más eficaz para prevenir la recurrencia6)
Para la antiinflamación posoperatoria y la supresión del tejido proliferativo subconjuntival se emplean los siguientes ejemplos de colirios.
Levofloxacino colirio (Cravit®) 1,5 %: 4 veces al día, durante 1 semana a 1 mes tras la cirugía
Betametasona fosfato sódico colirio (Rinderon®) 0,1 %: 4 veces al día, continuar aproximadamente 6 meses tras la cirugía
Tranilast colirio (Rizaben®) 0,5 %: 4 veces al día, continuar 6 meses tras la cirugía para suprimir el tejido proliferativo subconjuntival
En algunos centros se emplea fluorometolona 0,1 % colirio en lugar de betametasona para reducir el riesgo de elevación de la presión intraocular. También se usa colirio de ácido hialurónico para proteger el epitelio. La retirada de los puntos se realiza aproximadamente a las 2 semanas. Si no se trata, la inflamación se prolonga e induce la recurrencia.
Mediante una cirugía inicial adecuada, la tasa de recurrencia se puede reducir al 1.5–5%. Si hay recurrencia, no se debe reoperar inmediatamente; se continúa con colirios de esteroides y tranilasto durante aproximadamente seis meses, se observa la progresión del recrecimiento y luego se decide si es necesaria la reoperación. Esto se debe a que el tejido proliferativo recurrente puede perder actividad de forma natural durante el seguimiento de seis meses a un año, lo que reduce la dificultad de la reoperación en ese momento.
Para el defecto epitelial persistente postoperatorio, se puede utilizar una lente de contacto blanda terapéutica (el producto aprobado en Japón es Air Optix® de Alcon). Es un material de silicona hidrogel que se puede usar de forma continua durante 30 días y se espera que promueva la adhesión epitelial y alivie el dolor ocular. Durante el uso, si hay suciedad o sequedad excesiva, se debe limpiar con solución salina o reemplazar con una lente nueva. En general, no se utiliza en presencia de infección activa.
El seguimiento postoperatorio estándar se realiza al día siguiente, a la semana, a las dos semanas (retirada de puntos), al mes, a los tres meses y a los seis meses. Dado que la mayoría de las recurrencias hasta los seis meses ocurren durante este período, el cumplimiento de las visitas durante este tiempo es extremadamente importante. Como signo inicial de recurrencia, se observa la invasión de pequeños vasos desde el borde del injerto o el área de resección hacia el lado corneal. Si se detecta tempranamente, a veces se puede controlar la progresión intensificando los colirios de esteroides.
Cuando el pterigión recurre, el tejido proliferativo altamente activo se adhiere firmemente desde la córnea hasta el músculo recto medial, lo que hace que la cirugía sea más difícil que la primera intervención. A menudo es necesaria una escisión amplia de la lesión que incluya los alrededores del recto medial, y con frecuencia se requiere la combinación de trasplante de membrana amniótica, aplicación de mitomicina C y trasplante autólogo de limbo. La cirugía del pterigión recurrente suele ser una operación combinada que integra múltiples técnicas, como la disección y refijación del recto medial, la aplicación de membrana amniótica según el tamaño del defecto conjuntival y, cuando es necesario, trasplante de córnea superficial.
En cuanto al momento de la reoperación en el pterigión recurrente, si se reopera prematuramente en una fase de alta actividad inflamatoria y proliferativa, se puede provocar una nueva recidiva. Por lo tanto, es razonable administrar primero colirios antiinflamatorios con corticosteroides para reducir la actividad inflamatoria y programar la reoperación una vez que la actividad haya disminuido. Es importante compartir con el paciente el principio de que «no se opera inmediatamente tras la recidiva, sino que se considera la reoperación después de unos seis meses de observación».
Q¿Cómo se puede prevenir la recurrencia después de la cirugía de pterigión?
A
Realizar un autoinjerto conjuntival (CAG o LCAG) es lo más importante. Según un metanálisis en red, la combinación de CAG con gotas de ciclosporina al 0.05% es la más eficaz para prevenir la recurrencia. Continuar con gotas de esteroides y tranilast durante seis meses después de la cirugía también puede reducir la tasa de recurrencia. Con una cirugía inicial adecuada, la tasa de recurrencia se puede mantener entre 1.5 y 5%. La protección contra la radiación ultravioleta también es eficaz para la prevención de la recurrencia a largo plazo.
6. Fisiopatología y mecanismos detallados de la enfermedad
La exposición a la radiación ultravioleta que daña las células madre del limbo corneal desempeña un papel central en el desarrollo del pterigión1). El tejido limbar normal funciona como una barrera que impide la invasión del tejido subconjuntival hacia la córnea, pero cuando esta función se altera debido a la exposición crónica a UV-B, se desarrolla un pterigión. El pterigión ya no se entiende simplemente como una degeneración conjuntival relacionada con la edad, sino como una condición compleja que combina “daño localizado de las células madre epiteliales + proliferación fibrovascular + inflamación crónica”.
Mutación de p53 y MDM2: La radiación ultravioleta causa mutaciones en el gen p53 debido al daño del ADN. En el tejido del pterigión, la expresión tanto de p53 como de MDM2 (mouse double minute 2) se encuentra elevada, pero p53 se localiza principalmente en el citoplasma y está casi ausente en el núcleo12). Por lo tanto, no se induce apoptosis y tampoco se detecta p21, un objetivo transcripcional de p53. Se cree que la disfunción de la vía p53-MDM2 favorece la supervivencia y proliferación de las células del pterigión1)12).
Activación de las metaloproteinasas de matriz (MMP): Se activan MMP-1, MMP-2 y MMP-9, entre otras, que degradan la membrana de Bowman y la matriz extracelular, facilitando la invasión del tejido
Factores angiogénicos: VEGF, bFGF y otros factores se sobreexpresan, promoviendo la abundante formación de nuevos vasos sanguíneos en el pterigión1)
HIF-1α: el factor inducible por hipoxia aumenta su expresión y promueve la angiogénesis a través de la respuesta hipóxica
Estrés oxidativo: se ha reportado acumulación de 8-OHdG (marcador de daño oxidativo del ADN), lo que sugiere la participación del estrés oxidativo1)
Depósito anormal de proteínas subepiteliales: también se plantea que proteínas anormalmente agregadas y degeneradas por glicación y racemización se depositan en el subepitelio, y que la alteración del tejido conectivo subepitelial es la esencia de la patología. - Transición epitelio-mesenquimal (TEM): se ha reportado que en las células epiteliales del pterigión, los marcadores epiteliales propios del epitelio conjuntival disminuyen mientras que los marcadores mesenquimales aumentan. Se cree que las células que han adquirido capacidad migratoria y proliferativa mediante la TEM avanzan sobre la córnea.
Actividad de la telomerasa e inhibición de la apoptosis: se han reportado cambios en la actividad de la telomerasa en las células epiteliales del pterigión, lo que permite una proliferación celular sostenida. - Participación viral: se ha reportado la detección de virus como VPH y VHS en tejido de pterigión, y se señala la posibilidad de que la infección viral induzca degeneración epitelial y respuesta inmune, contribuyendo a la formación de la patología.
Es característica la proliferación del tejido conectivo subconjuntival y la degeneración elastoide (elastoid degeneration) de las fibras de colágeno. Se observa infiltrado de células inflamatorias crónicas, predominantemente linfocitos. El tejido pterigio atraviesa la barrera de la membrana de Bowman del limbo corneal, invade entre la capa basal de células epiteliales corneales y la membrana de Bowman, destruye la membrana de Bowman cerca del ápice y forma adherencias con el estroma superficial. Con la progresión, se depositan proteínas anormales agregadas sometidas a glicación y racemización por debajo del epitelio, y la degeneración de las fibras de colágeno y la angiogénesis promueven la remodelación del tejido conectivo subepitelial. Esta compleja remodelación tisular explica por qué la simple escisión por sí sola permite que las células activas residuales vuelvan a proliferar.
7. Investigaciones recientes y perspectivas futuras (reportes en fase de investigación)
Oke et al. analizaron 102.138 cirugías de pterigio del IRIS Registry de EE. UU. y reportaron que el método de bare sclera aún se realiza en el 15,3% de los casos. En comparación con el grupo de injerto tisular, la tasa de reoperación a 5 años en el grupo de bare sclera fue significativamente más alta (11,0% vs 7,7%), señalando que la difusión de la selección de técnicas quirúrgicas basada en evidencia sigue siendo un desafío2).
Comparación de procedimientos quirúrgicos mediante metanálisis en red
Fonseca y cols. realizaron un metanálisis en red de 24 ECA que incluían 14 intervenciones y reportaron que el autoinjerto conjuntival con ciclosporina tópica al 0,05 % era el más eficaz para prevenir la recurrencia, mientras que la escisión con esclera desnuda presentaba la mayor tasa de recurrencia. Sin embargo, solo se incluyeron estudios con un período de seguimiento de 3 meses o más, y se señaló la falta de seguimiento a largo plazo como una limitación6).
Candidato a terapia molecular dirigida: inhibidor de MDM2 Nutlin
Estudios básicos han reportado que Nutlin, que inhibe la interacción MDM2-p53, muestra toxicidad selectiva contra las células del pterigión.
En el estudio in vitro de Cao y cols., el tratamiento con Nutlin promovió la translocación nuclear de p53, con aumento de la expresión de p21 e inducción de apoptosis. A la concentración de Nutlin que elimina el 50 % de las células del pterigión, la supervivencia de las células conjuntivales fue del 95 %. En cambio, a una concentración equivalente de MMC con el mismo efecto citocida, la supervivencia de las células conjuntivales fue solo del 63 %12).
Este resultado sugiere que Nutlin podría tener una mayor selectividad por las células del pterigión en comparación con MMC, y se espera su desarrollo como nueva terapia adyuvante.
Los implantes de matriz de colágeno (biodegradables en 90-180 días) se han reportado con menos inflamación conjuntival y dolor en comparación con MMC y LCAG1). También se ha reportado su uso combinado con autoinjerto conjuntival en casos de adelgazamiento escleral por MMC.
Reportes de complicaciones tras cirugía de pterigión
Se ha reportado que puede desarrollarse queratitis herpética simple (HSK) después de la cirugía de pterigión.
Cui et al. reportaron 5 casos de HSK que se desarrollaron aproximadamente 30 días después de la cirugía de pterigión. Todos eran varones, y 4 de los 5 casos fueron HSK estromal. La IgA secretora anti-HSV en lágrimas, la PCR y la secuenciación metagenómica de nueva generación (mNGS) fueron útiles para el diagnóstico4).
La escleritis después de la escisión de pterigión es una complicación rara pero grave, y en ocasiones es difícil diferenciar entre causas infecciosas y autoinmunes.
Mabrouki et al. reportaron el caso de un varón de 70 años que desarrolló escleritis grave 7 días después de la escisión de pterigión. El cultivo fue negativo, pero la respuesta a los antibióticos fue escasa, y mejoró drásticamente con la administración de un antifúngico (voriconazol). Se consideró la posibilidad de que la infección hubiera desencadenado una reacción autoinmune5).
En la reconstrucción de la superficie ocular tras la escisión, se están llevando a cabo investigaciones sobre la aplicación de láminas de epitelio conjuntival cultivado, láminas de epitelio limbar cultivado y tejidos descelularizados como materiales alternativos al autoinjerto conjuntival. En Japón, se ha acumulado experiencia en la aplicación clínica de epidermis cultivada y epitelio corneal cultivado, y existe la posibilidad de que en el futuro se apliquen también a la reconstrucción compleja de pterigión tras escisión extensa. Además, desde la perspectiva de la medicina regenerativa, se ha señalado que la reconstrucción funcional de las células madre limbares podría conducir al tratamiento definitivo del pterigión.
Optimización de la terapia anti-VEGF: Se espera el establecimiento del método y momento óptimo de administración de bevacizumab14)
Terapia molecular dirigida: Se está avanzando en el esclarecimiento de la vía MDM2-p53, y se espera el desarrollo de fármacos selectivos como Nutlin12)
Uso combinado de ciclosporina tópica: Se ha informado de la posible reducción de la tasa de recurrencia cuando se combina con autoinjerto conjuntival, y se espera su difusión clínica en el futuro6)
Avances en instrumentos quirúrgicos y métodos de fijación: Se están logrando reducciones del tiempo quirúrgico y mejoras en la reproducibilidad mediante métodos como la fijación con pegamento de fibrina y la técnica de doble giro3)
Estratificación del riesgo preoperatorio: Mediante la cuantificación del riesgo de recurrencia utilizando la clasificación de Tan y la densidad vascular, se está extendiendo el tratamiento personalizado que combina activamente terapias adyuvantes en casos de pterigión carnoso11)
Análisis de expresión génica: Los análisis transcriptómicos del tejido del pterigión han sugerido la implicación de la vía del VEGF, las vías inflamatorias y la vía de transición epitelio-mesenquimatosa (EMT), entre otras, y se está avanzando en la identificación de diagnósticos moleculares y dianas terapéuticas1)12)
Q¿Qué ocurre si no se trata el pterigión?
A
El pterigión progresa gradualmente hacia el centro de la córnea. Cuando la invasión corneal supera los 2 mm, comienza a generarse astigmatismo irregular, y si afecta al eje visual, provoca una disminución significativa de la agudeza visual. En casos avanzados, también puede producirse limitación de la motilidad ocular y diplopía. Sin embargo, la velocidad de progresión varía considerablemente entre individuos, y existen casos que permanecen sin cambios durante largos períodos. Incluso cuando los síntomas son leves, es importante tomar medidas preventivas como la protección contra la radiación ultravioleta.
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