轻度（I～II级）
眼压升高风险：约13.5%。
视力障碍：如果瞳孔区清晰，则保持轻度。
眼底透见：多数情况下可能。
前房积血
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是前房积血？
Section titled “1. 什么是前房积血？”前房积血（hyphema）是指红细胞在前房（角膜与虹膜之间的空间）内积聚。仅在裂隙灯显微镜下可见的微量出血称为微量前房积血（microhyphema）。
最常见的原因是钝挫伤。钝性外力导致前房内压力急剧升高，角膜缘伸展。房水向后和房角方向移动，损伤虹膜和睫状体，引起出血。
根据出血量分类如下：
| 分级 | 出血程度 |
|---|---|
| 0 | 微量前房积血 |
| I | 前房积血少于1/3 |
| II | 前房积血1/3至1/2 |
| III | 前房积血1/2至未完全充满 |
| IV | 全前房积血 |
在IV级中，前房完全被鲜红色血液充满的状态称为全前房积血（total hyphema）。被暗红色至黑色血液充满的状态称为8球前房积血（8-ball hyphema / black ball hyphema），提示房水循环障碍和缺氧。
Q
前房积血是否可以在没有外伤的情况下发生？
A
除外伤外，前房积血也可因眼内手术、虹膜新生血管、眼肿瘤、血液疾病（如白血病、血友病）、使用抗凝药物等原因自发发生。详情请参见“原因与风险因素”一节。
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”
Lin IH, et al. A Novel Procedure for the Management of Severe Hyphema after Glaucoma Filtering Surgery: Air-Blood Exchange under a Slit-Lamp Biomicroscopy. Medicina (Kaunas). 2021. Figure 2. PMCID: PMC8400149. License: CC BY.
前房积血的症状因病因和出血量而异。
前房积血在下方形成液平（积血分层），颜色随时间从红色变为黑色。凝固的血液外观更暗。记录从下方角膜缘开始的高度（以毫米为单位）很重要。
重度（III～IV级）
眼压升高风险：III级为27%，IV级为52%，急剧升高。
八球前房积血：瞳孔阻滞和继发性房角关闭的风险很高。
眼底透见：通常无法进行，需要超声检查。
主要并发症如下：
- 眼压升高：由红细胞阻塞小梁网引起。
- 虹膜离断：虹膜根部断裂。
- 房角后退：长期可能继发青光眼。
- 角膜血染：严重前房积血伴持续高眼压时发生。
- 玻璃体积血：取决于外伤程度。
- 晶状体半脱位/脱位：伴有悬韧带损伤时。
儿童特有的并发症如下：
3. 原因和风险因素
Section titled “3. 原因和风险因素”钝性外伤是最常见的原因。眼球受到压缩力导致虹膜、睫状体和小梁网的血管破裂，红细胞在前房内积聚。
- 眼内手术后：包括白内障手术在内的所有眼科手术都可能发生。服用华法林的患者进行白内障手术时，出血事件发生率约为未服用者的3倍（总体发生率9-10%），但大多数为自限性的前房出血或结膜下出血5)。
- UGH综合征（葡萄膜炎-青光眼-前房出血综合征）：位置异常的人工晶状体慢性刺激虹膜，引起炎症、新生血管和复发性前房出血。
- Nd:YAG激光虹膜切开术后：通常轻微且自限。
- 小梁切开术后：Schlemm管穿破导致的前房出血几乎必然发生，但通常在2-3天内自然消退。
对于无外伤史的前房出血，需考虑以下原因。
- 新生血管：继发于糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、眼缺血综合征等的虹膜和房角新生血管。
- 眼肿瘤：虹膜黑色素瘤、视网膜母细胞瘤等。
- 血液疾病：白血病、血友病、血管性血友病。
- 血管异常：幼年性黄色肉芽肿（JXG）、虹膜微血管瘤（Cobb’s tufts）。
- 药物性：抗凝药、抗血小板药，以及伊布替尼（BTK抑制剂）引起的自发性前房出血已有报道1)。
- 炎症性：疱疹性葡萄膜炎、Fuchs异色性虹膜睫状体炎。
- ICL（有晶体眼人工晶状体）术后：ICL的襻可能形成虹膜睫状体囊肿，其破裂可导致前房或后房出血6)。即使无外伤或揉眼史也可能发生。UBM识别囊肿有助于诊断，保守治疗常可消退，不一定需要紧急取出ICL。
镰状细胞病是一个特别重要的危险因素。在前房低氧环境中，红细胞镰状化并变硬，难以通过小梁网。因此，即使少量出血也可能导致严重的眼压升高。此外，血管内镰状化的红细胞可引起视网膜中央动脉阻塞和缺血性视神经病变。即使是镰状细胞特征（trait）也存在风险。
Q
服用抗凝药期间能否进行白内障手术？
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”前房出血的诊断需逐步进行以下检查。
- 裂隙灯显微镜检查：确认前房内血液积聚，记录出血的高度、颜色和分级。大量前房出血也可用手电筒观察到。
- 视力检查：评估视力下降程度。
- 对光反射检查：出血量多时，还需检查对侧眼的间接反射。
- 眼压测量：评估眼压是否升高。
- Seidel试验：使用荧光素染色检查角膜有无穿孔。
- 房角镜检查：对于评估房角后退和周边虹膜前粘连至关重要。但由于再出血风险高，伤后1-2周内应避免进行4)。
- 超声生物显微镜/眼前段OCT：有助于观察房角后退、睫状体分离和睫状体水肿。但超声生物显微镜在穿孔性眼外伤中禁忌。
- 超声检查（B超）：当眼底无法透见时，用于评估视网膜脱离或玻璃体积血。
- 影像学检查（CT/MRI）：当出现严重结膜水肿、低眼压、结膜下出血，怀疑眼球破裂时进行。若怀疑金属异物，MRI禁忌。
- 镰状细胞筛查：所有非洲裔患者均应考虑筛查。
| 检查 | 主要目的 |
|---|---|
| 裂隙灯显微镜 | 分级分类和随访 |
| 房角镜检查 | 房角后退和周边虹膜前粘连 |
| 超声生物显微镜/眼前段OCT | 睫状体和房角结构评估 |
5. 标准治疗
Section titled “5. 标准治疗”保守治疗（内科治疗）
Section titled “保守治疗（内科治疗）”治疗的基本原则是休息并等待自然吸收。
- 体位：避免仰卧位，采取坐位或将床头抬高30-45度。使血液沉淀在前房下方，避免中央视野遮挡，并限制角膜内皮和小梁网的暴露。
- 住院标准：儿童、前房积血水平超过1/3至1/2、无法遵从医嘱的患者，以及伴有眼压升高的镰状细胞病患者，建议住院治疗。
- 避免剧烈运动：保持休息以预防再出血。
日本的标准处方示例如下。
- 阿托品滴眼液（1%）：每日1次（睡前）。散瞳并松弛睫状肌，以减轻炎症和房角压力。
- 林得龙滴眼液（0.1%）：每日4次。用于消炎。
- 阿多那片（30mg）：每次1片，每日3次，饭后服用。止血药。
对于眼压升高，可加用以下药物：
- 噻吗心安滴眼液（0.5%）：每日2次。β受体阻滞剂，抑制房水生成。
- 醋唑磺胺片（250mg）：每次1片，每日2次，早晚餐后服用。碳酸酐酶抑制剂。
- 门冬酸钾片（300mg）：每次1片，每日2次（与醋唑磺胺联用时预防低钾血症）。
抗纤溶药物（氨甲环酸）有助于降低再出血风险4)。但对视力预后的影响尚不明确4)。
约5%的外伤性前房出血需要手术。
- 前房冲洗：通过角膜侧切口使用Simcoe针进行前房灌注。如果血块较大或硬化，用镊子取出或使用玻璃体切割器切除并吸出。
- 手术时机：伤后第4天左右适合前房冲洗。此时再出血风险降低，血块与眼组织部分分离。
- 手术适应证：
- 健康者：眼压≥50 mmHg持续5天，或≥35 mmHg持续7天。
- 镰状细胞病患者：眼压≥25 mmHg持续超过24小时。
- 出现角膜血染征象。
- 儿童全前房出血导致视觉剥夺，有弱视风险时。
- 青光眼手术：前房冲洗后高眼压持续存在时，可考虑滤过手术。晶状体脱位或损伤需行晶状体摘除。瞳孔阻滞时考虑激光虹膜切开术。
Q
前房出血需要住院吗？
A
多数情况下，在密切随访的条件下可以进行门诊管理。但对于儿童、出血量较大（超过前房1/3至1/2）、镰状细胞病伴眼压升高、以及无法遵从静养指示的患者，建议住院治疗。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”外伤性前房积血的发病机制
Section titled “外伤性前房积血的发病机制”当钝性外力作用于眼球时，前房内压急剧升高。角膜缘发生伸展，房水向后房和房角移动。这种力学变化导致虹膜和睫状体的血管受损，引起前房内出血。对受损组织的剪切力是血管破裂的主要机制。
受伤后3至7天，初始血凝块收缩和溶解，导致再出血4)。发生率约为5-10%4)。再出血通常比初次出血量更大、更严重。超过50%的再出血病例出现眼压升高。
再出血的危险因素如下：
- 低眼压或眼压升高
- 出血占据前房50%以上
- 全身性高血压
- 使用阿司匹林
眼压升高的机制
Section titled “眼压升高的机制”前房积血相关的眼压升高通过多种机制发生。
- 红细胞阻塞小梁网：大量正常红细胞物理阻塞小梁网。
- 溶血性青光眼：含有血红蛋白的巨噬细胞阻塞小梁网。其特征是小梁网呈红褐色变色4)。
- 血影细胞性青光眼：玻璃体出血后1～4周出现变性红细胞（血影细胞）4)。含有Heinz小体、失去变形能力的红细胞堵塞小梁网。前房内可见卡其色小泡。单纯前房出血很少导致血影细胞性青光眼。
严重前房出血伴持续高眼压时，角膜后表面被血液染色。即使前房出血消退后，也可能残留视力障碍，需要早期前房冲洗。
房角后退性青光眼
Section titled “房角后退性青光眼”这是钝挫伤后重要的慢性期并发症。睫状体环状肌与纵行肌之间发生撕裂，导致房角后退。特别是房角后退达180度以上的病例，10年内青光眼发生率高达6～20%。发病时间多在受伤后数年甚至更久，因此长期眼压随访至关重要。
Q
再出血的发生概率是多少？
A
再出血的总发生率为5～10%，多发生在受伤后3～7天4)。再出血往往比初次出血更严重，因此在此期间尤其要注意休息并接受密切观察。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”药物相关性前房出血的报告
Section titled “药物相关性前房出血的报告”随着分子靶向药物的普及，药物相关的自发性前房出血已有报道。
Aldecoa等人（2023）报告了一名60岁女性，因慢性淋巴细胞白血病服用伊布替尼（BTK抑制剂）420 mg/日共4个月，出现自发性前房出血1)。停用伊布替尼并局部使用类固醇滴眼液后，2周内完全消退。伊布替尼被认为可降低血小板与血管性血友病因子的黏附，并抑制胶原诱导的血小板聚集。
Chiang等人（2022）报告了一名37岁男性，合并急性髓系白血病和重症COVID-19肺炎，出现自发性前房出血2)。推测严重血小板减少（6×10⁹/L）以及长时间俯卧位导致的巩膜上静脉压升高是诱因。
虹膜微血管瘤与先天性心脏病
Section titled “虹膜微血管瘤与先天性心脏病”Ison等人（2022）报告了一例56岁女性艾森曼格综合征患者虹膜微血管瘤（Cobb’s tufts）引起的自发性前房出血3)。慢性低氧血症（静息SpO₂ 78%）和继发性红细胞增多症（Hb 22.5 g/dL）被认为诱导了虹膜间质血管扩张，促进了微血管瘤的形成。局部使用阿托品和地塞米松后出血消退。
ICL术后前房出血
Section titled “ICL术后前房出血”Zhang等人（图片与视角）报告了一例ICL（有晶状体眼人工晶状体）术后自发性前房和后房出血6)。一名23岁女性，无外伤、揉眼或抗凝药物使用史，出现突发视力下降。UBM检查显示与ICL襻相关的虹膜睫状体囊肿破裂及周围出血。使用妥布霉素-地塞米松滴眼液（每日4次）和1%硫酸阿托品凝胶（每日2次）保守治疗17天后出血消退。这表明ICL紧急取出并非总是必要。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Aldecoa KAT, Macaraeg CSL, Dadlani A, Yadlapalli S. Spontaneous hyphema during ibrutinib treatment in a CLL patient. Case Rep Hematol. 2023;2023:1691996.
- Chiang J, Chan L, Stallworth JY, Chan MF. Spontaneous hyphema in the setting of COVID-19 pneumonia. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101447.
- Ison M, Dorman A, Imrie F. Spontaneous hyphema from iris microhemangioma in Eisenmenger syndrome. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101536.
- European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2021;105(Suppl 1):1-169.
- American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract and Anterior Segment Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P52-P110.
- Zhang W, Li F, Zhou J. Anterior segment hemorrhage after implantable collamer lens surgery. Ophthalmology. (Pictures & Perspectives).