Asit Travması
Etki mekanizması: Doku proteinlerini denatüre eder ve koagüle eder
Penetrasyon: Koagüle proteinler bariyer oluşturduğu için hasar genellikle yüzeysel kalır
İstisna: Hidroflorik asit ve güçlü asitler derin dokulara penetre olabilir
Konjonktiva ve Korneanın Kimyasal Yaralanmaları (Alkali ve Asit)
Bir Bakışta Önemli Noktalar
Section titled “Bir Bakışta Önemli Noktalar”1. Konjonktiva ve Korneanın Kimyasal Yaralanmaları Nedir?
Section titled “1. Konjonktiva ve Korneanın Kimyasal Yaralanmaları Nedir?”Konjonktiva ve korneanın kimyasal yanığı (chemical burn), asit veya alkali gibi kimyasal maddelerin göze sıçraması sonucu kornea ve konjonktivanın hasar gördüğü bir hastalıktır. Acil bir oftalmolojik durum olarak hemen müdahale gerektirir.
Oküler kimyasal yanık insidansının 100.000 kişide 65-78 vaka olduğu tahmin edilmektedir1). Ortalama yaş 48 olmakla birlikte, 1 yaş altında da bimodal bir pik görülmektedir1). Alkali yanıkları asit yanıklarından daha sıktır1). En sık iş yerinde yaralanma meydana gelir ve iş yeri göz yaralanmaları içinde metalik yabancı cisimlerden sonra ikinci sırada yer alır1).
Neden olan maddeler arasında asitler, alkaliler, yüzey aktif maddeler ve organik çözücüler gibi çeşitli maddeler bulunur. Alkali maddeler çimento, sönmüş kireç, sönmemiş kireç (kurutucu), küf temizleyici ve saç boyası gibi ürünlerde bulunur. Asit maddeler ise tuvalet temizleyicileri (hidroklorik asit) ve akü asidi (sülfürik asit) gibi kaynaklardan oluşur.
Q
Alkali ve asit yanıklarından hangisi daha şiddetlidir?
A
Genel olarak alkali yanıkları daha şiddetlidir. Alkaliler lipofiliktir, hücre zarındaki lipidleri sabunlaştırarak erime nekrozuna neden olur ve bir bariyer oluşturmadan kısa sürede derin dokulara nüfuz eder. Amonyak yüksek geçirgenliğe sahiptir ve korneayı anında geçerken, sodyum hidroksit dakikalar içinde ön kamaraya ulaşır. Öte yandan, zayıf asitlerde yüzeyel protein denatürasyonu bir bariyer oluşturduğundan hasar genellikle yüzeyel katmanlarla sınırlı kalır. Ancak güçlü asitler ve hidroflorik asit yüksek derin doku penetrasyonuna sahiptir ve alkaliler gibi ciddi hasara yol açar.
2. Başlıca Belirtiler ve Klinik Bulgular
Section titled “2. Başlıca Belirtiler ve Klinik Bulgular”Semptomlar
Section titled “Semptomlar”- Göz ağrısı: Hafif vakalarda yabancı cisim hissi, şiddetli vakalarda ise yoğun ağrı eşlik eder
- Görme azalması: Kornea bulanıklığı veya ödemine bağlıdır
- Göz yaşarması ve göz kapağı spazmı: Kimyasal madde irritasyonuna bağlı refleksif yanıt
Klinik Bulgular
Section titled “Klinik Bulgular”Hafif vakalarda konjonktival hiperemi ve kornea epitel defekti görülür. Şiddetli vakalarda korneanın tamamı dejenere olur ve beyaz renkte bulanıklaşır. Konjonktival nekroz eşlik ettiğinde, hiperemi olmaz ve beyaz, ödemli bir görünüm alır. Bu bulgu ilk bakışta hafif gibi görünebileceğinden dikkatli olunmalıdır.
Kornea epitel defektinin değerlendirilmesinde floresein boyama kullanılır. Kornea ve konjonktiva epiteli yaygın olarak hasar gördüğünde, tüm yüzey homojen şekilde ince bir tabaka halinde boyanabilir ve epitel defekti yokmuş gibi görünebilir.
| Değerlendirme Parametresi | Bulgular |
|---|---|
| Kornea bulanıklığı | Saydamdan beyaz bulanıklığa |
| Limbus iskemisi | POV kaybının derecesi |
| Konjonktival nekroz | Beyaz ödem (konjesyon yokluğu) |
Ciddi kimyasal travmalarda irit, katarakt, sekonder glokom, sembelfaron, psödopterjiyum gibi komplikasyonlar gelişebilir.
3. Nedenler ve Risk Faktörleri
Section titled “3. Nedenler ve Risk Faktörleri”Asit ve Alkali Etki Mekanizmaları
Section titled “Asit ve Alkali Etki Mekanizmaları”Alkali Travması
Etki mekanizması: Hücre zarındaki lipidleri sabunlaştırarak likefaksiyon nekrozuna yol açar
Penetrasyon: Bariyer oluşturmaz, kısa sürede derin dokulara penetre olur
Ön kamara penetrasyonu: İrite, katarakta ve glokoma yol açar
Saldırı kaynaklı kimyasal travmalar genellikle Roper-Hall Sınıf IV’e ulaşan ciddi vakalardır ve amonyakla gerçekleştirilen saldırıların en kötü sonuçlara yol açtığı bildirilmiştir1).
4. Tanı ve Test Yöntemleri
Section titled “4. Tanı ve Test Yöntemleri”İlk Değerlendirme
Section titled “İlk Değerlendirme”pH test kağıdı ile gözyaşı pH’ı ölçülür. Nötr değilse (pH 7-7,2) hemen göz yıkama yapılır. Yıkamadan 20 dakika sonra pH tekrar kontrol edilir ve gerekiyorsa yeniden yıkanır.
Şiddet Sınıflandırması
Section titled “Şiddet Sınıflandırması”Şiddet, göz yıkama işleminden sonra değerlendirilir. Kornea ve konjonktiva epitel defekti, limbal iskemi ve konjonktiva nekrozu incelenir. Kornea bulanıklığı, ön kamara inflamasyonu ve göz içi basıncı da kaydedilir. İlk muayenedeki sınıflandırma, tedavi yoğunluğuna ve rekonstrüksiyon zamanlamasına karar vermek için kullanılır.
| Sınıflandırma | Ana Değerlendirme Kriterleri | Klinik Kullanım |
|---|---|---|
| Kinoshita Sınıflandırması | POV ve Konjonktiva Nekrozu Varlığı | Kornea epitel rejenerasyon kapasitesini ve prognozu tahmin eder |
| Roper-Hall Sınıflandırması | Kornea bulanıklığı ve limbal iskemi | Uluslararası literatürde şiddet karşılaştırmalarında kullanılır |
| Dua Sınıflandırması | Limbal hasarın saat dilimi ve konjonktival hasar oranı | En ağır vakaları ayrıntılı olarak sınıflandırır |
Kinoshita Sınıflandırması
Section titled “Kinoshita Sınıflandırması”Kinoshita sınıflandırması, POV’nin varlığına dayanır. POV, kornea epitel kök hücrelerinin bulunduğu bölgedir. Florosein boyama ile epitel defekti değerlendirilir. Limbal beyazlaşma ve konjonktiva nekrozu alanı da kontrol edilir. Grade 3a ve 3b önemli bir ayrım noktasıdır. Tüm kornea epitel defekti olup olmamasına göre ayrılmaz. POV’nin kalıp kalmadığına göre belirlenir.
| Grade | Ana Bulgular | Yorum |
|---|---|---|
| Grade 1 | Sadece konjonktival hiperemi. Korneal epitel defekti yok | Limbal kök hücreler korunur. Prognoz iyidir |
| Grade 2 | Konjonktival hiperemi. Kısmi korneal epitel defekti mevcut | Epitel defekti kornea ile sınırlıdır. Konservatif tedavi ile re-epitelizasyon kolaydır |
| Grade 3a | Kısmi konjonktival nekroz. Total korneal epitel defekti. POV kısmen korunmuştur | Limbal fonksiyon kısmen korunur. Re-epitelizasyon gecikir ancak korneal epitel rejenerasyonu beklenebilir |
| Grade 3b | Kısmi konjonktival nekroz. Total korneal epitel defekti. POV tamamen kaybolmuştur | Limbal fonksiyon kaybolur. Konjonktival invazyon, persistan epitel defekti ve korneal erime açısından dikkatli olunmalıdır |
| Grade 4 | Yarım çemberden fazla limbokonjonktival nekroz. Total korneal epitel defekti. POV tamamen kaybolmuştur | En şiddetli formdur. İleri LSCD, semblefaron, korneal perforasyon ve oküler yüzey rekonstrüksiyonu ihtiyacı yüksektir |
Grade 1 ve 2’de limbal kök hücreler korunur. Prognoz iyidir. Grade 3a’da POV korunur. Total korneal epitel defektinde bile rejenerasyon beklenebilir. Grade 3b ve 4’te limbal epitel de kaybolur. Saydam kornea epitelinin rejenerasyonu zordur. Vaskülarize konjonktival epitel korneayı kaplar. Skar döneminde limbal transplantasyon veya kültüre epitel hücre tabakası düşünülmelidir.
Roper-Hall Sınıflaması ve Dua Sınıflaması
Section titled “Roper-Hall Sınıflaması ve Dua Sınıflaması”| Grade | Roper-Hall Sınıflaması Bulguları | Prognoz |
|---|---|---|
| I | Kornea epitel hasarı. Limbus iskemisi yok | İyi |
| II | Kornea bulanıklığı hafif, iris detayları görülebilir. Limbus iskemisi 1/3’ten az | İyi |
| III | Total kornea epitel defekti ve stromal bulanıklık. İris detayları belirsiz. Limbus iskemisi 1/3 ila 1/2 | Dikkat edilmeli |
| IV | Kornea yoğun beyaz bulanık. İris ve göz bebeği görülemez. Limbus iskemisi 1/2’den fazla | Kötü |
Dua sınıflandırması, limbus hasarını saat dilimi olarak değerlendirir. Konjonktiva hasarı, alan yüzdesi olarak değerlendirilir.
| Dua Grade | Limbus hasarı | Konjonktiva hasarı |
|---|---|---|
| I | Yok | Yok |
| II | 3 saat dilimi veya daha az | %30 ve altı |
| III | 3 saat diliminden fazla, 6 saat dilimine kadar | %30’un üzerinde, %50’ye kadar |
| IV | 6 saat diliminden fazla, 9 saat dilimine kadar | %50’nin üzerinde, %75’e kadar |
| V | 9 saat diliminden fazla, 12 saat diliminden az | %75’in üzerinde, %100’den az |
| VI | 12 saat dilimi (tüm çevre) | 100% |
Roper-Hall sınıflandırmasındaki Grade IV’e denk geleni IV-VI’ya ayırır. Şiddetli vakaların sınıflandırılması için uygundur1).
Limbus iskemisinin değerlendirilmesinde AS-OCTA yararlıdır. AS-OCTA, ön segment optik koherens tomografi anjiyografidir. Yalnızca klinik değerlendirme, limbus iskemisini olduğundan az değerlendirebilir. AS-OCTA daha objektif bir değerlendirme sağlar2).
Q
Kimyasal yaralanmalarda şiddet sınıflandırmaları arasındaki farklar nelerdir?
A
Kinoshita sınıflandırması POV’nin varlığına odaklanır. Kornea epitel rejenerasyon kapasitesini tahmin etmeyi kolaylaştırır. Roper-Hall sınıflandırması kornea bulanıklığı ve limbus iskemisine göre değerlendirir. Dua sınıflandırması limbus ve konjonktiva hasarını nicel olarak değerlendirir. Özellikle şiddetli vakaların prognoz değerlendirmesi için uygundur1).
5. Standart Tedavi Yöntemleri
Section titled “5. Standart Tedavi Yöntemleri”İlk Müdahale: Göz Yıkama
Section titled “İlk Müdahale: Göz Yıkama”Kimyasal maddenin türü ne olursa olsun, derhal göz yıkaması yapmak en önemli adımdır. Yıkamaya kadar geçen süre ve yıkama miktarı prognozu belirler.
Olay yerinde, akan musluk suyu ile en az 10 dakika boyunca göz yıkanır. Göz muayenesi sırasında, topikal anestezi sonrası konjonktival kesenin 500-2.000 mL serum fizyolojik ile iyice yıkanması sağlanır. Ciddi alkali yaralanmalarında 30 dakika veya daha uzun süreli yıkama yapılır. Musluk suyu hipotonik bir solüsyondur ve kornea stromasına sıvı geçişini artırdığından, serum fizyolojik veya laktatlı Ringer solüsyonu tercih edilmelidir.
Konservatif Tedavi
Section titled “Konservatif Tedavi”Akut Dönem İlaç Tedavisi
Antiinflamatuar tedavi: Sekonder doku hasarını baskılamak için topikal ve sistemik steroidler
Enfeksiyon profilaksisi: Yeni kinolon grubu antibiyotiklerin topikal uygulaması
Siklopleji: İritis profilaksisi ve ağrıyı azaltmak için atropin sülfat damla
Epitel rejenerasyonunun desteklenmesi: Sodyum hyalüronat damla, terapötik kontakt lens, otolog serum damla
Dikkat Edilmesi Gereken İlaçlar
NSAID damlalar: Epitel iyileşmesini geciktirdiği için kullanılmamalıdır
Koruyucu içeren damlalar: Rejenere epiteli inhibe ettiğinden koruyucu içermeyen formüller tercih edilmelidir
Sekonder glokom: Beta-blokerler ve asetazolamid ile göz içi basıncı yönetilir
Cerrahi Tedavi
Section titled “Cerrahi Tedavi”Roper-Hall sınıflamasında evre III ve üzeri veya Kinoshita sınıflamasında grade 3b ve üzeri olgularda cerrahi tedavi eklenmesi gerekebilir.
Akut dönem cerrahi tedavisi: Nekrotik dokunun temizlenmesi, amniyon membran transplantasyonu (inflamasyonu baskılama ve epitelizasyonu destekleme) ve tenon kapsülü plastiği uygulanır. Tenon kapsülü plastiği, limbus ve sklera iskemisinde tenon kapsülünün limbusa kadar ilerletilerek vasküler beslenmeyi yeniden sağladığı bir tekniktir ve ciddikimyasal yaralanmalarda göz koruyucu cerrahi olarak faydalıdır2). Postoperatif reepitelizasyon oranı yüksek olmakla birlikte en sık görülen komplikasyon semblerarondur2).
Skatrisyel dönem cerrahi tedavisi: Limbal kök hücre transplantasyonu (otolog veya allogreft), amniyon membran transplantasyonu ve tam kat kornea naklinin kombine edildiği oküler yüzey rekonstrüksiyonu uygulanır. Bilateral ciddi olgularda, femtosaniye lazer destekli geniş çaplı lameller keratolimbal transplantasyon ile limbal kök hücreler ve kornea stromasının eş zamanlı nakli mümkün olup, iyi görme iyileşmesi bildirilmiştir3).
Q
Tenon kapsülü plastiği hangi durumlarda endikedir
A
Tenon kapsülü plastiğinin ana endikasyonu, ciddi kimyasal travmaya bağlı limbal iskemi ve skleral iskemidir2). Tenon kapsülünün orbital taraftan limbusa ilerletilip sabitlenmesiyle, iskemik bölgeye vasküler beslenme geri kazandırılır ve konjonktival epitel migrasyonu teşvik edilir. Ciddi vakalarda, yerleşmiş iskemi gözlendiğinde uygulanır. Ancak 360 derece tam çevre limbal ve skleral iskemi gösteren en ağır vakalarda Tenon kapsülünün kendisi de iskemik hale gelmiş olabilir ve etki sınırlı kalır2).
6. Patofizyoloji ve Detaylı Hastalık Mekanizması
Section titled “6. Patofizyoloji ve Detaylı Hastalık Mekanizması”Kimyasal travmanın hasar derecesi, maddenin türü, pH’ı, konsantrasyonu, temas süresi ve yaralanma alanına göre belirlenir.
Alkali maddeler, hidroksil iyonları ile hücre zarındaki lipidleri sabunlaştırarak hücreleri eritip nekroze eder. Yağda çözünür oldukları için epitel tabakasını kolayca geçer ve kısa sürede stromanın derinliklerine nüfuz eder. Ön kamaraya sızan alkali, irit, katarakt ve glokoma neden olur.
Asit maddeler, doku proteinlerini denatüre edip koagüle ederek çözünmeyen proteinler oluşturur. Bu koagüle protein bir bariyer görevi görür ve hasar çoğunlukla yüzeyel tabakalarda kalır. Ancak hidroflorik asit yüksek geçirgenliğe sahiptir ve ciddi ön segment hasarına yol açar.
Kimyasal travma sonrası süreç akut faz, erken onarım fazı ve geç onarım fazı olarak sınıflandırılır. Akut fazda kornea ve konjonktiva epitelinde hasar ve inflamasyon meydana gelir. Limbusta bulunan korneal epitel kök hücreleri hasarlandığında epitel rejenerasyonu imkansız hale gelir ve konjonktival epitel kornea üzerine invaze olur (konjonktivalizasyon). Limbal iskemi, limbal kök hücre yetmezliği (LSCD) gelişme riskini artırır, korneal skar oluşumuna ve kalıcı görme kaybına yol açar2). Goblet hücre hasarı ve müsin azalmasına bağlı gözyaşı tabakası instabilitesi, semblefaron ve konjonktival forniks kısalması da oküler yüzey ortamını kötüleştirir.
7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifler
Section titled “7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifler”AS-OCTA, kimyasal travmanın akut fazında limbal iskeminin objektif kantifikasyonunu sağlar ve klinik değerlendirmeye göre daha doğru ciddiyet derecelendirmesi ve prognoz tahmini sunar. AS-OCTA sonuçları nihai görme prognozu ile iyi korelasyon gösterir ve mevcut sınıflama sistemlerine entegrasyonu beklenmektedir2).
Femtosekonder lazer destekli geniş çaplı lameller keratolimbal transplantasyon, bilateral ciddi kimyasal travmada tek aşamalı cerrahi olarak korneal stroma ve limbal kök hücrelerin eş zamanlı nakline olanak sağlar. Geleneksel manuel diseksiyona kıyasla daha uniform lameller kesi mümkündür ve iyi görme iyileşmesi bildirilmiştir3).
Femtosaniye lazer uygulamalarında vaka sayısı sınırlıdır ve uzun dönem etkinliğin kanıtlanması için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır3). AS-OCTA’nın standardizasyonu ve sınıflandırma sistemine entegrasyonu gelecekteki önemli konular arasındadır2).
8. Kaynaklar
Section titled “8. Kaynaklar”- Chemical injuries of the eye. Ann Eye Sci. 2023;8:13.
- Sharma S, Kate A, Donthineni PR, Basu S, Shanbhag SS. The role of Tenonplasty in the management of limbal and scleral ischemia due to acute ocular chemical burns. Indian J Ophthalmol. 2022;70:3203-12.
- Lin L, Xu Y, Ou Z, et al. Femtosecond laser-assisted large-diameter lamellar corneal-limbal keratoplasty in ocular chemical burns. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;37:102246.