La cataratta traumatica è un’opacità del cristallino causata da un trauma, più frequente nei giovani rispetto alla cataratta senile. In caso di cataratta unilaterale in un giovane senza malattie di base, si deve prima sospettare una cataratta traumatica. La prevalenza lifetime dei traumi oculari nella popolazione generale è di circa il 14%, con una maggiore incidenza nei bambini e nei giovani adulti di sesso maschile. Il 27-65% dei traumi oculari porta a cataratta, e la maggior parte di essi richiede un intervento chirurgico a causa del significativo impatto sulla funzione visiva3).
La cataratta traumatica è spesso associata a lesioni di altri tessuti oculari e si verifica frequentemente nei giovani, rappresentando un notevole onere per la salute pubblica. Anche in assenza di cataratta che comprometta gravemente la funzione visiva, può verificarsi una sublussazione del cristallino (subluxation) dovuta a lesione della zonula di Zinn, che può richiedere un intervento chirurgico.
Meccanismo di formazione della cataratta
Opacità rapida: Rottura della capsula del cristallino che permette all’umore acqueo di penetrare nelle fibre del cristallino.
Opacità tardiva: Anche senza rottura capsulare, la forza del trauma può danneggiare le fibre del cristallino, causando opacità dopo mesi o anni.
Aspetto tipico: Opacità a rosetta (rosette) o stellata (stellate).
Caratteristiche della cataratta traumatica
Età più colpita: bambini e giovani uomini
Altre lesioni oculari associate: lesione dell’iride, lesione della zonula di Zinn, prolasso del vitreo, ecc.
Urgenza: in caso di rottura capsulare o aumento della pressione intraoculare è necessaria l’estrazione d’urgenza
La classificazione meccanica e non meccanica in base al meccanismo lesionale è clinicamente importante.
| Classificazione | Meccanismo | Caratteristiche |
|---|---|---|
| Trauma contusivo | Contusione oculare, commozione oculare | Progressione lenta nell’arco di mesi o anni dopo il trauma. Può associarsi a dialisi dell’angolo o rottura della zonula di Zinn. |
| Trauma penetrante | Ferita perforante, ferita da taglio, ferita da schiacciamento | Un frammento metallico, ecc., perfora la cornea o la sclera e penetra nel cristallino o nel vitreo. Rapida formazione di cataratta subito dopo il trauma. |
| Corpo estraneo | Ritenzione di corpo estraneo intraoculare | Formazione di siderosi del cristallino (cataratta ferrica) e calcosi del cristallino |
| Cataratta da infrarossi | Esposizione cronica agli infrarossi | Cataratta dei soffiatori di vetro. Caratterizzata da opacità sottocapsulare posteriore |
| Cataratta elettrica | Fulmine / scossa elettrica | Caratterizzata da opacità corticale e sottocapsulare |
| Cataratta da radiazioni | Raggi X / raggi gamma | Opacità sottocapsulare posteriore. Vedi articolo separato ‘Cataratta da radiazioni’ |
| Farmacologica | Steroidi, ecc. | Vedi articolo separato ‘Effetti degli steroidi sull’occhio’ |
Dimensione dell’oggetto traumatico e pattern di opacità nei traumi contusivi:
Siderosi del cristallino e calcosi del cristallino:
La persistenza di un corpo estraneo ferrico intraoculare può formare una siderosi del cristallino (siderosis lentis) con opacità caratteristica. La persistenza di un corpo estraneo di rame provoca una calcosi del cristallino (chalcosis lentis). In caso di sospetto di corpo estraneo, è necessaria la localizzazione tramite TC e la rimozione precoce.
Acuità visiva e pressione intraoculare
L’acuità visiva preoperatoria è utile per prevedere la migliore acuità visiva corretta postoperatoria. Per quanto riguarda la pressione intraoculare, una pressione asimmetricamente bassa suggerisce una ferita oculare aperta o una fessura del corpo ciliare. Un aumento della pressione intraoculare può riflettere un glaucoma da cristallino, un’ipema o un glaucoma da recessione angolare.
Esame pupillare
Un difetto pupillare afferente relativo (rAPD) si osserva nella neuropatia ottica traumatica ed è un indicatore della prognosi visiva postoperatoria. La cataratta da sola non causa rAPD.
Esame del segmento anteriore
| Sede dell’esame | Punti di valutazione |
|---|---|
| Cornea | Grado di opacità e impatto sul calcolo dell’IOL |
| Camera anteriore | Emorragia, materiale cristallino, prolasso vitreale |
| Iride | Difetto di transilluminazione, iridodialisi, disturbo della dilatazione, sinechie posteriori |
| Cristallino | Localizzazione dell’opacità, rottura capsulare anteriore, sublussazione, anello di Vossius |
In caso di trauma contusivo, se si riscontrano segni come sinechie posteriori, opacità capsulare anteriore, opacità corticale localizzata ecc. in un solo occhio, si sospetta fortemente una cataratta traumatica. È necessario osservare in dettaglio anche la differenza di profondità della camera anteriore tra i due occhi, la presenza di dialisi dell’angolo, rottura delle zonule di Zinn, ernia del vitreo in camera anteriore e rottura dell’ora serrata.
Sistema diagnostico
Per la registrazione del trauma si utilizza il sistema Birmingham Eye Trauma Terminology (BETT).
Esami di imaging
Sì. In caso di trauma perforante, la capsula del cristallino viene danneggiata e l’umore acqueo penetra, causando un rapido e diffuso opacamento subito dopo il trauma. Una piccola ferita (come quella di un ago) può causare solo un’opacità subcapsulare anteriore localizzata, mentre una ferita grande (come quella di un taglierino) provoca un rapido opacamento. D’altra parte, nei traumi contusivi, anche senza rottura capsulare, possono verificarsi disturbi metabolici e cambiamenti della pressione osmotica dovuti alla forza esterna, e l’opacamento spesso progredisce lentamente nell’arco di mesi o anni dopo la lesione.
La diagnosi di cataratta traumatica in sé è facile, ma è importante determinare se il fattore è traumatico. L’intervento di cataratta traumatica può essere potenzialmente più difficile rispetto a un intervento di cataratta standard, pertanto è necessaria una valutazione preoperatoria approfondita.
Punti di diagnosi differenziale: in caso di sinechia posteriore monolaterale, opacità capsulare anteriore o opacità corticale localizzata, sospettare una causa traumatica. Nel trauma perforante, è indispensabile valutare lo stato della ferita, della capsula del cristallino (presenza di rottura capsulare posteriore), del segmento posteriore, nonché la presenza, la natura e la posizione di eventuali corpi estranei.
In generale, la chirurgia di ricostruzione del cristallino viene eseguita quando l’opacità diventa grave e il deficit visivo progredisce. D’altra parte, può essere necessario un intervento chirurgico urgente, ad esempio per prevenire un’uveite indotta dal cristallino (dovuta alla fuoriuscita di proteine del cristallino) in caso di rottura capsulare, o per prevenire un’endoftalmite batterica dopo un corpo estraneo o una lacerazione.
L’estrazione della cataratta traumatica si divide principalmente in due categorie: l’estrazione «primaria» immediatamente dopo un trauma oculare aperto e l’estrazione «secondaria» da alcune settimane ad alcuni mesi dopo il trauma.
La riparazione primaria di un trauma oculare aperto è preferibile entro 24 ore; nel gruppo riparato entro 24 ore, il rischio di endoftalmite è significativamente inferiore (OR 0,39, IC 95% 0,19-0,79)1).
Indicazioni per l’estrazione d’urgenza (primaria):
Vantaggi dell’estrazione secondaria:
| Tempo di estrazione | Vantaggi |
|---|---|
| Primaria | Singolo intervento, riduzione dei costi, minor rischio di ambliopia (bambini) |
| Secondaria | Precisione del calcolo IOL, visibilità, controllo dell’infiammazione |
Spesso è necessario un intervento d’urgenza. Prima di tutto è necessaria la sutura della ferita corneosclerale perforante. Se la camera anteriore è mantenuta, si tratta di una perforazione relativamente piccola solo della capsula anteriore e non c’è corpo estraneo intraoculare, è possibile un intervento standard di cataratta ad ultrasuoni (PEA). In caso di perforazione che raggiunge la capsula posteriore, spesso il corpo estraneo raggiunge il vitreo, quindi è necessario un intervento combinato con vitrectomia. È necessaria la somministrazione locale e sistemica di antibiotici.
Le indicazioni chirurgiche sono le stesse della cataratta standard. Spesso si osserva fragilità o rottura delle zonule di Zinn; impostare l’apparecchio ad ultrasuoni a basso flusso e bassa pressione di aspirazione. Utilizzare se necessario espansori capsulari o anelli di tensione capsulare (CTR). In caso di rottura estesa delle zonule di Zinn, è necessario considerare la sutura della lente intraoculare.
Valutazione dell’integrità capsulare anteriore: Utilizzare il blu tripano in intraoperatorio per identificare lacerazioni capsulari anteriori e visualizzare la capsula anche nella cataratta bianca. In caso di sospetta lacerazione capsulare, eseguire l’idrodissezione con parsimonia e cautela.
Chirurgia in base al tipo di cataratta:
Scelta dell’IOL:
Se l’estensione della rottura è pari o superiore a 1/4, utilizzare un CTR (anello di tensione capsulare) per fissare la lente intraoculare all’interno del sacco capsulare. Se non è possibile fissarla all’interno del sacco, fissare la lente intraoculare nel solco ciliare mediante sutura o all’interno della sclera (metodo di Yamane, ecc.) 6).
In caso di lussazione completa, durante la vitrectomia utilizzare un liquido perfluorocarbonato (LPFC/PFCL) per far galleggiare il cristallino fino al piano dell’iride ed estrarlo per via trans-sclero-corneale.
Eseguire visite regolari a 1 giorno, 1 settimana e 1 mese dopo l’intervento. Completare la terapia con antibiotici topici e colliri steroidei. In caso di complicanze, monitorare più frequentemente, regolare gli steroidi e somministrare farmaci ipotensivi oculari. In caso di rottura delle zonule di Zinn, prestare attenzione al rischio di spostamento o caduta della lente intraoculare postoperatoria ed eseguire un follow-up a lungo termine.
L’intervento di cataratta traumatica è più difficile dell’intervento di cataratta standard. Sono previste molte difficoltà intraoperatorie: possibile rottura della capsula anteriore, instabilità del cristallino dovuta a danno delle zonule di Zinn, difficoltà di dilatazione pupillare per sinechie posteriori dell’iride, fibrosi capsulare anteriore, alto rischio di rottura capsulare posteriore. È importante utilizzare strumenti ausiliari come blu tripano, CTR e anello di Malyugin, e pianificare attentamente l’intervento in base alla morfologia della cataratta e alle lesioni associate. Anche un’adeguata preparazione degli strumenti prima dell’intervento è essenziale.
Se l’opacità è lieve e non influisce significativamente sulla vista, è possibile l’osservazione. Tuttavia, in caso di rottura capsulare, aumento della pressione intraoculare o uveite da cristallino (condizione in cui le proteine del cristallino fuoriescono e causano infiammazione), è indicato un intervento d’urgenza. Nei bambini, a causa del rischio di ambliopia, è necessario un intervento precoce più aggressivo rispetto agli adulti.
Se il sacco capsulare è preservato, è possibile un impianto primario. Se il sacco è danneggiato, si esegue un impianto secondario mediante sutura nel solco ciliare o fissazione sclerale (metodo di Yamane). In caso di difficoltà nella misurazione della lunghezza assiale o di alto rischio di infezione, l’impianto della IOL può essere posticipato.
I bambini sono sproporzionatamente suscettibili agli effetti del trauma oculare e necessitano di una gestione speciale a causa del rischio di ambliopia da deprivazione (stimulus deprivation amblyopia), che è diversa da quella degli adulti.
Considerazioni preoperatorie
Nei bambini, la soglia per considerare un’opacità come significativamente influente sulla funzione visiva è più bassa rispetto agli adulti. In presenza di un’opacità superiore a 3 mm sull’asse visivo, si dovrebbe prendere in considerazione l’estrazione, e il ritardo aumenta il rischio di ambliopia, pertanto si raccomanda l’estrazione primaria come procedura d’urgenza 5).
In caso di trauma perforante, il cristallino deve essere rimosso immediatamente e, se possibile, impiantato un IOL. In caso di trauma contusivo, l’intervento chirurgico viene eseguito in base alla progressione della cataratta.
Considerazioni intraoperatorie
Nei bambini di età inferiore a 2 anni, spesso si esegue una vitrectomia pars plana contemporaneamente all’estrazione della cataratta. In questa fascia d’età, l’impianto di IOL viene rimandato e eseguito come procedura secondaria.
Considerazioni postoperatorie
Il trattamento postoperatorio dell’ambliopia (correzione ottica, occlusione dell’occhio sano) è obbligatorio. Una correzione ottica con occhiali o lenti a contatto combinata con l’occlusione dell’occhio sano (terapia occlusiva) deve essere proseguita attivamente. L’opacizzazione capsulare posteriore (PCO) è una complicanza postoperatoria comune nei bambini; se non trattata, può portare ad ambliopia, pertanto è necessario un intervento precoce. I pazienti giovani hanno una risposta infiammatoria più forte e un rischio di uveite fibrinosa, pertanto è necessaria una gestione aggressiva con steroidi topici prima e dopo l’intervento.
Nei bambini, a causa del rischio di ambliopia, è necessario un intervento precoce più aggressivo rispetto agli adulti. Un’opacità superiore a 3 mm sull’asse visivo centrale è indicazione all’estrazione, e si raccomanda un’estrazione primaria d’urgenza. Il ritardo chirurgico aumenta il rischio di ambliopia e può portare a una riduzione permanente della vista. Dopo l’intervento, è necessario un trattamento attivo dell’ambliopia, inclusa l’occlusione dell’occhio sano e la correzione ottica.
Trauma acuto (perforante): La rottura della capsula del cristallino consente un rapido ingresso dell’umor acqueo nelle fibre del cristallino, causando un rapido opacamento a causa di cambiamenti osmotici e disturbi metabolici. Una piccola perforazione può portare a un opacamento subcapsulare anteriore localizzato, mentre una grande perforazione porta a un rapido opacamento totale.
Trauma contusivo: La deformazione improvvisa del bulbo oculare esercita uno stress meccanico sulle fibre del cristallino. Anche senza rottura capsulare, si verificano disturbi metabolici e cambiamenti osmotici, portando a un opacamento graduale nell’arco di mesi o anni. Anche le zonule di Zinn possono subire stress meccanico e rompersi.
Gonfiore del cristallino (cataratta intumescente): Il rigonfiamento del cristallino provoca un aumento della pressione intraoculare. La fuoriuscita di proteine del cristallino nell’umor acqueo scatena un’uveite facoantigenica, portando a un ulteriore aumento della pressione e peggioramento dell’infiammazione.
Meccanismo di formazione dell’anello di Vossius: Durante la deformazione improvvisa del bulbo oculare da una forza contusiva, l’iride viene premuta con forza contro la superficie anteriore del cristallino. Il pigmento delle cellule epiteliali pigmentate dell’iride viene quindi trasferito sulla superficie della capsula anteriore del cristallino, formando un deposito anulare circolare corrispondente al bordo pupillare (anello di Vossius).
Per la previsione della prognosi visiva nella cataratta traumatica, l’Ocular Trauma Score (OTS) è ampiamente utilizzato. L’OTS calcola la prognosi da sei fattori: acuità visiva iniziale, presenza di rottura del bulbo, endoftalmite, trauma penetrante, distacco di retina e difetto pupillare afferente relativo 2). Uno studio retrospettivo su oltre 300 bambini ha mostrato che l’OTS predice in modo affidabile la prognosi visiva della cataratta traumatica nei bambini 5).
Per quanto riguarda la superiorità dell’estrazione primaria rispetto a quella secondaria, i dati sono ancora contrastanti e non è stato raggiunto un consenso 4). La riparazione primaria del trauma oculare aperto entro 24 ore è associata a una riduzione del rischio di endoftalmite (OR 0,39), raccomandando un intervento precoce 1).
Per gli IOL con fissazione sclerale, anche le tecniche senza sutura come il metodo Yamane sono un’opzione. In assenza di supporto capsulare, è importante la scelta del metodo di fissazione in base alla lesione associata e all’esperienza del chirurgo 6). La valutazione prognostica della cataratta traumatica richiede una valutazione individuale che combini l’OTS e i risultati degli studi sui traumi pediatrici 2,5).
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Shah MA, Shah SM, Shah SB, et al. Morphology of traumatic cataract: does it play a role in final visual outcome? BMJ Open. 2011;1(1):e000060.
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