外伤性白内障

本病要点

• 定义: 由眼外伤引起的晶状体混浊。与年龄相关性白内障相比，多见于年轻人。
• 频率: 眼外伤的终生患病率约为14%，其中27%至65%会导致白内障³⁾。
• 好发: 若年轻患者出现单眼白内障且无基础疾病，应首先怀疑外伤性白内障。
• 分类: 主要分为钝挫伤、锐器伤、异物（机械性）以及红外线/电击（非机械性）。
• Vossius环: 虹膜色素在前囊表面呈环状沉积，是钝挫伤的特征性表现。
• 摘除时机: 若出现囊膜破裂或眼压升高，需紧急处理。开放性眼球损伤建议在24小时内进行一期修复¹⁾。
• 儿童: 由于存在弱视（形觉剥夺性弱视）风险，需早期积极干预，并进行术后弱视治疗。

1. 什么是外伤性白内障？

外伤性白内障是由外伤引起的晶状体混浊，与年龄相关性白内障相比，多见于年轻人。若年轻患者出现单眼白内障且无基础疾病，应首先怀疑外伤性白内障。一般人群中眼外伤的终生患病率约为14%，儿童和年轻男性发病率较高。眼外伤中27%至65%会导致白内障，其中大部分会严重影响视功能并需要手术³⁾。

外伤性白内障常伴有其他眼组织损伤，且多发于年轻人群，因此构成重大的公共卫生负担。即使没有明显影响视功能的白内障，也可能因悬韧带损伤导致晶状体半脱位，需要手术干预。

白内障形成的机制

快速混浊: 晶状体囊膜破裂，房水进入晶状体纤维内。

迟发性混浊: 即使无囊膜破裂，外伤力量也会损伤晶状体纤维，数月或数年后形成混浊。

典型外观: 玫瑰花形或星形混浊。

外伤性白内障的特征

好发年龄：儿童及年轻男性

合并其他眼损伤：虹膜损伤、晶状体悬韧带损伤、玻璃体脱出等

紧急性：囊膜破裂或眼压升高时需紧急摘除

Ayuob NN, et al. BMC Ophthalmol. 2020;20:285. Fig. 2. PMCID: PMC7359477. License: CC BY.

术后第3天（图A）观察到玫瑰花形后囊混浊（PCC），随后在9个月内自然消退的连续裂隙灯和眼底照片。对应于“什么是外伤性白内障？”一节中讨论的玫瑰花形混浊。

分类

根据受伤机制，临床上重要的分类为力学性分类和非力学性分类两大类。

分类	机制	特征
钝挫伤	眼球挫伤、眼球震荡	伤后数月至数年逐渐进展。可合并房角后退、晶状体悬韧带断裂。
锐器伤	穿孔伤、切割伤、挫裂伤	金属片等穿通角膜巩膜进入晶状体和玻璃体。伤后立即形成快速进展的白内障。
异物	眼内异物残留	形成铁质沉着症（铁性白内障）和铜质沉着症
红外线白内障	慢性红外线暴露	玻璃工白内障。特征为后囊下混浊
电击性白内障	雷击/触电	特征为皮质和囊下混浊
放射性白内障	X射线/γ射线	后囊下混浊。参见另一篇文章“放射性白内障”
药物性	类固醇等	参见另一篇文章“类固醇对眼睛的影响”

钝性外伤的致伤物体大小与混浊模式:

• 当羽毛球球头等能进入眼眶的物体高速直击时：立即发生后囊下混浊和后囊破裂。
• 垒球或棒球：后囊下混浊→随时间推移出现前囊下混浊。
• 特应性皮炎（拍打习惯）：前囊下和后囊下出现放射状混浊。
• Vossius环：虹膜色素在瞳孔缘对应的晶状体前囊表面呈环状沉积。这是钝性外伤的特征，是晶状体囊外伤的证据。

晶状体铁质沉着症和晶状体铜质沉着症:

眼内残留铁异物会形成晶状体铁质沉着症，呈现特征性混浊。残留铜异物则导致晶状体铜质沉着症。怀疑有异物残留时，需要通过CT等检查定位并尽早取出。

2. 主要症状与临床所见

自觉症状

• 视力下降（取决于混浊程度和部位）
• 视野缺损（由于眼压升高或合并损伤）
• 视物模糊或单眼复视
• 眼痛、充血（穿孔性外伤）
• 钝性外伤后，症状可能在受伤后数月到数年出现。

临床所见

视力与眼压

术前视力有助于预测术后最佳矫正视力。关于眼压，不对称性低眼压可能提示眼球开放性损伤或睫状体分离裂隙。眼压升高可能反映晶状体相关性青光眼、前房积血或房角后退性青光眼。

瞳孔所见

相对性传入性瞳孔障碍（rAPD）见于外伤性视神经病变，是术后视力预后的指标。单纯白内障不会引起rAPD。

眼前节所见

所见部位	评估要点
角膜	混浊程度，对IOL计算的影响
前房	出血、晶状体物质、玻璃体脱出
虹膜	透照缺损、虹膜离断、散瞳障碍、虹膜后粘连
晶状体	混浊部位、前囊破裂、半脱位、Vossius环

在钝挫伤中，如果仅单眼出现虹膜后粘连、前囊混浊、局部皮质混浊等表现，则强烈怀疑外伤性白内障。还应详细观察双眼前房深度差异、有无房角后退、Zinn小带断裂、玻璃体脱入前房以及锯齿缘断裂。

Huang J, et al. BMC Ophthalmol. 2019;19:122. Fig. 1. PMCID: PMC6543662. License: CC BY.

术前裂隙灯检查显示右眼白色白内障、角膜扩大、深前房、散瞳不充分（图A、B白色箭头）以及轻度虹膜萎缩（图C绿色箭头）。这些对应于“主要症状和临床所见”部分讨论的前囊、虹膜和瞳孔表现。

诊断系统

外伤记录采用伯明翰眼外伤术语（BETT）系统。

影像学检查

• B超：用于后段观察困难时评估眼内异物、视网膜脱离和玻璃体混浊
• CT扫描：排除眼内及眶内异物和眼球形态异常（穿孔性外伤时的异物探查）
• 超声生物显微镜（UBM）：评估后囊、晶状体位置、房角和Zinn小带完整性

Q 外伤后白内障是立即形成还是需要一段时间？

A

是的。在穿孔性外伤中，晶状体囊受损，房水进入，导致伤后立即快速混浊。小伤口（如针伤）可能仅局限于前囊下混浊，但大伤口（如刀伤）混浊扩散迅速。相反，在钝挫伤中，即使没有囊破裂，外力引起的代谢障碍和渗透压变化也可能发生，混浊通常在伤后数月至数年内逐渐进展。

3. 原因和风险因素

• 无基础疾病的年轻人出现单眼白内障 → 首先怀疑外伤性白内障
• 儿童和年轻男性是风险核心
• 运动和职业伤害是主要的受伤机制⁷⁾
• 钝性外伤病程较长，患者可能忘记外伤史 → 问诊时主动确认
• 异物（铁、铜）残留眼内时：形成晶状体铁质沉着症（siderosis lentis）或晶状体铜质沉着症（chalcosis lentis）的特征性混浊
• 红外线白内障（玻璃工白内障）：常见于高炉、熔炉工人的后囊下混浊。慢性红外线暴露导致晶状体后囊下混浊
• 电击性白内障：雷击或触电后发生。特征为皮质及囊下混浊。常在受伤后数月内形成

4. 诊断与检查方法

外伤性白内障的诊断本身并不困难，但确定其病因为外伤至关重要。与常规白内障手术相比，外伤性白内障手术可能成为复杂病例，因此需进行彻底的术前评估。

1. 外伤史问诊（钝性外伤患者可能遗忘外伤史）
2. 前囊完整性（有无破裂）
3. Zinn小带完整性（脱位、晶状体震颤）
4. 后节状态（视网膜脱离、玻璃体积血）
5. 房角镜检查（确认房角后退）
6. 眼压（青光眼的有无及类型）
7. X线/CT（穿孔性外伤时异物探查，头部X线及CT检查也有用）
8. 全身状态及急诊手术适应症

鉴别要点：单眼出现虹膜后粘连、前囊混浊、局限性皮质混浊时，应怀疑外伤性。穿孔性外伤时，必须掌握穿孔创口状态、晶状体囊状态（后囊有无破损）、后节状态、异物有无、性质及位置。

关于IOL度数计算

如果因角膜严重混浊无法进行IOL计算，则应推迟IOL植入，或参考健眼数据。对于有严重角膜瘢痕的患者，术后可能需要佩戴硬性隐形眼镜，此时IOL计算的精度不那么重要。

5. 标准治疗方法

通常，在混浊加重且视力障碍进展后进行晶状体重建术。另一方面，有时需要紧急手术，例如囊膜破裂时的晶状体源性葡萄膜炎（由晶状体蛋白渗漏引起），或为预防异物、裂伤后的细菌性眼内炎而进行手术。

一期摘除 vs 二期摘除

外伤性白内障的摘除分为眼球开放性损伤后立即进行的“一期（primary）摘除”和伤后数周至数月的“二期（secondary）摘除”。

开放性眼球外伤的一期修复最好在24小时内进行，24小时内修复组的眼内炎风险显著较低（OR 0.39，95%CI 0.19-0.79）¹⁾。

紧急摘除（一期）的适应证：

• 晶状体囊破裂
• 前房内晶状体物质
• 晶状体膨胀性青光眼
• 炎症、眼压升高风险高的状态

二期摘除的优点：

• 更准确的IOL度数计算
• 术中可视性提高
• 在“安静眼”状态下进行手术
• 考虑开放性眼球外伤眼内炎风险，延迟IOL植入

摘出时机	优点
一期	单次手术、降低成本、降低弱视风险（儿童）
二期	IOL计算精度、可视性、炎症控制

A. 穿孔性外伤的治疗

多为急诊手术。首先需要缝合角巩膜穿孔伤口。如果前房得以维持，且仅前囊有相对较小的穿孔，眼内无异物，则可进行常规超声乳化白内障手术（PEA）。若穿孔累及后囊，异物常进入玻璃体，需同时进行玻璃体手术。需要局部和全身使用抗生素。

• IOL一期植入：若术前可测量眼轴长度且感染风险低，可考虑一期植入。困难时则二期植入。

Cheng B, et al. BMC Ophthalmol. 2015;15:102. Fig. 1. PMCID: PMC4535674. License: CC BY.

3例病例的术前裂隙灯、CT、UBM和B超表现，从角膜裂伤和晶状体混浊（A1–C1）到CT晶状体内异物（红色箭头，A2–C2）以及与后囊的位置关系（A5–C5），通过多种模态进行评估。对应“穿孔性外伤的治疗”一节中讨论的眼内异物合并外伤。

B. 钝挫伤的治疗

手术适应证与常规白内障相同。常可见Zinn小带脆弱或断裂，应将超声乳化仪设置为低灌注、低负压。酌情使用囊袋扩张器或囊袋张力环（CTR）。若Zinn小带广泛断裂，需考虑眼内透镜缝线固定术。

• 虹膜后粘连（小瞳孔、瞳孔偏位）：在注入粘弹剂的同时用针头钝性分离粘连。
• 前囊纤维化：如果纤维化跨越计划的前囊切开部位，用剪刀切断纤维化区域后继续。
• 悬韧带脆弱/断裂：使用低灌注/低吸引压设置，并使用囊袋张力环。
• 广泛悬韧带断裂：考虑IOL缝线固定术。

C. 手术技巧细节

前囊完整性评估：术中使用台盼蓝识别前囊撕裂，并在白色白内障中也能看清囊膜。如果怀疑囊膜撕裂，应谨慎、保守地进行水分离。

按白内障类型手术：

• 硬核：超声乳化（低设置、轻柔操作）
• 白色软性/玫瑰花形白内障：单手或双手抽吸
• 膜性白内障：膜切除术+前部玻璃体切除术

IOL选择：

• 如果囊袋保留：将一片式丙烯酸IOL植入囊袋内。
• 后囊破裂、前囊保留：将三片式丙烯酸IOL植入囊袋内或睫状沟。
• 无囊膜支撑：选择巩膜固定型IOL。

D. 合并晶状体半脱位时

如果撕裂范围达到1/4或以上，使用CTR（囊袋张力环）将人工晶状体固定在囊袋内。如果无法固定在囊袋内，则将人工晶状体缝在睫状沟或固定在巩膜内（如Yamane法）⁶⁾。

完全脱位时，在玻璃体手术中使用液体全氟碳（LPFC/PFCL）将晶状体浮至虹膜平面，经巩膜或角膜途径摘除。

术中并发症的处理

囊膜破裂、Zinn小带断裂、玻璃体脱出、前房出血都是严重的术中并发症。玻璃体脱出时行前部玻璃体切割术；前房出血时行前房冲洗以防止角膜血染。

E. 术后管理

术后第1天、第1周、第1个月进行定期检查。完成局部抗生素和类固醇滴眼液疗程。如果出现并发症，更频繁地随访，调整类固醇或使用降眼压药物。合并Zinn小带断裂的病例需注意术后人工晶状体偏位或脱位的风险，并进行长期随访。

Q 外伤性白内障手术与常规白内障手术有何不同？

A

外伤性白内障手术比常规白内障手术难度更高。预计会有许多术中困难，如前囊可能破裂、Zinn小带损伤导致晶状体不稳定、虹膜后粘连导致散瞳困难、前囊纤维化、后囊破裂风险高等。重要的是利用辅助工具如台盼蓝、CTR、马利根环等，并根据白内障形态和合并损伤仔细制定手术计划。术前充分准备器械也是必不可少的。

Q 外伤后发现白内障，需要立即手术吗？

A

如果混浊轻微且对视力影响不大，可以观察。但如果存在囊膜破裂、眼压升高或晶状体源性葡萄膜炎（晶状体蛋白泄漏引起炎症的状态），则需要紧急手术。儿童由于弱视风险，与成人相比需要更积极的早期干预。

Q 人工晶状体一定能植入吗？

A

如果囊袋保留，可以一期植入。如果囊袋破损，可以通过睫状沟缝线固定或巩膜固定（Yamane法）进行二期植入。如果眼轴长度测量困难或感染风险高，可能会推迟IOL植入。

6. 儿童的特殊考虑

儿童更容易受到眼外伤的影响，并且由于形觉剥夺性弱视的风险，需要与成人不同的特殊管理。

术前考虑

在儿童中，判断对视功能产生重大影响的阈值低于成人。如果视轴上有超过3毫米的混浊，应考虑摘除，并且由于延迟会增加弱视风险，建议作为紧急处理进行一期摘除⁵⁾。

在穿孔性外伤中，应迅速移除晶状体，如果可能，植入人工晶体。在钝性外伤中，根据白内障的进展情况决定手术。

术中考虑

在2岁以下的儿童中，白内障摘除常与经扁平部玻璃体切割术同时进行。在同一年龄组，人工晶体植入推迟，作为二期手术进行。

术后考虑

术后弱视治疗（光学矫正和健眼遮盖）是必需的。继续结合眼镜或隐形眼镜的光学矫正和健眼遮盖疗法进行积极的弱视治疗。后囊膜混浊（PCO）是儿童常见的术后并发症，如果不处理会导致弱视，需要早期干预。年轻患者炎症反应强烈，有纤维素性葡萄膜炎的风险，因此需要术前和术后积极的类固醇滴眼液管理。

Q 儿童外伤性白内障需要多快手术？

A

在儿童中，由于弱视的风险，需要比成人更积极的早期干预。如果中央视轴上有超过3毫米的混浊，则需摘除，并建议紧急一期摘除。手术延迟会增加弱视风险，并可能导致永久性视力下降。术后也需要积极的弱视治疗，包括健眼遮盖和光学矫正。

7. 病理生理学与详细发病机制

锐性外伤（穿孔性）：晶状体囊破裂导致房水迅速进入晶状体纤维，引起渗透压变化和代谢障碍，导致快速混浊。小穿孔可能仅导致局限性前囊下混浊，而大穿孔则导致全晶状体快速混浊。

钝性外伤：眼球的急剧变形对晶状体纤维施加机械应力。即使没有囊破裂，也会引起代谢障碍和渗透压变化，导致数月到数年后逐渐形成混浊。Zinn小带也可能受到机械应力而断裂。

晶状体膨胀（膨胀性白内障）：晶状体膨胀可导致眼压升高。晶状体蛋白漏入房水可引起晶状体源性葡萄膜炎，进一步导致眼压升高和炎症恶化。

Vossius环的形成机制：当钝性外力导致眼球急剧变形时，虹膜被强力压向晶状体前表面。此时，虹膜色素上皮细胞的色素转移到晶状体前囊表面，形成与瞳孔缘相对应的环形沉积（Vossius环）。

8. 最新研究与未来展望

在预测外伤性白内障的视力预后时，**眼外伤评分（OTS）**被广泛使用。OTS根据初始视力、有无眼球破裂、眼内炎、穿通性外伤、视网膜脱离和相对性瞳孔传入障碍这六个因素计算预后²⁾。一项针对300多名儿童的回顾性研究表明，OTS能可靠地预测儿童外伤性白内障的视力预后⁵⁾。

关于一期摘除和二期摘除的优劣，仍然存在相互矛盾的数据，尚未达成共识⁴⁾。有报告指出，在24小时内对开放性眼球外伤进行一期修复与降低眼内炎风险（OR 0.39）相关，因此建议早期干预¹⁾。

对于巩膜固定型IOL，Yamane法等无缝线固定也是一种选择。在无囊膜支持的情况下，根据合并损伤和术者经验选择固定方法非常重要⁶⁾。在外伤性白内障的预后评估中，需要结合OTS和儿童外伤研究的发现进行个体化评估^2,5)。

免责声明

本文是旨在提供医疗信息的教育性内容。对个别患者的诊断和治疗方案必须基于眼科专科医生的判断。外伤性白内障常伴有合并损伤，紧急程度的判断需要专科医生进行详细评估。

9. 参考文献

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