房角穿刺

一目了然的要点

该疾病的要点

• 房角穿刺术是针对非穿透性青光眼手术（NPGS）后眼压升高的Nd:YAG激光治疗。
• 在小梁-Descemet膜（TDM）上制造微小穿孔，恢复房水流出。
• 虽然NPGS实质上转变为穿透性手术，但由于在安全的术后时期进行，低眼压风险较低。
• 单次治疗约50%的病例可获得两年以上的眼压降低。
• 最重要的并发症是虹膜嵌顿，发生率高达25%。
• 它被定位为NPGS后眼压升高的一线激光治疗。

1. 什么是房角穿刺术？

Nd:YAG激光房角穿刺术是非穿透性青光眼手术（NPGS）的重要组成部分。NPGS包括深层巩膜切除术、管成形术（canaloplasty）和粘弹性管成形术（viscocanalostomy）¹⁾²⁾。

NPGS后的眼压控制依赖于通过小梁-Descemet膜（TDM）的房水滤过。当TDM因术中剥离不全或术后纤维化而增厚时，房水流出阻力增加，眼压升高。

房角穿刺术在TDM上制造微小穿孔，恢复从前房到巩膜内间隙的直接房水流出。这将功能不全的非穿透性滤过转变为穿透性类型，但由于在滤过泡形成后的安全时期进行，低眼压相关并发症的风险显著降低。

与小梁切除术相比，NPGS的低眼压相关并发症较少，但长期眼压降低效果较差¹⁾²⁾。房角穿刺术是提高NPGS成功率的重要辅助治疗。

Q 房角穿刺术能否在小梁切除术后进行？

A

房角穿刺术是针对非穿透性青光眼手术（NPGS）的特有治疗，不适用于小梁切除术后。NPGS中小梁-Descemet膜保持完整，通过激光穿孔恢复房水流出。小梁切除术已形成全层穿孔，因此不适用房角穿刺术。

2. 适应症与术前评估

适应症

当NPGS术后无法获得足够的眼压控制时，可考虑进行房角穿刺。

术后早期适应症（1周至2个月）

原因：术中TDM剥离不全导致房水流出阻力增加。

房角所见：TDM窗口增厚，巩膜内湖未见凹陷。

注意：术后4周内存在快速减压和前房消失的风险，为相对禁忌症。

术后晚期适应症（数月至数年后）

原因：TDM纤维化、色素沉着导致房水流出阻力进行性增加。

房角所见：巩膜内湖存在血液、碎片或新生血管是即将发生纤维化的征兆。

注意：应在巩膜内湖完全纤维化或塌陷前进行。

术前评估

• 房角检查：评估TDM窗口部位的流出道阻塞情况。
• 眼前段影像诊断：使用AS-OCT或UBM确认TDM增厚及巩膜内湖形成状态。
• TDM呈凹形外观表明房水通透性不足。

3. 操作步骤

术前准备

除表面麻醉外，滴用1%阿普拉可乐定和毛果芸香碱。毛果芸香碱引起的缩瞳可降低虹膜嵌顿的风险。若眼压较高，可联合全身性碳酸酐酶抑制剂。

激光照射

佩戴房角镜接触镜，将Nd:YAG激光的瞄准光束对准半透明的TDM。在自由振荡Q开关模式下使用以下参数。

• 光斑大小：3–10 μm
• 功率：5–15 mJ
• 照射次数：4–15次

照射部位应靠前（角膜侧），以最大程度降低虹膜脱出或周边虹膜前粘连形成的风险。为减少激光后虹膜嵌顿的风险，有时会在TDM窗口附近联合进行氩激光虹膜成形术。

术后管理

使用类固醇滴眼液（1%醋酸泼尼松龙）每日3次，连续3天。青光眼药物持续使用至随访就诊。1–3周后复诊，检查眼压及并发症情况。

4. 并发症与对策

最重要的并发症是虹膜嵌顿，发生率高达25%。以下情况风险较高：

• 开口过大时
• 穿孔部位偏后（虹膜侧）时
• 术前眼压未充分下降时
• 术后进行眼球按摩时

其他并发症包括炎症、前房积血、伴脉络膜脱离的低眼压以及周边前粘连。这些均罕见。

并发症预防要点

• 用毛果芸香碱充分缩瞳
• 若眼压高，用阿普可乐定或全身性碳酸酐酶抑制剂预处理
• 在角膜侧制作穿孔部位
• 绝对不要进行眼球按摩

若发生虹膜嵌顿，尝试用缩瞳药保守治疗；无效时考虑激光或手术分离粘连。

注意事项

• 术后4周内进行房角穿刺有急剧减压的风险，为相对禁忌。
• 巩膜内湖完全纤维化塌陷后无法期待效果，因此判断适当时机至关重要。
• 为预防虹膜嵌顿，术后绝对避免眼球按摩。

Q 房角穿刺的成功率是多少？

A

据报道，单次房角穿刺可使约50%的病例在至少2年内获得较治疗前20%以上的眼压下降。它被认为是提高NPGS成功率不可或缺的操作，是NPGS术后眼压升高的首选激光治疗。

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5. 参考文献

Goniopuncture 后的包裹性滤过泡

Lingam Vijaya; Panday Manish; George Ronnie; et al. Management of complications in glaucoma surgery. Indian J Ophthalmol. 2011 Jan;59(Suppl 1):S131-S140. Figure 2. PMCID: PMC3038515. License: CC BY.

术后照片显示一个壁厚且血管丰富的包裹性滤过泡。结膜下局限性隆起的滤过泡及周围血管增生提示因包裹化导致房水外流不足。

1. European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
2. European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Kugler Publications. 2020.
3. Krasnov MM. Q-switched laser goniopuncture. Arch Ophthalmol. 1974;92(1):37-41. PMID: 4857748.