La dialisi della radice dell’iride (iridodialisi) è una condizione in cui la radice dell’iride si lacera e si stacca dal corpo ciliare e dallo sperone sclerale. La radice dell’iride è la parte più sottile dell’iride ed è soggetta a rottura a causa delle forze di stiramento durante un trauma contusivo.
Iridodialisi
Sede della lesione : Lacerazione dell’iride all’attaccatura del corpo ciliare
Effetti principali : Deviazione pupillare, diffusione della luce, diplopia monoculare
Reperto alla lampada a fessura : Fessura a forma di mezzaluna o semilunare
Recessione dell'angolo (angle recession)
Sede della lesione : Fessura tra il muscolo circolare e longitudinale del corpo ciliare
Effetti principali : Fluttuazioni della pressione intraoculare, rischio di glaucoma a lungo termine
Reperto alla lampada a fessura : Ampliamento dell’angolo, allargamento della banda ciliare
Ciclodialisi
Sede della lesione : Distacco del corpo ciliare dalla sclera
Effetto principale : Ipotonia oculare (formazione di una via anomala di deflusso dell’umore acqueo)
Riscontro alla lampada a fessura : Osservazione diretta con gonioscopia, conferma con UBM
| Classificazione | Caratteristiche | Sintomi principali |
|---|---|---|
| Rottura di piccola estensione | L’area di rottura è stretta, l’impatto sulla forma della pupilla è limitato | Pochi sintomi soggettivi, talvolta asintomatico |
| Rottura estesa | Accompagnata da deviazione pupillare | Riduzione dell’acuità visiva, diplopia monoculare, fotofobia |
Si verifica come complicanza di un trauma oculare contusivo. Le forze esterne causative sono varie: palloni sportivi, pugni, incidenti stradali, oggetti volanti, ecc. Spesso si associa a ifema e recesso angolare, richiedendo una valutazione complessa.
Se l’area di lacerazione è piccola e asintomatica, spesso è sufficiente l’osservazione. Tuttavia, se l’area è ampia con deviazione pupillare, o se persistono diplopia monoculare e fotofobia, è necessaria la riparazione chirurgica. Inoltre, poiché spesso si associano ifema e recesso angolare, è indispensabile un monitoraggio a lungo termine della pressione intraoculare.
La fotofobia è dovuta all’eccessivo ingresso di luce nell’occhio causato dall’aumento del diametro pupillare o dalla deviazione. Quando l’area di lacerazione è estesa con deviazione pupillare, può causare riduzione dell’acuità visiva e diplopia monoculare. La riduzione dell’acuità visiva è spesso dovuta a un aumento delle aberrazioni di ordine superiore o a cataratta traumatica o emorragia vitreale associata.
| Segno | Caratteristica |
|---|---|
| Iridodialisi | Fessura a forma di mezzaluna o semilunare (osservata alla lampada a fessura) |
| Deviazione pupillare | Deviazione verso il lato della lacerazione, forma pupillare asimmetrica |
| Emorragia della camera anteriore | Suggerisce una recessione dell’angolo. La visibilità è ridotta in base alla quantità di emorragia. |
| Prolasso del vitreo | Osservato in caso di rottura della zonula di Zinn. |
All’esame con lampada a fessura si osserva una fessura a forma di mezzaluna o semilunare. Può essere presente anche un prolasso del vitreo associato a rottura della zonula di Zinn. In caso di emorragia della camera anteriore dopo trauma contusivo, sospettare una recessione dell’angolo o un distacco del corpo ciliare.
È la causa più comune. Il meccanismo tipico è un impatto diretto sull’occhio da parte di una palla (baseball, tennis, squash, ecc.), un pugno, un ramo d’albero o un oggetto volante.
Una ferita corneosclerale con prolasso dell’iride può danneggiare la radice dell’iride. Se si osserva un incarceramento dell’iride nella ferita, la pupilla è deviata in quella direzione.
Anche una lesione dell’iride durante un intervento di cataratta può esserne la causa1). Una pupilla stretta è il fattore di rischio più importante per la lesione intraoperatoria dell’iride1). La somministrazione sistemica di alfa-1-bloccanti (tamsulosina, ecc., usati per l’ipertrofia prostatica benigna o l’ipertensione) causa la sindrome dell’iride flaccida intraoperatoria (IFIS), aumentando il rischio di prolasso dell’iride1). La frequenza di IFIS o prolasso dell’iride è riportata tra 0,5 e 2,0%, e quella di lesioni dell’iride/corpo ciliare tra 0,6 e 1,2%1).
Esame con lampada a fessura
Conferma della dialisi iridea : osservata come un difetto irideo a forma di mezzaluna. La transilluminazione può rilevare un difetto di trasmissione della luce alla radice dell’iride2).
Valutazione della pupilla : registrare diametro, forma, direzione e grado di deviazione pupillare. Verificare la presenza del riflesso fotomotore e la risposta ai midriatici.
Lesioni associate : valutare la presenza di facodonesi, rottura capsulare anteriore o prolasso vitreale.
Gonioscopia ed imaging
Gonioscopia : valutare l’aumento della distanza tra la radice dell’iride e lo sperone sclerale, e l’allargamento della banda ciliare2). Il confronto con l’occhio controlaterale è importante. Eseguire 1-2 settimane dopo il riassorbimento dell’emorragia in camera anteriore.
Microscopia ultrasonica (UBM) e OCT del segmento anteriore : utili per l’osservazione della radice dell’iride e del corpo ciliare. Piccole dialisi ciliari possono essere difficili da rilevare con la sola gonioscopia2).
In fase acuta con emorragia in camera anteriore, spesso è difficile ottenere un quadro completo. Dopo il riassorbimento dell’emorragia, ripetere l’esame con lampada a fessura e la gonioscopia per valutare l’estensione della dialisi, il grado di recessione angolare e la presenza di dialisi ciliare. In base alla gravità del trauma, eseguire esame del fondo oculare, OCT o ecografia B-scan per verificare lesioni associate di retina e vitreo.
Innanzitutto, dare priorità al trattamento conservativo dell’emorragia in camera anteriore. Riposo e midriatici (collirio di atropina) per calmare l’uveite e favorire il riassorbimento dell’emorragia. Collirio steroideo (betametasone fosfato 0,1% ecc.) per sopprimere l’infiammazione. Se la dialisi iridea è di piccola estensione e asintomatica, non è necessario l’intervento chirurgico.
L’iridoplastica (sutura dell’iride) è indicata in caso di disinserzione estesa con deviazione pupillare e presenza di uno dei seguenti elementi:
Si ritiene che le aberrazioni di ordine superiore aumentino significativamente e causino una riduzione dell’acuità visiva quando il diametro pupillare supera i 4 mm. Se dopo l’impianto di IOL, nonostante l’uso di miotici e la trazione dell’iride, persiste una midriasi di 6 mm o più, si esegue una pupilloplastica contemporaneamente all’intervento di cataratta.
Prima dell’intervento, l’iride viene stirata in camera anteriore con una pinza per simulare la posizione della sutura. Questa manovra ha di per sé un effetto miotico. Si utilizza filo di sutura in prolene (polipropilene) 9-0 o 10-0.
| Tecnica | Caratteristiche |
|---|---|
| Nodo scorrevole di Siepser modificato | L’iride viene afferrata per 2-3 mm di larghezza attraverso un port laterale e annodata all’esterno dell’occhio. Manipolazione relativamente semplice. Utilizzo di filo 9-0/10-0 prolene. |
| Metodo Single-pass Four-throw (SFT) | L’estremità del filo viene fatta passare quattro volte attraverso l’ansa di filo estratta per l’annodamento. Le manipolazioni intra- ed extra-camerali vengono completate in un’unica volta. |
| Metodo di McCannel | Un ago lungo viene inserito attraverso l’incisione principale per perforare l’iride e il limbo in un unico passaggio. È possibile l’annodamento standard all’esterno dell’occhio. Tecnica facile da comprendere. |
| Cerchiaggio dell’iride | Sutura continua intorno all’iride per distacchi estesi. La manipolazione in camera anteriore è complessa e di elevata difficoltà. |
| Tecnica dell’ago di recupero (ago sottile 30G) | Utilizzata in caso di difficoltà nel passaggio del filo. L’ago di recupero perfora l’iride dal lato corneale e si blocca con un ago lungo. Consente un passaggio preciso del filo nella posizione corretta. |
L’obiettivo è ridurre il diametro pupillare a circa 4 mm o meno e riposizionare la pupilla al centro.
La procedura di sutura dell’iride stessa è spesso completata in alcune decine di minuti. Se eseguita contemporaneamente a un intervento di cataratta o all’impianto di IOL, si aggiunge il tempo corrispondente. La durata dell’intervento varia in base alla tecnica, all’estensione del danno all’iride e al grado di distacco.
In caso di trauma isolato dell’iride, la fotofobia migliora e la vista spesso migliora grazie alla formazione pupillare. La prognosi visiva è spesso buona, ma in presenza di lesioni retiniche associate, emorragia vitreale, cataratta traumatica o danno al nervo ottico, la sola riparazione dell’iride ha limiti. L’acuità visiva finale dopo l’intervento dipende dalla presenza e dalla gravità delle lesioni associate.
Quando una forza contundente viene applicata all’occhio, la pressione intraoculare aumenta bruscamente. Il limbo corneale si estende, l’umore acqueo si sposta posteriormente e nell’angolo, esercitando una forte forza di stiramento sull’iride. La radice dell’iride è la parte più sottile dell’iride, quindi la più vulnerabile a questa forza, causando una rottura alla radice = dialisi dell’iride.
Se la lesione si estende oltre la radice dell’iride verso il lato sclerale, assume una forma di danno graduale. Una rottura tra il muscolo circolare (Müller) e il muscolo longitudinale (Brücke) del corpo ciliare provoca una recessione dell’angolo (angle recession), causando fluttuazioni della pressione intraoculare. Se il corpo ciliare si stacca dalla sclera sul lato sclerale, si verifica una ciclodialisi, creando una nuova via di deflusso dell’umore acqueo dalla camera anteriore allo spazio sopracoroideale, portando a ipotonia.
Quando la barriera emato-acquea viene distrutta da un danno tissutale minimo, le cellule infiammatorie migrano nella camera anteriore, causando un’irite traumatica. L’ifema deriva da un danno vascolare nell’angolo. I prodotti di degradazione dei globuli rossi (emosiderina, ecc.) ostruiscono il trabecolato, ostacolando il deflusso dell’umore acqueo, il che può causare un aumento transitorio della pressione intraoculare (glaucoma a cellule schiumose).
La recessione dell’angolo camerulare aumenta non solo il rischio di un aumento acuto della pressione intraoculare, ma anche il rischio a lungo termine di sviluppare glaucoma. Poiché un glaucoma tardivo (glaucoma da recessione dell’angolo) può manifestarsi da anni a decenni dopo il trauma, sono importanti la gestione a lungo termine della pressione intraoculare e controlli regolari.
In caso di recessione dell’angolo, il glaucoma da recessione dell’angolo può svilupparsi da anni a decenni dopo la lesione. Sono indispensabili controlli regolari della pressione intraoculare e del campo visivo. Se l’aumento della pressione intraoculare passa inosservato e non viene trattato, può progredire un danno irreversibile del campo visivo. Dopo un trauma, anche in assenza di sintomi, è importante continuare a sottoporsi a visite oculistiche regolari almeno una volta all’anno.
È stata riportata una tecnica di sutura intraoculare dell’iride utilizzando un ago molto piccolo e curvo (1,5 mm) e un portaghi speciale. Rispetto alle tecniche extraoculari tradizionali con ago lungo, consente una sutura più precisa e riduce il danno all’iride nella camera anteriore. Ha il vantaggio di minimizzare il danno all’endotelio corneale anche quando l’ago è verticale nella camera anteriore.
Le iridi artificiali (protesi d’iride per aniridia) sono state utilizzate all’estero come opzione per casi di danno esteso all’iride o quando la sutura dell’iride non è appropriata, ma attualmente non sono approvate in Italia. Sono in fase di sviluppo anche IOL con diaframma irideo (IOL iris-diaphragm), che potrebbero rappresentare una nuova opzione terapeutica per occhi aniridici o con grave danno all’iride.
