Die Gonioskopie ist eine Kontaktuntersuchung zur direkten Beobachtung des Kammerwinkels. Sie ermöglicht die Beobachtung des Kammerwinkels als Abflussweg des Kammerwassers und liefert unverzichtbare Informationen für die Diagnose des Glaukomtyps, die Therapieentscheidung und die postoperative Beurteilung3). Auch außerhalb des Glaukoms treten bei vielen Erkrankungen Auffälligkeiten im Kammerwinkel auf, was sie zu einer grundlegenden augenärztlichen Untersuchung macht.
Die normale Struktur des Kammerwinkels setzt sich von der Hornhautseite zur Irisseite hin in folgender Reihenfolge zusammen3).
Schwalbe-Linie: Entspricht dem hinteren Ende der Descemet-Membran und erscheint als weiße, linienförmige Erhebung, die in die Vorderkammer vorragt. Beim Exfoliationsglaukom kann vor der Schwalbe-Linie eine wellenförmige Pigmentierung (Sampaolesi-Linie) auftreten3).
Trabekelwerk: Zwischen der Schwalbe-Linie und dem Skleralsporn gelegen. Der Bereich von der Mitte zum Skleralsporn hin entspricht dem funktionellen Trabekelwerk und wird als Pigmentband beobachtet. Bei Exfoliationsglaukom und Pigmentglaukom zeigt sich eine deutliche Pigmentablagerung3).
Skleralsporn: Als weiße Linie zwischen dem Ziliarkörperband und dem Trabekelwerk beobachtet. Auf seiner Oberfläche können Irisfortsätze sichtbar sein. Bei kindlichem Glaukom kann die Iris vor dem Skleralsporn ansetzen, sodass dieser manchmal nicht beobachtet werden kann3).
Ziliarkörperband: Entspricht der Vorderseite des Ziliarkörpers und wird als grau-schwarzes Band beobachtet. Bei traumatischer Kammerwinkelrezession nimmt die Breite des Ziliarkörperbandes zu3).
Kammerwinkelgefäße: Physiologisch können Ziliararterien beobachtet werden, die jedoch einen regelmäßigen konzentrischen oder radialen Verlauf zeigen. Pathologische Neovaskularisationen weisen einen unregelmäßigen, gewundenen Verlauf und zahlreiche Verzweigungen auf3). Bei hohem Augeninnendruck kann der Blutfluss unterbrochen sein, sodass sie übersehen werden können.
QWarum ist die Gonioskopie bei jeder Glaukombeurteilung notwendig?
A
Die Gonioskopie ist für die Klassifikation des Glaukoms unerlässlich und für die Festlegung der Behandlungsstrategie äußerst wichtig. Es gibt Erkrankungen wie das Plateau-Iris-Glaukom, bei denen die zentrale Vorderkammertiefe nahezu normal ist, aber ein enger oder verschlossener Kammerwinkel vorliegt; daher ist die alleinige Beurteilung der Vorderkammertiefe unzureichend. Bei allen Fällen sollte eine Kammerwinkeluntersuchung durchgeführt werden, um das Vorhandensein von Pseudoexfoliationsmaterial, Pigmentdispersion, Neovaskularisationen, entzündlichen Ablagerungen, Kammerwinkelrezession oder peripheren vorderen Synechien zu überprüfen, die Ursachen eines sekundären Glaukoms sein können.
Die Gonioskopie sollte bei allen Patienten durchgeführt werden, die sich einer Glaukombeurteilung unterziehen2).
Beurteilung des primären Glaukoms
Diagnose des primären Offenwinkelglaukoms: Eine sorgfältige Beurteilung des Kammerwinkels ist erforderlich, um ein Winkelblockglaukom oder sekundäre Ursachen für einen erhöhten Augeninnendruck auszuschließen4).
Beurteilung der primären Winkelblockerkrankung: Bei Patienten mit Verdacht auf primäre Winkelblockerkrankung ist eine Kammerwinkeluntersuchung beider Augen obligatorisch, um das Vorhandensein von iridokornealem Kontakt (IKK) und peripheren vorderen Synechien sowie die Plateauris-Morphologie zu beurteilen5).
Okuläre Hypertension: Unverzichtbar für die Abklärung sekundärer Ursachen eines erhöhten Augeninnendrucks6).
Weitere Indikationen
Sekundäres Glaukom: Notwendig zur Differenzierung von Pseudoexfoliationssyndrom, Pigmentdispersionssyndrom, Kammerwinkelrezession, Neovaskularisationsglaukom und Uveitis-assoziiertem Glaukom4).
Postoperative Beurteilung: Wichtig zur Überprüfung des Zustands des Kammerwasserabflusses nach MIGS oder Trabekulektomie sowie zur Beurteilung von Blutgerinnseln, Irisinkarzeration oder Bildung peripherer vorderer Synechien.
Sonstiges : Auch indiziert zur Beurteilung von Tumoren der Vorderkammer, intraokularen Fremdkörpern und nach Traumata.
Die Gonioskopie umfasst die direkte Methode mit einem direkten Gonioskop und die indirekte Methode mit einem indirekten Gonioskop3).
Zu den direkten Gonioskopen gehören die Linsen von Koeppe, Barkan, Swan-Jacob und Hill. Der Patient liegt in Rückenlage, die Linse wird auf die Hornhaut aufgesetzt und mit einem handgehaltenen Spaltlampenmikroskop beobachtet. Hauptsächlich bei Kindern und während Operationen verwendet3).
Zu den indirekten Gonioskopen gehören das Goldmann-Gonioskop und der Zeiss-Vierspiegel. Sie können in sitzender Position mit einem Spaltlampenmikroskop durchgeführt werden und werden im klinischen Alltag am häufigsten verwendet3). Es ist zu beachten, dass es sich um ein Spiegelbild handelt. Der Goldmann-Einfachspiegel hat einen hohen Spiegel und einen großen Winkel und eignet sich daher zur Beobachtung des Kammerwinkelbodens bei engem Winkel. Der Vierspiegel ermöglicht die Beobachtung des gesamten Umfangs ohne Drehen und kann auch für die Kompressionsgonioskopie verwendet werden.
Für eine genaue Diagnose eines Kammerwinkelverschlusses ist es wünschenswert, sowohl eine statische als auch eine dynamische Gonioskopie durchzuführen3).
Statische Gonioskopie : In einem abgedunkelten Raum die Lichtintensität des Spaltlampenmikroskops so weit wie möglich reduzieren, kein Licht in den Pupillenbereich einstrahlen und das Auge nicht mit dem Gonioskop komprimieren, um die Kammerwinkelöffnung in erster Augenposition unter natürlicher Mydriasis zu beurteilen3). Nichtorganischer und organischer Verschluss können nicht unterschieden werden.
Dynamische Gonioskopie : Die Lichtintensität des Spaltlampenmikroskops erhöhen, um eine Miosis zu induzieren, das Gonioskop oder die Augenposition neigen, um leichten Druck auszuüben, und den Kammerwinkel öffnen3). Diagnose des Vorhandenseins und Ausmaßes eines organischen Verschlusses sowie von Knoten und Neovaskularisation.
Kompressionsgonioskopie : Die Hornhautmitte komprimieren, um sie zu verformen, wodurch das Kammerwasser die periphere Iris nach hinten drückt und der Kammerwinkelboden beobachtet werden kann3). Dies ist die einzige Methode, um einen funktionellen Verschluss (relativer Pupillarblock) von einem organischen Verschluss (PAS) zu unterscheiden. Bei der Plateau-Iris-Konfiguration bewegt sich die Iriswurzel aufgrund der nach vorne rotierten Ziliarfortsätze nicht und zeigt ein charakteristisches S-förmiges Zeichen (Double-Hump-Zeichen).
Shaffer-Klassifikation: Basierend auf dem Winkel zwischen Trabekelwerk und periphere Iris, Einteilung in 5 Grade von Grad 4 (20-45°, weiter Winkel) bis Grad 0 (0°, vollständiger Verschluss)3).
Scheie-Klassifikation: Klassifikation nach sichtbaren Geweben. Grad 0 zeigt alle Strukturen, Grad IV ist der engste Zustand, bei dem selbst die Schwalbe-Linie nicht sichtbar ist3). In Japan wird sie zusammen mit der Shaffer-Klassifikation häufig verwendet.
Spaeth-Klassifikation: Beschreibt die Winkelmorphologie anhand von drei Elementen: Irisansatzstelle, Irisinsertionswinkel und periphere Irisform (konkav q, flach r, konvex s). Eine hohe Korrelation mit der Ultraschallbiomikroskopie wurde berichtet4).
Van-Herick-Methode: Screening-Methode zur Schätzung der Winkelweite durch Vergleich der Hornhautdicke mit der peripheren Vorderkammertiefe3). Bei Grad 2 oder weniger (Vorderkammertiefe ≤ 1/4 der Hornhautdicke) besteht die Möglichkeit eines Winkelverschlusses, und eine Gonioskopie ist erforderlich. Nicht-invasiv und einfach durchführbar, ersetzt jedoch nicht die Gonioskopie.
QWann ist eine Kompressionsgonioskopie erforderlich?
A
Sie wird durchgeführt, wenn der Winkel sehr eng ist und eine Unterscheidung zwischen nicht-organischem und organischem Verschluss bei der normalen dynamischen Gonioskopie schwierig ist. Es wird ein Gonioskop mit kleiner Kontaktfläche verwendet, die Hornhautmitte wird komprimiert, um Kammerwasser zu verschieben und die periphere Iris nach hinten zu drücken, um den Winkelboden zu beobachten. An Stellen mit peripheren vorderen Synechien wird die Iris nicht zurückgedrängt, und das Trabekelwerk oder der Winkelboden sind nicht sichtbar. Übermäßige Kompression kann durch Descemet-Falten die Sichtbarkeit verringern und den Winkel verformen, was das Risiko einer Verwechslung mit einem organischen Verschluss birgt.
4. Repräsentative abnorme Befunde und klinische Bedeutung
Bei der Kammerwinkeluntersuchung ist es wichtig, die folgenden abnormen Befunde nicht zu übersehen. Ausreichend vergrößern und den gesamten Umfang sorgfältig untersuchen.
Periphere anteriore Synechien (PAS): Verwachsungen zwischen Kammerwinkel und peripherer Iris, die unterschiedliche Formen annehmen können (zeltförmig, trapezförmig, flächig)3). Sie treten bei primärem Winkelblockglaukom sowie nach Neovaskularisationsglaukom, Uveitis, ICE-Syndrom, stumpfem Trauma, Laser- oder Intraokularchirurgie auf.
Pathologische Neovaskularisation: Sekundär zu okulären ischämischen Erkrankungen, entspringt an der Iriswurzel und bildet feine Verzweigungen3). Nach der Offenwinkelphase wird die Druckkontrolle beim Übergang in die Verschlusswinkelphase schwierig. Bei hohem Augeninnendruck kann sie aufgrund von Blutflussunterbrechung übersehen werden.
Pigmentablagerungen: Beim Exfoliationsglaukom ist ein über die Schwalbe-Linie hinausreichendes Pigmentband (Sampaolesi-Linie) charakteristisch, beim Pigmentglaukom eine gleichmäßige starke Pigmentierung des gesamten Trabekelwerks3).
Kammerwinkelrezession: Nach stumpfem Trauma zu beobachten, mit Verbreiterung des Ziliarkörperbandes3). Ausmaß und Breite variieren je nach Schwere des Traumas.
Kammerwinkeldysgenesie: Beim kongenitalen Glaukom zeigt sich ein hoher Irisansatz. Beim Axenfeld-Rieger-Syndrom finden sich strangförmige Uveareste und eine Verdickung der Schwalbe-Linie (posteriorer Embryotoxon).
Postoperative Befunde: Die Kammerwinkeluntersuchung ist unerlässlich zur Differenzierung von Blutkoageln, Verwachsungen, peripheren anterioren Synechien nach MIGS sowie Blutkoageln oder Irisinkarzeration nach Trabekulektomie.
Vorteile: Nicht-kontaktierende Beobachtung des Kammerwinkels möglich, geringe Belastung für den Patienten. Höhere Auflösung als UBM, gute Quantifizierbarkeit und Reproduzierbarkeit. Erfassung tomografischer Schnittbilder über einen großen Bereich1).
Nachteile: Die Beurteilung peripherer Irisvorderflächenverklebungen ist schwierig, und Pigmentablagerungen oder feine Auffälligkeiten können nicht erfasst werden. Die Identifikation des Skleralsporns kann in einigen Fällen schwierig sein1). Erkennt mehr Iris-Kornea-Kontakte als die Gonioskopie, was zu falsch-positiven Ergebnissen führen kann1).
Stellenwert: Nützlich als Ergänzung zur Gonioskopie, aber kein Ersatz2). Nützlich zur Identifizierung der Irisform bei engen Winkeln und zur Beurteilung des Linseneinflusses2).
Ultraschallbiomikroskopie (UBM)
Vorteile: Ermöglicht die Beobachtung der Feinstrukturen des vorderen Augenabschnitts, einschließlich Kammerwinkel, Iris und Teilen des Ziliarkörpers, im Querschnitt3). Hervorragende Darstellung des Ziliarkörpers, Beobachtung in völliger Dunkelheit möglich. Beurteilung des Kammerwinkels auch bei Hornhauttrübung möglich.
Nachteile: Kontaktverfahren, belastend für den Patienten. Auflösung geringer als bei OCT. Nur eine einzelne Schnittebene an einer beliebigen Position, daher nur flächige Beurteilung.
Stellenwert: Nützlich zur Beurteilung des Ziliarkörpers und zur Aufklärung der Mechanismen des Plateau-Iris-Syndroms. Wird als ergänzendes Mittel bei Fällen eingesetzt, die mit der Gonioskopie schwer zu beurteilen sind.
Die Gonioskopie ermöglicht die Beurteilung der Farbtönung, die dynamische Beurteilung durch Kompressionsgonioskopie und die direkte Bestätigung peripherer Irisvorderflächenverklebungen – Aspekte, die durch Bildgebung nicht ersetzt werden können2). Die Bildgebung hingegen ist der quantitativen und objektiven Dokumentation überlegen und für Verlaufsvergleiche geeignet. Es ist wichtig, beide komplementär einzusetzen.
QKann die Vorderabschnitts-OCT die Gonioskopie vollständig ersetzen?
A
Sie kann sie nicht ersetzen. Die Vorderabschnitts-OCT ist nicht-kontaktgebunden, bietet hervorragende Quantifizierbarkeit und Reproduzierbarkeit und ist weniger belastend für den Patienten, aber die Beurteilung peripherer Irisvorderflächenverklebungen, Pigmentablagerungen und feiner Auffälligkeiten (Neovaskularisationen, Knötchen usw.) ist schwierig. Zudem erkennt sie mehr Iris-Kornea-Kontakte als die Gonioskopie, was zu falsch-positiven Ergebnissen führen kann. Die Leitlinien der EGS (Europäische Glaukomgesellschaft) stellen ebenfalls klar, dass die Vorderabschnittsbildgebung die Gonioskopie nicht ersetzen sollte.
Der GS-1 von Nidek ist ein stationäres Kontakt-Kammerwinkel-Fotografiegerät, das mit einer 16-Spiegel-Kammerwinkellinse 360-Grad-Kammerwinkelfotos aufnehmen und zusammensetzen kann. Durch Mehrfachfokusaufnahmen kann die Fokussierung auf verschiedene Kammerwinkelgewebe nachträglich erfolgen.
Das GonioPen ist ein in Singapur entwickeltes handgehaltenes Gerät zur Kammerwinkelfotografie, das hochauflösende Fotos des Iris-Hornhaut-Winkels liefert. Es ist klein und kompakt und kann von Technikern mit minimaler Schulung verwendet werden.
Eine Smartphone-Kamera mit Spaltlampenadapter ermöglicht die Aufnahme von Gonioskopie-Fotos und -Videos. Darüber hinaus wurde auch die Kammerwinkelbildgebung durch direkte Fotografie mit dem Smartphone ohne Verwendung einer Spaltlampe berichtet. Der Einsatz in Regionen mit begrenzten medizinischen Ressourcen wird erwartet.
Bei herkömmlichen direkten Chirurgiegonioskopen musste der Kopf oder das Mikroskop geneigt werden. Das Doppelspiegel-Gonioskop ermöglicht jedoch die Beobachtung des Winkels als aufrechtes Bild durch zwei eingebaute Spiegel, und der gesamte Umfang des Winkels kann ohne Neigen des Kopfes oder Mikroskops beobachtet und manipuliert werden. Mit der Entwicklung der MIGS schreitet die Evolution solcher Chirurgiegonioskope weiter voran.
