Die Nd:YAG-Laser-Goniopunktion ist ein wesentlicher Bestandteil der nicht perforierenden Glaukomchirurgie (NPGS). Zur NPGS gehören die tiefe Sklerektomie, die Kanaloplastik und die Viskokanalostomie 1)2).
Die Augeninnendruckkontrolle nach NPGS hängt von der Kammerwasserfiltration durch die Trabekel-Descemet-Membran (TDM) ab. Wenn diese TDM durch unvollständige intraoperative Ablösung oder postoperative Fibrose verdickt, steigt der Kammerwasserabflusswiderstand und der Augeninnendruck erhöht sich.
Die Goniopunktion erzeugt eine Mikroperforation in der TDM und stellt einen direkten Kammerwasserabfluss von der Vorderkammer in den intrakleralen Raum wieder her. Dadurch wird die insuffiziente nicht perforierende Filtration in eine perforierende Filtration umgewandelt. Da sie jedoch in einer sicheren Phase nach Bildung des Filterkissens durchgeführt wird, ist das Risiko hypotoniebedingter Komplikationen deutlich reduziert.
Die NPGS hat im Vergleich zur Trabekulektomie weniger hypotoniebedingte Komplikationen, aber eine geringere langfristige drucksenkende Wirkung 1)2). Die Goniopunktion ist ein wichtiges adjuvantes Verfahren zur Verbesserung der Erfolgsrate der NPGS.
Die Goniopunktion ist ein spezifisches Verfahren für die nicht perforierende Glaukomchirurgie (NPGS) und ist nach einer Trabekulektomie nicht indiziert. Bei der NPGS bleibt die Trabekel-Descemet-Membran erhalten, und der Laser erzeugt eine Perforation, um den Kammerwasserabfluss wiederherzustellen. Bei der Trabekulektomie wurde bereits eine Vollwandperforation durchgeführt, daher ist die Goniopunktion nicht anwendbar.
Eine Goniopunktion wird in Betracht gezogen, wenn nach NPGS keine ausreichende Augeninnendruckkontrolle erreicht wird.
Frühe postoperative Indikationen (1 Woche bis 2 Monate)
Ursache: Erhöhter Abflusswiderstand des Kammerwassers aufgrund unvollständiger TDM-Dissektion während der Operation.
Kammerwinkelbefund: Das TDM-Fenster ist dick und es zeigt sich keine Einbuchtung in den Skleralsee.
Achtung: Innerhalb von 4 Wochen postoperativ besteht das Risiko einer plötzlichen Druckentlastung und eines Vorderkammerkollapses, was eine relative Kontraindikation darstellt.
Späte postoperative Indikationen (Monate bis Jahre später)
Ursache: Progressive Erhöhung des Kammerwasserabflusswiderstands durch Fibrose und Pigmentablagerung des TDM.
Kammerwinkelbefund: Das Vorhandensein von Blut, Debris oder Neovaskularisation im Skleralsee ist ein Zeichen für eine drohende Fibrose.
Achtung: Der Eingriff sollte durchgeführt werden, bevor der Skleralsee vollständig fibrosiert oder kollabiert ist.
Zusätzlich zur topischen Anästhesie werden 1% Apraclonidin und Pilocarpin getropft. Die durch Pilocarpin verursachte Miosis verringert das Risiko einer Irisinkarzeration. Bei hohem Augeninnendruck wird ein systemischer Carboanhydrasehemmer hinzugefügt.
Eine Gonioskop-Kontaktlinse aufsetzen und den Zielstrahl des Nd:YAG-Lasers auf die durchscheinende TDM ausrichten. Verwenden Sie die folgenden Parameter im Free-Running-Q-Switch-Modus.
Die Bestrahlung erfolgt vorne (zur Hornhautseite hin), um das Risiko eines Irisprolapses oder der Bildung peripherer vorderer Synechien zu minimieren. Um das Risiko einer Irisinkarzeration nach dem Laser zu verringern, kann in der Nähe des TDM-Fensters auch eine Argonlaser-Iridoplastik durchgeführt werden.
Steroid-Augentropfen (1% Prednisolonacetat) 3-mal täglich für 3 Tage verabreichen. Die Glaukommedikation bis zum Nachsorgetermin fortsetzen. Nach 1–3 Wochen zur Kontrolle des Augeninnendrucks und auf Komplikationen wiedervorstellen.
Die wichtigste Komplikation ist die Irisinkarzeration, die in bis zu 25% der Fälle auftritt. Das Risiko ist in folgenden Fällen erhöht:
Weitere Komplikationen sind Entzündungen, Vorderkammerblutung, Hypotonie mit Aderhautablösung und vordere Synechien. Alle sind selten.
Bei Irisinkarzeration zunächst konservative Behandlung mit Miotika versuchen; bei Wirkungslosigkeit Laser- oder chirurgische Synechiolyse erwägen.
Es wird berichtet, dass eine einmalige Goniopunktion bei etwa 50% der Fälle für mindestens 2 Jahre eine Augeninnendrucksenkung von mindestens 20% im Vergleich zum Vorwert bewirkt. Sie gilt als unverzichtbare Maßnahme zur Verbesserung der Erfolgsrate der NPGS und ist die Laserbehandlung der ersten Wahl bei Augeninnendruckanstieg nach NPGS.
