局部治疗药物
葡萄膜炎滴眼液及局部治疗综合指南
1. 什么是滴眼液指南？
Section titled “1. 什么是滴眼液指南？”眼睛是一个非常独特的器官。它易于从外部检查，并且可以通过局部滴眼液直接给药。葡萄膜炎是虹膜、睫状体和脉络膜的炎症性疾病，对于眼前段病变，滴眼液是首选治疗。
本指南将葡萄膜炎管理中常用的滴眼液分为以下几类进行说明。
并发症治疗药物
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”
Meng PP, et al. Use of Ultra-Widefield Fluorescein Angiography to Guide the Treatment to Idiopathic Retinal Vasculitis, Aneurysms, and Neuroretinitis-Case Report and Literature Review. Medicina (Kaunas). 2022. Figure 2. PMCID: PMC9611749. License: CC BY.
葡萄膜炎表现为以下自觉症状：
| 所见 | 详细 |
|---|---|
| 角膜后沉着物（KP） | 细小至羊脂状（结节病、结核性） |
| 前房闪辉和细胞 | 1+至4+评估炎症强度 |
| 虹膜后粘连 | 用散瞳药预防或分离 |
| 玻璃体混浊 | 中间或后葡萄膜炎的指标 |
| 继发性青光眼 | 眼压升高→降眼压滴眼液（注意药物选择） |
葡萄膜炎根据部位分为前部、中间部、后部和全葡萄膜炎。局部治疗药物的选择取决于这种分类和炎症的程度。
Q
为什么炎症严重时使用散瞳药？
A
当前房发生严重炎症时，虹膜会与晶状体前表面粘连，形成虹膜后粘连。散瞳药可松弛睫状肌和瞳孔括约肌，预防和分离这种粘连。托吡卡胺和去氧肾上腺素复方制剂（美多林P）被广泛使用。
3. 原因和风险因素
Section titled “3. 原因和风险因素”葡萄膜炎大致分为感染性和非感染性。
感染性葡萄膜炎的原因：
- 疱疹病毒、巨细胞病毒
- 结核、梅毒、弓形虫、弓蛔虫
- 真菌（如念珠菌）
非感染性葡萄膜炎的原因：
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”诊断基于裂隙灯显微镜对眼前段和后段的详细评估。进行血清学检查（包括PCR）以排除感染性葡萄膜炎。
在开始免疫调节治疗前，建议进行以下筛查。1)
- 血液生化检查（98.2%的专科医生执行）
- 全血细胞计数（93.7%执行）
- QuantiFERON（结核检查，88.7%执行）
炎症强度根据SUN（葡萄膜炎命名标准化）工作组的分类进行评估。1)
Q
感染性葡萄膜炎可以使用类固醇吗？
A
在感染性葡萄膜炎中，类固醇可与病因治疗（抗生素、抗病毒药等）同时使用，以控制术后炎症。但是，在没有充分控制感染的情况下单独使用类固醇可能会加重感染。务必优先进行病因治疗。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”类固醇滴眼液
Section titled “类固醇滴眼液”葡萄膜炎局部治疗的基础是类固醇滴眼液。按效力从低到高：氟米龙 → 氯替泼诺 → 利美索龙 → 泼尼松龙 → 二氟泼尼酯。
| 药物名称 | 浓度 | 特点/用途 | 主要副作用 |
|---|---|---|---|
| 氟米龙（FML） | — | 轻度炎症时使用 | 眼压升高（低） |
| 氯替泼诺（Lotemax） | 0.2%、0.5%、1% | 眼压升高风险低 | 眼压升高（低） |
| 泼尼松龙（Pred Forte） | 0.12%、1% | 眼内炎症的标准治疗 | 白内障、眼压升高 |
| 二氟泼尼酯（Durezol） | 0.05% | 强效。用于重症病例 | 白内障、眼压升高 |
关于逐渐减量（tapering）
局部类固醇（滴眼液）的逐渐减量并非必需。如果治疗时间少于3-4周，无论剂量如何，都不需要逐渐减量。仅当使用类固醇超过3-4周时，建议逐渐减量以促进下丘脑-垂体-肾上腺轴的恢复。这是全身类固醇的概念；局部滴眼液几乎没有肾上腺抑制的风险。
散瞳药和睫状肌麻痹药
Section titled “散瞳药和睫状肌麻痹药”当前房炎症存在时，应继续使用散瞳滴眼液，以预防虹膜后粘连的发生。
| 药物名称 | 作用持续时间 | 浓度 | 主要用途 |
|---|---|---|---|
| 阿托品 | 7-12天 | 0.5-3% | 重症葡萄膜炎、前房积血 |
| 东莨菪碱 | 3-7天 | 0.25% | 阿托品过敏时 |
| 后马托品 | 1～3天 | 2～5% | 对葡萄膜炎有效 |
| 环喷托酯 | 约1天 | — | 葡萄膜炎和屈光检查 |
| 托吡卡胺 | 6～24小时 | 0.5、1% | 散瞳下眼底检查 |
托吡卡胺/去氧肾上腺素复方制剂（美多林P）在日本广泛用于前房炎症时的标准散瞳药。基本处方为睡前每日1次滴眼。
葡萄膜炎常合并继发性青光眼和类固醇性青光眼。对于眼压升高，优先选择β受体阻滞剂和碳酸酐酶抑制剂。
| 药物类别 | 代表药物 | 特点 |
|---|---|---|
| β受体阻滞剂 | 噻吗洛尔、倍他洛尔 | 抑制房水生成。每日2次 |
| 碳酸酐酶抑制剂 | 多佐胺、布林佐胺 | 抑制房水生成。每日3次 |
| α受体激动剂 | 溴莫尼定 | 抑制房水生成并促进流出。婴幼儿禁用 |
葡萄膜炎时应避免使用的降眼压药物：
- 前列腺素类似物（如拉坦前列素）：可能反而升高眼压。也有报道称有加重炎症的风险
- 毛果芸香碱：缩瞳药，有促进虹膜后粘连的危险
全身免疫调节药物
Section titled “全身免疫调节药物”对于局部类固醇滴眼液控制不佳的中间部、后部或全葡萄膜炎，应考虑全身治疗。
标准一线治疗是口服泼尼松龙（初始剂量1 mg/kg/天，4周内减量）。1) 对于类固醇依赖或难以停用类固醇的病例，可加用传统免疫调节药物或生物制剂。
传统免疫调节药物的一线选择（按疾病分类）：1)
- 幼年特发性关节炎相关葡萄膜炎：甲氨蝶呤（93.2%）
- HLA-B27阳性葡萄膜炎：甲氨蝶呤（80.1%）
- 结节病：甲氨蝶呤（62.4%）
生物制剂：1)
阿达木单抗被97.7%的专家采用作为一线治疗。 VISUAL I/II试验确立了TNF-α抑制的有效性，并已获得FDA和EMA批准。 甲氨蝶呤和阿达木单抗的联合治疗被84.0%的专家采用。1)
Q
长期使用局部类固醇而不减量可以吗？
A
对于短期使用（少于3-4周），无需减量。 欧洲内分泌学会指南也指出：“使用少于3-4周，无论剂量如何，均无需减量。” 但是，如果使用超过3-4周，则需要减量以使下丘脑-垂体-肾上腺轴恢复。 局部滴眼液几乎无全身肾上腺抑制风险，但逐步减量比突然停药更安全。
6. 病理生理学与发病机制
Section titled “6. 病理生理学与发病机制”葡萄膜炎眼压升高的机制包括：
- 小梁网堵塞（炎症细胞、蛋白质）
- 小梁网炎（直接炎症）
- 房角结节
- 周边虹膜前粘连
- 类固醇药物引起的眼压升高
- 新生血管性青光眼
- 虹膜后粘连引起的瞳孔阻滞
由于每种机制的治疗策略不同，通过房角镜检查准确评估眼压升高的机制非常重要。
散瞳药和睫状肌麻痹药的作用机制：
抗胆碱能药物（如阿托品、托吡卡胺）松弛睫状肌和瞳孔括约肌，导致散瞳和睫状肌麻痹。睫状肌松弛可减轻疼痛和畏光，并减少虹膜后面与晶状体前面的接触，防止后粘连。肾上腺素受体激动剂（如去氧肾上腺素）收缩瞳孔开大肌，辅助散瞳。
局部类固醇的作用机制：
局部类固醇通过抑制炎症细胞因子产生和免疫细胞迁移来减轻眼前段炎症。高效力的二氟泼尼酯具有高受体亲和力，对严重的眼前段炎症显示出优异的疗效。然而，它也具有较高的白内障诱发和眼压升高风险，因此原则是选择必要的最低效力。
前葡萄膜炎的局部治疗流程
步骤1：类固醇滴眼液（根据炎症程度选择效价）
步骤2：散瞳药（如美多林P）预防虹膜后粘连
步骤3：眼压升高时使用β受体阻滞剂和碳酸酐酶抑制剂（禁用前列腺素类药物和毛果芸香碱）
步骤4：控制不佳时→全身使用类固醇或Tenon囊下注射
中间部和后部的局部追加治疗
Tenon囊下注射：曲安奈德（40mg/mL）0.5mL
适应症：黄斑水肿、玻璃体混浊、后极部炎症
全身治疗：中间部和后部葡萄膜炎以全身类固醇为主
免疫调节药：控制不佳超过6个月时加用
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”生物制剂的进步极大地改变了葡萄膜炎的治疗。阿达木单抗的广泛使用已确立，VISUAL I/II试验和SYCAMORE试验的结果为多种疾病类型积累了证据。1)
未来的课题包括以下内容：
- 药物缓释系统的局部给药（如地塞米松玻璃体内植入物）的普及
- 生物类似药的出现改善治疗可及性
- 确立免疫调节药的最佳组合和给药周期
- 阐明停药的最佳时机（通常在缓解维持2年以上后停药）1)
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Branford JA, Bodaghi B, Ferreira LB, et al. Use of immunomodulatory treatment for non-infectious uveitis: an International Ocular Inflammation Society report of real-world practice. Br J Ophthalmol. 2025;109(4):482-489. doi:10.1136/bjo-2024-326239. PMID:39472042.