Химический ожог (chemical burn) конъюнктивы и роговицы — это заболевание, при котором роговица и конъюнктива повреждаются в результате попадания химических веществ, таких как кислоты или щелочи, в глаз. Это офтальмологическое неотложное состояние, требующее немедленного вмешательства.
Заболеваемость химическими травмами глаз оценивается в 65–78 случаев на 100 000 человек1). Средний возраст составляет 48 лет, однако также наблюдается бимодальный пик у детей младше 1 года1). Щелочные ожоги встречаются чаще, чем кислотные1). Наиболее часто травмы происходят на рабочем месте, и среди производственных травм глаз они занимают второе место после попадания металлических инородных тел1).
Причинными веществами могут быть различные агенты, включая кислоты, щелочи, поверхностно-активные вещества и органические растворители. Щелочные вещества содержатся в цементе, гашеной извести, негашеной извести (осушителях), средствах для удаления плесени и красках для волос. Кислотные вещества, такие как средства для чистки унитазов (соляная кислота) или электролит аккумуляторов (серная кислота), также могут быть причиной.
Как правило, щелочные ожоги более тяжелые. Щелочи жирорастворимы, омыляют липиды клеточных мембран, вызывают колликвационный некроз и без образования барьера в короткое время проникают в глубокие слои тканей. Аммиак обладает высокой проницаемостью, мгновенно проникает через роговицу, а гидроксид натрия достигает передней камеры в течение нескольких минут. С другой стороны, при воздействии слабых кислот денатурация поверхностных белков образует барьер, и повреждение часто ограничивается поверхностными слоями. Однако сильные кислоты и плавиковая кислота обладают высокой способностью к глубокому проникновению и вызывают тяжелые повреждения, аналогичные щелочным ожогам.
В легких случаях наблюдаются гиперемия конъюнктивы и дефект эпителия роговицы. В тяжелых случаях вся роговица дегенерирует и мутнеет, приобретая белый цвет. При сопутствующем некрозе конъюнктивы гиперемия отсутствует, и конъюнктива становится белой и отечной. Этот признак на первый взгляд может выглядеть как легкое поражение, поэтому требуется осторожность.
Для оценки дефектов эпителия роговицы используется флуоресцеиновое окрашивание. При обширном повреждении эпителия роговицы и конъюнктивы вся поверхность может равномерно слабо окрашиваться, создавая впечатление отсутствия дефекта эпителия.
| Параметр оценки | Признак |
|---|---|
| Помутнение роговицы | От прозрачного до белого помутнения |
| Ишемия лимба | Степень исчезновения POV |
| Некроз конъюнктивы | Белый отек без гиперемии |
Тяжелые химические травмы могут вызывать такие осложнения, как ирит, катаракта, вторичная глаукома, симблефарон и псевдоптеригиум.
Кислотная травма
Механизм действия: Денатурация и коагуляция тканевых белков
Проникновение: Коагулированный белок действует как барьер, поэтому повреждение часто остается поверхностным
Исключение: Фтороводородная кислота и сильные кислоты проникают глубоко
Щелочная травма
Механизм действия: Омыление липидов клеточных мембран и колликвационный некроз
Проникновение: Не образует барьера и быстро проникает в глубокие слои
Проникновение в переднюю камеру: Вызывает вторичный ирит, катаракту и глаукому
Химические травмы в результате нападения часто достигают IV степени по классификации Ропера-Холла, при этом сообщается, что нападения с использованием аммиака имеют наиболее тяжелые исходы1).
Измерьте pH слезной жидкости с помощью pH-тест-полосок. Если pH не нейтральный (7–7,2), немедленно промойте глаз. Повторно проверьте pH через 20 минут после промывания и при необходимости повторите промывание.
Степень тяжести оценивается после промывания глаза. Оцениваются дефекты эпителия роговицы и конъюнктивы, ишемия лимба и некроз конъюнктивы. Также регистрируются помутнение роговицы, воспаление передней камеры и внутриглазное давление. Классификация при первичном осмотре используется для определения интенсивности лечения и сроков реконструкции.
| Классификация | Основные критерии оценки | Клиническое применение |
|---|---|---|
| Классификация Киношиты | Остаточные POV и некроз конъюнктивы | Оценка способности к регенерации эпителия роговицы и прогноза |
| Классификация Roper-Hall | Помутнение роговицы и ишемия лимба | Используется для сравнения степени тяжести в международной литературе |
| Классификация Dua | Процент поражения лимба по часовым меткам и доля поражения конъюнктивы | Позволяет детально стратифицировать наиболее тяжелые случаи |
Классификация Киношиты основана на сохранности POV. POV являются местом расположения стволовых клеток эпителия роговицы. Дефекты эпителия оцениваются с помощью флуоресцеинового окрашивания. Также проверяется степень побеления лимба и некроза конъюнктивы. Grade 3a и 3b представляют собой важное разделение. Они различаются не по наличию или отсутствию полного дефекта эпителия роговицы. Решение принимается на основе того, сохраняются ли POV.
| Grade | Основные находки | Интерпретация |
|---|---|---|
| Grade 1 | Только гиперемия конъюнктивы. Дефект эпителия роговицы отсутствует. | Лимбальные стволовые клетки сохранены. Прогноз благоприятный. |
| Grade 2 | Гиперемия конъюнктивы. Частичный дефект эпителия роговицы. | Дефект эпителия ограничен роговицей. При консервативном лечении легко происходит реэпителизация. |
| Grade 3a | Частичный некроз конъюнктивы. Полный дефект эпителия роговицы. POV частично сохранен. | Функция лимба частично сохранена. Реэпителизация замедлена, но можно ожидать регенерации эпителия роговицы. |
| Grade 3b | Частичный некроз конъюнктивы. Полный дефект эпителия роговицы. POV полностью отсутствует. | Функция лимба утрачена. Следует обратить внимание на инвазию конъюнктивы, персистирующий дефект эпителия и расплавление роговицы. |
| Grade 4 | Некроз лимбальной конъюнктивы более чем на полуокружность. Полный дефект эпителия роговицы. POV полностью отсутствует. | Наиболее тяжелая степень. Выраженная LSCD, симблефарон, перфорация роговицы. Высокая необходимость реконструкции поверхности глаза. |
Grade 1 и 2: лимбальные стволовые клетки сохранены. Прогноз благоприятный. При Grade 3a POV сохранен. Даже при полном дефекте эпителия роговицы возможна регенерация. При Grade 3b и 4 эпителий лимба также исчезает. Регенерация прозрачного эпителия роговицы затруднена. Конъюнктивальный эпителий с сосудами покрывает роговицу. В рубцовую фазу следует рассмотреть трансплантацию лимба или культивированный листок эпителиальных клеток.
| Grade | Данные классификации Roper-Hall | Прогноз |
|---|---|---|
| I | Повреждение эпителия роговицы. Ишемии лимба нет | Хороший |
| II | Легкое помутнение роговицы, видны детали радужки. Ишемия лимба менее 1/3 | Хороший |
| III | Полный дефект эпителия роговицы с помутнением стромы. Детали радужки нечеткие. Ишемия лимба от 1/3 до 1/2 | Требует внимания |
| IV | Сильное помутнение роговицы. Радужка/зрачок не видны. Ишемия лимба более 1/2 | Плохой |
Классификация Dua оценивает поражение лимба по часовым сегментам. Поражение конъюнктивы оценивается по процентной площади.
| Степень Dua | Поражение лимба | Поражение конъюнктивы |
|---|---|---|
| I | Нет | Нет |
| II | 3 часа или менее | 30 % или менее |
| III | Более 3 часовых сегментов, до 6 часовых сегментов включительно | Более 30 %, до 50 % включительно |
| IV | Более 6 часовых сегментов, до 9 часовых сегментов включительно | Более 50 %, до 75 % включительно |
| V | Более 9, менее 12 часовых сегментов | Более 75 %, менее 100 % |
| VI | 12 часовых сегментов (полная окружность) | 100 % |
Эквиваленты Grade IV классификации Roper-Hall подразделяются на IV–VI. Это подходит для стратификации тяжелых случаев1).
AS-OCTA полезна для оценки ишемии лимба. AS-OCTA — это оптическая когерентная томографическая ангиография переднего отрезка глаза. Только клиническая оценка может недооценивать ишемию лимба. AS-OCTA позволяет провести более объективную оценку2).
Классификация Kinoshita фокусируется на сохранности POV. Она позволяет лучше прогнозировать способность эпителия роговицы к регенерации. Классификация Roper-Hall оценивает помутнение роговицы и ишемию лимба. Классификация Dua количественно оценивает повреждение лимба и конъюнктивы. Она особенно подходит для оценки прогноза тяжелых случаев1).
Независимо от типа химического вещества, наиболее важно немедленно промыть глаза. Время до промывания и объем промывания определяют прогноз.
На месте происшествия промывают глаз проточной водопроводной водой не менее 10 минут. При обращении к офтальмологу после инстилляционной анестезии тщательно промывают конъюнктивальный мешок 500–2000 мл физиологического раствора. При тяжелых щелочных ожогах промывание проводят в течение 30 минут и более. Поскольку водопроводная вода является гипотоническим раствором и усиливает поступление жидкости в строму роговицы, предпочтительнее использовать физиологический раствор или раствор Рингера с лактатом.
Медикаментозная терапия острой фазы
Противовоспалительная терапия: местное и системное введение стероидов для подавления вторичного повреждения тканей.
Профилактика инфекций: инстилляции антибиотиков группы фторхинолонов.
Мидриаз: инстилляции атропина сульфата для профилактики ирита и уменьшения боли.
Стимуляция регенерации эпителия: инстилляции гиалуроната натрия, лечебные контактные линзы, аутологичная сыворотка в виде капель.
Препараты, требующие осторожности
НПВП-капли: не применяются, так как замедляют восстановление эпителия.
Капли, содержащие консерванты: поскольку они подавляют регенерирующий эпителий, предпочтительны капли без консервантов.
Вторичная глаукома: контроль внутриглазного давления с помощью бета-блокаторов и ацетазоламида.
При классификации Roper-Hall III степени и выше или по классификации Киношита grade 3b и выше высока вероятность необходимости дополнительного хирургического лечения.
Хирургическое лечение острой фазы: удаление некротизированных тканей, трансплантация амниотической мембраны (подавление воспаления, стимуляция эпителизации) и тенопластика. Тенопластика — это метод, при котором тенонова капсула продвигается к лимбу для восстановления кровоснабжения при ишемии лимба и склеры; она полезна как глазосохраняющая операция при тяжелых химических ожогах2). Послеоперационный уровень реэпителизации высок, однако наиболее частым осложнением является симблефарон2).
Хирургическое лечение в рубцовой фазе: реконструкция поверхности глаза проводится с помощью комбинации трансплантации лимбальных стволовых клеток (аутологичных или аллогенных), трансплантации амниотической мембраны и сквозной кератопластики. При тяжелых двусторонних случаях фемтосекундная лазерная широкоформатная ламеллярная кератолимбальная трансплантация позволяет одновременно пересадить лимбальные стволовые клетки и строму роговицы, при этом сообщается о хорошем улучшении зрения3).
Основным показанием к тенонопластике является тяжелая лимбальная и склеральная ишемия вследствие химической травмы2). Путем перемещения и фиксации теноновой капсулы от орбитальной стороны к лимбу восстанавливается кровоснабжение ишемизированной области и стимулируется миграция конъюнктивального эпителия. Операция проводится при тяжелых случаях с подтвержденной ишемией. Однако при наиболее тяжелых случаях с циркулярной 360-градусной лимбальной и склеральной ишемией сама теноновая капсула также может быть ишемизирована, что ограничивает эффективность2).
Степень повреждения при химической травме определяется типом агента, pH, концентрацией, временем контакта и площадью поражения.
Щелочные вещества омыляют липиды клеточных мембран под действием гидроксильных ионов, вызывая колликвационный некроз клеток. Будучи жирорастворимыми, они легко проходят через эпителиальный слой и за короткое время проникают глубоко в строму. Проникшая в переднюю камеру щелочь вызывает ирит, катаракту и глаукому.
Кислоты денатурируют и коагулируют тканевые белки, образуя нерастворимые протеины. Этот коагулированный белок действует как барьер, поэтому повреждение часто остается поверхностным. Однако фтористоводородная (плавиковая) кислота обладает высокой проникающей способностью и вызывает тяжелое разрушение переднего отдела глаза.
Течение после химической травмы подразделяется на острую фазу, фазу раннего восстановления и фазу позднего восстановления. В острой фазе возникают повреждение эпителия роговицы и конъюнктивы, а также воспаление. При повреждении лимбальных стволовых клеток роговичного эпителия, расположенных в лимбе, регенерация эпителия становится невозможной, и конъюнктивальный эпителий врастает на роговицу (конъюнктивализация). Лимбальная ишемия повышает риск развития лимбальной недостаточности стволовых клеток (LSCD), что приводит к рубцеванию роговицы и необратимому нарушению зрения2). Повреждение бокаловидных клеток, нестабильность слезной пленки вследствие снижения продукции муцина, симблефарон и укорочение конъюнктивального свода также ухудшают состояние глазной поверхности.
AS-OCTA позволяет объективно количественно оценить лимбальную ишемию в острой фазе химической травмы, обеспечивая более точную оценку тяжести и прогнозирование исхода по сравнению с клинической оценкой. Результаты AS-OCTA хорошо коррелируют с конечным зрительным прогнозом, и ожидается их интеграция в существующие классификационные системы2).
Фемтосекундная лазер-ассистированная трансплантация большого диаметра слоя роговицы и лимба позволяет одновременно пересадить роговичную строму и лимбальные стволовые клетки в рамках одномоментной операции при двусторонней тяжелой химической травме. По сравнению с традиционной ручной диссекцией возможен равномерный слоистый разрез, о чем сообщается с хорошим улучшением зрения3).
Применение фемтосекундного лазера ограничено небольшим количеством случаев, и для установления долгосрочной эффективности необходимы дальнейшие исследования3). Стандартизация AS-OCTA и ее включение в системы классификации остаются задачами на будущее2).
