Химическая травма конъюнктивы и роговицы (химический ожог) — это повреждение роговицы и конъюнктивы, вызванное попаданием в глаз химических веществ, таких как кислоты или щелочи. Это неотложное офтальмологическое состояние, требующее немедленного вмешательства.
Согласно данным крупных клинических регистров, частота новых диагнозов поверхностных ожогов глаза, включая химические ожоги, составляет 65–78 случаев на 100 000 человек в год1). Средний возраст пациентов — 48 лет, однако отмечается второй пик у детей младше 1 года1). Щелочные ожоги встречаются чаще, чем кислотные1). Наиболее часто травмы происходят на рабочем месте, и среди производственных травм глаза они занимают второе место после попадания металлических инородных тел1).
Причиной могут быть различные вещества: кислоты, щелочи, поверхностно-активные вещества, органические растворители и другие. Щелочные вещества содержатся в цементе, гашеной извести, негашеной извести (осушителях), средствах для удаления плесени, красках для волос и т.д. Кислотные вещества включают средства для чистки унитазов (соляная кислота) и электролит для аккумуляторов (серная кислота).
Как правило, щелочные ожоги более тяжелые. Щелочи жирорастворимы, они омыляют липиды клеточных мембран, вызывая их расплавление и некроз, и быстро проникают в глубокие ткани, не образуя барьера. Аммиак проникает через роговицу очень быстро, а гидроксид натрия может достичь передней камеры за короткое время7, 8). Слабые кислоты, напротив, вызывают денатурацию белков поверхностных слоев, что создает барьер, и повреждение часто ограничивается поверхностью. Однако сильные кислоты и фтористоводородная кислота обладают высокой проникающей способностью и могут вызывать такие же тяжелые повреждения, как и щелочи.
При легких случаях отмечаются конъюнктивальная инъекция и дефект эпителия роговицы. При тяжелых случаях вся роговица дегенерирует и становится белой и мутной. При сопутствующем некрозе конъюнктивы инъекция отсутствует, и она становится белой и отечной. Этот признак может выглядеть как легкий случай, поэтому требуется осторожность.
Для оценки дефекта эпителия роговицы используется окрашивание флуоресцеином. При обширном повреждении эпителия роговицы и конъюнктивы вся поверхность может равномерно слабо окрашиваться, создавая впечатление отсутствия дефекта.
| Параметр оценки | Признак |
|---|---|
| Помутнение роговицы | Прозрачная — белая муть |
| Поражение лимба | Исчезновение POV, зона ишемии лимба |
| Некроз конъюнктивы | Белый отек без инъекции |
При тяжелых химических травмах могут возникать такие осложнения, как ирит, катаракта, вторичная глаукома, симблефарон, псевдоптеригиум.
Кислотная травма
Механизм действия: денатурация и коагуляция белков тканей
Проникновение: коагулированный белок создает барьер, поэтому повреждение часто ограничивается поверхностными слоями
Исключение: фтористоводородная кислота и сильные кислоты проникают в глубокие слои
Щелочная травма
Механизм действия: омыление липидов клеточных мембран, вызывающее колликвационный некроз
Проникновение: не образует барьера, быстро проникает в глубокие слои
Проникновение в переднюю камеру: приводит к вторичному ириту, катаракте, глаукоме
Среди тяжелых химических травм значительную долю составляют случаи нападения; описаны случаи нападения с использованием аммиака, приведшие к IV степени по классификации Roper-Hall1).
Измерьте pH слезной жидкости с помощью индикаторной бумаги. Если pH не нейтральный (7–7,2), немедленно промойте глаз. Повторно проверьте pH через 20 минут после промывания и при необходимости промойте снова.
Тяжесть оценивают после промывания. Оценивают дефекты эпителия роговицы и конъюнктивы, ишемию лимба, некроз конъюнктивы. Также регистрируют помутнение роговицы, воспаление передней камеры и внутриглазное давление. Классификация при первом осмотре используется для определения интенсивности лечения и сроков реконструкции.
| Классификация | Основные критерии оценки | Клиническое применение |
|---|---|---|
| Классификация Киноситы | Сохранность POV и некроз конъюнктивы | Оценка регенерации эпителия роговицы и прогноза |
| Классификация Ропера-Холла | Помутнение роговицы и ишемия лимба | Сравнение тяжести в международной литературе |
| Классификация Дуа | Часы лимбального поражения и процент конъюнктивального поражения | Детальная стратификация наиболее тяжелых случаев |
Классификация Киношиты основана на сохранности palisades of Vogt (POV). POV являются нишей стволовых клеток эпителия роговицы. После промывания глаз проводится окрашивание флуоресцеином. Оцениваются дефект эпителия роговицы и конъюнктивы, побеление лимба, некроз конъюнктивы. Разница между Grade 3a и 3b важна. Оба сопровождаются тотальным дефектом эпителия роговицы. Различие в том, сохраняется ли POV частично или исчезает полностью.
| Степень | Основные признаки | Интерпретация |
|---|---|---|
| Степень 1 | Только гиперемия конъюнктивы. Дефект эпителия роговицы отсутствует | Лимбальные стволовые клетки сохранены. Прогноз благоприятный |
| Степень 2 | Гиперемия конъюнктивы. Частичный дефект эпителия роговицы | Дефект эпителия ограничен роговицей. Хорошо поддается консервативному лечению с реэпителизацией |
| Степень 3a | Частичный некроз конъюнктивы. Тотальный дефект эпителия роговицы. POV частично сохранены | Лимбальная функция частично сохранена. Реэпителизация замедлена, но возможна регенерация эпителия роговицы |
| Степень 3b | Частичный некроз конъюнктивы. Полный дефект эпителия роговицы. POV полностью исчезает | Функция лимба утрачена. Обратите внимание на инвазию конъюнктивы, персистирующий дефект эпителия, расплавление роговицы |
| Степень 4 | Некроз лимбальной конъюнктивы более половины окружности. Полный дефект эпителия роговицы. POV полностью исчезает | Наиболее тяжелая степень. Высокая степень LSCD, симблефарон, перфорация роговицы, высокая необходимость реконструкции поверхности глаза |
При степени 1 и 2 лимбальные стволовые клетки сохраняются. Прогноз благоприятный. При степени 3a POV сохраняется. Даже при полном дефекте эпителия роговицы возможна регенерация. При степени 3b и 4 лимбальный эпителий также исчезает. Регенерация в виде прозрачного эпителия роговицы затруднена. Конъюнктивальный эпителий с сосудами покрывает роговицу. В рубцовой стадии рассмотрите лимбальную трансплантацию или культивированный листок эпителиальных клеток.
| Степень | Признаки по классификации Roper-Hall | Прогноз |
|---|---|---|
| I | Нарушение эпителия роговицы. Ишемия лимба отсутствует | Благоприятный |
| II | Помутнение роговицы легкое, видны детали радужки. Ишемия лимба менее 1/3 | Благоприятный |
| III | Полный дефект эпителия роговицы и помутнение стромы. Детали радужки нечеткие. Ишемия лимба от 1/3 до 1/2 | Требует внимания |
| IV | Выраженное помутнение роговицы. Радужка и зрачок не видны. Ишемия лимба более 1/2 | Плохой |
Классификация Dua оценивает поражение лимба по часовым меткам. Поражение конъюнктивы оценивается по процентной площади.
| Степень Dua | Поражение лимба | Поражение конъюнктивы |
|---|---|---|
| I | Нет | Нет |
| II | 3 часовых метки или менее | 30% или менее |
| III | более 3 часов, но не более 6 часов | более 30%, но не более 50% |
| IV | более 6 часов, но не более 9 часов | более 50%, но не более 75% |
| V | более 9 часов, но менее 12 часов | более 75%, но менее 100% |
| VI | полная окружность (12 часов) | 100% |
Степень IV по классификации Roper-Hall подразделяется на IV–VI. Это подходит для стратификации тяжелых случаев2, 3).
Для оценки лимбальной ишемии полезна AS-OCTA. AS-OCTA — это оптическая когерентная томография-ангиография переднего сегмента. Только клиническая оценка может недооценить лимбальную ишемию. AS-OCTA позволяет проводить более объективную оценку4).
Классификация Киноситы фокусируется на сохранности POV. Она позволяет легче прогнозировать способность роговичного эпителия к регенерации. Классификация Ропера-Холла основана на помутнении роговицы и лимбальной ишемии. Классификация Дуа количественно оценивает лимбальное и конъюнктивальное поражение. Особенно подходит для оценки прогноза тяжелых случаев 2, 3).
Независимо от типа химического вещества, наиболее важно немедленно промыть глаз. Время до промывания и объем промывания определяют прогноз 6, 7).
На месте происшествия промывайте глаз проточной водопроводной водой не менее 20 минут. При осмотре офтальмологом после местной анестезии каплями промойте конъюнктивальный мешок физиологическим раствором или раствором Рингера с лактатом. Продолжайте до нейтрализации pH; при тяжелых щелочных ожогах может потребоваться более 30 минут. Водопроводная вода является гипотоническим раствором и увеличивает поступление жидкости в строму роговицы, поэтому в медицинских учреждениях предпочтительнее изотонический раствор.
Во время или после промывания выверните верхнее веко. Удалите твердые частицы, оставшиеся в конъюнктивальном мешке и сводах. Остатки извести или цемента могут вызвать продолжающееся повреждение. Повторно проверьте pH через 20 минут после промывания.
Медикаментозная терапия в острой фазе
Противовоспалительное: местное и системное применение стероидов для подавления вторичного повреждения тканей
Профилактика инфекции: инстилляции антибиотиков
Мидриаз: инстилляции атропина сульфата для профилактики ирита и уменьшения боли
Стимуляция регенерации эпителия: инстилляции гиалуроната натрия, лечебные контактные линзы, аутологичная сыворотка
Подавление расплавления роговицы: в тяжелых случаях могут дополнительно применяться аскорбиновая кислота, доксициклин, лимонная кислота
Препараты, требующие осторожности
НПВП капли: как правило, следует избегать, так как они могут замедлять восстановление эпителия
Глазные капли с консервантами: для предотвращения повреждения регенерирующего эпителия предпочтительны капли без консервантов
Длительное применение стероидов: подавляя воспаление, может замедлять эпителизацию и усугублять кератомаляцию
Вторичная глаукома: контроль внутриглазного давления с помощью бета-блокаторов или ацетазоламида
Доказательная база лечения варьирует в зависимости от метода. Промывание глаз является наиболее последовательно рекомендуемым. Стероиды в острой фазе эффективны для подавления воспаления. Однако при тяжелых случаях или длительном дефекте эпителия необходимо рассмотреть постепенное снижение дозы через 1–2 недели7, 8). Аскорбиновая кислота, цитрат и доксициклин являются вспомогательной терапией для предотвращения кератомаляции. Доказательства основаны в основном на экспериментах на животных, сериях случаев и обзорах, и не заменяют стандартное лечение7, 8).
При степени III и выше по классификации Roper-Hall или grade 3b и выше по классификации Kinoshita, вероятно, потребуется дополнительное хирургическое лечение.
Хирургическое лечение в острой фазе: удаление некротизированных тканей, амниотическая мембранная трансплантация, тенонопластика. Амниотическая мембранная трансплантация проводится для ускорения эпителизации и контроля воспаления, однако Кокрейновский обзор 2022 года показал неопределенную пользу при средней степени тяжести и отсутствие явных преимуществ при тяжелых случаях9). Таким образом, решение принимается индивидуально с учетом тяжести, некроза конъюнктивы, лимбальной ишемии и опыта учреждения. Тенонопластика — это процедура, при которой тенонова капсула продвигается к лимбу для восстановления кровоснабжения при лимбальной и склеральной ишемии, и полезна как органосохраняющая операция при тяжелых химических ожогах5). Послеоперационная реэпителизация высока, но наиболее частым осложнением является симблефарон5).
Хирургическое лечение в рубцовой фазе: реконструкция поверхности глаза с использованием трансплантации лимбальных стволовых клеток (аутологичных или аллогенных), амниотической мембранной трансплантации и сквозной кератопластики. При двусторонних тяжелых случаях возможна одновременная трансплантация лимбальных стволовых клеток и стромы роговицы с помощью фемтосекундного лазера для крупноформатной послойной лимбальной кератопластики, что приводит к хорошему улучшению зрения10).
Основным показанием к тенонопластике является лимбальная и склеральная ишемия при тяжелых химических ожогах5). Процедура заключается в продвижении теноновой капсулы от орбитальной стороны к лимбу и ее фиксации для восстановления кровоснабжения ишемизированной области и стимуляции миграции конъюнктивального эпителия. Она выполняется при установленной ишемии в тяжелых случаях. Однако при наиболее тяжелых случаях с циркулярной ишемией лимба и склеры на 360 градусов сама тенонова капсула может быть ишемизирована, что ограничивает эффективность5).
Степень повреждения при химических ожогах определяется типом вещества, pH, концентрацией, временем контакта и площадью поражения.
Щелочные вещества омыляют липиды клеточных мембран гидроксильными ионами, вызывая лизис и некроз клеток. Благодаря жирорастворимости они легко проникают через эпителиальный слой и за короткое время достигают глубоких слоев стромы. Щелочь, проникшая в переднюю камеру, вызывает ирит, катаракту и глаукому.
Кислотные вещества денатурируют и коагулируют тканевые белки, образуя нерастворимые белки. Этот коагулированный белок действует как барьер, и повреждение часто ограничивается поверхностными слоями. Однако фтористоводородная кислота обладает высокой проникающей способностью и вызывает тяжелое разрушение переднего отдела глаза.
Течение после химической травмы делится на острую фазу, фазу раннего восстановления и фазу позднего восстановления. В острой фазе возникают повреждение и воспаление эпителия роговицы и конъюнктивы. При повреждении стволовых клеток эпителия роговицы, расположенных в лимбальной области, регенерация прозрачного эпителия роговицы становится затруднительной, и конъюнктивальный эпителий врастает на роговицу (конъюнктивализация). Лимбальная ишемия повышает риск развития лимбальной недостаточности стволовых клеток (LSCD), что приводит к рубцеванию роговицы и стойкому нарушению зрения 1). Повреждение бокаловидных клеток и снижение продукции муцина вызывают нестабильность слезной пленки, симблефарон и укорочение конъюнктивального свода, ухудшая состояние глазной поверхности.
AS-OCTA позволяет объективно количественно оценить лимбальную ишемию в острой фазе химической травмы, обеспечивая более точную оценку тяжести и прогноза, чем клиническая оценка. Результаты AS-OCTA хорошо коррелируют с конечным прогнозом зрения, и ожидается их интеграция в существующие классификационные системы 4).
Фемтосекундная лазерная трансплантация большого диаметра послойного роговично-лимбального трансплантата позволяет одновременно пересадить строму роговицы и лимбальные стволовые клетки в рамках одноэтапной операции при двусторонних тяжелых химических травмах. По сравнению с традиционной ручной диссекцией, возможен более равномерный послойный разрез, и сообщается о хорошем улучшении зрения 10).
Применение фемтосекундного лазера ограничено небольшим числом случаев, и для установления долгосрочной эффективности необходимы дальнейшие исследования 10). Стандартизация AS-OCTA и ее включение в классификационные системы остаются задачами на будущее 4).
