Pterygium là bệnh thoái hóa mạn tính, trong đó mô tăng sinh xơ-mạch có nguồn gốc từ kết mạc xâm nhập vào giác mạc. Phần lớn xảy ra ở phía mũi của giác mạc, tạo thành hình tam giác hướng về trung tâm giác mạc1). Tên gọi “pterygium” (dạng cánh) bắt nguồn từ hình thái tam giác giống như đôi cánh dang rộng. Về mô bệnh học, đặc trưng bởi sự tăng sinh mô liên kết dưới kết mạc, thoái hóa dạng đàn hồi (elastoid degeneration) của các sợi collagen, và thâm nhiễm tế bào viêm mạn tính chủ yếu là tế bào lympho. Bệnh khởi phát và tiến triển trên nền tảng thay đổi do lão hóa, kết hợp với kích thích tia cực tím mạn tính và kích thích khô.
Pterygium không chỉ bao gồm sự di chuyển và tăng sinh của các tế bào biểu mô kết mạc lên giác mạc mà còn kèm theo sự tăng sinh của mô xơ-mạch dưới biểu mô. Đặc điểm quan trọng khác biệt với pinguecula do lão hóa là pterygium không chỉ đơn thuần là sự kéo dài của kết mạc mà là một tổn thương tăng sinh có hoạt tính.
Pterygium xảy ra ở phía mũi chiếm ưu thế tuyệt đối. Xảy ra ở cả hai bên mũi và thái dương là 2–3%, chỉ riêng bên thái dương là 1–2%. Thường là một mắt, nhưng khoảng 10% là cả hai mắt1). Trong trường hợp cả hai mắt, hầu như không có sự khác biệt lớn về lượng tiếp xúc tia cực tím giữa hai mắt.
Về mặt giải phẫu, pterygium được chia làm 4 vùng sau đây.
Ở phía giác mạc của vùng cap, đôi khi có thể thấy đường Stocker (Stocker’s line), một đường lắng đọng sắt hình vòng cung, là dấu hiệu quan trọng của diễn tiến mạn tính. Vùng cap dính chặt vào nhu mô giác mạc, nhưng gần vùng rìa thì độ dính ít hơn, có thể đưa que thăm dò xuống dưới tổn thương. Dấu hiệu này giúp phân biệt với mộng thịt giả.
Mộng thịt là một bệnh lý bề mặt nhãn cầu phổ biến trên toàn thế giới, với tỷ lệ mắc cao hơn ở các vùng gần xích đạo có nhiều tia UV1). Các nghiên cứu dịch tễ trên thế giới báo cáo tỷ lệ hiện mắc như sau1):
Nam giới có tỷ lệ mắc cao gấp khoảng 2 lần nữ giới, và tỷ lệ mắc tăng theo tuổi. Bệnh nhân đến khám thường ở độ tuổi 50–70. Phẫu thuật mộng thịt là một trong những phẫu thuật mắt thường được thực hiện nhất trên thế giới1)2). Ở Nhật Bản, mộng thịt là một trong những bệnh kết mạc điển hình, đặc biệt ở những người trung niên và cao tuổi làm việc ngoài trời như nông nghiệp, ngư nghiệp và lâm nghiệp. Phản ánh sự khác biệt về lượng tia UV theo vùng miền, tỷ lệ hiện mắc được cho là tương đối cao hơn ở các khu vực có nhiều tia UV như tỉnh Okinawa và miền nam Kyushu.
Về mặt dịch tễ học, tuổi tác, giới tính, nghề nghiệp và vĩ độ nơi cư trú là các yếu tố quyết định chính. Ở một số khu vực, tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới trung niên và cao tuổi làm việc ngoài trời vượt quá 10%. Hiếm gặp ở người trẻ, nhưng các trường hợp khởi phát ở độ tuổi 30 đôi khi được thấy ở các khu vực có cường độ tia cực tím cao như Okinawa và Nam Kyushu. Các trường hợp khởi phát ở người trẻ được biết là có tỷ lệ tái phát cao, do đó việc đánh giá chỉ định phẫu thuật và quản lý hậu phẫu đặc biệt quan trọng.
Trong một nghiên cứu quy mô lớn của Oke và cộng sự sử dụng IRIS Registry Hoa Kỳ (102.138 ca phẫu thuật mộng thịt), ghép mô (ghép kết mạc tự thân, ghép kết mạc vùng rìa tự thân, ghép màng ối) được thực hiện trong 83,0% trường hợp và phương pháp củng mạc trần trong 15,3% trường hợp. Các bác sĩ chuyên khoa giác mạc có tỷ lệ sử dụng ghép mô cao hơn, và nghiên cứu chỉ ra rằng việc phổ biến lựa chọn phương pháp phẫu thuật dựa trên bằng chứng vẫn là một thách thức2).
Trong khi mộng thịt là sự xâm lấn của mô sợi-mạch từ kết mạc lên giác mạc, thì mộng mỡ chỉ là một khối nhỏ nổi lên màu trắng vàng trên kết mạc tiếp giáp với vùng rìa và không xâm lấn vào giác mạc. Mộng mỡ có thể tiến triển thành mộng thịt nếu tiến triển nặng. Xem chi tiết tại mục «Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ».
Các triệu chứng chính của bệnh nhân mộng thịt được chia thành 3 nhóm lớn.
Khi đầu mộng thịt nhô cao nghiêm trọng, nó có thể gây rối loạn phân bố nước mắt, dẫn đến tổn thương biểu mô và hình thành dellen (chỗ lõm) ở vùng ngoại vi giác mạc lân cận. Trong trường hợp tiến triển, có thể xảy ra song thị do hạn chế vận động nhãn cầu.
Giai đoạn đầu thường được phát hiện qua các biểu hiện thẩm mỹ như “phần lòng trắng của mắt hơi nhô lên” hoặc “khi soi gương thấy các mạch máu đỏ nổi rõ ở lòng trắng phía mũi”. Tình trạng xung huyết có thể trở nên trầm trọng hơn theo từng đợt và thường tăng lên khi tiếp xúc với các tác nhân kích thích như ánh nắng mạnh, phấn hoa, không khí khô và khói thuốc lá.
Dưới kính hiển vi đèn khe, có thể quan sát thấy một tổ chức màng trắng hình tam giác với nhiều mạch máu, có gốc ở góc trong mắt và lan về phía giác mạc. Trong các trường hợp điển hình, chẩn đoán tương đối dễ dàng và có thể thực hiện được sau khi khám một vài ca. Mộng thịt thường được mô tả bằng một loạt các dấu hiệu bao gồm xung huyết kết mạc nhãn cầu phía mũi, nhô cao của thân mộng, xâm lấn giác mạc của đầu mộng và màu trắng xám của đỉnh cap, kết hợp các dấu hiệu này để đánh giá giai đoạn và mức độ hoạt động.
Khi thân mộng có xung huyết mạnh, các mạch máu giãn rộng và đi ngoằn ngoèo, mộng được đánh giá là có hoạt tính cao và có nguy cơ tiến triển cũng như tái phát cao. Ngược lại, mộng “thể teo” với mạch máu nhỏ, thân mộng mỏng và gần như trong mờ, và sự tiến triển gần như dừng lại, thì chỉ cần theo dõi và không cần phải phẫu thuật gấp.
Cũng có các trường hợp không điển hình, chẳng hạn như đầu mộng không có hình tam giác hoặc tạo thành hai đầu. Ngoài ra, ngay cả khi nhìn giống mộng thịt, khi quan sát kỹ, hiếm khi có thể là khối u như ung thư biểu mô tế bào vảy, do đó nếu có bất thường cần phải chẩn đoán phân biệt.
Mô bệnh học cho thấy các dấu hiệu sau đây.
Trên lâm sàng, phân loại dựa trên mức độ tiến triển của tổn thương được sử dụng để xác định chỉ định phẫu thuật.
| Grade | Mức độ tiến triển |
|---|---|
| Grade 1 | Giới hạn ở gần vùng rìa giác mạc |
| Độ 2 | Phát triển vượt quá vùng rìa |
| Độ 3 | Lan đến đồng tử |
| Độ 4 | Vượt quá đồng tử |
Phân loại Eguchi được sử dụng như một chỉ số về phạm vi và mức độ hoạt động của tổn thương. Trên thế giới, phân loại Tan được sử dụng rộng rãi, đánh giá độ dày của mộng thịt dựa trên khả năng nhìn xuyên qua các mạch máu thượng củng mạc11).
Độ dày hay không, cùng với tuổi của bệnh nhân, là thông tin quan trọng để đánh giá chỉ định phẫu thuật và nguy cơ tái phát. Tỷ lệ tái phát cao ở bệnh nhân trẻ tuổi, trường hợp mộng dày, và trường hợp có kèm u mống mắt hoặc sắc tố1). Ngoài phân loại Tan, mật độ mạch máu và mức độ xơ hóa cũng được đánh giá để phân tầng nguy cơ tái phát trước phẫu thuật11).
Trên lâm sàng, khoảng cách từ mộng thịt đến trung tâm giác mạc được ghi lại bằng mm dưới dạng chiều dài xâm lấn giác mạc (khoảng cách từ đỉnh đầu đến vùng rìa). Người ta cho rằng khi chiều dài xâm lấn vượt quá 2 mm, loạn thị không đều bắt đầu xuất hiện và khi vượt quá 3 mm, nó bắt đầu ảnh hưởng đến trục thị giác. Trên bản đồ giác mạc, các kinh tuyến dẹt kéo dài hình nan quạt từ đầu mộng thịt được hiển thị, là chỉ số cho sự bình thường hóa hình dạng giác mạc sau phẫu thuật.
Nguyên nhân mạnh mẽ nhất gây ra mộng thịt là tiếp xúc với tia cực tím (UV-B)1). Kích thích tia cực tím mãn tính làm tổn thương tế bào gốc vùng rìa giác mạc, đẩy nhanh sự tăng sinh của mô dưới kết mạc, vượt qua hàng rào màng Bowman và xâm nhập giữa lớp tế bào đáy biểu mô giác mạc và màng Bowman. Gần đầu mộng, nó phá hủy màng Bowman và hình thành sự dính với lớp mô nông của nhu mô.
Giả thuyết “albedo” giải thích lý do bệnh ưa thích xuất hiện ở phía mũi. Tia UV từ phía mũi của khuôn mặt xuyên qua giác mạc và nhờ hiệu ứng thấu kính của giác mạc, hội tụ tại vùng rìa phía mũi, khiến các tế bào gốc vùng rìa phía mũi bị tổn thương nhiều hơn. Mô phỏng máy tính cũng cho thấy tia UV chiếu từ bên cạnh hội tụ vào vùng rìa phía đối diện (phía góc trong mắt). Ngoài ra, núm lệ, nếp bán nguyệt và kết mạc phía mũi có cấu trúc giải phẫu được mi mắt bảo vệ kém hơn, dễ tiếp xúc trực tiếp với tia UV.
Các yếu tố làm nặng thêm ngoài tia UV bao gồm tuổi cao, giới tính nam, làm việc ngoài trời và tiếp xúc với khói thuốc lá. Tỷ lệ mắc bệnh cao ở vùng Bắc Cực và xích đạo cũng củng cố mối liên quan chặt chẽ với phơi nhiễm tia UV. Nhiễm virus HPV và herpes cũng được cho là có liên quan.
Mộng thịt thường xuất hiện ở một mắt, nhưng khoảng 10% phát triển ở cả hai mắt. Trường hợp xuất hiện ở cả phía mũi và phía thái dương chiếm 2–3%. Vì tia UV tác động đến cả hai mắt như nhau, khi một mắt đã mắc bệnh, việc theo dõi mắt còn lại cũng rất quan trọng.
Chẩn đoán mộng thịt có thể dễ dàng thực hiện bằng cách khám đèn khe. Chẩn đoán tương đối dễ dàng dựa trên hình thái tổ chức tăng sinh xơ-mạch hình tam giác điển hình ở phía mũi. Tuy nhiên, khi cân nhắc phẫu thuật, cần quan sát chi tiết mức độ lan rộng của tổn thương và sự phá vỡ chức năng vùng rìa. Các dấu hiệu trên đèn khe cần ghi nhận bao gồm: mức độ giãn mạch và sung huyết của thân mộng, độ dày của đầu mộng, vị trí đầu cap (khoảng cách từ trung tâm giác mạc), sự hiện diện của Stocker’s line, và sự hình thành dellen.
Việc xác định các bệnh cùng tồn tại và chẩn đoán phân biệt của mộng thịt rất quan trọng trong lập kế hoạch phẫu thuật. Mộng thịt giả có thể gây mỏng giác mạc nghiêm trọng, có nguy cơ thủng giác mạc trong và sau phẫu thuật. Nếu OCT phần trước xác nhận tình trạng mỏng giác mạc, cần xem xét phẫu thuật đồng thời ghép giác mạc lớp nông bằng giác mạc bảo quản.
Khi hình thái mộng thịt không điển hình trên khám đèn khe (đầu chia đôi, đầu mút không đều, bề mặt dạng nốt, kèm xuất huyết/hoại tử và các dấu hiệu bất thường khác), cần nghĩ đến khả năng ung thư biểu mô tại chỗ kết mạc hoặc ung thư biểu mô tế bào vảy và nhất thiết phải làm xét nghiệm mô bệnh học mẫu cắt bỏ. Tuy hiếm, đã có báo cáo bệnh nhân đến khám với biểu hiện mộng thịt nhưng thực tế là OSSN.
Mộng thịt không triệu chứng có thể theo dõi mà không cần can thiệp. Đối với tình trạng xung huyết và cảm giác dị vật, thực hiện các phương pháp điều trị triệu chứng sau đây.
Tuy nhiên, điều trị bằng thuốc không thể ngăn chặn sự tiến triển của tổn thương và các trường hợp tiến triển cần phẫu thuật. Các biện pháp bổ sung bao gồm bảo vệ khỏi tia UV bằng kính râm và mũ vành rộng, ổn định nước mắt bằng nước mắt nhân tạo, nhỏ axit hyaluronic hoặc natri diquafosol 3% nếu có khô mắt. Sử dụng steroid kéo dài kèm nguy cơ tăng nhãn áp, đục thể thủy tinh dưới bao sau và nhiễm trùng, do đó không dùng tùy tiện và cần đánh giá định kỳ nhãn áp cũng như thể thủy tinh.
Phẫu thuật được xem xét trong các trường hợp sau đây.
Giải thích đầy đủ về lợi ích của phẫu thuật và nguy cơ tái phát sau mổ, quyết định chỉ định sau khi thảo luận với bệnh nhân. Cần lưu ý rằng bệnh nhân trẻ tuổi có nguy cơ tái phát cao hơn và giải thích điều này cho bệnh nhân.
Phẫu thuật pterygium bao gồm cắt bỏ mô tăng sinh và tái tạo bề mặt nhãn cầu. Phương pháp tiêu chuẩn hiện nay là ghép tự thân kết mạc (conjunctival autograft; CAG) hoặc ghép tự thân kết mạc - vùng rìa (limbal-conjunctival autograft; LCAG)1)11). Kết hợp tái tạo kết mạc với ức chế mô tăng sinh được coi là nguyên tắc phòng ngừa tái phát, và lựa chọn một trong các phương pháp: vạt kết mạc có cuống, vạt kết mạc tự do, hoặc che phủ màng ối.
Quy trình phẫu thuật chung như sau.
Ghép tự thân kết mạc (CAG/LCAG)
Vạt kết mạc có cuống: Di chuyển kết mạc lân cận đến vị trí cắt bỏ để che phủ. Cho phép tái tạo trong khi duy trì lưu lượng máu, độ an toàn cao.
Vạt kết mạc tự do (CAG): Lấy vạt kết mạc từ vị trí khác (thường là kết mạc nhãn cầu trên-thái dương) để ghép. Ưu điểm là có thể khâu vào bất kỳ vị trí nào.
Ghép tự thân kết mạc - vùng rìa (LCAG): Ghép tự thân kết mạc bao gồm cả mô vùng rìa. Phục hồi chức năng vùng rìa giúp giảm tỷ lệ tái phát hơn nữa1)9).
Các phương pháp tái tạo khác
Ghép màng ối: Có thể che phủ khuyết kết mạc diện rộng. Có tác dụng chống viêm, ức chế tân mạch và ức chế tăng sinh nguyên bào sợi. Hữu ích trong pterygium tái phát và các trường hợp cắt bỏ diện rộng10).
Vạt kết mạc xoay: Xoay kết mạc lân cận để che phủ vị trí cắt bỏ11).
Keo fibrin: được sử dụng làm phương pháp cố định mảnh ghép thay thế cho chỉ khâu. Đã có báo cáo về việc rút ngắn thời gian phẫu thuật và giảm viêm sau phẫu thuật.
Tỷ lệ tái phát của từng phương pháp phẫu thuật mộng thịt được trình bày dưới đây1)9)10).
| Phương pháp phẫu thuật | Tỷ lệ tái phát |
|---|---|
| Phương pháp để lộ củng mạc (bare sclera) | 30–89% |
| Ghép kết mạc tự thân (CAG) | 1,9–8% |
| Ghép kết mạc tự thân vùng rìa (LCAG) | 0–17% |
| Ghép màng ối | 3,7–40,9% |
Phương pháp để lộ củng mạc có tỷ lệ tái phát cực kỳ cao và hiện không được khuyến cáo1). Ghép kết mạc tự thân là tiêu chuẩn vàng hiện nay, trong đó LCAG cho tỷ lệ tái phát thấp nhất1)9). Trong phân tích tổng hợp của Zheng và cộng sự, LCAG được báo cáo có tỷ lệ tái phát thấp hơn đáng kể so với bare sclera, ghép kết mạc tự thân cầu và liệu pháp MMC trong phẫu thuật (khác biệt so với ghép màng ối không có ý nghĩa thống kê)9).
Tỷ lệ tái phát của ghép màng ối trong phân tích tổng hợp của Li và cộng sự là 3,7–40,9%, cao hơn so với ghép kết mạc tự thân (2,6–17,7%). Tuy nhiên, đây là lựa chọn hữu ích cho bệnh nhân có sẹo kết mạc lan rộng hoặc những bệnh nhân cần phẫu thuật glôcôm trong tương lai10).
Trong báo cáo của Oke và cộng sự phân tích 102.138 trường hợp từ Cơ quan Đăng ký IRIS Hoa Kỳ, tỷ lệ tái phẫu thuật trong 5 năm ở nhóm ghép mô là 7,7% và nhóm bare sclera là 11,0%. Phương pháp bare sclera vẫn chiếm khoảng 15% các ca phẫu thuật mộng thịt tại Hoa Kỳ2).
Khi ghép vạt kết mạc tự do, việc phân biệt mặt trước và mặt sau của mảnh ghép đôi khi là vấn đề. Phương pháp lật kép (double flip) để duy trì hướng chính xác của mảnh ghép cũng đã được báo cáo3).
Öztürk và cộng sự đã báo cáo kỹ thuật đảo kép (double flip) trong ghép kết mạc tự thân, trong đó ba cạnh của mảnh ghép được cắt, sau đó lật ngược mảnh ghép ở cạnh chưa cắt và cố định bằng hai mũi khâu, sau đó cắt cạnh thứ tư và lật lại lần nữa. Kỹ thuật này giúp duy trì chắc chắn hướng của bề mặt biểu mô và hướng rìa–vòm của mảnh ghép3).
Để giảm thêm tỷ lệ tái phát, các liệu pháp bổ trợ sau đây được phối hợp sử dụng1)11).
Để giảm viêm sau phẫu thuật và ức chế mô tăng sinh dưới kết mạc, các đơn thuốc nhỏ mắt sau đây thường được sử dụng.
Tùy cơ sở, fluorometholone 0,1% nhỏ mắt có thể được dùng thay cho betamethasone để giảm nguy cơ tăng nhãn áp. Thuốc nhỏ mắt acid hyaluronic cũng được kết hợp để bảo vệ biểu mô. Cắt chỉ được thực hiện sau khoảng 2 tuần. Nếu không được xử lý, tình trạng viêm có thể kéo dài và gây tái phát.
Với phẫu thuật lần đầu thích hợp, tỷ lệ tái phát được kiểm soát ở mức 1,5–5%. Nếu tái phát, không nên mổ lại ngay mà tiếp tục nhỏ steroid và tranilast trong khoảng 6 tháng, theo dõi diễn tiến của tăng sinh trước khi quyết định có cần mổ lại hay không. Mô tăng sinh tái phát có thể tự giảm hoạt tính trong 6 tháng đến 1 năm theo dõi, lúc đó ca mổ lại sẽ dễ dàng hơn.
Đối với khuyết hổng biểu mô kéo dài sau phẫu thuật, kính áp tròng mềm điều trị (sản phẩm được cấp phép tại Nhật là Air Optix® của Alcon) có thể được đeo. Chất liệu silicone hydrogel có thể đeo liên tục 30 ngày, giúp thúc đẩy kết dính biểu mô và giảm đau mắt. Khi đeo, nếu kính bị bẩn hoặc khô nhiều thì rửa bằng nước muối sinh lý hoặc thay kính mới; không sử dụng khi có nhiễm trùng hoạt tính.
Theo dõi sau phẫu thuật tiêu chuẩn vào ngày hôm sau, 1 tuần, 2 tuần (cắt chỉ), 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng. Vì phần lớn các trường hợp tái phát trong vòng 6 tháng xảy ra trong giai đoạn này, việc tuân thủ tái khám trong thời gian này là vô cùng quan trọng. Dấu hiệu sớm của tái phát bao gồm các mạch máu nhỏ xâm nhập vào giác mạc từ rìa vạt ghép hoặc vùng cắt bỏ; nếu phát hiện sớm, có thể kiểm soát tiến triển bằng cách tăng cường tra thuốc nhỏ mắt steroid.
Khi mộng thịt tái phát, mô tăng sinh hoạt động mạnh dính chặt từ giác mạc đến cơ thẳng trong, khiến phẫu thuật khó hơn lần đầu. Thường cần cắt bỏ tổn thương rộng bao gồm cả vùng quanh cơ thẳng trong, và thường phải phối hợp ghép màng ối, bôi mitomycin C, và ghép vùng rìa tự thân. Phẫu thuật mộng thịt tái phát thường là phẫu thuật phức hợp kết hợp nhiều kỹ thuật như bóc tách và tái cố định cơ thẳng trong, áp màng ối tùy theo kích thước khuyết kết mạc, và kết hợp ghép giác mạc nông nếu cần.
Về thời điểm phẫu thuật lại cho mộng thịt tái phát, vì phẫu thuật lại một cách dễ dãi ở giai đoạn viêm và tăng sinh hoạt động mạnh có thể dẫn đến tái phát thêm, nên hợp lý là ưu tiên kháng viêm bằng thuốc nhỏ mắt steroid trước, sau đó phẫu thuật lại khi hoạt động bệnh đã ổn định. Điều quan trọng là chia sẻ với bệnh nhân chính sách “không phải mổ ngay khi tái phát” mà là “quan sát khoảng sáu tháng sau khi tái phát rồi mới xem xét phẫu thuật lại”.
Thực hiện ghép kết mạc tự thân (CAG hoặc LCAG) là điều quan trọng nhất. Phân tích tổng hợp mạng lưới cho thấy kết hợp CAG với cyclosporin 0,05% nhỏ mắt có hiệu quả nhất trong phòng ngừa tái phát. Tiếp tục nhỏ steroid và tranilast sau phẫu thuật trong 6 tháng cũng giúp giảm tỷ lệ tái phát. Phẫu thuật lần đầu thích hợp có thể kiểm soát tỷ lệ tái phát ở mức 1,5–5%. Chống tia UV cũng có hiệu quả trong phòng ngừa tái phát lâu dài.
Tổn thương tế bào gốc vùng rìa giác mạc do tia cực tím đóng vai trò trung tâm trong khởi phát mộng thịt1). Mô vùng rìa bình thường hoạt động như hàng rào ngăn mô dưới kết mạc xâm lấn vào giác mạc, nhưng khi chức năng này suy yếu do phơi nhiễm UV-B mạn tính, mộng thịt sẽ hình thành. Mộng thịt không đơn thuần là thoái hóa kết mạc do tuổi tác, mà được hiểu là một bệnh lý phức hợp gồm “tổn thương tế bào gốc biểu mô khu trú + tăng sinh tân mạch xơ và viêm mạn tính”.
Sự tăng sinh mô liên kết dưới kết mạc và thoái hóa dạng đàn hồi (elastoid degeneration) của sợi collagen là đặc trưng. Có sự thâm nhiễm tế bào viêm mạn tính chủ yếu là tế bào lympho. Mô mộng thịt vượt qua hàng rào màng Bowman của vùng rìa giác mạc, xâm nhập giữa lớp tế bào đáy biểu mô giác mạc và màng Bowman, phá hủy màng Bowman gần đầu mút và hình thành sự dính với mô nhu mô nông. Khi bệnh tiến triển, các protein bất thường bị biến tính do glycation và racemization lắng đọng dưới biểu mô, thoái hóa sợi collagen và tân mạch thúc đẩy sự cải tổ mô liên kết dưới biểu mô. Sự cải tổ mô phức tạp này được cho là giải thích lý do tại sao các tế bào hoạt động còn sót lại có thể tăng sinh trở lại chỉ sau phẫu thuật cắt bỏ đơn thuần.
Oke và cộng sự đã phân tích 102.138 ca phẫu thuật mộng thịt từ Cơ quan Đăng ký IRIS của Hoa Kỳ và báo cáo rằng phương pháp bare sclera vẫn được thực hiện trong 15,3% trường hợp. So với nhóm ghép mô, tỷ lệ tái phẫu thuật sau 5 năm ở nhóm bare sclera cao hơn đáng kể (11,0% so với 7,7%), và các tác giả chỉ ra rằng việc phổ biến lựa chọn phương pháp phẫu thuật dựa trên bằng chứng vẫn còn là thách thức2).
Fonseca và cộng sự đã tiến hành phân tích tổng hợp mạng lưới trên 24 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên bao gồm 14 can thiệp và báo cáo rằng ghép kết mạc tự thân kết hợp nhỏ cyclosporin 0,05% là hiệu quả nhất trong phòng ngừa tái phát, trong khi cắt bỏ đơn thuần (bare sclera) có tỷ lệ tái phát cao nhất. Tuy nhiên, chỉ bao gồm các nghiên cứu có thời gian theo dõi từ 3 tháng trở lên và việc thiếu theo dõi dài hạn được chỉ ra là hạn chế6).
Các nghiên cứu cơ bản báo cáo rằng Nutlin, chất ức chế tương tác MDM2-p53, cho thấy độc tính chọn lọc đối với tế bào mộng thịt.
Trong nghiên cứu in vitro của Cao và cộng sự, xử lý Nutlin thúc đẩy sự di chuyển p53 vào nhân, làm tăng biểu hiện p21 và cảm ứng apoptosis. Ở nồng độ Nutlin tiêu diệt 50% tế bào mộng thịt, tỷ lệ sống của tế bào kết mạc là 95%. Trong khi đó, ở nồng độ MMC cho hiệu quả diệt tế bào tương đương, tỷ lệ sống của tế bào kết mạc chỉ đạt 63%12).
Kết quả này cho thấy Nutlin có thể có tính chọn lọc tế bào mộng thịt cao hơn so với MMC, và được kỳ vọng phát triển như một liệu pháp bổ trợ mới.
Cấy ghép ma trận collagen (phân hủy sinh học trong 90–180 ngày) được báo cáo là gây ít viêm kết mạc và đau hơn so với MMC và LCAG1). Cũng có báo cáo về việc kết hợp với ghép kết mạc tự thân trong các trường hợp củng mạc mỏng do MMC.
Đã có báo cáo về khả năng viêm giác mạc do herpes simplex (HSK) phát triển sau phẫu thuật mộng thịt.
Cui và cộng sự đã báo cáo 5 trường hợp HSK khởi phát khoảng 30 ngày sau phẫu thuật mộng thịt. Tất cả đều là nam giới, 4/5 trường hợp là HSK thể nhu mô. HSV-sIgA trong nước mắt, PCR và giải trình tự thế hệ mới metagenomic (mNGS) hữu ích cho chẩn đoán4).
Viêm củng mạc sau phẫu thuật cắt bỏ mộng thịt là biến chứng hiếm gặp nhưng nghiêm trọng, đôi khi khó phân biệt giữa nhiễm trùng và tự miễn.
Mabrouki và cộng sự đã báo cáo một trường hợp nam 70 tuổi bị viêm củng mạc nặng 7 ngày sau cắt bỏ mộng thịt. Nuôi cấy âm tính nhưng đáp ứng kém với kháng sinh, và cải thiện đáng kể sau khi dùng thuốc kháng nấm (voriconazole). Khả năng nhiễm trùng đã kích hoạt phản ứng tự miễn đã được thảo luận5).
Trong tái tạo bề mặt nhãn cầu sau cắt bỏ, nghiên cứu ứng dụng các vật liệu thay thế kết mạc tự thân như tấm biểu mô kết mạc nuôi cấy, tấm biểu mô vùng rìa nuôi cấy và mô khử tế bào đang tiến triển. Tại Nhật Bản, kinh nghiệm ứng dụng lâm sàng biểu bì nuôi cấy và biểu mô giác mạc nuôi cấy đã được tích lũy, và trong tương lai có thể được áp dụng cho tái tạo mộng thịt phức tạp sau cắt bỏ rộng. Ngoài ra, từ góc độ y học tái tạo, tái tạo chức năng tế bào gốc vùng rìa được cho là có thể dẫn đến điều trị triệt để mộng thịt.
Mộng thịt tiến triển dần dần về phía trung tâm giác mạc. Khi sự xâm lấn vào giác mạc vượt quá 2 mm, loạn thị không đều bắt đầu xuất hiện và khi ảnh hưởng đến trục thị giác sẽ gây giảm thị lực đáng kể. Trong các trường hợp tiến triển, có thể xảy ra hạn chế vận động nhãn cầu và song thị. Tuy nhiên, tốc độ tiến triển khác nhau nhiều giữa các cá nhân và có những trường hợp không thay đổi trong thời gian dài. Ngay cả khi triệu chứng còn nhẹ, các biện pháp phòng ngừa như chống tia cực tím vẫn rất quan trọng.
