La hemorragia subconjuntival (SCH, hyposphagma) es una condición en la que el sangrado de los vasos conjuntivales se acumula en el espacio subconjuntival (entre la conjuntiva bulbar y la cápsula de Tenon). Las causas incluyen inflamación como la conjuntivitis hemorrágica aguda, estrés externo como traumatismo o cirugía, aumento de la presión venosa por tos o vómitos, uso de anticoagulantes como warfarina, anomalías de la coagulación, anomalías vasculares y fragilidad vascular debida a hipertensión o diabetes. Debido a que la conjuntiva bulbar está débilmente adherida al tejido subconjuntival y a la esclerótica, incluso una pequeña cantidad de sangrado es claramente visible a simple vista.
Antiguamente llamado “hyposphagma” (del griego “cubierto de sangre”), se han acumulado informes de casos en la medicina occidental desde el siglo XIX. En Japón, el término estandarizado corresponde a “hemorragia subconjuntival”, y para el público general también se conoce como “sangrado en el blanco del ojo”. La lesión se produce por la rotura de vasos sanguíneos en el espacio subconjuntival — ubicado entre la conjuntiva superficial y la cápsula de Tenon — y a menudo aparece como un área de hemorragia plana y bien delimitada. En casos graves, puede elevarse formando una hemorragia ampollosa (bullous hemorrhage), dificultando el cierre de los párpados.
Representa aproximadamente el 3% de todas las consultas ambulatorias de oftalmología y se encuentra en el 2.9% de los pacientes cuyo síntoma principal es la hiperemia. En mayores de 65 años, la prevalencia alcanza el 10.1%, siendo más frecuente en personas de edad avanzada10). Un gran estudio transversal de Mimura et al. con 8.726 pacientes japoneses con hiperemia confirmó frecuencias similares10), y no se han reportado diferencias significativas por edad o sexo. Una revisión de Tarlan et al. estimó que el 30–50% de los casos son idiopáticos, el 10–30% se relacionan con hipertensión, el 10–20% con traumatismos y el 5–15% con el uso de anticoagulantes12). Los casos idiopáticos son los más frecuentes, representando entre el 30% y la mitad de todos los casos, seguidos por la hipertensión, los traumatismos y los anticoagulantes. Durante las epidemias de conjuntivitis hemorrágica aguda, esta infección se convierte en una causa principal.
La mayoría de los casos se resuelven espontáneamente en un plazo de 1 a 4 semanas sin secuelas. Durante la absorción, la hemorragia cambia gradualmente de color: de rojo a púrpura, luego a verde azulado y finalmente a amarillo. No afecta la visión. Sin embargo, los casos recurrentes o persistentes requieren evaluación para descartar enfermedades sistémicas, neoplasias o trastornos de la coagulación.
Q¿Es peligrosa la hemorragia subconjuntival?
A
Una hemorragia subconjuntival aislada es benigna y no afecta la visión. Por lo general, se reabsorbe espontáneamente en un plazo de 1 a 4 semanas. Sin embargo, si reaparece o no se resuelve durante un período prolongado, puede haber una enfermedad sistémica grave subyacente como hipertensión, diabetes, trastorno de la coagulación o tumor. También se han reportado casos de sarcoma de Kaposi descubierto disfrazado de hemorragia subconjuntival1).
Tres fotografías con lámpara de hendidura de hemorragia subconjuntival (proceso de sangrado y absorción)
Lau AZB, Tang GYF, Morgan WH, Chan GZP. Drainage of subconjunctival hemorrhage through conjunctival lymphatic pathways. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;39:102368. Fig. 2. PMCID: PMC12272577. License: CC BY.
Tres fotografías con lámpara de hendidura que muestran la evolución de la hemorragia subconjuntival en el día 1 (A), día 2 (B) y 2 semanas después (C) de la cirugía. Las flechas blancas indican el sitio del sangrado y las flechas verdes indican las estructuras linfáticas llenas de sangre. Esto corresponde a la absorción natural y los cambios de color de la hemorragia tratados en la sección «2. Principales síntomas y hallazgos clínicos».
Mancha hemorrágica: Se observa una mancha hemorrágica de color rojo brillante o rojo oscuro bajo la conjuntiva bulbar. Puede variar desde manchas puntiformes o localizadas hasta una extensión difusa que abarca toda la conjuntiva bulbar. Durante el proceso de reabsorción, cambia de color a rosa, naranja y amarillo.
Localización del sangrado: Es más frecuente en la conjuntiva inferior que en la superior. En traumatismos y diabetes, es más común en el lado temporal que en el nasal.
Elevación bullosa: En casos graves, la conjuntiva se eleva en forma de ampolla (bullosa), lo que puede dificultar el cierre del párpado. Existen informes de hemorragia subconjuntival bullosa de 360 grados después de una inyección intravítrea en un paciente con hemofilia A grave, que imposibilitó el cierre del párpado2).
Hallazgos asociados: Con frecuencia se acompañan de ojo seco, queratopatía punteada superficial, queratoconjuntivitis del limbo superior, epiteliopatía del lid-wiper, pingüécula y conjuntivocalasia.
Signos de alarma: Cuando se acompañan de hiperemia, secreción, laceración conjuntival, hipema o iritis, es necesario investigar la enfermedad subyacente como traumatismo, contusión o conjuntivitis infecciosa. Las laceraciones conjuntivales ocultas por la hemorragia son fáciles de pasar por alto, por lo que se requiere un examen cuidadoso con lámpara de hendidura.
Diagnóstico diferencial con la conjuntivitis hemorrágica aguda: En la conjuntivitis hemorrágica aguda (CHA) causada por el enterovirus 70 (EV70) y la variante del coxsackievirus A24 (CA24v), la hemorragia subconjuntival aparece en el 70–90% de todos los casos de CHA, presentándose de forma abrupta con afectación bilateral, conjuntivitis folicular y linfadenopatía preauricular9). El período de incubación es extremadamente corto, de aproximadamente un día, y los casos unilaterales a menudo se vuelven bilaterales al día siguiente. Las hemorragias varían desde manchas o petequias hasta extensas, adoptando una forma extendida de 3 a 5 días después del inicio. Se han reportado brotes repetidos en Japón, incluida la epidemia de EV70 en Okinawa en 1994 y la epidemia de CA24v en Okinawa en 20119). La historia epidémica, el historial de contacto y la presencia o ausencia de bilateralidad son importantes para el diagnóstico.
El sangrado ocurre entre la cápsula de Tenon y la conjuntiva debido al daño de los vasos sanguíneos conjuntivales. En las personas mayores, los tejidos elásticos y conectivos entre la cápsula de Tenon y la conjuntiva son frágiles, por lo que el sangrado tiende a extenderse.
Factor de riesgo
Mecanismo
Idiopático (aproximadamente 40%)
Causa desconocida
Traumatismo
Daño directo a los vasos sanguíneos conjuntivales
Hipertensión sistémica
Principal causa en mayores de 50 años
Diabetes mellitus
Fragilidad por daño microvascular8)
Warfarina
Incidencia de SCH 3.7% en usuarios, 1.7% en no usuarios7)
DOAC (Anticoagulante Oral Directo)
Apixabán, rivaroxabán, edoxabán, dabigatrán, etc. La suspensión por decision propia es frecuente al no requerir control de INR.
Antiplaquetarios
Retraso de la hemostasia por aspirina, clopidogrel, etc.
Maniobra de Valsalva
Rotura vascular por aumento de la presión venosa debida a tos, vómitos, estreñimiento, levantamiento de pesas, etc.
Hemorragia subconjuntival idiopática representa el 30–50% de todos los casos y ocurre sin un desencadenante claro. Se cree que la fragilidad vascular conjuntival relacionada con la edad está involucrada12). En pacientes jóvenes, las maniobras leves de Valsalva (levantar objetos pesados, estornudar, esfuerzo durante el estreñimiento, tos inconsciente durante el sueño) pueden ser desencadenantes ocultos.
Hemorragia subconjuntival traumática resulta de contusión ocular directa, cuerpos extraños, manipulación de lentes de contacto o frotamiento ocular. En niños, el contacto accidental durante juegos de persecución o deportes con pelota es una causa común. En casos traumáticos, siempre verifique la presencia de hifema, diálisis del iris, subluxación del cristalino, commotio retinae y rotura del globo ocular. En particular, la hemorragia subconjuntival de 360 grados, la hipotonía marcada o la pérdida de visión sugieren fuertemente una rotura del globo ocular oculta, que justifica una TC orbitaria y cirugía exploratoria.
Hemorragia subconjuntival relacionada con hipertensión es la causa conocida más frecuente en pacientes de 50 años o más. Mimura et al. informaron una prevalencia significativamente mayor de hipertensión en casos recurrentes10). Con la generalización de la medición de la presión arterial en el hogar, se descubren cada vez más casos de hipertensión no tratada tras una hemorragia subconjuntival.
Hemorragia subconjuntival relacionada con anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios tiene una incidencia del 3,7% con warfarina (frente al 1,7% en no usuarios)7), y se estima un riesgo similar con el uso generalizado reciente de DOAC. Con el aumento del tratamiento de la fibrilación auricular y la trombosis venosa en pacientes de edad avanzada, sigue siendo una causa importante.
Asfixia traumática: La compresión repentina del tórax y el abdomen provoca un reflujo de sangre desde la aurícula derecha a través de la vena innominada y la vena yugular, que carecen de válvulas, produciendo petequias y hemorragia subconjuntival en la cabeza y el cuello. Esto se conoce como “masque ecchymotique”. Es muy raro en niños, pero se ha reportado un caso de hemorragia subconjuntival bilateral y edema facial tras un accidente con un tractor6).
Tumores: Se ha reportado sarcoma de Kaposi que se presenta como hemorragia subconjuntival. Un hombre de 34 años con VIH no diagnosticado consultó por enrojecimiento espontáneo del ojo izquierdo de 3 meses de evolución, y se encontró sarcoma de Kaposi en el fondo de saco ínfero-temporal1). La hemorragia subconjuntival recurrente puede ser el síntoma inicial de tumores como el hemangioma cavernoso y el linfoma.
Lupus eritematoso sistémico (LES): Se han reportado casos en los que se diagnosticaron LES y síndrome antifosfolípido a raíz de una hemorragia subconjuntival. El paciente presentaba hipertensión (140/110 mmHg), distensión de venas abdominales y erupción malar, y fue diagnosticado con trombosis de la vena cava inferior y síndrome de Budd-Chiari3).
Menstruación vicaria ocular: Una causa muy rara de hemorragia subconjuntival que reaparece mensualmente con la menstruación. Se cree que el mecanismo es la congestión y el sangrado secundario de vasos sanguíneos con receptores extrauterinos de estrógeno y progesterona. Los anticonceptivos orales (levonorgestrel/etinilestradiol) mejoran notablemente las recurrencias5).
Hemofilia: Se ha reportado hemorragia subconjuntival grave después de una inyección intravítrea de anti-VEGF en pacientes con hemofilia A grave (factor VIII < 1%). Se logró hemostasia con administración intravenosa de factor VIII, y la posterior administración profiláctica de factor VIII antes de las inyecciones no presentó recurrencia2).
Q¿Qué debo hacer si aparece una hemorragia subconjuntival mientras tomo anticoagulantes?
A
Si se produce una hemorragia subconjuntival mientras toma warfarina, se debe realizar un análisis de sangre para verificar si el INR (razón normalizada internacional) supera el rango terapéutico. Un metanálisis de cirugía de cataratas encontró que el grupo que continuó con warfarina tuvo aproximadamente tres veces más eventos hemorrágicos que el grupo que no la usó, pero la mayoría fueron hemorragias subconjuntivales autolimitadas que no afectaron la visión posoperatoria7). No suspenda el anticoagulante por su cuenta; consulte a su médico de cabecera.
Anamnesis: Evalúe la presencia de traumatismos, uso de anticoagulantes, maniobras de Valsalva (tos, vómitos, estreñimiento, levantamiento de pesas) y la relación con la menstruación.
Examen con lámpara de hendidura: Evalúe la extensión, profundidad y color de la hemorragia subconjuntival. Observe cuidadosamente la presencia de laceraciones conjuntivales. Las laceraciones conjuntivales ocultas bajo la hemorragia pueden pasarse por alto fácilmente.
Hemorragia subconjuntival de 360 grados: Puede ser un signo de rotura ocular oculta. Considere una tomografía computarizada orbitaria y exploración ocular, ya que no se pueden descartar lesiones de las zonas II y III.
Examen sistémico
Medición de la presión arterial: Es esencial para la detección de hipertensión.
Análisis de sangre: En casos recurrentes y pacientes que toman anticoagulantes, verifique INR, PT, APTT y recuento de plaquetas.
Evaluación sistémica: En casos que se repiten con frecuencia, agregue pruebas de detección de anomalías de la coagulación, enfermedades autoinmunes y neoplasias malignas3).
En casos recurrentes, bilaterales o que no desaparecen durante un período prolongado, agregue las siguientes pruebas de forma gradual.
Hemograma completo (CBC) y frotis de sangre periférica: Descartar trombocitopenia y trastornos hematológicos
Pruebas de coagulación: PT-INR, APTT, fibrinógeno, dímero D
Función hepática y renal: Evaluar la producción de factores de coagulación y el metabolismo de fármacos
Detección de autoinmunidad: Anticuerpos antinucleares, anticuerpos antifosfolípidos (descartar LES y síndrome antifosfolípido)3)
Anticuerpos anti-VIH: Descartar sarcoma de Kaposi conjuntival1)
Estudios de imagen: TC y RM de órbita (si se sospecha traumatismo o tumor)
Consulta de medicina interna: Detección de hipertensión, diabetes y cirrosis hepática
En casos que se repiten con frecuencia o que no desaparecen durante un período prolongado, se debe considerar un mal control de la enfermedad sistémica o anomalías sanguíneas o vasculares, y se deben agregar más pruebas de medicina interna.
La hemorragia subconjuntival es una afección autolimitada que se resuelve espontáneamente en 1 a 4 semanas. Si se identifica una causa subyacente, se debe tratar la enfermedad primaria. La hemorragia subconjuntival en sí misma sigue su curso natural.
No existen colirios con cobertura de seguro para la hemorragia subconjuntival en sí misma. Para los síntomas de molestia debidos a la alteración de la película lagrimal, se realiza terapia de soporte con instilación frecuente de lágrimas artificiales. Cuando se complican con enfermedades de la superficie ocular como ojo seco, queratopatía punctata o conjuntivocalasia, se prescriben medicamentos para el ojo seco (solución oftálmica de diquafosol sódico al 3%, suspensión oftálmica de rebamipida al 2%, solución oftálmica de hialuronato de sodio, etc.) según cada diagnóstico específico.
Para la hemorragia subconjuntival recurrente, a veces se utilizan agentes fortalecedores capilares como carbazocromo sulfonato de sodio (comprimidos de Adona® 30 mg, 3 veces al día). Sin embargo, el nivel de evidencia no es alto y su uso se limita al tratamiento empírico de casos idiopáticos recurrentes.
En pacientes con hemofilia A, puede ocurrir una hemorragia subconjuntival grave después de una inyección intravítrea. Existen informes de que la administración profiláctica del factor VIII (administración intravenosa 4 horas antes de la inyección) puede prevenir complicaciones hemorrágicas2). La colaboración estrecha con un hematólogo es importante.
En pacientes que toman warfarina y presentan hemorragia subconjuntival recurrente, se debe realizar un análisis de sangre para confirmar que el INR (razón internacional normalizada) no supere el rango terapéutico (generalmente 2,0–3,0). La suspensión de anticoagulantes sin supervisión médica está estrictamente prohibida, ya que conlleva riesgo de infarto cerebral o embolia cardiogénica; cualquier ajuste de dosis debe realizarse en consulta con el médico tratante. En pacientes que toman DOAC, no es necesario monitorizar el INR regularmente, pero la detección de sobredosis tiende a retrasarse; por lo tanto, es esencial un ajuste estricto de la dosis según la función renal.
No existe indicación quirúrgica directa para la hemorragia subconjuntival en sí misma. Cuando se sospecha conjunctivochalasis y el sangrado se repite de forma recurrente, la cirugía de conjunctivochalasis (resección conjuntival, conjunctival resection) puede reducir las recurrencias. El procedimiento consiste en la extirpación en forma de media luna de la conjuntiva redundante y laxa en la conjuntiva bulbar inferior, seguida de resutura o adhesión espontánea a la cápsula de Tenon y la superficie escleral. También se utiliza la escisión por cauterización con bisturí de radiofrecuencia o termoblade.
Q¿Existe alguna forma de curar más rápido la hemorragia subconjuntival?
A
En la actualidad, no existe un tratamiento establecido que promueva la absorción de la hemorragia subconjuntival. Por lo general, se resuelve espontáneamente en un período de 1 a 4 semanas. Durante el proceso de absorción, el color cambia a rosa, naranja o amarillo, lo cual es un curso normal. Existen informes empíricos de que las compresas tibias pueden promover la absorción, pero la evidencia es limitada.
El daño a los vasos sanguíneos conjuntivales provoca sangrado entre la cápsula de Tenon y la conjuntiva. En los jóvenes, el sangrado rara vez se extiende por toda la conjuntiva, pero en los adultos mayores, los tejidos elásticos y conectivos entre la cápsula de Tenon y la conjuntiva son frágiles, lo que facilita una diseminación extensa.
Un traumatismo cerrado en el tórax y el abdomen genera presión positiva en el mediastino. Esta presión positiva provoca el reflujo de sangre desde la aurícula derecha hacia las venas braquiocefálicas y yugulares, que carecen de válvulas, lo que produce un aumento brusco de la presión en el lecho venoso de la cabeza y el cuello, dando lugar a petequias 6). Se cree que la ausencia de petequias en la parte inferior del cuerpo se debe a que las válvulas de las venas de las extremidades inferiores controlan el aumento de presión 6).
Se ha informado la posible participación de los vasos linfáticos conjuntivales en la absorción de la hemorragia subconjuntival. En un caso de HSC ocurrida después de anestesia subconjuntival durante una cirugía de cataratas, la OCT intraoperatoria reveló una estructura sacular llena de sangre adyacente al sitio de sangrado. Se identificó como un vaso linfático debido a que presentaba una estructura similar a una válvula 4). Se observó una notable resolución de la HSC entre el día 1 y el día 2 posteriores a la cirugía, lo que sugiere que los vasos linfáticos pueden facilitar la eliminación de sangre del espacio subconjuntival 4).
En la diabetes tipo 2, se han reportado dilatación, distribución heterogénea, aumento de la tortuosidad y cambios en la velocidad del flujo sanguíneo en los microvasos conjuntivales 8). Estas anomalías microvasculares aumentan la fragilidad de los vasos sanguíneos conjuntivales y elevan el riesgo de hemorragia subconjuntival. Se informa que cuanto mayor es la duración de la diabetes y mayor el nivel de HbA1c, mayor es la frecuencia de recurrencia de la hemorragia subconjuntival.
La hipertensión sistémica es la causa principal de hemorragia subconjuntival en personas mayores de 50 años. La elevación crónica de la presión arterial provoca engrosamiento de la íntima y degeneración de la media en las arteriolas, lo que reduce la elasticidad de los vasos conjuntivales. Las fluctuaciones bruscas de la presión arterial (tos, esfuerzo, levantamiento de pesas, estrés agudo) provocan la rotura de los vasos debilitados. Se ha señalado que algunos casos clasificados como idiopáticos podrían incluir hipertensión limítrofe no diagnosticada.
Mecanismo patológico de la conjuntivitis hemorrágica aguda
El enterovirus 70 y la variante Coxsackievirus A24 (CA24v) son virus RNA de cadena positiva y monocatenarios pertenecientes a la familia Picornaviridae y carecen de envoltura9). La infección de las células epiteliales conjuntivales libera citocinas inflamatorias locales, aumentando la permeabilidad capilar conjuntival y provocando hemorragias petequiales y en parches. Después del tercer día de la enfermedad, la detección de RNA viral mediante RT-PCR se vuelve difícil, por lo que la toma de muestras con fines diagnósticos debe realizarse al inicio de la enfermedad9).
Q¿Cómo se absorbe la hemorragia subconjuntival?
A
Tradicionalmente se pensaba que la sangre en el espacio subconjuntival se descomponía y absorbía de forma natural. Estudios recientes han sugerido que los vasos linfáticos conjuntivales podrían participar en el drenaje sanguíneo4). Se ha observado sangre dentro de los vasos linfáticos con estructuras valvulares mediante OCT intraoperatoria, y se ha reportado que los vasos linfáticos contribuyen al aclaramiento de macromoléculas desde el espacio subconjuntival.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
El mecanismo de drenaje de la hemorragia subconjuntival a través de los linfáticos conjuntivales se demostró por primera vez mediante OCT intraoperatoria4). Este hallazgo también podría aplicarse para predecir el pronóstico de las ampollas en la cirugía de filtración para glaucoma. Se ha planteado la hipótesis de que los linfáticos conjuntivales sanos pueden ayudar a drenar el humor acuoso y los mediadores inflamatorios, mejorando potencialmente los resultados de la cirugía de filtración4).
Terapia anticoagulante y antiplaquetaria en procedimientos oftalmológicos
Con la popularización de los anticoagulantes orales de acción directa (DOAC), la evaluación de la seguridad de la cirugía oftálmica y las inyecciones intravítreas bajo anticoagulación continua, incluida la warfarina, se ha convertido en un desafío. Según el Preferred Practice Pattern de la AAO, basado en los resultados de metaanálisis de cirugía de cataratas, se recomienda en principio realizar la cirugía sin suspender los anticoagulantes ni los antiagregantes plaquetarios7). La mayoría de las complicaciones hemorrágicas se limitan a hemorragias subconjuntivales que se resuelven espontáneamente y rara vez causan una pérdida visual significativa7).
En Japón, el análisis epidemiológico molecular mediante RT-PCR para la conjuntivitis hemorrágica aguda se ha establecido desde 1996, lo que permite el análisis filogenético de las cepas virales y el seguimiento de los patrones epidémicos9,11). La edición 2025 de la Guía de Práctica Clínica para la Conjuntivitis Viral señala que, aunque no se han desarrollado kits de diagnóstico rápido para EV70 y CA24v, es posible la identificación del genotipo mediante pruebas solicitadas a instituciones de investigación9).
Se ha señalado que el efecto antiadhesivo y la estimulación fibrinolítica local de los fármacos anti-VEGF pueden influir en el riesgo de sangrado, pero las concentraciones sistémicas de anti-VEGF después de la inyección intravítrea son extremadamente bajas, y su impacto en la práctica clínica sigue sin estar claro2). Se requiere una mayor acumulación de datos sobre la seguridad de los procedimientos oftalmológicos en pacientes con trastornos de la coagulación.
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