Nd:YAG lazer gonyopunktur, non-perfore glokom cerrahisinin (NPGS) vazgeçilmez bir bileşenidir. NPGS, derin sklerektomi, kanaloplasti ve viskocanalostomiyi içerir 1)2).
NPGS sonrası göz içi basınç kontrolü, trabeküler-Descemet membranı (TDM) yoluyla aköz hümör filtrasyonuna bağlıdır. Bu membran, intraoperatif ayrılma yetersizliği veya postoperatif fibrozis nedeniyle kalınlaşırsa, aköz çıkış direnci artar ve göz içi basıncı yükselir.
Gonyopunktur, TDM’de mikro delikler oluşturarak ön kamaradan intrascleral boşluğa doğrudan aköz hümör çıkışını geri kazandırır. Bu, işlevsiz non-perfore filtrasyonu perfore tipe dönüştürür, ancak bleb oluştuktan sonra güvenli bir dönemde yapıldığı için hipotoni ile ilişkili komplikasyon riski önemli ölçüde azalır.
NPGS, trabekülektomiye kıyasla daha az hipotoni komplikasyonuna sahiptir, ancak uzun dönem göz içi basınç düşürücü etkisi daha düşüktür 1)2). Gonyopunktur, NPGS başarısını artıran önemli bir yardımcı işlemdir.
Gonyopunktur, non-perfore glokom cerrahisine (NPGS) özgü bir işlemdir ve trabekülektomi sonrası endike değildir. NPGS’de trabeküler-Descemet membranı korunur ve lazerle delinerek aköz çıkışı sağlanır. Trabekülektomide zaten tam kat bir delik oluşturulduğu için gonyopunktur uygulanmaz.
NPGS sonrası yeterli göz içi basınç kontrolü sağlanamazsa gonyopunktur düşünülür.
Ameliyat sonrası erken dönem endikasyonları (1 hafta - 2 ay)
Neden: Ameliyat sırasında TDM’nin tam ayrılamamasına bağlı aköz hümör çıkış direncinde artış.
Açı bulguları: TDM penceresi kalındır ve skleral iç gölde çöküntü görülmez.
Dikkat: Ameliyat sonrası ilk 4 hafta içinde ani dekompresyon ve ön kamara kaybı riski vardır, bu nedenle göreceli kontrendikasyondur.
Ameliyat sonrası geç dönem endikasyonları (birkaç ay - birkaç yıl sonra)
Neden: TDM’de fibrozis ve pigment birikimine bağlı ilerleyici aköz hümör çıkış direnci artışı.
Açı bulguları: Skleral iç gölde kan, döküntü veya yeni damar varlığı yaklaşan fibrozisin işaretidir.
Dikkat: Skleral iç göl tamamen fibrotik hale gelmeden veya kollabe olmadan önce yapılmalıdır.
Damla anestezisine ek olarak %1 apraklonidin ve pilokarpin damlatılır. Pilokarpin kaynaklı miyozis, iris inkarserasyonu riskini azaltır. Göz içi basıncı yüksekse sistemik karbonik anhidraz inhibitörleri eklenir.
Gonyoskopik kontakt lens takılarak Nd:YAG lazerin hedefleme ışını yarı saydam TDM’ye odaklanır. Serbest çalışan Q-anahtarlı modda aşağıdaki parametreler kullanılır:
Uygulama bölgesi, iris prolapsusu veya periferik ön sineşi riskini en aza indirmek için ön (kornea tarafı) kısımda yapılır. Lazer sonrası iris inkarserasyonu riskini azaltmak için TDM penceresi yakınına argon lazer iridoplasti de eklenebilir.
Steroid damla (%1 prednizolon asetat) günde 3 kez, 3 gün süreyle uygulanır. Glokom ilaçları takip muayenesine kadar devam edilir. 1-3 hafta sonra kontrolde göz içi basıncı ve komplikasyonlar değerlendirilir.
En önemli komplikasyon iris inkarserasyonudur ve %25’e kadar görülür. Aşağıdaki durumlarda risk yüksektir:
Diğer komplikasyonlar arasında inflamasyon, ön kamara kanaması, koroid dekolmanı ile birlikte hipotoni ve ön sineşi bulunur. Bunların hepsi nadirdir.
İris inkarserasyonu oluşursa, miyotik ilaçlarla konservatif tedavi denenmeli, yanıt alınamazsa lazer veya cerrahi ile sineşi ayrıştırması düşünülmelidir.
Tek bir gonyoponksiyon ile vakaların yaklaşık %50’sinde en az 2 yıl süreyle işlem öncesine göre %20’den fazla göz içi basıncı düşüşü sağlandığı bildirilmiştir. NPGS başarısını artırmak için gerekli bir işlem olarak kabul edilir ve NPGS sonrası göz içi basıncı yükselmesinde ilk tercih edilen lazer tedavisidir.
