原发性青光眼的评估
房角镜下的房角成像
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 房角镜下的房角成像
Section titled “1. 房角镜下的房角成像”房角镜检查（gonioscopy）是一种直接观察前房角的接触性检查。通过观察作为房水流出通道的房角，可获得青光眼分型诊断、治疗决策和术后评估所必需的信息3)。除青光眼外，许多疾病也会在房角出现异常表现，因此它是眼科基本检查之一。
房角的解剖结构
Section titled “房角的解剖结构”房角的正常结构从角膜侧到虹膜侧按以下顺序构成3)。
Schwalbe线：相当于Descemet膜的后端，表现为向前房内突出的白色线状隆起。在剥脱性青光眼中，有时可在Schwalbe线前方见到波浪状色素沉着（Sampaolesi线）3)。
小梁网：位于Schwalbe线和巩膜突之间。从中央到巩膜突侧相当于功能性小梁网，观察为色素带。在剥脱性青光眼和色素性青光眼中，表现为明显的色素沉着3)。
巩膜突：观察为睫状体带和小梁网之间的白线。其表面有时可见虹膜突。在儿童青光眼眼中，虹膜附着于巩膜突前方，可能无法观察到3)。
睫状体带：相当于睫状体的前面，观察为灰黑色带。在外伤性房角后退中，睫状体带的宽度增加3)。
房角血管：生理情况下有时可观察到睫状血管，呈同心圆或放射状规则走行。病理性新生血管呈不规则、迂曲走行并有多数分支3)。高眼压时血流中断，可能被遗漏。
Q
为什么所有青光眼评估都需要房角镜检查？
2. 适应证
Section titled “2. 适应证”所有接受青光眼评估的患者都应进行房角镜检查2)。
其他适应证
3. 检查技术与分类法
Section titled “3. 检查技术与分类法”房角镜的种类
Section titled “房角镜的种类”房角镜检查包括使用直接型房角镜的直接法和使用间接型房角镜的间接法3)。
直接型房角镜包括Koeppe、Barkan、Swan-Jacob和Hill透镜。患者取仰卧位，将透镜置于角膜上，使用手持裂隙灯显微镜观察。主要用于儿童和手术时3)。
间接型房角镜包括Goldmann房角镜和Zeiss四面镜。患者取坐位，配合裂隙灯显微镜使用，是日常诊疗中最常用的3)。注意图像为镜像。Goldmann单面镜的反射镜高度高、角度大，适合观察窄角的房角隐窝。四面镜无需旋转即可观察全周，也可用于压迫房角检查。
为准确诊断房角关闭，最好同时进行静态和动态房角镜检查3)。
静态房角镜检查：在暗室中，尽量降低裂隙灯光量，避免光线进入瞳孔区，不压迫眼球，评估第一眼位自然散瞳状态下的房角开放程度3)。无法区分非器质性关闭和器质性关闭。
动态房角镜检查：增加裂隙灯光量以缩瞳，倾斜房角镜或眼位，施加轻度压力以开放房角3)。诊断器质性关闭的有无、范围、结节和新生血管。
压迫房角镜检查：压迫角膜中央使其变形，使房水将周边虹膜向后推，从而观察房角隐窝3)。这是唯一能区分功能性关闭（相对性瞳孔阻滞）和器质性关闭（PAS）的方法。在虹膜高褶形态中，由于睫状突前旋，虹膜根部不动，呈现特征性的S形（双峰征）。
| 分类 | 标准 | Grade 0 |
|---|---|---|
| Shaffer | 角度 | 关闭（0°） |
| Scheie | 可见结构 | 所有结构可见 |
| Spaeth | 房角形态 | 描述虹膜形状 |
Shaffer分类：根据小梁网与周边虹膜之间的角度，将房角分为5级，从4级（20–45°，宽角）到0级（0°，完全关闭）3)。
Scheie分类：根据可见结构进行分类。0级可见所有结构，IV级为最窄状态，甚至看不到Schwalbe线3)。在日本，常与Shaffer分类一起使用。
Spaeth分类：通过三个要素描述房角形态：虹膜附着部位、虹膜插入角度和周边虹膜形状（凹形q、平坦r、凸形s）。据报道与超声生物显微镜有高度相关性4)。
van Herick法：通过比较角膜厚度和周边前房深度来估计房角宽度的筛查方法3)。2级或以下（前房深度≤角膜厚度的1/4）提示可能房角关闭，需要进行房角镜检查。该方法非接触且简便易行，但不能替代房角镜检查。
Q
何时需要进行压迫房角镜检查？
A
当房角非常狭窄，常规动态房角镜检查难以区分非器质性关闭和器质性关闭时进行。使用接触面积小的房角镜，压迫角膜中央，使房水移动，将周边虹膜向后推压，观察房角隐窝。在有周边虹膜前粘连的区域，虹膜不会被推下，无法观察到小梁网或房角隐窝。过度压迫可能导致Descemet膜皱襞，降低可见性，并可能使房角变形，导致误诊为器质性关闭。
4. 代表性异常表现及其临床意义
Section titled “4. 代表性异常表现及其临床意义”在房角镜检查中，重要的是不要遗漏以下异常表现。在充分放大下，仔细检查全周。
周边虹膜前粘连（PAS）：房角与周边虹膜之间的粘连，形状多样，如帐篷状、梯形或广泛片状3)。见于原发性闭角型青光眼，以及新生血管性青光眼、葡萄膜炎、ICE综合征、钝挫伤后、激光或内眼手术后。
病理性新生血管：继发于眼缺血性病变，从虹膜根部发出并形成细小分支3)。一旦从开角期过渡到闭角期，眼压控制变得困难。高眼压时因血流中断易被漏诊。
色素沉着：剥脱性青光眼表现为超越Schwalbe线的色素带（Sampaolesi线）；色素性青光眼表现为整个小梁网均匀的浓密色素沉着3)。
房角后退：见于钝挫伤后，表现为睫状体带增宽3)。范围和宽度因创伤程度而异。
房角发育不全：发育性青光眼表现为虹膜高位附着。Axenfeld-Rieger综合征可见葡萄膜索状残留和Schwalbe线增厚（后胚胎环）。
术后表现：房角镜检查对于鉴别MIGS后的血凝块附着、粘连、周边虹膜前粘连形成，以及小梁切除术后手术部位的血凝块或虹膜嵌顿至关重要。
5. 与辅助影像诊断的比较
Section titled “5. 与辅助影像诊断的比较”眼前段OCT
优点：可非接触式观察房角，患者负担小。分辨率优于UBM，定量性和可重复性优良。可获取大范围断层图像1)。
局限性：难以评估周边虹膜前粘连，无法捕捉色素沉着或细微异常。部分病例难以识别巩膜突1)。比房角镜检查检测到更多的虹膜角膜接触，可能导致假阳性1)。
定位：作为房角镜检查的辅助手段有用，但不能替代2)。有助于识别窄角的虹膜形态和评估晶状体的影响2)。
超声生物显微镜（UBM）
优点：可观察包括房角、虹膜和部分睫状体在内的眼前段组织的细微结构断面3)。显示睫状体效果优异，可在完全暗室下观察。角膜混浊时也可进行房角评估。
局限性：接触式，患者负担较大。分辨率低于OCT。仅提供任意位置的单断层图像，局限于平面评估。
定位：有助于评估睫状体和阐明虹膜高褶的机制。作为房角镜检查困难病例的辅助手段。
房角镜检查可评估色调、通过压迫房角镜进行动态评估以及直接确认周边虹膜前粘连，这些方面影像诊断无法替代2)。另一方面，影像诊断在定量和客观记录方面更优，适合纵向比较。两者互补使用很重要。
Q
眼前段OCT能否完全替代房角镜检查？
A
不能替代。眼前段OCT非接触、定量性和重复性优异，患者负担小，但难以评估周边虹膜前粘连、色素沉着和细微异常（如新生血管、结节）。此外，比房角镜检查检测到更多的虹膜角膜接触，可能导致假阳性。EGS（欧洲青光眼学会）指南也明确指出，眼前段影像诊断不应替代房角镜检查。
6. 最新研究与未来展望
Section titled “6. 最新研究与未来展望”自动房角摄影装置
Section titled “自动房角摄影装置”尼德克公司的GS-1是固定式接触型房角摄影装置，使用16面镜房角透镜拍摄并拼接360度房角照片。通过多焦点拍摄，事后可对不同房角组织进行焦点调整。
手持式成像设备
Section titled “手持式成像设备”GonioPen是一种在新加坡开发的手持式房角成像设备，可提供高分辨率的虹膜角膜角照片。它体积小巧，经过最少培训的技术人员即可使用。
智能手机房角成像
Section titled “智能手机房角成像”配备裂隙灯适配器的智能手机摄像头可以拍摄房角镜照片和视频。此外，也有报道称无需裂隙灯，直接用智能手机进行房角成像。这有望在医疗资源有限的地区得到应用。
双镜式手术房角镜
Section titled “双镜式手术房角镜”传统的直接型手术房角镜需要倾斜患者头部或显微镜，而双镜式房角镜通过两个内置反射镜提供正像观察，无需倾斜头部或显微镜即可观察和操作全周房角。随着MIGS的发展，这种手术房角镜也在不断进化。
7. 参考文献
Section titled “7. 参考文献”- European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Kugler Publications. 2020.
- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2024.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Angle-Closure Disease Preferred Practice Pattern. 2024.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect Preferred Practice Pattern. 2024.