La iridodiálisis es una condición en la que la raíz del iris se desgarra y se desprende del cuerpo ciliar y del espolón escleral. La raíz del iris es la parte más delgada del iris y es propensa a desgarrarse debido a las fuerzas de estiramiento durante un traumatismo contuso.
Iridodiálisis
Sitio de la lesión: Desgarro del iris en su inserción con el cuerpo ciliar
Efectos principales: Desviación pupilar, dispersión de la luz, diplopía monocular
Hallazgos en lámpara de hendidura: Hendidura en forma de media luna o semilunar
Recesión angular
Sitio de la lesión: Hendidura entre los músculos circular y longitudinal del cuerpo ciliar
Efectos principales: Fluctuación de la presión intraocular, riesgo a largo plazo de glaucoma
Hallazgos en lámpara de hendidura: Ensanchamiento del ángulo, agrandamiento de la banda del cuerpo ciliar
Ciclodiálisis
Sitio de la lesión: Desprendimiento del cuerpo ciliar de la esclera
Efecto principal: Hipotensión ocular (formación de una vía anormal de salida de humor acuoso)
Hallazgos en lámpara de hendidura: Observación directa con gonioscopía, confirmación con UBM
| Clasificación | Características | Síntomas principales |
|---|---|---|
| Desgarro pequeño | Desgarro estrecho con efecto limitado en la forma de la pupila | Pocos síntomas subjetivos, a veces asintomático |
| Desgarro grande | Asociado con desviación pupilar | Disminución de la visión, diplopía monocular, fotofobia |
Ocurre como complicación de un traumatismo ocular contuso. Las fuerzas externas causantes incluyen pelotas deportivas, puños, accidentes de tráfico, objetos voladores, entre otros. A menudo se acompaña de hipema y recesión angular, requiriendo una evaluación integral.
Si la desinserción es pequeña y no hay síntomas, la observación suele ser suficiente. Sin embargo, si la desinserción es extensa con distorsión pupilar, o si persisten diplopía monocular y fotofobia, es necesaria la reparación quirúrgica. Además, dado que a menudo se acompaña de hipema y recesión angular, el seguimiento a largo plazo de la presión intraocular es esencial.
La fotofobia ocurre debido a la entrada excesiva de luz al ojo por el aumento del diámetro pupilar o la distorsión. Cuando el desgarro es extenso y causa distorsión pupilar, puede provocar disminución de la visión y diplopía monocular. La disminución de la visión a menudo se debe al aumento de aberraciones de alto orden o a cataratas traumáticas y hemorragia vítrea asociadas.
| Hallazgo | Características |
|---|---|
| Dialisis iridiana | Hendidura en forma de media luna o semilunar (observada con lámpara de hendidura) |
| Distorsión pupilar | Distorsión hacia el lado del desgarro, forma pupilar asimétrica |
| Hifema | Sugiere recesión angular. La visibilidad disminuye según la cantidad de sangrado. |
| Prolapso vítreo | Se observa cuando hay rotura de la zónula de Zinn. |
El examen con lámpara de hendidura revela una hendidura en forma de media luna o semilunar. Puede haber prolapso vítreo debido a la rotura de la zónula de Zinn. Si hay hifema después de un traumatismo contuso, sospeche recesión angular o diálisis del cuerpo ciliar.
Es la causa más común. Los mecanismos típicos incluyen impacto directo al ojo por una pelota (béisbol, tenis, squash, etc.), puño, rama de árbol u objeto volador.
El daño a la raíz del iris ocurre cuando el iris prolapsa a través de una laceración corneoescleral. Si hay incarceración del iris en la herida, la pupila se desplaza hacia esa dirección.
La lesión del iris durante la cirugía de cataratas también puede ser una causa1). La pupila pequeña es el factor de riesgo más importante para la lesión intraoperatoria del iris1). El uso sistémico de bloqueadores alfa-1 adrenérgicos (p. ej., tamsulosina, usado para hiperplasia prostática benigna o hipertensión) puede causar síndrome de iris flácido intraoperatorio (IFIS), aumentando el riesgo de prolapso del iris1). La incidencia de IFIS o prolapso del iris se reporta en 0.5–2.0%, y la lesión del iris/cuerpo ciliar en 0.6–1.2%1).
Examen con lámpara de hendidura
Confirmación de iridodiálisis: Se observa como un defecto iridiano en forma de media luna. La transiluminación puede detectar un defecto de transmisión de luz en la raíz del iris 2).
Evaluación pupilar: Registre el diámetro, la forma y la dirección y el grado de desviación de la pupila. Verifique la presencia o ausencia del reflejo fotomotor y la respuesta a los midriáticos.
Lesiones asociadas: Evalúe la presencia de facodonesis, rotura de la cápsula anterior y prolapso vítreo.
Gonioscopia y pruebas de imagen
Gonioscopia: Evalúe el aumento de la distancia desde la raíz del iris hasta el espolón escleral y la ampliación de la banda del cuerpo ciliar 2). La comparación con el ojo contralateral es importante. Realícela 1–2 semanas después de la resolución del hipema.
Microscopía ultrasónica biomicroscópica (UBM) y OCT de segmento anterior: Útiles para observar desde la raíz del iris hasta el cuerpo ciliar. Una ciclodiálisis pequeña puede ser difícil de detectar solo con gonioscopia 2).
En la fase aguda con hipema, a menudo es difícil evaluar completamente la situación. Después de que la hemorragia se resuelva, repita la lámpara de hendidura y la gonioscopia para evaluar la extensión de la iridodiálisis, el grado de recesión angular y la presencia de ciclodiálisis. Dependiendo de la gravedad del traumatismo, realice un examen de fondo de ojo, OCT o ecografía B-scan para verificar lesiones retinianas o vítreas asociadas.
Primero, priorice el tratamiento conservador para el hipema. Use reposo y midriáticos (gotas de atropina) para calmar la uveítis y promover la absorción del hipema. Use gotas de esteroides (p. ej., betametasona fosfato al 0.1%) para suprimir la inflamación. Si la iridodiálisis es pequeña y asintomática, no se requiere cirugía.
La iridoplastia con sutura está indicada cuando hay una separación amplia del iris con desviación pupilar y se presenta cualquiera de los siguientes:
Se sabe que cuando el diámetro pupilar supera los 4 mm, las aberraciones de alto orden aumentan significativamente, lo que lleva a una disminución de la agudeza visual. Si después del uso de mióticos y tracción del iris persiste una midriasis de 6 mm o más tras la inserción del LIO, se realiza una pupilo-plastia simultáneamente con la cirugía de cataratas.
Preoperatoriamente, se estira el iris con pinzas en la cámara anterior para simular la posición de la sutura. Esta maniobra en sí misma también tiene un efecto miótico. Se utilizan suturas de prolene (polipropileno) 9-0 o 10-0.
| Procedimiento | Características |
|---|---|
| Técnica del nudo deslizante de Siepser modificado | Se toma el iris a través de un puerto lateral con un ancho de 2-3 mm y se anuda fuera del ojo. El procedimiento es relativamente simple. Se utiliza sutura de prolene 9-0/10-0. |
| Técnica de un solo paso y cuatro lazadas (SFT) | El extremo del hilo se pasa a través del bucle de sutura extraído cuatro veces y se anuda. Las maniobras intra y extra cámara anterior se completan en un solo paso. |
| Técnica de McCannel | Se inserta una aguja larga a través de la incisión principal para perforar el iris y el limbo en un solo movimiento. Es posible anudar de forma estándar fuera del ojo. Técnica fácil de entender. |
| Cerclaje de iris | Sutura continua alrededor del iris para diálisis extensa. La manipulación dentro de la cámara anterior es compleja y de alta dificultad. |
| Técnica de aguja de recogida (aguja de pared delgada 30G) | Se utiliza cuando es difícil pasar el hilo. Se perfora el iris desde el lado corneal con una aguja de recogida que se bloquea con una aguja larga. Permite pasar el hilo en la posición exacta. |
El objetivo es reducir el diámetro pupilar a aproximadamente 4 mm o menos y reposicionar la pupila en el centro.
El procedimiento de sutura de iris en sí mismo a menudo se completa en varias decenas de minutos. Si se realiza simultáneamente con cirugía de cataratas o inserción de LIO, se agrega ese tiempo. El tiempo quirúrgico varía según la técnica y la extensión del daño del iris o la diálisis.
Si el traumatismo del iris es aislado, la pupilaplastia a menudo mejora la fotofobia y la agudeza visual. El pronóstico visual suele ser bueno, pero si hay daño retiniano concomitante, hemorragia vítrea, catarata traumática o lesión del nervio óptico, la mejora solo con la reparación del iris es limitada. La agudeza visual final postoperatoria depende de la presencia y gravedad de las lesiones asociadas.
Cuando se aplica una fuerza externa contundente al ojo, la presión intraocular aumenta bruscamente. El limbo corneal se estira y el humor acuoso se desplaza hacia la cámara posterior y el ángulo, ejerciendo una fuerte fuerza de estiramiento sobre el iris. La raíz del iris es la parte más delgada del iris, por lo que es la más vulnerable a esta fuerza de estiramiento, resultando en una ruptura en la raíz: diálisis de la raíz del iris.
Si la lesión se extiende desde la raíz del iris hacia el lado escleral, adopta un patrón de lesión escalonado. Si se produce un desgarro entre el músculo circular (Müller) y el longitudinal (Brücke) del cuerpo ciliar, se produce una recesión angular, lo que provoca fluctuaciones de la presión intraocular. Si el cuerpo ciliar se desprende de la esclera en el lado escleral, se produce una ciclodiálisis, creando una nueva vía para que el humor acuoso fluya desde la cámara anterior al espacio supracoroideo, lo que resulta en hipotonía.
Cuando la barrera hematoacuosa se altera por daño tisular microscópico, las células inflamatorias migran a la cámara anterior, causando iritis traumática. El hipema resulta de una lesión vascular en el ángulo. Los productos de degradación de los glóbulos rojos (p. ej., hemosiderina) pueden obstruir la malla trabecular e impedir la salida del humor acuoso, lo que provoca una elevación transitoria de la presión intraocular (glaucoma de células fantasma).
La recesión angular no solo causa elevación aguda de la presión intraocular, sino que también aumenta el riesgo a largo plazo de desarrollar glaucoma. Dado que el glaucoma de aparición tardía (glaucoma por recesión angular) puede desarrollarse años o décadas después de la lesión, son importantes el manejo a largo plazo de la presión intraocular y los exámenes regulares.
Cuando hay recesión angular, el glaucoma por recesión angular puede desarrollarse años o décadas después de la lesión. Son esenciales las mediciones regulares de la presión intraocular y las pruebas del campo visual. Si la elevación de la presión intraocular pasa desapercibida y no se trata, puede progresar un daño irreversible del campo visual. Incluso sin síntomas después del traumatismo, es importante continuar con revisiones oftalmológicas periódicas al menos una vez al año.
Se ha reportado la sutura intraocular del iris utilizando una aguja muy pequeña y curva (1.5 mm) y un portaagujas dedicado. En comparación con la manipulación extraocular convencional con una aguja larga, esta técnica permite una sutura más precisa y causa menos daño al iris dentro de la cámara anterior. También tiene la ventaja de minimizar el daño al endotelio corneal incluso cuando la aguja se coloca verticalmente en la cámara anterior.
El iris artificial (prótesis de iris para aniridia) ha acumulado experiencia clínica en el extranjero como opción para casos de daño extenso del iris o casos no aptos para sutura del iris, pero aún no está aprobado en el país. También se han desarrollado lentes intraoculares con diafragma de iris (IOL de diafragma de iris), que pueden convertirse en una nueva opción de tratamiento para ojos anirídicos o daño severo del iris.
