Asit Yaralanması
Etki mekanizması: Doku proteinlerini denatüre eder ve koagüle eder
Penetrasyon: Koagüle protein bir bariyer oluşturduğundan hasar genellikle yüzeyel kalır
İstisna: Hidroflorik asit ve güçlü asitler derinlere penetre olabilir
Konjonktiva ve Korneanın Kimyasal Travması (Alkali-Asit)
Bir bakışta önemli noktalar
Section titled “Bir bakışta önemli noktalar”1. Konjonktiva ve korneanın kimyasal travması nedir?
Section titled “1. Konjonktiva ve korneanın kimyasal travması nedir?”Konjonktiva ve korneanın kimyasal travması (chemical burn), asit veya alkali gibi kimyasal maddelerin göze sıçraması sonucu kornea ve konjonktivanın hasar görmesidir. Oftalmolojik acil olarak hemen müdahale gerektirir.
Büyük ölçekli bir klinik kayıt çalışmasında, oküler kimyasal travma dahil oküler yüzey yanıklarının yeni tanı oranı 100.000 kişide 65-78 vaka olarak bildirilmiştir1). Ortalama yaş 48’dir, ancak 1 yaş altında da bimodal bir pik vardır1). Alkali travma, asit travmadan daha sıktır1). En sık iş yerinde yaralanma görülür ve iş yeri göz yaralanmaları arasında metal yabancı cisimden sonra ikinci sıradadır1).
Neden olan maddeler arasında asitler, alkaliler, yüzey aktif maddeler, organik çözücüler gibi çeşitli maddeler bulunur. Alkali maddeler çimento, sönmemiş kireç, kireç (kurutucu), küf temizleyici, saç boyası gibi ürünlerde bulunur. Asit maddeler ise tuvalet temizleyicileri (hidroklorik asit) ve akü sıvısı (sülfürik asit) gibi nedenlerle oluşur.
Q
Alkali travma mı yoksa asit travma mı daha ciddidir?
A
Genellikle alkali travma daha ciddidir. Alkali, lipofilik olup hücre zarındaki lipidleri sabunlaştırarak erime nekrozuna neden olur ve bariyer oluşturmadan kısa sürede derin dokulara nüfuz eder. Amonyak gibi maddeler korneaya hızla nüfuz ederken, sodyum hidroksit bile kısa sürede ön kamaraya ulaşabilir7, 8). Öte yandan, zayıf asitlerde yüzeyel protein denatürasyonu bir bariyer oluşturur ve hasar genellikle yüzeyde kalır. Ancak güçlü asitler ve hidroflorik asit yüksek derin penetrasyona sahiptir ve alkali gibi ciddi hasara yol açar.
2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular
Section titled “2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular”Subjektif belirtiler
Section titled “Subjektif belirtiler”- Göz ağrısı: Hafif olgularda yabancı cisim hissi, ağır olgularda şiddetli ağrı
- Görme azalması: Kornea bulanıklığı veya ödemine bağlı
- Göz yaşarması ve göz kapağı spazmı: Kimyasal madde irritasyonuna refleks yanıt
Klinik bulgular
Section titled “Klinik bulgular”Hafif olgularda konjonktival hiperemi ve kornea epitel defekti görülür. Ağır olgularda korneanın tamamı dejenere olur ve beyaz bulanıklaşır. Konjonktival nekroz eşlik ediyorsa hiperemi olmaz, beyaz ve ödemli görünür. Bu bulgu hafifmiş gibi görünebileceğinden dikkat edilmelidir.
Kornea epitel defektinin değerlendirilmesinde floresein boyama kullanılır. Kornea ve konjonktiva epiteli yaygın hasarlıysa, tüm yüzey ince bir şekilde boyanabilir ve epitel defekti yokmuş gibi görünebilir.
| Değerlendirme parametresi | Bulgular |
|---|---|
| Kornea bulanıklığı | Saydamdan beyaz bulanıklığa |
| Limbus hasarı | POV kaybı ve limbal iskemi alanı |
| Konjonktival nekroz | Hiperemi olmayan beyaz ödem |
Şiddetli kimyasal yaralanmalarda iritis, katarakt, sekonder glokom, semblefaron ve psödopterjiyum gibi komplikasyonlar gelişebilir.
3. Nedenler ve Risk Faktörleri
Section titled “3. Nedenler ve Risk Faktörleri”Asit ve Alkali Etki Mekanizmaları
Section titled “Asit ve Alkali Etki Mekanizmaları”Alkali Yaralanması
Etki mekanizması: Hücre membranındaki lipidleri sabunlaştırarak likefaksiyon nekrozuna yol açar
Penetrasyon: Bariyer oluşturmaz ve kısa sürede derin dokulara penetre olur
Ön kamaraya penetrasyon: İritis, katarakt ve glokoma sekonder olarak yol açar
Ciddi kimyasal yaralanmaların belirli bir kısmını saldırı vakaları oluşturur; amonyakla yapılan bir saldırıda Roper-Hall Sınıflaması Grade IV’e ulaşıldığı bildirilmiştir1).
4. Tanı ve Test Yöntemleri
Section titled “4. Tanı ve Test Yöntemleri”İlk Değerlendirme
Section titled “İlk Değerlendirme”pH test kağıdı ile gözyaşı pH’ı ölçülür. Nötr (pH 7-7.2) değilse hemen göz yıkama yapılır. Yıkamadan 20 dakika sonra pH tekrar kontrol edilir ve gerekirse yeniden yıkanır.
Şiddet Sınıflaması
Section titled “Şiddet Sınıflaması”Şiddet, göz yıkamadan sonra değerlendirilir. Kornea ve konjonktiva epitel defekti, limbal iskemi ve konjonktiva nekrozu incelenir. Kornea bulanıklığı, ön kamara inflamasyonu ve göz içi basıncı da kaydedilir. İlk muayene sınıflaması, tedavi yoğunluğu ve rekonstrüksiyon zamanlamasını belirlemek için kullanılır.
| Sınıflama | Ana Değerlendirme Kriterleri | Klinik Kullanım |
|---|---|---|
| Kinoshita Sınıflaması | POV kalıntısı ve konjonktiva nekrozu | Kornea epitel rejenerasyon kapasitesi ve prognozu tahmin eder |
| Roper-Hall Sınıflaması | Kornea bulanıklığı ve limbal iskemi | Uluslararası literatürde şiddet karşılaştırması için kullanılır |
| Dua sınıflaması | Limbus hasarının saat dilimi ve konjonktiva hasar oranı | En ağır vakaları detaylı şekilde katmanlandırır |
Kinoshita sınıflaması
Section titled “Kinoshita sınıflaması”Kinoshita sınıflaması, palisades of Vogt’un (POV) ne kadar kaldığına odaklanan bir sınıflamadır. POV, kornea epitel kök hücrelerinin nişidir. Göz yıkamasından sonra floresein boyama yapılır. Kornea ve konjonktiva epitel defekti, limbal beyazlaşma ve konjonktiva nekrozu değerlendirilir. Grade 3a ve 3b arasındaki fark önemlidir. Her ikisi de total kornea epitel defekti ile birliktedir. Fark, POV’nin kısmen kalması veya tamamen kaybolmasıdır.
| Grade | Ana bulgular | Yorum |
|---|---|---|
| Grade 1 | Sadece konjonktival hiperemi. Kornea epitel defekti yok | Limbus kök hücreleri korunur. Prognoz iyidir |
| Grade 2 | Konjonktival hiperemi. Parsiyel kornea epitel defekti var | Epitel defekti kornea ile sınırlıdır. Konservatif tedavi ile reepitelizasyon kolaydır |
| Grade 3a | Konjonktivada parsiyel nekroz. Total kornea epitel defekti. POV kısmen korunmuş | Limbus fonksiyonu kısmen korunur. Reepitelizasyon gecikir ancak kornea epitel rejenerasyonu beklenir |
| Evre 3b | Konjonktivada kısmi nekroz. Tam kornea epitel defekti. POV tamamen kaybolur | Limbus fonksiyonu kaybolur. Konjonktival invazyon, kalıcı epitel defekti ve kornea erimesine dikkat edilmelidir |
| Evre 4 | Limbus konjonktiva nekrozu yarım çemberden fazla. Tam kornea epitel defekti. POV tamamen kaybolur | En şiddetli evredir. İleri LSCD, semblefaron, kornea perforasyonu, oküler yüzey rekonstrüksiyonu ihtiyacı yüksektir |
Evre 1 ve 2’de limbal kök hücreler korunur. Prognoz iyidir. Evre 3a’da POV kalır. Tam kornea epitel defektinde bile rejenerasyon beklenebilir. Evre 3b ve 4’te limbal epitel de kaybolur. Saydam kornea epiteli olarak rejenerasyon zordur. Damarlı konjonktival epitel korneayı kaplar. Skar döneminde limbal transplantasyon veya kültüre epitel hücre tabakası düşünülmelidir.
Roper-Hall Sınıflandırması ve Dua Sınıflandırması
Section titled “Roper-Hall Sınıflandırması ve Dua Sınıflandırması”| Evre | Roper-Hall Sınıflandırması Bulguları | Prognoz |
|---|---|---|
| I | Kornea epitel hasarı. Limbus iskemisi yok | İyi |
| II | Kornea bulanıklığı hafif, iris detayları görülebilir. Limbus iskemisi 1/3’ten az | İyi |
| III | Tüm kornea epitel defekti ve stromal opasite. İris detayları belirsiz. Limbus iskemisi 1/3 ila 1/2 | Dikkat edilmeli |
| IV | Korneada yoğun beyazlaşma. İris ve göz bebeği görünmüyor. Limbus iskemisi 1/2’den fazla | Kötü |
Dua sınıflandırması, limbus hasarını saat dilimlerine göre değerlendirir. Konjonktival hasar, alan yüzdesi ile değerlendirilir.
| Dua Derecesi | Limbus Hasarı | Konjonktival Hasar |
|---|---|---|
| I | Yok | Yok |
| II | 3 saat dilimi veya daha az | %30 veya daha az |
| III | 3 saatten fazla, 6 saatten az | %30’dan fazla, %50’den az |
| IV | 6 saatten fazla, 9 saatten az | %50’den fazla, %75’ten az |
| V | 9 saatten fazla, 12 saatten az | %75’ten fazla, %100’den az |
| VI | 12 saat tam çevre | %100 |
Roper-Hall sınıflandırmasının Grade IV’e denk gelen kısmı IV-VI’ya ayrılır. Ağır vakaların sınıflandırılması için uygundur 2, 3).
Limbus iskemisinin değerlendirilmesinde AS-OCTA faydalıdır. AS-OCTA, ön segment optik koherens tomografi anjiyografisidir. Sadece klinik değerlendirme, limbus iskemisini olduğundan az gösterebilir. AS-OCTA daha objektif bir değerlendirme sağlar 4).
Q
Kimyasal yaralanmaların şiddet sınıflandırmaları arasındaki farklar nelerdir?
A
Kinoshita sınıflandırması POV’nin kalıntısına odaklanır. Kornea epitel rejenerasyon kapasitesini tahmin etmeyi kolaylaştırır. Roper-Hall sınıflandırması kornea bulanıklığı ve limbal iskemi ile değerlendirir. Dua sınıflandırması limbal ve konjonktival hasarı nicel olarak ölçer. Özellikle ciddi vakaların prognoz değerlendirmesi için uygundur 2, 3).
5. Standart Tedavi Yöntemleri
Section titled “5. Standart Tedavi Yöntemleri”İlk Müdahale: Göz Yıkama
Section titled “İlk Müdahale: Göz Yıkama”Kimyasal maddenin türü ne olursa olsun, hemen göz yıkama yapmak en önemlisidir. Yıkamaya kadar geçen süre ve yıkama miktarı prognozu belirler 6, 7).
Olay yerinde en az 20 dakika boyunca akan musluk suyu ile göz yıkanır. Göz hekimi muayenesinde, damla anestezisi sonrası konjonktival kese fizyolojik salin veya laktatlı Ringer solüsyonu ile yıkanır. pH nötralize olana kadar devam edilir; ciddi alkali yaralanmalarda 30 dakikadan uzun sürebilir. Musluk suyu hipotonik bir solüsyondur ve kornea stromasına sıvı girişini artırır, bu nedenle sağlık kuruluşlarında izotonik solüsyon tercih edilir.
Yıkama sırasında veya sonrasında üst göz kapağı ters çevrilir. Konjonktival kese ve fornikste kalan katı parçacıklar temizlenir. Kireç veya çimento parçaları kalırsa hasar devam eder. Yıkamadan 20 dakika sonra pH tekrar kontrol edilir.
Konservatif Tedavi
Section titled “Konservatif Tedavi”Akut Dönemde İlaç Tedavisi
Antiinflamatuar: Sekonder doku hasarını baskılamak için topikal ve sistemik steroidler
Enfeksiyon önleme: Antibiyotik damlalar
Pupil dilatasyonu: İritis önleme ve ağrı azaltma için atropin sülfat damla
Epitel rejenerasyonunu teşvik: Sodyum hyaluronat damla, terapötik kontakt lens, otolog serum damla
Kornea erimesini baskılama: Ciddi vakalarda askorbik asit, doksisiklin, sitrat yardımcı olarak kullanılabilir
Dikkat Edilmesi Gereken İlaçlar
NSAID damlalar: Epitel iyileşmesini geciktirebileceğinden genellikle kaçınılır
Koruyucu içeren damlalar: Rejenere epiteli inhibe ettiği için koruyucu içermeyenler tercih edilmelidir.
Uzun süreli steroid kullanımı: Enflamasyonu baskılarken epitelizasyon gecikmesine ve kornea erimesine yol açabilir.
Sekonder glokom: Beta blokerler ve asetazolamid ile göz içi basıncı kontrol edilir.
Tedavinin kanıt düzeyi her tedavi için farklıdır. Göz yıkama en tutarlı şekilde önerilir. Akut dönem steroidleri enflamasyonu baskılamada faydalıdır. Ancak ağır vakalarda veya kalıcı epitel defektlerinde 1-2 hafta sonra doz azaltımı düşünülmelidir7, 8). Askorbik asit, sitrik asit ve doksisiklin kornea erimesini önlemek için yardımcı tedavilerdir. Kanıtlar hayvan deneyleri, vaka serileri ve derlemelere dayanır ve standart tedavinin yerini almaz7, 8).
Cerrahi Tedavi
Section titled “Cerrahi Tedavi”Roper-Hall sınıflaması evre III ve üzeri veya Kinoshita sınıflaması grade 3b ve üzerinde cerrahi tedavi eklenmesi gerekebilir.
Akut dönem cerrahi tedavisi: Nekrotik dokunun temizlenmesi, amniyotik membran transplantasyonu ve tenon kapsülü plastiği yapılır. Amniyotik membran transplantasyonu epitelizasyonu hızlandırmak ve enflamasyonu kontrol etmek için yapılır, ancak 2022 Cochrane incelemesi orta şiddetteki vakalarda faydasının belirsiz olduğunu ve ağır vakalarda net bir yarar göstermediğini belirtmiştir9). Bu nedenle karar, şiddet, konjonktival nekroz, limbal iskemi ve merkez deneyimine göre bireyselleştirilir. Tenon kapsülü plastiği, limbal ve skleral iskemi için tenon kapsülünü limbusa ilerleterek vasküler beslenmeyi sağlayan bir tekniktir ve ağır kimyasal travmalarda göz koruyucu cerrahi olarak faydalıdır5). Ameliyat sonrası reepitelizasyon oranı yüksektir, ancak en sık komplikasyon semblefarondur5).
Skar dönemi cerrahi tedavisi: Limbal kök hücre transplantasyonu (otolog veya allogreft), amniyotik membran transplantasyonu ve tam kat kornea transplantasyonu kombinasyonu ile oküler yüzey rekonstrüksiyonu yapılır. Bilateral ağır vakalarda, femtosaniye lazer destekli geniş çaplı lameller keratolimbal transplantasyon ile limbal kök hücreler ve kornea stroması eş zamanlı nakledilebilir ve iyi görme iyileşmesi bildirilmiştir10).
Q
Tenon kapsülü plastiği hangi durumlarda endikedir?
A
Tenon kapsülü plastiğinin ana endikasyonu ağır kimyasal travmaya bağlı limbal iskemi ve skleral iskemidir5). Tenon kapsülü orbital taraftan limbusa ilerletilip sabitlenerek iskemik bölgeye vasküler beslenme sağlanır ve konjonktival epitel migrasyonu desteklenir. Ağır vakalarda belirgin iskemi gözlendiğinde uygulanır. Ancak 360 derece tam çevresel limbal ve skleral iskemi olan en ağır vakalarda tenon kapsülü de iskemik olabileceğinden etki sınırlıdır5).
6. Patofizyoloji ve Detaylı Gelişim Mekanizması
Section titled “6. Patofizyoloji ve Detaylı Gelişim Mekanizması”Kimyasal travmanın hasar derecesi, kimyasal maddenin türü, pH’ı, konsantrasyonu, temas süresi ve yaralanma alanına göre belirlenir.
Alkali maddeler, hidroksil iyonları aracılığıyla hücre zarındaki lipidleri sabunlaştırarak hücreleri eritip nekroza uğratır. Yağda çözünür oldukları için epitel tabakasını kolayca geçer ve kısa sürede stromanın derinliklerine nüfuz eder. Ön odaya sızan alkali, iritis, katarakt ve glokoma neden olur.
Asit maddeler, doku proteinlerini denatüre edip pıhtılaştırarak çözünmeyen proteinler oluşturur. Bu pıhtılaşmış protein bir bariyer görevi görür ve hasar genellikle yüzeyde kalır. Ancak hidroflorik asit yüksek geçirgenliğe sahiptir ve ciddi ön segment tahribatına yol açar.
Kimyasal travma sonrası süreç akut faz, erken onarım fazı ve geç onarım fazı olarak sınıflandırılır. Akut fazda kornea ve konjonktiva epitelinde hasar ve inflamasyon meydana gelir. Limbustaki korneal epitel kök hücreleri hasar gördüğünde, şeffaf kornea epiteli olarak rejenerasyon zorlaşır ve konjonktival epitel korneaya invaze olur (konjonktivalizasyon). Limbus iskemisi, korneal limbal kök hücre yetmezliği (LSCD) gelişme riskini artırarak korneal skar oluşumuna ve kalıcı görme kaybına yol açar 1). Goblet hücre hasarı ve müsin azalmasına bağlı gözyaşı tabakası instabilitesi, semblefaron ve konjonktival forniks kısalması da oküler yüzey ortamını kötüleştirir.
7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri
Section titled “7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri”AS-OCTA, kimyasal travmanın akut fazında limbus iskemisinin objektif olarak ölçülmesini sağlar ve klinik değerlendirmeden daha doğru bir ciddiyet belirleme ve prognoz tahmini sunar. AS-OCTA sonuçları nihai görme prognozu ile iyi korelasyon gösterir ve mevcut sınıflandırma sistemlerine entegre edilmesi beklenmektedir 4).
Femtosecond lazer destekli geniş çaplı lameller keratolimbal transplantasyon, bilateral ciddi kimyasal travma için tek aşamalı bir cerrahi olarak korneal stroma ve limbal kök hücrelerin eşzamanlı naklini sağlar. Geleneksel manuel diseksiyona kıyasla daha homojen bir lameller kesi mümkündür ve iyi görme iyileşmesi bildirilmiştir 10).
Femtosecond lazer uygulaması sınırlı sayıda vaka ile sınırlıdır ve uzun dönem etkinliğinin kanıtlanması için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır 10). AS-OCTA’nın standardizasyonu ve sınıflandırma sistemine dahil edilmesi gelecekteki zorluklar arasındadır 4).
8. Kaynaklar
Section titled “8. Kaynaklar”- Hu JCW, Trief D. A narrative review of limbal stem cell deficiency & severe ocular surface disease. Ann Eye Sci. 2023;8:13. doi:10.21037/aes-22-35.
- Dua HS, King AJ, Joseph A. A new classification of ocular surface burns. Br J Ophthalmol. 2001;85:1379-83. doi:10.1136/bjo.85.11.1379.
- Gupta N, Kalaivani M, Tandon R. Comparison of prognostic value of Roper Hall and Dua classification systems in acute ocular burns. Br J Ophthalmol. 2011;95:194-8. doi:10.1136/bjo.2009.173724.
- Fung SSM, Stewart RMK, Dhallu SK, et al. Anterior Segment Optical Coherence Tomographic Angiography Assessment of Acute Chemical Injury. Am J Ophthalmol. 2019;205:165-74. doi:10.1016/j.ajo.2019.04.021.
- Sharma S, Kate A, Donthineni PR, Basu S, Shanbhag SS. The role of Tenonplasty in the management of limbal and scleral ischemia due to acute ocular chemical burns. Indian J Ophthalmol. 2022;70:3203-12. doi:10.4103/ijo.IJO_3148_21.
- Ikeda N, Hayasaka S, Hayasaka Y, Watanabe K. Alkali burns of the eye: effect of immediate copious irrigation with tap water on their severity. Ophthalmologica. 2006;220:225-8. doi:10.1159/000093075.
- Sharma N, Kaur M, Agarwal T, Sangwan VS, Vajpayee RB. Treatment of acute ocular chemical burns. Surv Ophthalmol. 2018;63:214-35. doi:10.1016/j.survophthal.2017.09.005.
- Baradaran-Rafii A, Eslani M, Haq Z, et al. Current and upcoming therapies for ocular surface chemical injuries. Ocul Surf. 2017;15:48-64. doi:10.1016/j.jtos.2016.09.002.
- Clare G, Bunce C, Tuft S. Amniotic membrane transplantation for acute ocular burns. Cochrane Database Syst Rev. 2022;9:CD009379. doi:10.1002/14651858.CD009379.pub3.
- Lin L, Xu Y, Ou Z, et al. Femtosecond laser-assisted large-diameter lamellar corneal-limbal keratoplasty in ocular chemical burns. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;37:102246. doi:10.1016/j.ajoc.2024.102246.