فحص زاوية الغرفة الأمامية (غونيوسكوبي) هو فحص تلامسي للمراقبة المباشرة لزاوية الغرفة الأمامية. يتم مراقبة الزاوية التي تمثل مسار تدفق الخلط المائي، مما يوفر معلومات أساسية لتشخيص نوع الجلوكوما وتحديد خطة العلاج والتقييم بعد الجراحة 3). بالإضافة إلى الجلوكوما، هناك العديد من الأمراض التي تظهر فيها نتائج غير طبيعية في الزاوية، مما يجعله أحد الفحوصات الأساسية في طب العيون.
يتكون الهيكل الطبيعي للزاوية من جانب القرنية إلى جانب القزحية بالترتيب التالي 3).
خط شفالبه: يتوافق مع النهاية الخلفية لغشاء ديسميه، ويظهر كخط أبيض بارز في الغرفة الأمامية. في الجلوكوما التقشري، قد يظهر ترسب صبغي متموج أمام خط شفالبه (خط سامباوليسي) 3).
الشبكة التربيقية: تقع بين خط شفالبة والنتوء الصلبي. الجزء الأوسط إلى جانب النتوء الصلبي يتوافق مع الشبكة التربيقية الوظيفية ويُلاحظ كحزمة صبغية. في الجلوكوما التقشرية والجلوكوما الصبغية، يظهر ترسب صبغي ملحوظ 3).
النتوء الصلبي: يُلاحظ كخط أبيض بين الحزام الهدبي والشبكة التربيقية. قد تظهر نتوءات القزحية على سطحه. في عيون الجلوكوما الطفولية، قد تلتصق القزحية أمام النتوء الصلبي ولا يمكن ملاحظتها 3).
الحزام الهدبي: يتوافق مع السطح الأمامي للجسم الهدبي ويُلاحظ كحزام رمادي-أسود. في انكماش الزاوية الرضحي، يصبح عرض الحزام الهدبي أوسع 3).
أوعية الزاوية: قد تُلاحظ الأوعية الهدبية فسيولوجيًا، لكنها تظهر بنمط منتظم دائري أو شعاعي. الأوعية الجديدة المرضية غير منتظمة ومتعرجة ولها فروع عديدة 3). قد يتم تفويتها عند ارتفاع ضغط العين بسبب انقطاع تدفق الدم.
فحص زاوية العين بمنظار الزاوية ضروري لتصنيف الجلوكوما وهام جدًا في تحديد خطة العلاج. توجد حالات مثل الجلوكوما ذات القزحية المسطحة حيث يكون عمق الغرفة الأمامية طبيعيًا تقريبًا ولكن توجد زاوية ضيقة أو انسداد زاوية، لذا فإن تقييم عمق الغرفة الأمامية فقط غير كافٍ. يجب إجراء فحص الزاوية في جميع الحالات والتحقق من وجود مواد التقشر الكاذب، وتشتت الصباغ، والأوعية الجديدة، والرواسب الالتهابية، وانكماش الزاوية، والالتصاقات الأمامية للقزحية المحيطية التي قد تسبب الجلوكوما الثانوية.
يجب إجراء فحص زاوية العين بمنظار الزاوية لجميع المرضى الذين يخضعون لتقييم الجلوكوما 2).
تقييم الجلوكوما الأولية
تشخيص الجلوكوما الأولية مفتوحة الزاوية: لتجنب الجلوكوما المغلقة الزاوية والأسباب الثانوية لارتفاع ضغط العين، يلزم تقييم دقيق لزاوية الغرفة الأمامية 4).
تقييم مرض انسداد الزاوية الأولي: في المرضى المشتبه بإصابتهم بمرض انسداد الزاوية الأولي، يلزم فحص زاوية العين لكلتا العينين، ويتم تقييم وجود تلامس القزحية القرنية والالتصاقات الأمامية للقزحية المحيطية وشكل القزحية المسطحة 5).
ارتفاع ضغط العين: ضروري لاستبعاد الأسباب الثانوية لارتفاع ضغط العين 6).
مؤشرات أخرى
الجلوكوما الثانوية: ضروري للتمييز بين متلازمة التقشر الكاذب، متلازمة تشتت الصباغ، انكماش الزاوية، الجلوكوما الوعائية الجديدة، والجلوكوما المرتبطة بالتهاب العنبية 4).
التقييم بعد الجراحة: مهم للتحقق من حالة مسار تدفق الخلط المائي بعد جراحات MIGS أو استئصال التربيق، وتقييم وجود جلطات دموية، أو انحشار القزحية، أو تشكل التصاقات أمامية للقزحية المحيطية.
أخرى: ينطبق أيضًا على تقييم الأورام داخل الغرفة الأمامية، والأجسام الغريبة داخل العين، وما بعد الصدمة.
يشمل فحص زاوية الغرفة الأمامية الطريقة المباشرة باستخدام منظار الزاوية المباشر والطريقة غير المباشرة باستخدام منظار الزاوية غير المباشر3).
تشمل مناظير الزاوية المباشرة عدسات Koeppe وBarkan وSwan-Jacob وHill، حيث يتم وضع المريض في وضع الاستلقاء، وتوضع العدسة على القرنية، ويتم الفحص باستخدام المجهر الحيوي المحمول. تُستخدم بشكل رئيسي عند الأطفال وأثناء الجراحة3).
تشمل مناظير الزاوية غير المباشرة منظار زاوية Goldmann ومنظار Zeiss رباعي الأسطح. يمكن إجراؤها في وضع الجلوس مع المجهر الحيوي، وهي الأكثر استخدامًا في الممارسة السريرية اليومية3). يجب ملاحظة أن الصورة معكوسة. منظار Goldmann أحادي السطح ذو مرآة عالية وزاوية كبيرة، مما يجعله مناسبًا لفحص قاع الزاوية في الزوايا الضيقة. يسمح المنظار رباعي الأسطح بفحص المحيط بالكامل دون الحاجة للتدوير، ويمكن استخدامه أيضًا لفحص الزاوية بالضغط.
للتشخيص الدقيق لانسداد الزاوية، يُفضل إجراء كل من تنظير الزاوية الساكن والمتحرك3).
تنظير الزاوية الساكن: في غرفة مظلمة، يتم تقليل شدة ضوء المجهر الحيوي قدر الإمكان، مع تجنب إدخال الضوء إلى منطقة الحدقة، وعدم الضغط على العين بمنظار الزاوية، لتقييم درجة انفتاح الزاوية في الوضع الأولي تحت توسع حدقة طبيعي3). لا يمكن التمييز بين الانسداد غير العضوي والانسداد العضوي.
تنظير الزاوية المتحرك: يتم زيادة شدة ضوء المجهر الحيوي لتضييق الحدقة، وإمالة منظار الزاوية أو وضع العين مع ضغط خفيف لفتح الزاوية3). يتم تشخيص وجود ومدى الانسداد العضوي، والعقيدات، والأوعية الدموية الجديدة.
تنظير الزاوية بالضغط: يتم الضغط على مركز القرنية لتشويهها، مما يدفع الخلط المائي القزحية المحيطية إلى الخلف، مما يسمح بمراقبة قاع الزاوية3). هذه هي الطريقة الوحيدة للتمييز بين الانسداد الوظيفي (إغلاق حدقة نسبي) والانسداد العضوي (التصاقات القزحية الأمامية المحيطية). في شكل هضبة القزحية، لا تتحرك جذور القزحية بسبب العمليات الهدبية المدورة للأمام، مما يظهر شكلًا مميزًا على شكل حرف S (علامة الحدبة المزدوجة).
| التصنيف | المعيار | الدرجة 0 |
|---|---|---|
| شيفر | الزاوية | إغلاق (0°) |
| شي | الهياكل المرئية | جميع الهياكل مرئية |
| سبيث | شكل الزاوية | وصف شكل القزحية |
تصنيف شيفر: بناءً على الزاوية بين التربيق والقزحية المحيطية، يُصنف إلى 5 درجات من الدرجة 4 (20-45°) زاوية واسعة إلى الدرجة 0 (0°) إغلاق كامل 3).
تصنيف شي: يُصنف حسب الأنسجة المرئية. الدرجة 0: جميع الهياكل مرئية، الدرجة IV: أضيق حالة حيث لا يُرى حتى خط شفالبه 3). يُستخدم بشكل شائع في اليابان مع تصنيف شيفر.
تصنيف سبيث: يصف شكل الزاوية بثلاثة عناصر: موقع ارتباط القزحية، زاوية إدخال القزحية، وشكل القزحية المحيطية (مقعرة q، مسطحة r، محدبة s). تم الإبلاغ عن ارتباط عالٍ مع المجهر فوق الصوتي الحيوي 4).
طريقة فان هيريك: طريقة فحص تقارن سمك القرنية بعمق الغرفة الأمامية المحيطية لتقدير عرض الزاوية 3). الدرجة 2 أو أقل (عمق الغرفة الأمامية ≤ 1/4 سمك القرنية) تشير إلى احتمال إغلاق الزاوية وتتطلب تنظير الزاوية. يمكن إجراؤها بسهولة بدون تلامس، لكنها لا تحل محل تنظير الزاوية.
يُجرى عندما تكون الزاوية ضيقة جدًا ويصعب التمييز بين الإغلاق غير العضوي والعضوي في تنظير الزاوية الديناميكي العادي. يُستخدم منظار زاوية ذو مساحة تلامس صغيرة مع القرنية، ويتم الضغط على مركز القرنية لتحريك الخلط المائي ودفع القزحية المحيطية للخلف لمراقبة قاع الزاوية. في المناطق التي يوجد بها التصاق أمامي محيطي للقزحية، لا تُدفع القزحية للخلف ولا يمكن رؤية التربيق أو قاع الزاوية. الضغط المفرط يسبب ثنيات في غشاء ديسيميه مما يقلل الرؤية وقد يؤدي إلى تشوه الزاوية مما يسبب خطأ في تشخيص الإغلاق العضوي.
في فحص الزاوية، من المهم عدم إغفال النتائج غير الطبيعية التالية. يجب التكبير بشكل كافٍ وفحص المحيط بأكمله بعناية.
التصاقات القزحية المحيطية الأمامية (PAS): هي التصاقات بين الزاوية والقزحية المحيطية، وتتنوع أشكالها مثل الخيمة أو شبه المنحرف أو السطحي الواسع 3). تتشكل في حالات انسداد الزاوية الأولي، بالإضافة إلى الزرق الوعائي الجديد، والتهاب العنبية، ومتلازمة ICE، وبعد الصدمة الحادة، وبعد الليزر أو الجراحة داخل العين.
الأوعية الدموية الجديدة المرضية: تنشأ ثانوية لآفات نقص تروية العين، وتنشأ من جذر القزحية وتشكل تفرعات دقيقة 3). بعد تجاوز مرحلة الزاوية المفتوحة والانتقال إلى مرحلة الزاوية المغلقة، يصبح التحكم في ضغط العين صعبًا. في حالات ارتفاع ضغط العين، قد يتم التغاضي عنها بسهولة بسبب توقف تدفق الدم.
التصبغ: في الزرق التقشري، يكون شريط الصبغ الذي يتجاوز خط شفالبه (خط سامباوليسي) مميزًا، بينما في الزرق الصبغي، يكون التصبغ المتجانس الشديد لكامل الشبكة التربيقية مميزًا 3).
انكماش الزاوية: يظهر بعد الصدمة الحادة، ويتميز باتساع عرض الحزام الهدبي 3). يختلف المدى والعرض حسب شدة الصدمة.
خلل تنسج الزاوية: في الزرق التطوري، يظهر ارتباط مرتفع للقزحية. في متلازمة أكسفيلد-ريجر، توجد بقايا عنبية حبلية وسماكة خط شفالبه (الحلقة الجنينية الخلفية).
النتائج بعد الجراحة: فحص الزاوية ضروري للتمييز بين التصاق الجلطات الدموية والالتصاقات وتشكل التصاقات القزحية المحيطية الأمامية بعد MIGS، والجلطات الدموية أو انحشار القزحية في موقع الجراحة بعد استئصال التربيق.
OCT الجزء الأمامي
المزايا: يمكن ملاحظة الزاوية بطريقة غير تلامسية، مما يقلل من إزعاج المريض. الدقة أفضل من UBM، كما أنها متفوقة في الكمية والتكرار. يمكن الحصول على صور مقطعية واسعة النطاق 1).
العيوب: صعوبة تقييم التصاق القزحية الأمامي المحيطي، وعدم القدرة على اكتشاف التصبغات أو التشوهات الدقيقة. في بعض الحالات، يصعب تحديد النتوء الصلبي 1). يكتشف المزيد من تماس القزحية والقرنية مقارنة بفحص زاوية العين، مما قد يؤدي إلى نتائج إيجابية كاذبة 1).
الموقع: مفيد كمساعد لفحص زاوية العين، لكنه لا يحل محله 2). مفيد في تحديد شكل القزحية في الزاوية الضيقة وتأثير العدسة 2).
المجهر البيولوجي بالموجات فوق الصوتية (UBM)
المزايا: يمكن ملاحظة البنية الدقيقة للأنسجة الأمامية للعين بما في ذلك زاوية العين والقزحية وجزء من الجسم الهدبي كمقطع عرضي 3). يتميز بتصوير الجسم الهدبي، ويمكن الملاحظة في غرفة مظلمة تمامًا. يمكن تقييم الزاوية حتى في حالة عتامة القرنية.
العيوب: يتطلب التلامس مما يسبب إزعاجًا للمريض. الدقة أقل من OCT. يقتصر التقييم على مقطع واحد في موضع عشوائي.
الموقع: مفيد في تقييم الجسم الهدبي وفهم آلية القزحية المسطحة. يُستخدم كوسيلة مساعدة في الحالات التي يصعب تقييمها بفحص زاوية العين.
يمكن لفحص زاوية العين تقييم اللون، والتقييم الديناميكي عن طريق ضغط الزاوية، والتأكيد المباشر على التصاق القزحية الأمامي المحيطي، وهذه النقاط لا يمكن استبدالها بالتصوير التشخيصي 2). من ناحية أخرى، يتفوق التصوير التشخيصي في التسجيل الكمي والموضوعي، وهو مناسب للمقارنة على مر الزمن. من المهم استخدام كليهما بشكل تكميلي.
لا يمكن أن يحل محله. OCT الجزء الأمامي غير تلامسي ويتمتع بالكمية والتكرارية، وعبء أقل على المريض، لكنه يصعب تقييم التصاق القزحية الأمامي المحيطي والتصبغات والتشوهات الدقيقة (مثل الأوعية الدموية الجديدة والعقيدات). كما أنه يكتشف المزيد من تماس القزحية والقرنية مقارنة بفحص زاوية العين، مما قد يؤدي إلى نتائج إيجابية كاذبة. تنص إرشادات EGS (الجمعية الأوروبية للجلوكوما) أيضًا على أن التصوير التشخيصي للجزء الأمامي لا ينبغي أن يحل محل فحص زاوية العين.
جهاز GS-1 من شركة Nidek هو جهاز تصوير زاوية تلامسي ثابت، يستخدم عدسة زاوية ذات 16 وجهًا لتصوير وتجميع صور زاوية العين بزاوية 360 درجة. يمكن ضبط التركيز على أنسجة الزاوية المختلفة بعد التصوير عن طريق التصوير بعدة بؤر.
GonioPen هو جهاز تصوير زاوية محمول باليد تم تطويره في سنغافورة، ويوفر صورًا عالية الدقة للزاوية بين القزحية والقرنية. إنه صغير الحجم ومدمج، ويمكن استخدامه بواسطة فنيين مدربين تدريبًا بسيطًا.
يمكن لكاميرا الهاتف الذكي المزودة بمحول مصباح شقي التقاط صور وفيديوهات للزاوية. كما تم الإبلاغ عن تصوير الزاوية مباشرة بالهاتف الذكي دون استخدام مصباح شقي. من المتوقع استخدامه في المناطق ذات الموارد الطبية المحدودة.
بينما كانت المناظير الجراحية المباشرة التقليدية تتطلب إمالة الرأس أو المجهر، فإن منظار الزاوية ثنائي المرآة يسمح بمراقبة الزاوية كصورة مباشرة بفضل مرآتين داخليتين، مما يمكن من مراقبة ومعالجة الزاوية بالكامل دون إمالة الرأس أو المجهر. مع تطور جراحات MIGS، يستمر تطور هذه المناظير الجراحية.
