Гнойный гидраденит (ГГ) — хроническое воспалительное заболевание кожи, возникающее преимущественно в областях с апокриновыми потовыми железами. Характеризуется болезненными узлами, абсцессами и свищами, поражающими подмышечные впадины, пах, ягодицы и область под грудью. Оцененная распространенность в мире составляет от 0,00033% до 4,1%, в Европе и США — от 0,7% до 1,2%.
Хотя ГГ является кожным заболеванием, системное воспаление может затрагивать и глаза. Примерно у 13,89% пациентов с ГГ наблюдаются офтальмологические проявления. Наиболее частым глазным осложнением является увеит, за которым следуют склерит и кератит. В другом исследовании сообщалось о наиболее сильной связи с эписклеритом.
Патогенез ГГ в первую очередь включает закупорку пилосебацейной единицы 2). Последующий разрыв фолликула и иммунный ответ запускают воспалительный каскад, приводя к системному повышению провоспалительных цитокинов, таких как ФНО, ИЛ-1, ИЛ-17 и ИЛ-23 2). Эти цитокины также глубоко вовлечены в патогенез увеита и синдрома сухого глаза 1), что частично объясняет механизм развития глазных осложнений при ГГ.
ГГ разделяет некоторые иммунологические механизмы с иммунными заболеваниями, ассоциированными со спондилоартритом, такими как псориаз, болезнь Крона и язвенный колит, а также с васкулитами, такими как синдром Бехчета и системная красная волчанка. Глазные осложнения хорошо известны при этих заболеваниях, и аналогичный риск существует при ГГ.
Поскольку гнойный гидраденит (ГГ) сопровождается системным воспалением, могут возникнуть глазные осложнения. Даже при отсутствии симптомов рекомендуется регулярный офтальмологический скрининг. В частности, при появлении таких симптомов, как покраснение, боль, затуманивание зрения или светобоязнь (фотофобия), следует немедленно обратиться к офтальмологу. Важно сотрудничество дерматолога и офтальмолога.
Сообщается о следующих глазных симптомах, связанных с ГС:
Интенсивность симптомов варьирует в зависимости от факторов окружающей среды, стресса и обострений, связанных с сопутствующими заболеваниями.
Воспалительные поражения
Передний увеит: одно из наиболее частых глазных осложнений. Проявляется цилиарной инъекцией и воспалительными клетками в передней камере.
Задний увеит: может сопровождаться помутнением стекловидного тела и васкулитом сетчатки
Склерит и эписклерит: воспалительная гиперемия склеры. Сообщается, что эписклерит имеет наиболее сильную ассоциацию
Интерстициальный кератит: воспаление стромы роговицы. В тяжелых случаях может привести к снижению зрения
Поверхностные и ретинальные находки
Блефарокератоконъюнктивит: описаны случаи двусторонней неоваскуляризации роговицы и истончения нижней части роговицы
Дисфункция мейбомиевых желез: может вызывать синдром сухого глаза из-за нарушения функции желез
Изменения сосудов сетчатки: по данным ОКТА, сообщается о снижении фовеолярной VD и VLD, а также снижении VD глубокого капиллярного сплетения сетчатки
Периорбитальные поражения: редко, но могут появляться очаги ГС на лице и веках
Исследования с использованием ОКТА выявили микрососудистые аномалии сетчатки даже у пациентов с ГС без клинических глазных заболеваний. Они сходны с находками при диабетической ретинопатии и, как полагают, отражают риск коморбидности ГС и сахарного диабета 2 типа.
Примерно у 13,89% пациентов с ГС обнаруживаются офтальмологические находки. Наиболее часто встречается увеит, затем склерит/эписклерит и кератит. Однако в исследования этих глазных осложнений были включены пациенты с другими аутоиммунными заболеваниями, поэтому точная частота только для ГС еще не установлена.
Основным дефектом в патогенезе ГС является закупорка фолликула пилосебацейной единицы 2). Гистологически на ранних стадиях выявляются инфундибулярный акантоз, гиперкератоз и перифолликулярная инфильтрация иммунными клетками 2). Иммунная реакция после разрыва фолликула запускает воспалительный каскад, приводящий к образованию узлов, абсцессов и свищей.
В исследовании Fitzsimmons и Gilbert накопление HS наблюдалось в 14 из 23 семей, у 30% пациентов был сильный семейный анамнез. Задействованы аномалии сигнального пути Notch, сообщается о мутациях в генах PSENEN, KRT5, POFUT1 и POGLUT1 3). Поскольку путь Notch также участвует в гомеостазе меланоцитов и регуляции дифференцировки волосяных фолликулов, его аномалии могут влиять не только на кожу, но и на многие органы 3).
Уровни TNF, IL-1, IL-17 и IL-23 повышены в коже и сыворотке 2). Среди этих цитокинов TNF-α и IL-6 глубоко вовлечены в патологию увеита и также коррелируют с глазной болью при синдроме сухого глаза 1). Эпителиальные клетки выделяют TNF-α, IL-1, IL-6 и IL-8, усиливая иммунный ответ и привлекая воспалительные клетки 1).
| Фактор риска | Влияние |
|---|---|
| Курение | Способствует гиперплазии эпидермиса и закупорке волосяных фолликулов |
| Ожирение | Связано с тяжестью течения |
| Лекарства (литий и др.) | Сообщалось об индукции HS |
Литий может напрямую действовать на кератиноциты волосяных фолликулов и индуцировать HS через миграцию и фагоцитоз нейтрофилов 4). Отмена лития улучшает кожные симптомы 4).
Диагноз ГГ в основном клинический, основанный на следующих трех критериях 2).
Классификация Херли делит тяжесть на три стадии 2).
| Классификация Херли | Характеристики |
|---|---|
| Стадия I | Изолированный абсцесс. Нет свища или рубца. |
| Стадия II | Рецидивирующие абсцессы. Наличие свищей |
| Стадия III | Обширные соединяющиеся свищи и абсцессы |
Большинство случаев относятся к стадии I (68%) или стадии II (28%), и только 4% — к стадии III2).
Независимо от наличия симптомов, пациентам с ГС рекомендуется следующее офтальмологическое обследование.
Глазные симптомы ГС необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями.
Особенно важна дифференциация с болезнью Крона. ГС и болезнь Крона сосуществуют у 17–40% пациентов 2) и имеют схожую иммунную дисрегуляцию. Ответ на лечение также может быть диагностическим ключом. Если глазные симптомы улучшаются после системной терапии, нацеленной на специфические для ГС цитокины, это подтверждает диагноз.
Лечение ГС проводится поэтапно в зависимости от тяжести.
Первый этап (легкая степень) : Местные или пероральные антибиотики (доксициклин, клиндамицин и др.)
Второй этап (средняя степень) : Добавление стероидов перорально или инъекционно
Третий этап (тяжелая/рефрактерная степень) : Начало биологической терапии
В настоящее время для лечения ГС одобрены следующие два биологических препарата.
Сообщается, что пациенты с ГГ с офтальмологическими сопутствующими заболеваниями плохо реагируют на местное дерматологическое лечение, но хорошо реагируют на анти-ФНО-α терапию. ФНО-α также участвует в раннем патогенезе увеита 1), и анти-ФНО-α терапия имеет преимущество одновременного лечения как кожных, так и глазных симптомов ГГ.
Существуют также данные о том, что пользователи биологических препаратов имеют более низкий риск конъюнктивита по сравнению с неиспользующими.
Да, сообщается, что анти-ФНО-α терапия (адалимумаб, инфликсимаб) эффективна не только при кожных симптомах, но и при воспалении глаз. Поскольку ФНО-α участвует в патогенезе увеита и синдрома сухого глаза, это лечение имеет преимущество одновременного воздействия на кожу и глаза при ГС. У пациентов с ГС и глазными сопутствующими заболеваниями только местное лечение кожи часто недостаточно, и часто требуется системная анти-ФНО-α терапия.
Патогенез ГС начинается с закупорки пилосебацейной единицы 2). Ранние гистологические изменения включают инфундибулярный акантоз и гиперкератоз с перифолликулярным лимфогистиоцитарным инфильтратом. Разрыв фолликула приводит к выходу кератина в окружающие ткани, вызывая сильную воспалительную реакцию 2).
В ходе этого воспалительного процесса уровни ФНО, ИЛ-1, ИЛ-17 и ИЛ-23 повышаются в коже и сыворотке. Эти повышенные цитокины усиливают перифолликулярное воспаление, приводя к образованию абсцессов, узлов и дренирующих свищей.
Большинство цитокинов, повышенных при ГС, также участвуют в патогенезе воспаления глаз. ФНО-α индуцирует экспрессию хемокинов и молекул адгезии, продлевая воспаление при увеите 1). ИЛ-6 участвует во внутриглазном иммунном ответе при нескольких типах увеита и коррелирует с глазной болью при синдроме сухого глаза 1).
В обзоре Rojas-Carabali и соавт. было показано, что эпителиальные клетки продуцируют и высвобождают ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-6 и ИЛ-8, усиливая иммунный ответ и способствуя привлечению воспалительных клеток при синдроме сухого глаза 1).
Кроме того, IP-10/CXCL10 — это хемокин, высвобождаемый лейкоцитами, нейтрофилами, эозинофилами, моноцитами и стромальными клетками в ответ на ИФН-γ, и участвует во внутриглазном воспалении 1).
ГС и болезнь Крона имеют общее значительное повышение ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-17, ИЛ-23 и ФНО 2). Оба заболевания гистологически характеризуются лимфоидными фолликулами и гранулемами и сосуществуют у 17–40% пациентов 2). Глазные осложнения хорошо известны при воспалительных заболеваниях кишечника, включая болезнь Крона, и считается, что ГС также поражает глаза из-за аналогичной системной дисрегуляции воспаления.
В качестве генетической основы ГС рассматриваются аномалии сигнального пути Notch. Мутации в PSENEN, субъединице гамма-секретазного комплекса, ингибируют внутриклеточное расщепление рецептора Notch 3). Нарушения пути Notch приводят к аномалиям пролиферации и дифференцировки волосяных фолликулов, вызывая эпидермальный гиперкератоз и закупорку фолликулов. Этот механизм объясняет сосуществование болезни Даулинга-Дегоса и ГС 3).
Недавние исследования с использованием ОКТА выявили аномалии микрососудов сетчатки у пациентов с ГС без клинических глазных заболеваний. Сообщается о снижении фовеальной сосудистой плотности (VD) и плотности длины сосудов (VLD), а также снижении VD в глубоком капиллярном сплетении сетчатки, что предполагает, что ГС может вызывать потенциальные сосудистые осложнения сетчатки.
Анти-ФНО-α терапия показала эффективность как в отношении кожных, так и глазных симптомов ГС и, вероятно, продолжит играть центральную роль в лечении. С разработкой новых биологических препаратов и ингибиторов JAK ожидается проверка их эффективности при глазных осложнениях ГС.
Точная распространенность и патогенез глазных осложнений у пациентов с ГС еще недостаточно изучены. Требуются крупные проспективные исследования для выявления частоты и факторов риска специфических глазных симптомов ГС, а также для разработки оптимального протокола скрининга.
