Travmaya bağlı lens opasitesidir ve yaşa bağlı katarakta kıyasla gençlerde daha sık görülür. Altta yatan hastalığı olmayan gençlerde tek taraflı katarakt saptandığında öncelikle travmatik katarakt düşünülmelidir. Genel popülasyonda göz travmasının yaşam boyu prevalansı yaklaşık %14 olup, çocuklar ve genç erkeklerde daha sıktır. Göz travmalarının %27-65’i katarakta yol açar ve çoğu görme fonksiyonunu ciddi şekilde etkileyerek cerrahi gerektirir3).
Travmatik katarakt sıklıkla diğer göz dokularının hasarıyla birlikte görülür ve genç yaşta ortaya çıktığı için halk sağlığı üzerinde önemli bir yük oluşturur. Görme fonksiyonunu ciddi etkileyen katarakt olmasa bile, Zinn zonüllerinin hasarına bağlı lens subluksasyonu gelişebilir ve cerrahi müdahale gerekebilir.
Katarakt Oluşum Mekanizması
Hızlı opasifikasyon: Lens kapsül rüptürü nedeniyle aköz hümörün lens lifleri içine girmesi
Gecikmiş opasifikasyon: Kapsül rüptürü olmasa bile travmanın kuvveti lens liflerine hasar verir ve aylar ila yıllar sonra katarakt oluşur
Tipik görünüm: Rozet (rosette) veya yıldız (stellate) şeklinde opasite
Travmatik Kataraktın Özellikleri
Sık görülen tabaka: Çocuklar ve genç erkekler
Diğer göz yaralanmaları eşlik eder: İris hasarı, Zinn zonül hasarı, vitreus prolapsusu vb.
Acil durum: Kapsül rüptürü ve göz içi basıncı yükselmesinde acil çıkarma gerekir
Klinik olarak, yaralanma mekanizmasına göre mekanik ve mekanik olmayan olmak üzere iki ana sınıflandırma önemlidir.
| Sınıflandırma | Mekanizma | Özellikler |
|---|---|---|
| Künt travma | Göz kontüzyonu, göz sarsıntısı | Yaralanmadan aylar veya yıllar sonra kademeli ilerleme. Açı ayrışması ve Zinn zonül rüptürü eşlik edebilir |
| Kesici travma | Delici yara, kesik, ezilme yarası | Metal parçalar vb. kornea ve sklerayı delip lens ve vitreusa girer. Yaralanmadan hemen sonra hızlı katarakt oluşumu |
| Yabancı cisim | Göz içi yabancı cisim kalması | Lens siderozisi (demir kataraktı) ve lens kalkozisi oluşur |
| Kızılötesi katarakt | Kronik kızılötesi maruziyeti | Cam işçisi kataraktı. Arka subkapsüler bulanıklık karakteristiktir |
| Elektrik çarpması kataraktı | Yıldırım çarpması ve elektrik çarpması | Kortikal ve subkapsüler bulanıklık karakteristiktir |
| Radyasyon kataraktı | X-ışınları ve gama ışınları | Arka subkapsüler bulanıklık. Ayrı makale «Radyasyon Kataraktı»na bakın |
| İlaca bağlı | Steroidler vb. | Ayrı makale «Steroidlerin Göz Üzerindeki Etkileri»ne bakın |
Künt travmada yaralanma nesnesinin boyutu ve bulanıklık paterni:
Lens siderozisi ve lens kalkozisi:
Göz içinde demir yabancı cisim kalırsa lens siderozisi (siderosis lentis) oluşur ve karakteristik bulanıklık gösterir. Bakır yabancı cisim kalırsa lens kalkozisi (chalcosis lentis) meydana gelir. Yabancı cisim kalıntısından şüpheleniliyorsa BT ile yer tespiti ve erken çıkarılması gereklidir.
Görme ve göz içi basıncı
Ameliyat öncesi görme keskinliği, ameliyat sonrası en iyi düzeltilmiş görme keskinliğini tahmin etmede faydalıdır. Göz içi basıncı açısından, asimetrik düşük basınç açık göz yaralanması veya siliyer cisim ayrılmasını düşündürür. Yüksek basınç, lens kaynaklı glokom, ön kamara kanaması veya açı gerilemesi glokomunu yansıtabilir.
Pupil bulguları
Rölatif afferent pupil defekti (rAPD) travmatik optik nöropatide görülür ve ameliyat sonrası görme prognozunun bir göstergesidir. Tek başına katarakt rAPD’ye neden olmaz.
Ön segment bulguları
| Bölge | Değerlendirme noktaları |
|---|---|
| Kornea | Opasite derecesi ve GİL hesaplamasına etkisi |
| Ön kamara | Kanama, lens materyali, vitreus prolapsusu |
| İris | Transillüminasyon defekti, iridodiyaliz, midriyazis bozukluğu, arka sineşi |
| Lens | Opasite yeri, ön kapsül rüptürü, subluksasyon, Vossius halkası |
Künt travmada, yalnızca bir gözde arka sineşi, ön kapsül bulanıklığı, lokal kortikal bulanıklık gibi bulgular varsa travmatik katarakttan güçlü şekilde şüphelenilir. Ön kamara derinliğinde iki göz arası fark, açı diyalizi varlığı, Zinn zonülleri rüptürü, ön kameraya vitreus hernisi ve ora serrata diyalizi ayrıntılı olarak incelenmelidir.
Tanı Sistemi
Travma kaydı için Birmingham Göz Travması Terminolojisi (BETT) sistemi kullanılır.
Görüntüleme
Evet. Perforan travmada lens kapsülü hasar görür ve aköz hümör girer, bu nedenle bulanıklık travmadan hemen sonra hızla yayılır. Küçük yaralarda (iğne gibi) bulanıklık sınırlı ön subkapsüler kalırken, büyük yaralarda (maket bıçağı gibi) bulanıklık yayılımı hızlıdır. Öte yandan, künt travmada kapsül yırtığı olmasa bile dış kuvvete bağlı metabolik bozukluk ve ozmotik değişiklikler meydana gelir ve bulanıklık genellikle yaralanmadan aylar ila yıllar sonra kademeli olarak ilerler.
Travmatik katarakt tanısı kolaydır ancak nedenin travma olduğunun belirlenmesi önemlidir. Travmatik katarakt cerrahisi normal katarakt cerrahisine göre zor bir vaka olma olasılığı daha yüksektir, bu nedenle preoperatif değerlendirme kapsamlı yapılmalıdır.
Ayırıcı tanı noktaları: Tek gözde arka sineşi, ön kapsül bulanıklığı ve lokal kortikal bulanıklık varsa travmadan şüphelenilir. Perforan travmada perforasyon yarasının durumu, lens kapsülünün durumu (arka kapsül rüptürü varlığı), arka segment durumu, yabancı cismin varlığı, özellikleri ve konumunun belirlenmesi esastır.
Genellikle bulanıklık şiddetlenip görme bozukluğu ilerledikten sonra lens rekonstrüksiyonu yapılır. Öte yandan, bazen acil cerrahi gerekebilir; örneğin kapsül rüptürü sırasında lens kaynaklı üveit (lens proteini sızıntısı nedeniyle) veya yabancı cisim/yaralanma sonrası bakteriyel endoftalmiti önlemek için.
Travmatik kataraktın çıkarılması, açık göz yaralanmasından hemen sonra yapılan «primer çıkarma» ve yaralanmadan haftalar-aylar sonra yapılan «sekonder çıkarma» olarak ikiye ayrılır.
Açık göz yaralanmasının primer onarımı 24 saat içinde yapılmalıdır; 24 saat içinde onarım yapılan grupta endoftalmit riski anlamlı derecede düşüktür (OR 0.39, %95 GA 0.19-0.79)1).
Acil çıkarma (primer) endikasyonları:
Sekonder çıkarmanın avantajları:
| Çıkarma zamanı | Avantajlar |
|---|---|
| Primer | Tek cerrahi, maliyet azaltma, ambliyopi riskini azaltma (çocuklarda) |
| Sekonder | IOL hesaplama doğruluğu, görünürlük, inflamasyon kontrolü |
Çoğu acil cerrahi gerektirir. Öncelikle korneoskleral perforasyon yarasının sütüre edilmesi gerekir. Ön kamara korunmuşsa ve sadece ön kapsülde nispeten küçük bir perforasyon varsa ve göz içinde yabancı cisim yoksa, normal fakoemülsifikasyon (PEA) mümkündür. Perforasyon arka kapsüle kadar uzanıyorsa, yabancı cisim genellikle vitreusa ulaştığı için vitrektomi ile eşzamanlı cerrahi gerekir. Topikal ve sistemik antibiyotik uygulaması gereklidir.
Cerrahi endikasyon normal katarakt ile aynı şekilde belirlenir. Zinn zonüllerinde zayıflık veya yırtılma sık görülür, bu nedenle ultrason cihazı ayarları düşük perfüzyon ve düşük aspirasyon basıncına ayarlanır. Gerektiğinde kapsül genişletici veya kapsül germe halkası (CTR) kullanılır. Geniş Zinn zonül yırtılması varsa, göz içi lens sütürasyonu düşünülmelidir.
Ön kapsül bütünlüğünün değerlendirilmesi: Ameliyat sırasında tripan mavisi kullanımı, ön kapsül yırtıklarını belirlemeye yardımcı olur ve beyaz kataraktlarda bile kapsülü görünür kılar. Kapsül yırtığı şüphesi varsa, hidrodiseksiyon sınırlı ve dikkatli yapılmalıdır.
Katarakt tipine göre cerrahi:
Göz içi lens (IOL) seçimi:
Yırtık alanı dörtte bir veya daha fazla ise, CTR (kapsül germe halkası) kullanılarak göz içi lensi kapsül içine sabitlenir. Kapsül içine sabitlenemiyorsa, göz içi lensi siliyer oluğa dikilir veya sklera içine sabitlenir (Yamane yöntemi vb.) 6).
Tam luksasyonda, vitrektomi sırasında sıvı perflorokarbon (LPFC/PFCL) kullanılarak lens iris düzlemine yükseltilir ve transkorneal-skleral yolla çıkarılır.
Postoperatif 1. gün, 1. hafta ve 1. ayda düzenli kontroller yapılır. Topikal antibiyotik ve steroid damlaları tamamlanır. Komplikasyon gelişirse daha sık takip, steroid ayarlaması ve göz içi basıncını düşürücü ilaçlar uygulanır. Zinn zonül yırtığı olan olgularda postoperatif göz içi lens deplasmanı/düşmesi riskine dikkat edilmeli ve uzun süreli takip yapılmalıdır.
Travmatik katarakt cerrahisi normal katarakt cerrahisinden daha zordur. Ön kapsül rüptürü olasılığı, Zinn zonül hasarına bağlı lens instabilitesi, iris arka sineşisine bağlı dilatasyon zorluğu, ön kapsül fibrozisi ve yüksek arka kapsül rüptürü riski gibi birçok intraoperatif zorluk beklenir. Tripan mavisi, CTR, Malyugin halkası gibi yardımcı araçlar kullanılarak kataraktın şekline ve eşlik eden hasarlara göre cerrahi plan dikkatlice yapılmalıdır. Preoperatif yeterli alet hazırlığı da gereklidir.
Bulanıklık hafifse ve görmeyi önemli ölçüde etkilemiyorsa takip mümkündür. Ancak lens kapsül rüptürü, göz içi basınç artışı veya lens kaynaklı üveit (lens proteininin sızmasıyla inflamasyon oluşturan durum) varsa acil cerrahi endikedir. Çocuklarda ambliyopi riski nedeniyle erken müdahale erişkinlere göre daha agresif yapılmalıdır.
Lens kapsülü korunmuşsa primer implantasyon mümkündür. Kapsül hasarlıysa, siliyer oluğa sütür veya skleral fiksasyon (Yamane yöntemi) ile sekonder implantasyon yapılır. Aksiyel uzunluk ölçümü zor veya enfeksiyon riski yüksekse IOL implantasyonu ertelenebilir.
Çocuklar göz travmalarından orantısız şekilde etkilenir ve uyarı yoksunluğu ambliyopisi (stimulus deprivation amblyopia) riski nedeniyle erişkinlerden farklı özel yönetim gerektirir.
Preoperatif hususlar
Çocuklarda, görme fonksiyonu üzerinde önemli etki olarak değerlendirme eşiği yetişkinlerden daha düşüktür. Görme aksında 3 mm’den büyük opasite varsa çıkarılması düşünülmeli ve gecikme ambliyopi riskini artırdığından acil birincil çıkarılma önerilir 5).
Perfore travmalarda lens hemen çıkarılmalı ve mümkünse göz içi lens (GİL) yerleştirilmelidir. Künt travmalarda kataraktın ilerlemesine göre cerrahi yapılır.
Operasyon sırasında dikkat edilecekler
2 yaş altı çocuklarda katarakt çıkarılmasıyla eş zamanlı olarak sıklıkla pars plana vitrektomi yapılır. Aynı yaş grubunda GİL yerleştirilmesi ertelenir ve ikincil bir işlem olarak yapılır.
Operasyon sonrası dikkat edilecekler
Operasyon sonrası ambliyopi tedavisi (optik düzeltme ve sağlam gözü kapatma) zorunludur. Gözlük veya kontakt lens ile optik düzeltme ve sağlam gözü kapatma (oklüzyon tedavisi) kombinasyonuyla aktif ambliyopi tedavisine devam edilir. Arka kapsül opasifikasyonu (PCO) çocuklarda sık görülen bir postoperatif komplikasyondur ve tedavi edilmezse ambliyopiye yol açar, bu nedenle erken müdahale gereklidir. Genç hastalarda inflamatuar yanıt daha güçlüdür ve fibrinöz üveit riski vardır, bu nedenle preoperatif ve postoperatif aktif steroid damla yönetimi gereklidir.
Çocuklarda ambliyopi riski nedeniyle yetişkinlerden daha agresif erken müdahale gerekir. Santral görme aksında 3 mm’den büyük opasite varsa çıkarılma endikedir ve acil birincil çıkarılma önerilir. Cerrahide gecikme ambliyopi riskini artırır ve kalıcı görme kaybına yol açabilir. Postoperatif dönemde de sağlam gözü kapatma ve optik düzeltme gibi aktif ambliyopi tedavisi gereklidir.
Kesici travma (perfore): Lens kapsülünün hasar görmesiyle aköz hümör lens liflerine hızla girer ve ozmotik değişiklikler ile metabolik bozukluk sonucu hızlı opasite oluşur. Küçük perforasyonlarda lokalize ön subkapsüler opasite kalırken, büyük perforasyonlarda yaygın hızlı opasiteye yol açar.
Künt travma: Göz küresine ani şekil değişikliği ile mekanik stres lens liflerine uygulanır. Kapsül yırtığı olmasa bile metabolik bozukluk ve ozmotik değişiklikler tetiklenir ve aylar ila yıllar içinde yavaş yavaş opasite oluşur. Zinn zonüllerine de mekanik stres uygulanır ve kopmalar meydana gelebilir.
Lens hidropsu (şiş katarakt): Lens şişerek göz içi basıncında artışa neden olur. Lens proteinlerinin aköz hümöre sızması lens kaynaklı üveiti tetikler ve daha fazla basınç artışı ve inflamasyon kötüleşmesine yol açar.
Vossius halkasının oluşum mekanizması: Künt kuvvetle göz küresi aniden şekil değiştirdiğinde, iris lens ön yüzüne kuvvetlice bastırılır. Bu sırada iris pigment epitel hücrelerinin pigmenti lens ön kapsül yüzeyine transfer olur ve pupilla kenarına karşılık gelen dairesel bir halka şeklinde birikim (Vossius halkası) oluşur.
Travmatik kataraktın görme prognozunun tahmininde Ocular Trauma Score (OTS) yaygın olarak kullanılır. OTS, başlangıç görme keskinliği, göz küresi rüptürü varlığı, endoftalmi, penetran travma, retina dekolmanı ve rölatif afferent pupil defekti olmak üzere 6 faktörden prognozu hesaplar2). 300’den fazla çocuğu içeren retrospektif bir çalışma, OTS’nin çocuklarda travmatik kataraktın görme prognozunu güvenilir bir şekilde tahmin ettiğini göstermiştir5).
Primer ve sekonder ekstraksiyonun üstünlüğü konusunda hala çelişkili veriler bulunmakta olup fikir birliği sağlanamamıştır4). Açık göz küresi travmasının 24 saat içinde primer onarımının endoftalmi riskinde azalma (OR 0.39) ile ilişkili olduğu bildirilmiş olup erken müdahale önerilmektedir1).
Skleral fiksasyonlu IOL’de Yamane yöntemi gibi sütürsüz fiksasyon da seçenekler arasındadır. Kapsül desteği olmayan olgularda, eşlik eden hasar ve cerrah deneyimine göre fiksasyon yöntemi seçimi önemlidir6). Travmatik kataraktın prognoz değerlendirmesinde, OTS ve çocuk travma çalışmalarının bulgularının birleştirildiği bireysel değerlendirme gereklidir2,5).
McMaster D, Bapty J, Bush L, et al. Early versus delayed timing of primary repair after open-globe injury: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology. 2024.
Kuhn F, Maisiak R, Mann L, et al. The Ocular Trauma Score (OTS). Ophthalmol Clin North Am. 2002;15(2):163-165.
Shah MA, Shah SM, Shah SB, et al. Morphology of traumatic cataract: does it play a role in final visual outcome? BMJ Open. 2011;1(1):e000060.
Rumelt S, Rehany U. The influence of surgery and intraocular lens implantation timing on visual outcome in traumatic cataract. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2010;248(9):1293-1297.
Ram J, Verma N, Gupta N, et al. Effect of penetrating and blunt ocular trauma on the outcome of traumatic cataract in children in northern India. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73(3):726-730.
Yamane S, Sato S, Maruyama-Inoue M, Kadonosono K. Flanged intrascleral intraocular lens fixation with double-needle technique. Ophthalmology. 2017;124(8):1136-1142.
Morikawa S, Okamoto F, Okamoto Y, et al. Clinical characteristics and visual outcomes of work-related open globe injuries in Japanese patients. Sci Rep. 2020;10:1208.
