Hifema

Puntos clave de un vistazo

El hipema es la acumulación de sangre en la cámara anterior, siendo el traumatismo contuso la causa más frecuente.
Se clasifica en grados 0 (microhipema) a IV (hipema total) según la cantidad de sangrado.
Existe riesgo de resangrado entre 3 y 7 días después de la lesión, y el resangrado tiende a ser más grave que el episodio inicial.
Se debe prestar atención a complicaciones como elevación de la presión intraocular, tinción corneal por sangre y glaucoma por recesión angular, que afectan el pronóstico visual.
El tratamiento fundamental es el manejo conservador con reposo, elevación de la cabeza, midriáticos y corticosteroides tópicos.
Los pacientes con enfermedad de células falciformes pueden desarrollar elevación grave de la presión intraocular incluso con pequeñas cantidades de sangrado, por lo que requieren consideración especial.
El pronóstico visual después de la absorción del sangrado generalmente es bueno, pero es esencial un seguimiento periódico debido al riesgo de glaucoma por recesión angular de aparición tardía.

1. ¿Qué es el hipema?

El hipema es la acumulación de glóbulos rojos en la cámara anterior (el espacio entre la córnea y el iris). Una pequeña cantidad de sangrado solo visible con microscopía de lámpara de hendidura se denomina microhipema.

La causa más común es el traumatismo contuso. La fuerza contusa provoca un aumento repentino de la presión en la cámara anterior, estirando el limbo. El humor acuoso se desplaza hacia atrás y hacia el ángulo, dañando el iris y el cuerpo ciliar, lo que produce sangrado.

Se clasifica según la cantidad de sangrado de la siguiente manera:

Grado	Grado de sangrado
0	Microhipema
I	Menos de 1/3 de la cámara anterior
II	1/3 a 1/2 de la cámara anterior
III	1/2 a menos del llenado total de la cámara anterior
IV	Hipema total

Dentro del grado IV, el estado en que la cámara anterior está completamente llena de sangre de color rojo brillante se denomina hipema total (total hyphema). El estado lleno de sangre de color rojo oscuro a negro se denomina hipema en bola 8 (8-ball hyphema / black ball hyphema), lo que sugiere alteración de la circulación del humor acuoso e hipoxia.

Q ¿Puede ocurrir un hipema sin traumatismo?

Además del traumatismo, el hipema puede ocurrir espontáneamente debido a cirugía intraocular, neovascularización del iris, tumores oculares, trastornos sanguíneos (como leucemia, hemofilia), uso de anticoagulantes, etc. Para más detalles, consulte la sección “Causas y factores de riesgo”.

2. Principales síntomas y hallazgos clínicos

Fotografía que muestra acumulación de sangre en la cámara anterior debido a hipema, y lavado de cámara anterior con intercambio de aire bajo lámpara de hendidura.

Lin IH, et al. A Novel Procedure for the Management of Severe Hyphema after Glaucoma Filtering Surgery: Air-Blood Exchange under a Slit-Lamp Biomicroscopy. Medicina (Kaunas). 2021. Figure 2. PMCID: PMC8400149. License: CC BY.

Fotografía con lámpara de hendidura que muestra un hifema con sangre acumulada en la cámara anterior inferior. También se muestra el procedimiento de inserción de una aguja en la cámara anterior y extracción de sangre, ilustrando los principales hallazgos clínicos y la escena del tratamiento.

Síntomas subjetivos

Los síntomas del hifema varían según la causa y la cantidad de sangrado.

Disminución de la visión: Se vuelve notable cuando la hemorragia cubre el área pupilar.
Dolor ocular/dolor de cabeza: Aparece con traumatismo o aumento de la presión intraocular.
Enrojecimiento: Acompañado de inyección ciliar.
Fotofobia (sensibilidad a la luz): Aumenta cuando se complica con iritis traumática.

Hallazgos clínicos

El hifema forma una capa inferior (formación de nivel), y el color cambia de rojo a negro con el tiempo. La sangre coagulada tiene una apariencia más oscura. Es importante registrar la altura desde el limbo corneal inferior en milímetros.

Leve (Grado I–II)

Riesgo de aumento de la presión intraocular: Aproximadamente 13.5%.

Discapacidad visual: Permanece leve si el área pupilar está despejada.

Visibilidad del fondo de ojo: A menudo posible.

Grave (Grado III–IV)

Riesgo de aumento de la presión intraocular: Aumenta drásticamente al 27% en Grado III y al 52% en Grado IV.

Hifema en ocho: Alto riesgo de bloqueo pupilar y cierre angular secundario.

Visualización del fondo de ojo: A menudo no es posible; se requiere examen ecográfico.

Las principales complicaciones son las siguientes:

Elevación de la presión intraocular: Causada por obstrucción de la malla trabecular por glóbulos rojos.
Iridodiálisis: Desgarro en la raíz del iris.
Recesión angular: Puede provocar glaucoma secundario a largo plazo.
Tinción corneal por sangre: Ocurre cuando un hifema severo se acompaña de presión intraocular alta sostenida.
Hemorragia vítrea: Depende de la gravedad del traumatismo.
Subluxación/luxación del cristalino: Cuando se asocia con daño a las zónulas.

Las siguientes complicaciones son particularmente importantes en niños:

Amblyopia por deprivación: En lactantes, si la hemorragia severa persiste más de dos semanas, se bloquea la estimulación lumínica, lo que lleva a ambliopía.
Deterioro visual permanente por tinción corneal: Ocurre cuando la hemorragia severa y la presión intraocular alta persisten durante varias semanas.
Glaucoma secundario tardío: Puede desarrollarse después de la absorción de la hemorragia por recesión angular.

3. Causas y factores de riesgo

Traumático

El traumatismo cerrado es la causa más frecuente. La fuerza de compresión sobre el ojo rompe los vasos sanguíneos del iris, el cuerpo ciliar y la malla trabecular, lo que provoca la acumulación de glóbulos rojos en la cámara anterior.

Iatrogénica

Después de cirugía intraocular: Puede ocurrir en cualquier cirugía oftálmica, incluida la cirugía de cataratas. En pacientes que toman warfarina, los eventos hemorrágicos durante la cirugía de cataratas aumentan aproximadamente 3 veces en comparación con los no usuarios (incidencia general del 9–10%), pero la mayoría son hifemas autolimitados o hemorragias subconjuntivales⁵⁾.
Síndrome UGH (uveítis-glaucoma-hipema): Un lente intraocular mal posicionado irrita crónicamente el iris, causando inflamación, neovascularización e hifema recurrente.
Después de iridotomía con láser Nd:YAG: Generalmente leve y autolimitado.
Después de trabeculotomía: El hifema debido a la ruptura del canal de Schlemm es casi inevitable, pero generalmente se resuelve espontáneamente en 2–3 días.

Espontánea

Para el hifema sin antecedentes de traumatismo, considere las siguientes causas.

Neovascularización: Neovascularización del iris y del ángulo secundaria a retinopatía diabética, oclusión de la vena retiniana, síndrome de isquemia ocular, etc.
Tumores oculares: Melanoma de iris, retinoblastoma, etc.
Trastornos sanguíneos: Leucemia, hemofilia, enfermedad de von Willebrand.
Anomalías vasculares: Xantogranuloma juvenil (JXG), microhemangiomas del iris (penachos de Cobb).
Inducido por fármacos: Anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios, y se ha informado hifema espontáneo debido a ibrutinib (inhibidor de BTK)¹⁾.
Inflamatorio: Uveítis herpética, iridociclitis heterocrómica de Fuchs.
Después de cirugía de ICL (lente colámero implantable): Los hápticos del ICL pueden formar un quiste iridociliar, cuya ruptura puede causar hemorragia en la cámara anterior o posterior⁶⁾. Puede ocurrir incluso sin antecedentes de traumatismo o frotamiento ocular. La identificación del quiste mediante UBM es útil para el diagnóstico, y el tratamiento conservador a menudo conduce a la resolución; no siempre es necesaria la extracción urgente del ICL.

Enfermedad de células falciformes

La enfermedad de células falciformes es un factor de riesgo particularmente importante. En el ambiente hipóxico de la cámara anterior, los glóbulos rojos se deforman en forma de hoz y se vuelven rígidos, dificultando su paso a través de la malla trabecular. Como resultado, incluso una pequeña cantidad de sangrado puede causar un aumento grave de la presión intraocular. Además, los glóbulos rojos falciformes dentro de los vasos sanguíneos pueden causar oclusión de la arteria central de la retina y neuropatía óptica isquémica. Incluso el rasgo de células falciformes (trait) es un factor de riesgo.

Q ¿Se puede realizar una cirugía de cataratas mientras se toman anticoagulantes?

La cirugía de cataratas mientras se continúa con warfarina aumenta los eventos hemorrágicos, pero la mayoría son hipemas autolimitados o hemorragias subconjuntivales, sin efectos adversos en la agudeza visual postoperatoria ⁵⁾. Sin embargo, para los riesgos individuales, es importante la colaboración entre el médico de cabecera y el oftalmólogo.

4. Diagnóstico y métodos de exploración

El diagnóstico del hipema implica las siguientes exploraciones por etapas.

Examen con lámpara de hendidura: Confirma la acumulación de sangre en la cámara anterior, registrando la altura, el color y el grado del sangrado. Los hipemas grandes también se pueden ver con una linterna.
Prueba de agudeza visual: Evalúa el grado de pérdida de visión.
Prueba de reflejo pupilar a la luz: Si el sangrado es abundante, también verifique el reflejo consensual del ojo contralateral.
Medición de la presión intraocular: Evalúa la presencia de presión intraocular elevada.
Prueba de Seidel: Utiliza tinción con fluoresceína para verificar la presencia de perforación corneal.
Gonioscopía: Esencial para evaluar la recesión angular y las sinequias anteriores periféricas. Sin embargo, debido al alto riesgo de resangrado, debe evitarse durante 1-2 semanas después de la lesión ⁴⁾.
Microscopía ultrasónica biomicroscópica / OCT de segmento anterior: Útil para observar la recesión angular, la ciclodíálisis y el edema del cuerpo ciliar. Sin embargo, la microscopía ultrasónica biomicroscópica está contraindicada en traumatismos oculares penetrantes.
Ecografía (modo B): Se utiliza para evaluar el desprendimiento de retina o la hemorragia vítrea cuando el fondo de ojo no es visible.
Imágenes (TC/RM): Se realiza cuando hay edema conjuntival severo, hipotonía o hemorragia subconjuntival que sugieran ruptura del globo ocular. La RM está contraindicada si se sospecha un cuerpo extraño metálico.
Cribado de células falciformes: Considerar el cribado en todos los pacientes de ascendencia africana.

Prueba	Propósito principal
Microscopía con lámpara de hendidura	Clasificación por grados y seguimiento
Gonioscopía	Recesión angular y sinequias anteriores periféricas
Microscopía ultrasónica biomicroscópica / OCT de segmento anterior	Evaluación estructural del cuerpo ciliar y el ángulo

5. Tratamiento estándar

Tratamiento conservador (terapia médica)

El tratamiento básico es reposo y esperar la absorción natural.

Posición: Evite acostarse boca arriba; siéntese o eleve la cabecera de la cama 30-45 grados. Esto permite que la sangre se asiente en la parte inferior de la cámara anterior, evitando la obstrucción visual central y limitando la exposición al endotelio corneal y la malla trabecular.
Criterios de hospitalización: Niños, hifema con nivel que exceda 1/3 a 1/2 de la cámara anterior, pacientes que no pueden seguir instrucciones, y aquellos con enfermedad de células falciformes acompañada de presión intraocular elevada deben ser hospitalizados.
Evite actividad extenuante: Reposo para prevenir resangrado.

Terapia farmacológica

Ejemplos de prescripción estándar en Japón son los siguientes.

Solución oftálmica de atropina (1%): Una vez al día (al acostarse). Dilata la pupila y relaja el músculo ciliar para reducir la inflamación y el estrés en el ángulo.
Solución oftálmica de Rinderon (0.1%): Cuatro veces al día. Con fines antiinflamatorios.
Tabletas de Adona (30 mg): 3 tabletas divididas en 3 dosis después de cada comida. Agente hemostático.

Para la presión intraocular elevada, agregue lo siguiente:

Solución oftálmica de Timoptol (0.5%): Dos veces al día. Betabloqueante para suprimir la producción de humor acuoso.
Tabletas de Diamox (250 mg): 2 tabletas divididas en 2 dosis después del desayuno y la cena. Inhibidor de la anhidrasa carbónica.
Tabletas de Aspara potasio (300 mg): 2 tabletas divididas en 2 dosis (para prevenir hipopotasemia cuando se usa con Diamox).

Los agentes antifibrinolíticos (ácido tranexámico) son útiles para reducir el riesgo de resangrado⁴⁾. Sin embargo, su efecto sobre el pronóstico visual no está claro⁴⁾.

Tratamiento Quirúrgico

Aproximadamente el 5% de los casos de hipema traumático requieren cirugía.

Lavado de cámara anterior: Realice irrigación de la cámara anterior utilizando una aguja de Simcoe a través de un puerto lateral corneal. Si el coágulo de sangre es grande o está endurecido, extráigalo con pinzas o use un cortador de vítreo para la escisión y aspiración.
Momento de la cirugía: Alrededor del día 4 después de la lesión es adecuado para el lavado de la cámara anterior. En este momento, el riesgo de resangrado se reduce y el coágulo de sangre está parcialmente separado de los tejidos oculares.
Indicaciones quirúrgicas:
- Individuos sanos: PIO ≥50 mmHg que persiste durante 5 días, o ≥35 mmHg que persiste durante 7 días.
- Pacientes con enfermedad de células falciformes: PIO ≥25 mmHg que persiste durante más de 24 horas.
- Signos de tinción corneal por sangre.
- En niños, cuando el hipema total causa privación visual que representa un riesgo de ambliopía.
Cirugía de glaucoma: Si la presión intraocular alta persiste después del lavado de la cámara anterior, puede estar indicada la cirugía de filtración. Es necesaria la extracción del cristalino si hay luxación o daño del mismo. Considere la iridotomía con láser para el bloqueo pupilar.

Q ¿Es necesaria la hospitalización por hipema?

En muchos casos, es posible el manejo ambulatorio con seguimiento estrecho. Sin embargo, se recomienda hospitalización en niños, casos con gran cantidad de sangrado (más de 1/3 a 1/2 de la cámara anterior), casos con elevación de la presión intraocular en enfermedad de células falciformes, y casos en los que el paciente no puede seguir las instrucciones de reposo.

6. Fisiopatología y mecanismo detallado

Mecanismo del hipema traumático

Cuando se aplica una fuerza contundente al ojo, la presión intraocular aumenta rápidamente. El limbo corneal se estira y el humor acuoso se desplaza hacia la cámara posterior y el ángulo. Este cambio mecánico daña los vasos sanguíneos del iris y el cuerpo ciliar, causando sangrado en la cámara anterior. Las fuerzas de cizallamiento sobre el tejido dañado son el mecanismo principal de la ruptura vascular.

Resangrado

El resangrado ocurre de 3 a 7 días después de la lesión cuando el coágulo inicial se contrae y disuelve ⁴⁾. La incidencia se reporta en 5-10% ⁴⁾. El resangrado suele ser más abundante y grave que el sangrado inicial. Más del 50% de los casos de resangrado presentan elevación de la presión intraocular.

Los factores de riesgo para el resangrado son los siguientes:

Presión intraocular baja o elevada
Sangrado que ocupa más del 50% de la cámara anterior
Hipertensión sistémica
Uso de aspirina

Mecanismo de elevación de la presión intraocular

La elevación de la presión intraocular asociada al hipema ocurre a través de múltiples mecanismos.

Obstrucción de la malla trabecular por glóbulos rojos: Grandes cantidades de glóbulos rojos normales obstruyen físicamente la malla trabecular.
Glaucoma hemolítico: Los macrófagos que contienen hemoglobina obstruyen la malla trabecular. Se caracteriza por una decoloración marrón rojiza de la malla trabecular ⁴⁾.
Glaucoma de células fantasma: Los glóbulos rojos degenerados (células fantasma) aparecen de 1 a 4 semanas después de una hemorragia vítrea ⁴⁾. Los glóbulos rojos con cuerpos de Heinz y pérdida de deformabilidad obstruyen la malla trabecular. Se observan vesículas de color caqui en la cámara anterior. El glaucoma de células fantasma rara vez ocurre solo por hipema.

Tinción corneal por sangre

Cuando un hipema severo se acompaña de presión intraocular alta sostenida, la superficie posterior de la córnea se tiñe de sangre. Esto puede dejar deterioro visual incluso después de que el hipema se resuelva, requiriendo un lavado temprano de la cámara anterior.

Glaucoma por recesión angular

Esta es una complicación crónica importante después de un traumatismo contuso. Se produce un desgarro entre los músculos ciliar circular y longitudinal, causando recesión del ángulo. En casos con recesión angular de 180 grados o más, el glaucoma se desarrolla a una alta tasa del 6–20% en 10 años. Dado que el inicio a menudo ocurre varios años o más después de la lesión, el seguimiento a largo plazo de la presión intraocular es esencial.

Q ¿Con qué frecuencia ocurre el resangrado?

La incidencia general de resangrado es del 5–10% y a menudo ocurre de 3 a 7 días después de la lesión ⁴⁾. El resangrado tiende a ser más grave que el sangrado inicial, por lo que es importante mantener reposo y someterse a una observación estrecha durante este período.

7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)

Reportes de hipema relacionado con fármacos

Con el uso generalizado de fármacos de terapia molecular dirigida, se han reportado hipemas espontáneos relacionados con medicamentos.

Aldecoa et al. (2023) reportaron hipema espontáneo en una mujer de 60 años que tomaba ibrutinib (inhibidor de BTK) 420 mg/día durante 4 meses para leucemia linfocítica crónica ¹⁾. El hipema se resolvió completamente en 2 semanas después de la interrupción de ibrutinib y gotas oftálmicas de esteroides tópicos. Se sugiere que ibrutinib reduce la adhesión plaquetaria al factor de von Willebrand e inhibe la agregación plaquetaria inducida por colágeno.

Chiang et al. (2022) reportaron hipema espontáneo en un hombre de 37 años con leucemia mieloide aguda y neumonía grave por COVID-19 ²⁾. Se presumió que contribuyeron la trombocitopenia severa (6×10⁹/L) y el aumento de la presión venosa epiescleral debido a la posición prona prolongada.

Microhemangioma de Iris y Cardiopatía Congénita

Ison et al. (2022) reportaron un hifema espontáneo por microhemangiomas de iris (penachos de Cobb) en una mujer de 56 años con síndrome de Eisenmenger ³⁾. Se consideró que la hipoxemia crónica (SpO₂ en reposo 78%) y la policitemia secundaria (Hb 22.5 g/dL) indujeron la dilatación de los vasos del estroma del iris y contribuyeron a la formación de microhemangiomas. La hemorragia se resolvió con atropina y dexametasona tópicas.

Hifema Postoperatorio de ICL

Zhang et al. (Imágenes y Perspectivas) reportaron un hifema y hemorragia de cámara posterior espontáneos después de cirugía de ICL (lente intraocular fáquica) ⁶⁾. Una mujer de 23 años presentó pérdida súbita de visión sin traumatismo, frotamiento ocular ni uso de anticoagulantes. La ecografía UBM reveló ruptura de un quiste iridociliar asociado con los hápticos del ICL y hemorragia circundante. La hemorragia se resolvió con tratamiento conservador con gotas de tobramicina-dexametasona (4 veces al día) y gel de sulfato de atropina al 1% (dos veces al día) durante 17 días. Se demostró que la extracción urgente del ICL no siempre es necesaria.

8. Referencias

Aldecoa KAT, Macaraeg CSL, Dadlani A, Yadlapalli S. Spontaneous hyphema during ibrutinib treatment in a CLL patient. Case Rep Hematol. 2023;2023:1691996.
Chiang J, Chan L, Stallworth JY, Chan MF. Spontaneous hyphema in the setting of COVID-19 pneumonia. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101447.
Ison M, Dorman A, Imrie F. Spontaneous hyphema from iris microhemangioma in Eisenmenger syndrome. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101536.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2021;105(Suppl 1):1-169.
American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract and Anterior Segment Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P52-P110.
Zhang W, Li F, Zhou J. Anterior segment hemorrhage after implantable collamer lens surgery. Ophthalmology. (Pictures & Perspectives).