Bỏng hóa học kết mạc và giác mạc (kiềm và axit)

Điểm chính cần biết

Những điểm chính của bệnh này

• Bỏng hóa chất kết mạc và giác mạc là cấp cứu nhãn khoa cần rửa mắt ngay lập tức
• Kiềm xà phòng hóa lipid và thấm sâu hơn nên thường gây tổn thương nặng hơn axit
• Thời gian từ khi bị thương đến khi rửa mắt và lượng dung dịch rửa là yếu tố quyết định tiên lượng lớn nhất
• Phân loại Kinoshita dựa trên mức độ tổn thương tế bào gốc biểu mô vùng rìa (POV) hữu ích cho đánh giá tiên lượng
• Giai đoạn cấp điều trị bảo tồn là chính, trường hợp nặng có thể xem xét ghép màng ối hoặc tạo hình bao Tenon
• Giai đoạn sẹo có thể cần tái tạo bề mặt nhãn cầu bằng ghép tế bào gốc vùng rìa hoặc ghép giác mạc

1. Tổn thương hóa chất của kết mạc và giác mạc là gì

Bỏng hóa học (chemical burn) kết mạc và giác mạc là bệnh lý trong đó các chất hóa học như acid hoặc kiềm bắn vào mắt gây tổn thương giác mạc và kết mạc. Đây là một cấp cứu nhãn khoa cần được xử trí ngay lập tức.

Tỷ lệ mắc chấn thương hóa học ở mắt được ước tính khoảng 65–78 ca trên 100.000 dân¹⁾. Tuổi trung bình là 48, nhưng cũng có đỉnh hai pha ở trẻ dưới 1 tuổi¹⁾. Chấn thương do kiềm phổ biến hơn chấn thương do acid¹⁾. Chấn thương tại nơi làm việc chiếm nhiều nhất và đứng thứ hai sau dị vật kim loại trong số các chấn thương mắt tại nơi làm việc¹⁾.

Các chất gây bệnh rất đa dạng, bao gồm acid, kiềm, chất hoạt động bề mặt, dung môi hữu cơ, v.v. Chất kiềm có trong xi măng, vôi tôi, vôi sống (chất hút ẩm), chất tẩy nấm mốc, thuốc nhuộm tóc, v.v. Chất acid như chất tẩy rửa nhà vệ sinh (acid hydrochloric) và dung dịch ắc quy (acid sulfuric) là nguyên nhân.

Q Chấn thương do kiềm hay do acid nghiêm trọng hơn?

A

Nhìn chung, chấn thương do kiềm nghiêm trọng hơn. Kiềm có tính tan trong lipid, xà phòng hóa lipid màng tế bào gây hoại tử tan chảy và thấm sâu vào mô trong thời gian ngắn mà không tạo thành hàng rào bảo vệ. Amoniac có tính thấm cao, xuyên qua giác mạc ngay lập tức, trong khi natri hydroxide có thể đến tiền phòng trong vài phút. Ngược lại, acid yếu thường gây biến tính protein ở lớp bề mặt tạo thành hàng rào, tổn thương thường chỉ giới hạn ở lớp bề mặt. Tuy nhiên, acid mạnh và acid hydrofluoric có tính thấm sâu cao và gây tổn thương nghiêm trọng tương tự như kiềm.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng cơ năng

• Đau mắt: cảm giác dị vật ở thể nhẹ, đau dữ dội ở thể nặng
• Giảm thị lực: do đục giác mạc hoặc phù giác mạc
• Chảy nước mắt và co thắt mi mắt: phản xạ do kích thích hóa chất

Dấu hiệu lâm sàng

Ở thể nhẹ, có xung huyết kết mạc và khuyết tổn biểu mô giác mạc. Ở thể nặng, toàn bộ giác mạc bị thoái hóa và đục trắng. Khi có hoại tử kết mạc, kết mạc không xung huyết mà trắng và phù nề. Dấu hiệu này trông có vẻ nhẹ nên cần thận trọng.

Đánh giá khuyết tổn biểu mô giác mạc bằng phương pháp nhuộm fluorescein. Khi biểu mô giác mạc - kết mạc bị tổn thương rộng, toàn bộ vùng có thể bắt màu mỏng đồng đều và trông như không có khuyết tổn biểu mô.

Mục đánh giá	Dấu hiệu
Đục giác mạc	Trong suốt đến đục trắng
Thiếu máu cục bộ vùng rìa	Phạm vi mất POV
Hoại tử kết mạc	Phù trắng không sung huyết

Chấn thương hóa học nặng có thể gây ra các biến chứng như viêm mống mắt, đục thủy tinh thể, glôcôm thứ phát, dính mi-cầu, mộng thịt giả.

3. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Cơ chế tác động của acid và kiềm

Chấn thương acid

Cơ chế tác động: Biến tính và đông tụ protein mô

Tính thấm: Protein đông tụ tạo thành hàng rào, tổn thương thường giới hạn ở lớp bề mặt

Ngoại lệ: Acid hydrofluoric và acid mạnh có thể thấm sâu

Chấn thương kiềm

Cơ chế tác động: Xà phòng hóa lipid màng tế bào, gây hoại tử tan chảy

Tính thấm: Không tạo hàng rào, thấm sâu trong thời gian ngắn

Thấm vào tiền phòng: Gây viêm mống mắt, đục thủy tinh thể, glôcôm thứ phát

Chấn thương hóa học do hành hung thường đạt đến Grade IV theo phân loại Roper-Hall, và các báo cáo cho thấy hành hung bằng amoniac có kết cục nghiêm trọng nhất¹⁾.

Phòng ngừa và chăm sóc hàng ngày

• Hãy đeo kính bảo hộ khi xử lý các chất ăn mòn
• Nếu hóa chất vào mắt, hãy rửa mắt ngay bằng nước máy và tiếp tục rửa ít nhất 10 phút
• Rửa mắt là biện pháp quan trọng nhất trước khi đến khám bác sĩ nhãn khoa. Mang theo bình chứa hóa chất gây tai nạn sẽ giúp ích cho việc chẩn đoán

4. Chẩn đoán và phương pháp xét nghiệm

Đánh giá ban đầu

Đo pH của nước mắt bằng giấy thử pH. Nếu không trung tính (pH 7-7.2), hãy rửa mắt ngay. Kiểm tra lại pH sau 20 phút rửa mắt và rửa lại nếu cần.

Phân loại mức độ nghiêm trọng

Đánh giá mức độ nghiêm trọng sau khi rửa mắt. Quan sát tổn thương biểu mô giác mạc - kết mạc, thiếu máu cực rìa, hoại tử kết mạc. Ghi nhận độ đục giác mạc, viêm tiền phòng, nhãn áp. Phân loại lúc khám đầu tiên dùng để quyết định cường độ điều trị và thời điểm tái tạo.

Phân loại	Trục đánh giá chính	Cách sử dụng lâm sàng
Phân loại Kinoshita	POV còn lại và hoại tử kết mạc	Ước tính khả năng tái tạo biểu mô giác mạc và tiên lượng
Phân loại Roper-Hall	Độ đục giác mạc và thiếu máu cực rìa	Dùng để so sánh mức độ nghiêm trọng trong y văn quốc tế
Phân loại Dua	Số giờ đồng hồ tổn thương cực rìa và tỷ lệ tổn thương kết mạc	Phân tầng chi tiết các ca nặng nhất

Phân loại Kinoshita

Phân loại Kinoshita dựa trên POV còn lại. POV là vị trí tồn tại của tế bào gốc biểu mô giác mạc. Nhuộm fluorescein để quan sát tổn thương biểu mô. Cũng xác nhận phạm vi trắng hóa cực rìa và hoại tử kết mạc. Grade 3a và 3b là điểm rẽ quan trọng. Không phân chia dựa trên sự hiện diện hay không của tổn thương toàn bộ biểu mô giác mạc. Đánh giá dựa trên việc POV còn lại hay không.

Grade	Dấu hiệu chính	Giải thích
Grade 1	Chỉ xung huyết kết mạc. Không có tổn thương biểu mô giác mạc	Tế bào gốc vùng rìa được bảo tồn. Tiên lượng tốt
Grade 2	Xung huyết kết mạc. Có tổn thương biểu mô giác mạc một phần	Tổn thương biểu mô khu trú trong giác mạc. Dễ tái biểu mô hóa với điều trị bảo tồn
Grade 3a	Hoại tử kết mạc một phần. Mất toàn bộ biểu mô giác mạc. POV còn một phần	Chức năng vùng rìa được bảo tồn một phần. Tái biểu mô hóa chậm nhưng có thể tái tạo biểu mô giác mạc
Grade 3b	Hoại tử kết mạc một phần. Mất toàn bộ biểu mô giác mạc. POV biến mất hoàn toàn	Mất chức năng vùng rìa. Cần chú ý xâm lấn kết mạc, tổn thương biểu mô kéo dài, tan chảy giác mạc
Grade 4	Hoại tử kết mạc vùng rìa trên nửa chu vi. Mất toàn bộ biểu mô giác mạc. POV biến mất hoàn toàn	Đây là mức độ nặng nhất. LSCD nặng, dính mi-nhãn cầu, thủng giác mạc, nhu cầu tái tạo bề mặt nhãn cầu cao

Grade 1 và 2: Tế bào gốc vùng rìa được bảo tồn. Tiên lượng tốt. Grade 3a: POV còn. Dù mất toàn bộ biểu mô giác mạc vẫn có thể tái tạo. Grade 3b và 4: Biểu mô vùng rìa cũng biến mất. Khó tái tạo biểu mô giác mạc trong suốt. Biểu mô kết mạc có mạch máu che phủ giác mạc. Ở giai đoạn sẹo, cân nhắc ghép vùng rìa hoặc tấm tế bào biểu mô nuôi cấy.

Phân loại Roper-Hall và phân loại Dua

Grade	Tiêu chuẩn phân loại Roper-Hall	Tiên lượng
I	Rối loạn biểu mô giác mạc. Không thiếu máu cực rìa	Tốt
II	Đục giác mạc nhẹ, có thể nhìn thấy chi tiết mống mắt. Thiếu máu cực rìa dưới 1/3	Tốt
III	Mất toàn bộ biểu mô giác mạc và đục nhu mô. Chi tiết mống mắt không rõ. Thiếu máu cực rìa từ 1/3 đến 1/2	Cần chú ý
IV	Đục giác mạc nặng. Không nhìn thấy mống mắt và đồng tử. Thiếu máu cực rìa trên 1/2	Kém

Phân loại Dua đánh giá mức độ tổn thương cực rìa theo số giờ đồng hồ. Tổn thương kết mạc được đánh giá theo tỷ lệ diện tích.

Dua Grade	Tổn thương cực rìa	Tổn thương kết mạc
I	Không	Không
II	3 giờ đồng hồ hoặc ít hơn	30% hoặc ít hơn
III	Hơn 3 giờ đồng hồ, dưới 6 giờ đồng hồ	Hơn 30%, dưới 50%
IV	Hơn 6 giờ đồng hồ, dưới 9 giờ đồng hồ	Hơn 50%, dưới 75%
V	Hơn 9 giờ đồng hồ, dưới 12 giờ đồng hồ	Hơn 75%, dưới 100%
VI	Toàn bộ 12 giờ đồng hồ (toàn bộ chu vi)	100%

Phân chia Grade IV của phân loại Roper-Hall thành IV đến VI. Phù hợp để phân tầng các trường hợp nặng ¹⁾.

AS-OCTA hữu ích trong đánh giá thiếu máu cục bộ vùng rìa giác mạc. AS-OCTA là chụp mạch cắt lớp quang học vùng trước nhãn cầu. Đánh giá lâm sàng đơn thuần có thể đánh giá thấp thiếu máu cục bộ vùng rìa. AS-OCTA cho phép đánh giá khách quan hơn ²⁾.

Q Phân loại mức độ nghiêm trọng của chấn thương hóa chất có những điểm khác biệt nào?

A

Phân loại Kinoshita tập trung vào POV còn lại. Dễ dự đoán khả năng tái tạo biểu mô giác mạc. Phân loại Roper-Hall đánh giá dựa trên độ đục giác mạc và thiếu máu cục bộ vùng rìa. Phân loại Dua định lượng tổn thương vùng rìa và kết mạc. Đặc biệt phù hợp để đánh giá tiên lượng ở các trường hợp nặng ¹⁾.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Xử trí ban đầu: Rửa mắt

Rửa mắt ngay lập tức bất kể loại hóa chất nào là điều quan trọng nhất. Thời gian từ lúc tiếp xúc đến khi rửa mắt và lượng dung dịch rửa quyết định tiên lượng.

Tại hiện trường, rửa mắt dưới vòi nước máy chảy liên tục trong ít nhất 10 phút. Khi đến khám mắt, sau khi nhỏ thuốc tê, rửa kỹ túi kết mạc bằng 500–2.000mL nước muối sinh lý. Trong trường hợp bỏng kiềm nặng, cần rửa mắt từ 30 phút trở lên. Nước máy là dung dịch nhược trương làm tăng dòng nước vào nhu mô giác mạc, do đó nước muối sinh lý hoặc dung dịch Ringer lactat được ưu tiên hơn.

Điều trị bảo tồn

Thuốc điều trị giai đoạn cấp

Chống viêm: Dùng corticosteroid tại chỗ và toàn thân để ức chế tổn thương mô thứ phát

Phòng nhiễm trùng: Nhỏ kháng sinh nhóm new fluoroquinolone

Giãn đồng tử: Nhỏ atropin sulfat để phòng viêm mống mắt và giảm đau

Thúc đẩy tái tạo biểu mô: Nhỏ natri hyaluronat, kính áp tròng điều trị, huyết thanh tự thân nhỏ mắt

Thuốc cần thận trọng

NSAID nhỏ mắt: Không sử dụng vì làm chậm quá trình lành biểu mô

Thuốc nhỏ mắt chứa chất bảo quản: Nên dùng loại không có chất bảo quản vì chất bảo quản ức chế biểu mô tái tạo

Glôcôm thứ phát: Kiểm soát nhãn áp bằng thuốc chẹn beta hoặc acetazolamid

Điều trị phẫu thuật

Các trường hợp từ độ III trở lên theo phân loại Roper-Hall hoặc từ grade 3b trở lên theo phân loại Kinoshita có khả năng cao cần can thiệp phẫu thuật bổ sung.

Phẫu thuật giai đoạn cấp: Loại bỏ mô hoại tử, ghép màng ối (làm dịu viêm, thúc đẩy tái tạo biểu mô), và phẫu thuật tạo hình túi Tenon được thực hiện. Tạo hình túi Tenon là thủ thuật đưa túi Tenon tiến về phía rìa giác mạc để phục hồi cấp máu cho vùng rìa và củng mạc thiếu máu cục bộ, hữu ích trong bảo tồn nhãn cầu sau chấn thương hóa học nặng²⁾. Tỷ lệ tái tạo biểu mô sau phẫu thuật cao, nhưng dính mi-nhãn cầu là biến chứng thường gặp nhất²⁾.

Phẫu thuật giai đoạn sẹo: Tái tạo bề mặt nhãn cầu kết hợp ghép tế bào gốc vùng rìa (tự thân hoặc đồng loại), ghép màng ối, và ghép giác mạc xuyên. Trong trường hợp nặng hai mắt, ghép giác mạc lớp rìa đường kính lớn có hỗ trợ laser femtosecond cho phép ghép đồng thời tế bào gốc vùng rìa và nhu mô giác mạc, với kết quả cải thiện thị lực tốt đã được báo cáo³⁾.

Lưu ý khi điều trị

Rửa mắt cần được ưu tiên trước khi thăm khám nhãn khoa. Ngay cả khi pH trở về bình thường ngay sau rửa mắt, pH có thể tăng trở lại do chất còn sót trong mô, do đó cần kiểm tra lại pH sau 20 phút. Không sử dụng NSAID nhỏ mắt trong chấn thương hóa học vì làm chậm lành biểu mô giác mạc.

Q Khi nào chỉ định phẫu thuật tạo hình túi Tenon?

A

Chỉ định chính của phẫu thuật tạo hình bao Tenon là thiếu máu cục bộ vùng rìa và thiếu máu cục bộ củng mạc do chấn thương hóa chất nặng²⁾. Bằng cách đưa bao Tenon từ phía hốc mắt về phía rìa và cố định, giúp phục hồi nguồn cung cấp mạch máu cho vùng thiếu máu cục bộ và thúc đẩy sự di chuyển của biểu mô kết mạc. Được thực hiện khi quan sát thấy tình trạng thiếu máu cục bộ đã hình thành ở những trường hợp nặng. Tuy nhiên, ở những trường hợp nặng nhất có thiếu máu cục bộ vùng rìa và củng mạc toàn bộ 360 độ, bản thân bao Tenon cũng có thể bị thiếu máu cục bộ, và hiệu quả sẽ bị hạn chế²⁾.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế bệnh sinh chi tiết

Mức độ tổn thương của chấn thương hóa chất được xác định bởi loại tác nhân, pH, nồng độ, thời gian tiếp xúc và phạm vi tổn thương.

Chất kiềm làm xà phòng hóa lipid màng tế bào bằng ion hydroxyl, gây tiêu hủy hoại tử tế bào. Do tan trong lipid, chúng dễ dàng đi qua lớp biểu mô và thấm sâu vào nhu mô trong thời gian ngắn. Chất kiềm thấm vào tiền phòng gây viêm mống mắt, đục thủy tinh thể và tăng nhãn áp.

Chất axit làm biến tính và đông tụ protein mô, tạo thành protein không hòa tan. Protein đông tụ này đóng vai trò như một hàng rào, và tổn thương thường chỉ giới hạn ở bề mặt. Tuy nhiên, axit hydrofluoric có tính thấm cao và gây phá hủy nghiêm trọng vùng trước nhãn cầu.

Diễn biến sau chấn thương hóa chất được phân chia thành giai đoạn cấp tính, giai đoạn sửa chữa sớm và giai đoạn sửa chữa muộn. Trong giai đoạn cấp tính, tổn thương biểu mô giác mạc và kết mạc cùng với viêm xảy ra. Khi các tế bào gốc biểu mô giác mạc ở vùng rìa giác mạc-kết mạc bị tổn thương, biểu mô không thể tái tạo và biểu mô kết mạc xâm lấn lên giác mạc (hóa kết mạc). Thiếu máu cục bộ vùng rìa làm tăng nguy cơ phát triển suy cạn tế bào gốc vùng rìa giác mạc (LSCD), dẫn đến hình thành sẹo giác mạc và suy giảm thị lực vĩnh viễn²⁾. Tổn thương tế bào đài và sự bất ổn định của màng nước mắt do giảm mucin, dính mi-cầu, co rút túi kết mạc cũng làm xấu đi môi trường bề mặt nhãn cầu.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai

AS-OCTA cho phép định lượng khách quan tình trạng thiếu máu cục bộ vùng rìa trong giai đoạn cấp tính của chấn thương hóa chất, cung cấp đánh giá mức độ nghiêm trọng và tiên lượng chính xác hơn đánh giá lâm sàng. Kết quả AS-OCTA tương quan tốt với tiên lượng thị lực cuối cùng và được kỳ vọng sẽ được tích hợp vào hệ thống phân loại hiện tại²⁾.

Ghép giác mạc lớp lớn vùng rìa có hỗ trợ laser femtosecond có thể đồng thời ghép nhu mô giác mạc và tế bào gốc vùng rìa như một phẫu thuật một thì cho chấn thương hóa chất nặng hai mắt. So với bóc tách thủ công truyền thống, cho phép rạch lớp đồng đều hơn và cải thiện thị lực tốt đã được báo cáo³⁾.

Gửi bệnh nhân: Vui lòng đọc kỹ

Nội dung dưới đây đang trong giai đoạn nghiên cứu hoặc thử nghiệm lâm sàng, không phải là phương pháp điều trị tiêu chuẩn có thể được thực hiện tại các bệnh viện thông thường. Đây là thông tin tham khảo dành cho chuyên gia về sự phát triển y tế trong tương lai.

Việc ứng dụng laser femtosecond còn hạn chế về số ca, và cần nghiên cứu thêm để xác định hiệu quả lâu dài³⁾. Việc tiêu chuẩn hóa AS-OCTA và tích hợp vào hệ thống phân loại là những thách thức trong tương lai²⁾.

---

8. Tài liệu tham khảo

1. Chemical injuries of the eye. Ann Eye Sci. 2023;8:13.
2. Sharma S, Kate A, Donthineni PR, Basu S, Shanbhag SS. The role of Tenonplasty in the management of limbal and scleral ischemia due to acute ocular chemical burns. Indian J Ophthalmol. 2022;70:3203-12.
3. Lin L, Xu Y, Ou Z, et al. Femtosecond laser-assisted large-diameter lamellar corneal-limbal keratoplasty in ocular chemical burns. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;37:102246.