Глаз — чрезвычайно уникальный орган. Его легко осмотреть снаружи, и можно вводить лекарства непосредственно в виде глазных капель. Увеит — это воспалительное заболевание радужки, цилиарного тела и хориоидеи; при поражении переднего отрезка глаза глазные капли являются терапией первой линии.
В данном руководстве описаны наиболее часто используемые глазные капли при ведении увеита, классифицированные по следующим категориям.
Препараты местного действия
Стероидные глазные капли: базовое лечение воспаления переднего отрезка глаза
Мидриатики и циклоплегики: профилактика и лечение задних синехий радужки
Антибиотики и противомикробные препараты: этиотропное лечение инфекционного увеита
Препараты для лечения осложнений
Гипотензивные препараты: лечение вторичной глаукомы и стероидной глаукомы
Однако: аналоги простагландинов и пилокарпин при увеите обычно избегают
Нестероидные противовоспалительные препараты: альтернатива при стихании воспаления
Увеит проявляется следующими субъективными симптомами:
| Признак | Подробности |
|---|---|
| Преципитаты на задней поверхности роговицы (ПЗПР) | Мелкие до сальных (саркоидоз, туберкулез) |
| Флер и клетки передней камеры | Оценка интенсивности воспаления от 1+ до 4+ |
| Задние синехии радужки | Профилактика и разъединение мидриатиками |
| Помутнение стекловидного тела | Показатель промежуточного или заднего увеита |
| Вторичная глаукома | Повышение внутриглазного давления → гипотензивные капли (осторожность в выборе препарата) |
Увеит классифицируется по локализации на передний, промежуточный, задний и панувеит. Выбор местного лечения зависит от этой классификации и степени воспаления.
При сильном воспалении в передней камере радужка может прилипать к передней поверхности хрусталика, образуя задние синехии. Мидриатики расслабляют цилиарную мышцу и сфинктер зрачка, предотвращая и разрывая эти спайки. Особенно широко используется комбинация тропикамида и фенилэфрина (Мидрин P).
Увеит делится на инфекционный и неинфекционный.
Причины инфекционного увеита:
Причины неинфекционного увеита:
Диагноз основывается на детальном осмотре переднего и заднего отрезка глаза с помощью щелевой лампы. Для исключения инфекционного увеита проводятся серологические исследования (включая ПЦР).
Перед началом иммуномодулирующей терапии рекомендуется следующий скрининг. 1)
Интенсивность воспаления оценивается по классификации рабочей группы SUN (Standardization of Uveitis Nomenclature). 1)
При инфекционном увеите стероиды могут применяться параллельно с лечением причины (антибиотики, противовирусные и т.д.) для контроля послеоперационного воспаления. Однако применение одних стероидов без достаточного контроля инфекции может усугубить инфекцию. Обязательно отдавайте приоритет лечению причины.
Основой местного лечения увеита являются стероидные глазные капли. В порядке возрастания силы: фторметолон → лотепреднол → римексолон → преднизолон → дифлупреднат.
| Название препарата | Концентрация | Характеристики/Применение | Основные побочные эффекты |
|---|---|---|---|
| Фторометолон (FML) | — | Легкое воспаление | Повышение внутриглазного давления (незначительное) |
| Лотепреднол (Lotemax) | 0,2, 0,5, 1% | Риск гипотонии | Повышение внутриглазного давления (незначительное) |
| Преднизолон (Pred Forte) | 0,12, 1% | Стандартное лечение внутриглазного воспаления | Катаракта и повышение внутриглазного давления |
| Дифлупреднат (Durezol) | 0,05% | Мощный. Тяжелые случаи | Катаракта и повышение внутриглазного давления |
О постепенном снижении дозы (таперинг)
Постепенное снижение дозы местных стероидов (глазных капель) не является обязательным. Если продолжительность лечения составляет менее 3–4 недель, снижение дозы не требуется независимо от дозировки. Только при лечении стероидами более 3–4 недель рекомендуется постепенное снижение для восстановления гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Это концепция системных стероидов; для местных глазных капель риск подавления функции надпочечников практически отсутствует.
Пока сохраняется воспаление передней камеры, следует продолжать закапывание мидриатиков для предотвращения образования задних синехий.
| Название препарата | Длительность действия | Концентрация | Основные показания |
|---|---|---|---|
| Атропин | 7–12 дней | 0,5–3% | Тяжелый увеит, гифема |
| Скополамин | 3–7 дней | 0,25% | При аллергии на атропин |
| Гоматропин | 1–3 дня | 2–5% | Полезен при увеите |
| Циклопентолат | Около 1 дня | — | Увеит и исследование рефракции |
| Тропикамид | 6–24 часа | 0,5%, 1% | Осмотр глазного дна с расширением зрачка |
Комбинация тропикамида и фенилэфрина (Мидрин P) широко используется в Японии как стандартный мидриатик при воспалении передней камеры. Основной режим дозирования — закапывание один раз в день перед сном.
При увеите часто развивается вторичная глаукома и стероидная глаукома. При повышении внутриглазного давления предпочтение отдается бета-блокаторам и ингибиторам карбоангидразы.
| Класс препаратов | Представитель | Особенности |
|---|---|---|
| Бета-блокаторы | Тимолол, Бетаксолол | Подавление продукции водянистой влаги. 2 раза в день |
| Ингибиторы карбоангидразы | Дорзоламид, Бринзоламид | Подавление продукции водянистой влаги. 3 раза в день |
| Альфа-адреномиметики | Бримонидин | Подавление продукции и усиление оттока водянистой влаги. Противопоказан младенцам |
Гипотензивные препараты, которых следует избегать при увеите:
При промежуточном, заднем или панувеите, недостаточно контролируемом стероидными каплями для переднего отрезка, рассматривается системная терапия.
Стандартная терапия первой линии — пероральный преднизолон (начальная доза 1 мг/кг/сут, снижение в течение 4 недель). 1) При стероидозависимости или трудностях отмены стероидов добавляют традиционный иммуномодулятор или биологический агент.
Первый выбор традиционного иммуномодулятора (по заболеванию):1)
Биологические агенты:1)
Адалимумаб является препаратом первого выбора для 97,7% специалистов. Исследования VISUAL I/II подтвердили эффективность ингибирования ФНО-α, одобренного FDA и EMA. Комбинацию метотрексата и адалимумаба используют 84,0% специалистов. 1)
При краткосрочном применении менее 3–4 недель снижение дозы не требуется. В рекомендациях Европейского общества эндокринологов также указано: «При применении менее 3–4 недель снижение дозы не требуется независимо от дозировки». Однако при применении более 3–4 недель необходимо постепенное снижение для восстановления гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. Местные капли практически не несут риска системного подавления надпочечников, но постепенное снижение безопаснее, чем резкая отмена.
Повышение внутриглазного давления при увеите обусловлено следующими механизмами:
Поскольку тактика лечения различается, важно точно оценить механизм повышения внутриглазного давления с помощью гониоскопии.
Механизм действия мидриатиков и циклоплегиков:
Антихолинергические препараты (атропин, тропикамид и др.) расслабляют цилиарную мышцу и сфинктер зрачка, вызывая мидриаз и циклоплегию. Расслабление цилиарной мышцы уменьшает боль и светобоязнь, а также снижает контакт между задней поверхностью радужки и передней поверхностью хрусталика, предотвращая задние синехии. Агонисты адренорецепторов (фенилэфрин и др.) сокращают дилататор зрачка и способствуют мидриазу.
Механизм действия местных стероидов:
Стероидные глазные капли подавляют воспаление переднего отрезка глаза, ингибируя продукцию провоспалительных цитокинов и препятствуя миграции иммунных клеток. Более сильный дифлупреднат обладает высоким сродством к рецепторам и показывает превосходный эффект при тяжелом воспалении переднего отрезка. Однако он также несет высокий риск развития катаракты и повышения внутриглазного давления, поэтому принципом является выбор минимально необходимой силы.
Алгоритм местного лечения переднего увеита
Шаг 1: Стероидные глазные капли (выбор силы в зависимости от степени воспаления)
Шаг 2: Мидриатики (например, Мидрин P) для профилактики задних синехий радужки
Шаг 3: При повышении внутриглазного давления — бета-блокаторы и ингибиторы карбоангидразы (простагландины и пилокарпин противопоказаны)
Шаг 4: Недостаточный контроль → системные стероиды или субтеноновая инъекция
Местное дополнительное лечение для среднего и заднего отделов
Субтеноновая инъекция: Триамцинолон (40 мг/мл) 0,5 мл
Показания: Макулярный отек, помутнение стекловидного тела, воспаление заднего полюса
Системная терапия: При среднем и заднем отделах основой являются системные стероиды
Иммуномодуляторы: Добавляются при недостаточном контроле в течение 6 месяцев
Прогресс в области биологических препаратов значительно изменил лечение увеита. Широкое применение адалимумаба установлено, а результаты исследований VISUAL I/II и SYCAMORE накопили доказательства для многих форм заболевания. 1)
Будущие задачи включают:
