Gonyoskopi, ön kamara açısını doğrudan gözlemlemek için kullanılan bir kontakt testtir. Aköz hümör çıkış yolu olan açı gözlemlenerek glokomun tipinin teşhisi, tedavi planının belirlenmesi ve postoperatif değerlendirme için gerekli bilgiler elde edilir 3). Glokom dışında da açıda anormal bulgulara neden olan birçok hastalık vardır ve gonyoskopi temel oftalmolojik testlerden biridir.
Açının normal yapısı kornea tarafından iris tarafına doğru aşağıdaki sırayla oluşur 3):
Schwalbe çizgisi: Descemet membranının arka ucuna karşılık gelir ve ön kamaraya doğru çıkıntı yapan beyaz çizgisel bir kabartı olarak görülür. Eksfolyatif glokomda, Schwalbe çizgisinin önünde dalgalı pigment birikimi (Sampaolesi çizgisi) görülebilir 3).
Trabeküler ağ: Schwalbe çizgisi ile skleral mahmuz arasında yer alır. Ortadan skleral mahmuza kadar olan kısım fonksiyonel trabeküler ağa karşılık gelir ve pigment bandı olarak gözlenir. Eksfolyatif glokom ve pigmenter glokomda belirgin pigment birikimi görülür3).
Skleral mahmuz: Siliyer bant ile trabeküler ağ arasında beyaz bir çizgi olarak gözlenir. Yüzeyinde iris çıkıntıları görülebilir. Çocukluk çağı glokomunda iris skleral mahmuzun önüne yapışabilir ve gözlenemeyebilir3).
Siliyer bant: Siliyer cismin ön yüzüne karşılık gelir ve gri-siyah bir bant olarak gözlenir. Travmatik açı gerilemesinde siliyer bant genişler3).
Açı damarları: Fizyolojik olarak siliyer damarlar gözlenebilir, ancak düzenli sirküler veya radyal seyir gösterirler. Patolojik yeni damarlar düzensiz, kıvrımlı ve çok sayıda dallanma gösterir3). Yüksek göz içi basıncında kan akımı kesildiği için gözden kaçabilirler.
QNeden tüm glokom değerlendirmelerinde gonyoskopi gereklidir?
A
Gonyoskopi glokom sınıflandırması için zorunludur ve tedavi planını belirlemede son derece önemlidir. Plato iris glokomu gibi, ön kamara merkezi derinliğinin neredeyse normal olmasına rağmen dar açı veya açı kapanması görülen durumlar olduğundan, sadece ön kamara derinliği değerlendirmesi yetersizdir. Tüm olgularda açı muayenesi yapılmalı ve psödoeksfoliasyon materyali, pigment dağılımı, yeni damarlar, inflamatuar birikintiler, açı gerilemesi ve periferik ön sineşi gibi sekonder glokom nedenleri araştırılmalıdır.
Gonyoskopi, glokom değerlendirmesi yapılan tüm hastalara uygulanmalıdır2).
Primer glokom değerlendirmesi
Primer açık açılı glokom tanısı: Kapalı açılı glokom ve sekonder göz içi basınç artışı nedenlerini dışlamak için ön kamara açısının dikkatli değerlendirilmesi gerekir4).
Primer açı kapanması hastalığının değerlendirmesi: Primer açı kapanması hastalığından şüphelenilen hastalarda her iki gözün açı muayenesi zorunludur; iridokorneal temas, periferik ön sineşi varlığı ve plato iris morfolojisi değerlendirilir5).
Oküler hipertansiyon: Göz içi basınç artışının sekonder nedenlerini dışlamak için gereklidir6).
Diğer endikasyonlar
Sekonder glokom: Psödoeksfoliasyon sendromu, pigment dağılımı sendromu, açı gerilemesi, neovasküler glokom ve üveite bağlı glokomun ayırıcı tanısında gereklidir4).
Postoperatif değerlendirme: MIGS ve trabekülektomi sonrası aköz hümör çıkış yolunun durumunun kontrolü, pıhtı, iris inkarserasyonu ve periferik ön sineşi oluşumunun değerlendirilmesinde önemlidir.
Diğer: Ön kamara tümörleri, göz içi yabancı cisimleri ve travma sonrası değerlendirme için de endikedir.
Gonyoskopi muayenesi, direkt gonyoskop ile direkt yöntem ve indirekt gonyoskop ile indirekt yöntem olarak yapılır3).
Direkt gonyoskoplar arasında Koeppe, Barkan, Swan-Jacob ve Hill lensleri bulunur; hasta sırtüstü yatarken lens korneaya yerleştirilir ve elde taşınan yarık lamba mikroskobu ile incelenir. Esas olarak çocuklarda ve cerrahi sırasında kullanılır3).
İndirekt gonyoskoplar arasında Goldmann gonyoskopu ve Zeiss dört aynalı lens bulunur. Oturur pozisyonda yarık lamba mikroskobu ile birlikte uygulanabilir ve günlük pratikte en yaygın kullanılan yöntemdir3). Görüntünün ayna görüntüsü olduğuna dikkat edilmelidir. Goldmann tek aynalı lens, ayna yüksekliğinin fazla ve açısının büyük olması nedeniyle dar açıda açı tabanının incelenmesi için uygundur. Dört aynalı lens, döndürmeden tüm çevrenin incelenmesini sağlar ve kompresyon gonyoskopisi için de kullanılabilir.
Açı kapanmasının doğru tanısı için hem statik hem de dinamik gonyoskopi yapılması önerilir3).
Statik gonyoskopi: Karanlık odada yarık lamba ışığı mümkün olduğunca kısılarak ve pupilla alanına ışık verilmeden, gonyoskop ile göze baskı yapılmadan, birinci bakış pozisyonunda doğal midriyazis durumunda açıklık derecesi değerlendirilir3). Organik olmayan kapanma ile organik kapanma ayırt edilemez.
Dinamik gonyoskopi: Yarık lamba ışığı artırılarak miyozis sağlanır, gonyoskop veya göz pozisyonu eğilerek hafif baskı uygulanır ve açı genişletilir3). Organik kapanmanın varlığı, yaygınlığı, nodül ve yeni damar oluşumu tanısı konur.
Kompresyon gonyoskopisi: Kornea merkezine baskı yaparak şeklini bozmak, aköz hümörün periferik irisi arkaya itmesiyle açı tabanının gözlenmesini sağlar3). Fonksiyonel kapanma (rölatif pupil bloğu) ile organik kapanma (PAS) arasında ayrım yapabilen tek yöntemdir. Plato iris morfolojisinde, öne dönmüş siliyer prosesler nedeniyle iris kökü hareket etmez ve karakteristik S şekli (çift kambur işareti) görülür.
Shaffer sınıflaması: Trabekül ile periferik iris arasındaki açıya göre, geniş açılı Grade 4 (20-45°)‘ten tam tıkalı Grade 0 (0°)‘a kadar 5 derecede sınıflandırılır3).
Scheie sınıflaması: Gözlemlenebilir dokulara göre sınıflandırılır. Grade 0 tüm yapılar görünürken, Grade IV en dar durumdur ve Schwalbe çizgisi bile görülmez3). Japonya’da Shaffer sınıflamasıyla birlikte yaygın olarak kullanılır.
Spaeth sınıflaması: Açının morfolojisi, iris yapışma yeri, iris giriş açısı ve periferik iris şekli (içbükey q, düz r, dışbükey s) olmak üzere 3 faktörle tanımlanır. Ultrasonik biyomikroskopi ile yüksek korelasyon bildirilmiştir4).
van Herick yöntemi: Kornea kalınlığı ile periferik ön kamara derinliğini karşılaştırarak açı genişliğini tahmin eden bir tarama yöntemidir3). Grade 2 ve altında (ön kamara derinliği kornea kalınlığının 1/4’ü veya daha az) açı kapanması olasılığı vardır ve gonyoskopi gerekir. Non-invaziv ve basittir ancak gonyoskopinin yerini almaz.
QKompresyon gonyoskopisi hangi durumlarda gereklidir?
A
Açı çok dar olduğunda ve normal dinamik gonyoskopide organik olmayan tıkanıklık ile organik tıkanıklığın ayırt edilmesi zor olduğunda yapılır. Küçük temas yüzeyli bir gonyoskop kullanılarak kornea merkezine basınç uygulanır, aköz hümör hareket ettirilir ve periferik iris arkaya itilerek açı tabanı gözlenir. Periferik ön sineşi olan bölgelerde iris arkaya itilmez ve trabekül ile açı tabanı görülemez. Aşırı basınç, Descemet membran kıvrımları nedeniyle görünürlüğü azaltır ve açı deformasyonu nedeniyle organik tıkanıklık olarak yanlış tanı riski oluşturur.
Açı muayenesinde aşağıdaki anormal bulguları gözden kaçırmamak önemlidir. Yeterli büyütme ile tüm çevreyi dikkatlice inceleyin.
Periferik İris Anterior Sineşisi (PİAS): Açı ile periferik iris arasında yapışıklık olup, çadır şeklinde, yamuk şeklinde veya geniş yüzeyli gibi çeşitli şekillerde olabilir3). Primer açı kapanması glokomunun yanı sıra, neovasküler glokom, üveit, ICE sendromu, künt travma sonrası ve lazer veya iç göz cerrahisi sonrasında oluşur.
Patolojik Neovaskülarizasyon: Oküler iskemik hastalıklara sekonder olarak, iris kökünden başlayıp ince dallanmalar oluşturur3). Açık açı evresini geçip kapalı açı evresine geçildiğinde göz içi basınç kontrolü zorlaşır. Yüksek göz içi basıncında kan akımının durması nedeniyle gözden kaçabilir.
Açı Gerilemesi: Künt travma sonrası görülür ve siliyer bandın genişlemesi ile karakterizedir3). Travmanın şiddetine göre yaygınlığı ve genişliği değişir.
Açı Disgenezisi: Gelişimsel glokomda iris yüksek yapışıklığı görülür. Axenfeld-Rieger sendromunda kord benzeri uveal kalıntılar ve Schwalbe çizgisinde kalınlaşma (posterior embriyotokson) izlenir.
Postoperatif Bulgular: MIGS sonrası pıhtı yapışması, sineşi, periferik iris anterior sineşisi oluşumu; trabekülektomi sonrası cerrahi alana pıhtı veya iris inkarserasyonunun ayırıcı tanısında açı muayenesi zorunludur.
Avantajları: Açının temassız olarak gözlemlenebilmesi, hasta yükünün az olması. Çözünürlük UBM’den daha iyidir, kantitatif ve tekrarlanabilirliği yüksektir. Geniş alan kesit görüntüleri elde edilebilir1).
Sınırlamalar: Periferik iris ön yapışıklıklarının değerlendirilmesi zordur ve pigment birikintileri veya ince anormal bulgular yakalanamaz. Skleral mahmuzun tanımlanması bazı vakalarda zordur 1). Gonyoskopiye göre daha fazla iris-kornea teması tespit eder ve yanlış pozitifliğe yol açabilir 1).
Yeri: Gonyoskopinin yardımcısı olarak faydalıdır ancak alternatifi değildir 2). Dar açıda iris şeklinin belirlenmesi ve lens etkisinin değerlendirilmesinde faydalıdır 2).
Ultrasonik Biyomikroskopi (UBM)
Avantajları: Açı, iris ve siliyer cismin bir kısmını içeren ön segment dokularının mikro yapılarının kesitsel olarak gözlemlenmesini sağlar 3). Siliyer cismin görüntülenmesinde üstündür ve tam karanlıkta gözlem mümkündür. Kornea bulanıklığında bile açı değerlendirilebilir.
Sınırlamalar: Temaslıdır ve hasta için rahatsız edicidir. Çözünürlük OCT’den düşüktür. İsteğe bağlı bir konumda tek bir kesit görüntüsü ile sınırlıdır.
Yeri: Siliyer cisim değerlendirmesi ve plato iris mekanizmasının aydınlatılmasında faydalıdır. Gonyoskopi ile değerlendirilmesi zor vakalarda yardımcı yöntem olarak kullanılır.
Gonyoskopi, renk değerlendirmesi, kompresyon gonyoskopisi ile dinamik değerlendirme ve periferik iris ön yapışıklıklarının doğrudan doğrulanmasını sağlar ve bu yönlerden görüntüleme ile alternatifi yoktur 2). Öte yandan görüntüleme, kantitatif ve objektif kayıtta üstündür ve zaman içinde karşılaştırma için uygundur. Her ikisinin tamamlayıcı olarak kullanılması önemlidir.
QÖn segment OCT, gonyoskopinin tamamen yerini alabilir mi?
A
Yerini alamaz. Ön segment OCT temassızdır, kantitatif ve tekrarlanabilirliği yüksektir ve hasta için daha az rahatsız edicidir, ancak periferik iris ön yapışıklıkları, pigment birikintileri ve ince anormal bulguların (neovaskülarizasyon, nodül vb.) değerlendirilmesi zordur. Ayrıca gonyoskopiye göre daha fazla iris-kornea teması tespit ettiğinden yanlış pozitifliğe yol açabilir. EGS (Avrupa Glokom Derneği) kılavuzunda da ön segment görüntülemenin gonyoskopinin yerini almaması gerektiği belirtilmiştir.
Nidek’in GS-1 cihazı, masaüstü temaslı bir açı görüntüleme cihazıdır ve 16 aynalı açı lensi kullanarak 360 derece açı fotoğrafı çekip birleştirebilir. Çoklu odakta çekim yaparak farklı açı dokularına sonradan odak ayarı yapılabilir.
GonioPen, Singapur’da geliştirilen elde taşınabilir bir açı görüntüleme cihazıdır ve yüksek çözünürlüklü iris-korneaaçısı fotoğrafları sağlar. Küçük ve kompakt olup, minimum eğitim almış teknisyenler tarafından bile kullanılabilir.
Yarık lamba adaptörü takılı akıllı telefon kamerası ile gonyoskopi fotoğrafları ve videoları çekilebilir. Ayrıca, yarık lamba kullanılmadan akıllı telefonun doğrudan çekimi ile açı görüntüleme de rapor edilmiştir. Tıbbi kaynakların sınırlı olduğu bölgelerde kullanılması beklenmektedir.
Geleneksel direkt cerrahi gonyoskoplarda baş veya mikroskobun eğilmesi gerekirken, çift aynalı gonyoskop, iki dahili ayna sayesinde açının direkt görüntü olarak izlenmesini sağlar ve baş veya mikroskop eğilmeden tüm çevredeki açının izlenmesi ve manipülasyonu mümkündür. MIGS’in gelişmesiyle birlikte bu tür cerrahi gonyoskopların evrimi devam etmektedir.
