类固醇药物的眼部副作用

一目了然的要点

本疾病的要点

• 类固醇药物（糖皮质激素）的眼部副作用中，最重要的是后囊下白内障（PSC）和类固醇性青光眼。
• 后囊下白内障是药物性晶状体混浊中最常见的，当泼尼松龙等效剂量≥10 mg/天持续1年以上时容易发生。
• 类固醇的眼压反应存在个体差异，约35%的类固醇滴眼液使用者出现中度眼压升高（6–15 mmHg），约5%出现高度升高（≥15 mmHg）¹⁾。
• 眼压升高的程度与药物的抗炎作用成正比，顺序为：地塞米松 ≥ 倍他米松 > 氟米龙。
• 需要青光眼手术时，首选小梁切开术。
• 全身给药、滴眼、吸入、外用、玻璃体内注射等任何给药途径都可能引起眼部副作用。
• 长期使用类固醇的患者必须定期进行眼科检查，早期发现和早期处理是保护视功能的关键。

1. 类固醇药物的副作用与眼睛

类固醇药物（糖皮质激素）使用引起的眼部副作用，代表性的是后囊下白内障（PSC）和眼压升高（类固醇性青光眼）。全身给药、滴眼、吸入、外用等任何给药途径都可能发生。

后囊下白内障是药物性晶状体混浊中最常见的。一旦发生，会在相对较短时间内导致严重的视力障碍。

类固醇引起的眼压升高存在个体差异。对正常眼使用类固醇滴眼液时，约35%出现中度眼压升高（6–15 mmHg），约5%出现高度升高（≥15 mmHg）¹⁾。原发性开角型青光眼（POAG）患者中，高反应者比例高达46–92%¹⁾。

关于吸入性类固醇的PSC风险，长期高剂量使用时，比值比（OR）升高1.3–1.5已有报道²⁾。口服类固醇长期使用也会增加开角型青光眼的风险³⁾。

• 后囊下白内障：药物性晶状体混浊中最常见
• 类固醇滴眼液引起的眼压升高：约35%为中度，约5%为高度¹⁾
• 所有给药途径均有风险（口服、滴眼、吸入、外用、玻璃体内注射）
• 吸入类固醇也会增加PSC风险（OR 1.3~1.5）²⁾

Q 使用类固醇一定会得白内障或青光眼吗？

A

并非所有人都会发病。发病风险因剂量、用药时间及个体敏感性而异。眼压升高约35%为中度（6~15 mmHg），约5%为高度（15 mmHg以上）。后囊下白内障在泼尼松龙等效剂量≤10 mg/天时相对罕见，但大剂量持续一年以上时更易发生。若需长期使用，建议定期进行眼科检查。

2. 主要症状与临床所见

后囊下白内障（PSC）的裂隙灯显微镜图像（右眼）

Chuang LH, et al. Ocular adnexal and ocular trauma imaging. Indian J Ophthalmol. 2009 Nov-Dec;57(6):470-472. Figure 1. PMCID: PMC2812771. License: CC BY.

裂隙灯显微镜显示右眼后囊下白内障（PSC）在后囊正下方的混浊。对应于本文“主要症状与临床所见”部分讨论的类固醇白内障的典型混浊模式。

类固醇药物的眼部副作用在白内障和青光眼中表现出不同的症状和体征。

类固醇白内障（后囊下白内障）的所见

混浊模式：在视轴上的后囊正下方出现淡点状混浊或空泡

进展方式：点状混浊逐渐融合，形成边界清晰、内部均匀的盘状后囊下混浊（PSC）

视功能损害的阈值：后囊下混浊直径达到2 mm以上时，会出现视功能损害，常需手术

自觉症状：主要为畏光（眩光）、视物模糊和视力下降。PSC的特点是瞳孔缩小的明亮环境下视力尤其差

类固醇青光眼的所见

眼压升高：通常升高至21 mmHg以上

眼压持续升高：眼压恢复正常所需的时间与用药时间成正比。由曲安奈德引起的眼压升高可持续9至12个月

确诊：停用类固醇后眼压恢复正常即可确诊

进展表现：眼压持续升高会导致青光眼性视野缺损（如弓形暗点、鼻侧阶梯）

Q 类固醇白内障会导致怎样的视觉变化？

A

由于后囊下混浊，容易出现畏光（眩光）和视物模糊。由于PSC发生在视轴的后囊正下方，因此在白天或明亮环境下瞳孔收缩时视力容易下降，患者常主诉白天比晚上更难看清。当混浊直径达到2毫米或以上时，常会引起影响日常生活的视觉功能障碍。

3. 原因与风险因素

不同给药途径的风险

给药途径	主要药物/剂型	眼部副作用风险
全身给药（口服、静脉注射）	泼尼松龙等	最高。每日≥10 mg持续≥1年为高风险
滴眼液、眼膏	地塞米松、氟米龙等	眼压升高风险高（取决于药物效力）
结膜下 / Tenon囊下注射	曲安奈德等	眼局部眼压升高
玻璃体内注射	曲安奈德、地塞米松植入剂	近年来增加。约30%出现眼压升高5)
吸入	哮喘治疗药物	长期高剂量增加PSC风险（OR 1.3~1.5）2)
鼻喷雾 / 皮肤外用	各种类固醇外用药物	罕见，但长期使用有报道3)

滴眼剂的眼压升高作用与其抗炎作用成正比。地塞米松 ≥ 倍他米松 > 氟米龙的顺序眼压升高作用强⁶⁾，且存在剂量依赖性。

类固醇性青光眼的危险因素

• 开角型青光眼家族史（尤其是POAG）¹⁾
• 高度近视¹⁾
• 1型糖尿病¹⁾
• 结缔组织疾病（特别是类风湿关节炎）¹⁾
• 年轻人（反应更明显，但基本上任何人都可能发生）

激素性白内障的风险因素

• 大剂量全身使用激素超过1年（泼尼松龙等效剂量≥10 mg/天）
• 基础疾病如胶原病、类风湿关节炎、肾病综合征、肾移植等
• 儿童（比成人更容易发生）
• 长期高剂量使用吸入性激素²⁾

4. 诊断和检查方法

激素性青光眼的眼底、OCT和视野所见（最高眼压36 mmHg）

Yamashita T, et al. Optic disc morphology changes associated with the progression of visual field defect in glaucoma. PLoS One. 2020 May 18;15(5):e0233270. Figure 4. PMCID: PMC7233594. License: CC BY.

记录最高眼压36 mmHg的青光眼病例的红外眼底像、视盘照片、OCT和Humphrey视野的复合图像。对应“诊断和检查方法”部分讨论的视盘凹陷、RNFL变薄和视野缺损评估。

激素性白内障的诊断

• 裂隙灯显微镜检查：确认后囊下特征性的PSC混浊（点状混浊、空泡、碟状混浊）
• 通过激素使用史与特征性混浊模式（后囊下、边界清晰、碟状）相符来诊断

激素性青光眼的诊断

• 眼压测量：使用激素的患者若出现高眼压（≥21 mmHg），应怀疑本病。
• 停用激素后眼压恢复正常即可确诊。
• 房角镜检查：确认房角开放（与闭角型青光眼鉴别）。
• 眼底检查和OCT：评估视盘凹陷扩大和视网膜神经纤维层（RNFL）变薄。
• 视野检查：检测青光眼性视野缺损（如弓形暗点、鼻侧阶梯）⁴⁾。

监测计划

给药途径/药物	眼压检查时机
激素滴眼液（短期）	开始后2–4周4)
激素滴眼液（长期）	每3个月4)
曲安奈德玻璃体内注射	1–2周后，之后定期5)
地塞米松植入剂	1～2周后，之后定期复查5)
全身长期使用类固醇	首次给药后1个月，之后每3～6个月

Q 使用类固醇眼药水多久会导致眼压升高？

A

少数情况下，开始治疗后1～2周即可观察到眼压升高。地塞米松等强效类固醇更容易引起眼压升高，因此需要定期检查眼压。建议在开始治疗后2～4周测量眼压。氟米龙与地塞米松和倍他米松相比，升高眼压的作用较弱，对于眼压升高风险高的患者，可考虑作为替代药物使用。

5. 标准治疗方法

类固醇性白内障的治疗

当视轴上的后囊下出现致密混浊，且后囊下混浊直径达到2 mm或以上时，常导致视功能损害，通常需要手术。

• 标准术式为超声乳化吸除术（PEA）+人工晶体植入术（IOL）
• 如果继续使用类固醇，混浊可能进展，因此如有可能，应考虑减少或停用剂量
• 如果因原发病管理需要继续使用类固醇，即使白内障手术后也应定期随访

类固醇性青光眼的治疗

第一步：减少或停用类固醇

尽可能减少或停用类固醇。根据原发病（如胶原病、肾移植等）的状况，有时可能难以做到。考虑更换为眼压升高风险较低的替代药物（如氟米龙滴眼液）⁶⁾。

第二阶段：使用降眼压药物的保守治疗

根据视功能损害程度和眼压水平，酌情使用以下药物：

• 前列腺素（PG）类滴眼液
• β受体阻滞剂滴眼液
• 碳酸酐酶抑制剂（CAI）滴眼液
• 口服碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺）：用于急性眼压升高时

残留曲安奈德的处理

如果玻璃体内注射后眼压持续升高，清除玻璃体内残留的曲安奈德（玻璃体切除术）或切除Tenon囊下的曲安奈德团块可能有效。

手术治疗

当药物控制不佳、视功能损害进展，且无法等待通过减量或停用类固醇降低眼压时，选择手术。

• 首选推荐小梁切开术（trabeculotomy）⁷⁾
  • 原因是患者多为年轻人，该手术并发症少、安全，且术后管理容易。
• 小梁切除术（trabeculectomy）在年轻患者中瘢痕化风险高，因此是次选方案⁷⁾

提示

使用类固醇时眼科检查的重要性

长期使用类固醇的患者（如胶原病、哮喘、肾移植等）即使没有自觉症状，也需要定期进行眼科检查。眼压升高通常无症状进展，因此在发生视野损害前早期发现和治疗对保护视功能至关重要。建议在开始使用类固醇滴眼液后2至4周内测量眼压。

Q 类固醇性青光眼能治好吗？

A

多数情况下，停用类固醇后眼压可恢复正常。但玻璃体内注射曲安奈德后的眼压升高可能持续9至12个月。如果长期高眼压持续，视神经和视野的损害将不可逆，因此早期处理至关重要。药物治疗眼压控制不佳时，小梁切开术有效，尤其在年轻患者中报告了良好效果。

6. 病理生理学与详细发病机制

类固醇性青光眼的发病机制

类固醇直接作用于小梁网（房水排出通道）的细胞，通过多种机制增加房水流出阻力。

• 小梁网细胞产生更多的细胞外基质（胶原蛋白、糖胺聚糖、纤连蛋白等），导致网眼结构变窄 ⁸⁾
• 小梁网细胞的吞噬功能（清除碎片的能力）下降，导致碎片在网眼中积聚 ⁸⁾
• 类固醇诱导肌纤蛋白（MYOC）基因表达，导致异常蛋白在小梁网中积聚 ⁸⁾
• 这些变化累积，增加房水流出阻力，导致眼压升高

上述机制与原发性开角型青光眼（POAG）相似，这也是POAG患者更容易成为类固醇高反应者的原因之一。

类固醇性白内障的发病机制

类固醇引起的晶状体损伤是多因素的。

• 类固醇引起的代谢异常、膜功能障碍和氧化损伤损害晶状体透明度 ⁹⁾
• 蛋白质加合物的形成和糖皮质激素受体介导的机制参与其中 ⁹⁾
• 晶状体上皮细胞的细胞粘附分子出现异常
• Na-K ATP酶（钠钾泵）活性降低导致晶状体内离子和水分平衡破坏，在后囊下产生混浊⁹⁾

儿童易发生类固醇性白内障的原因被认为是生长期的晶状体上皮细胞更容易受到类固醇的作用。

7. 最新研究与未来展望

研究阶段信息

以下内容包含正在进行的研究和未来展望，其中部分尚未确立为标准治疗。

• 选择性糖皮质激素受体调节剂（SEGRMs）的开发：在减轻副作用的同时维持抗炎作用的药物研究正在进展中¹⁰⁾。
• 地塞米松缓释植入物（玻璃体内）的眼压管理：给药后约30%出现眼压升高，但研究表明多数可通过滴眼液控制⁵⁾。
• MIGS（微创青光眼手术）的普遍进展：iStent、Trabectome、Hydrus、GATT等微创降眼压的新一代手术正在研究中¹¹⁾。
• 基因多态性与类固醇敏感性：MYOC基因和糖皮质激素受体（GR）基因的多态性与高反应者的关联正在研究中，未来有望实现个体化预测⁸⁾。
• 通过类固醇替代疗法减轻眼部副作用：早期转换为免疫抑制剂（环孢素、他克莫司等）可能减少类固醇用量并减轻眼部副作用¹²⁾。

8. 参考文献

1. Armaly MF. Statistical attributes of the steroid hypertensive response in the clinically normal eye. I. The demonstration of three levels of response. Invest Ophthalmol. 1965;4:187-197. PMID: 14283012.

2. Smeeth L, Boulis M, Hubbard R, et al. A population based case-control study of cataract and inhaled corticosteroids. Br J Ophthalmol. 2003;87(10):1247-1251.

3. Garbe E, LeLorier J, Boivin JF, et al. Risk of ocular hypertension or open-angle glaucoma in elderly patients on oral glucocorticoids. Lancet. 1997;350(9083):979-982.

4. Jones R 3rd, Rhee DJ. Corticosteroid-induced ocular hypertension and glaucoma: a brief review and update of the literature. Curr Opin Ophthalmol. 2006;17(2):163-167. doi:10.1097/01.icu.0000193079.55240.18.

5. Haller JA, Bandello F, Belfort R Jr, et al. Dexamethasone intravitreal implant in patients with macular edema related to branch or central retinal vein occlusion: twelve-month study results. Ophthalmology. 2011;118(12):2453-2460.

6. Cantrill HL, Palmberg PF, Zink HA, et al. Comparison of in vitro potency of corticosteroids with ability to raise intraocular pressure. Am J Ophthalmol. 1975;79(6):1012-1017.

7. Iwao K, Inatani M, Tanihara H. Success rates of trabeculotomy for steroid-induced glaucoma: a comparative, multicenter, retrospective cohort study. Am J Ophthalmol. 2011;151(6):1047-1056.

8. Clark AF, Wordinger RJ. The role of steroids in outflow resistance. Exp Eye Res. 2009;88(4):752-759.

9. Jobling AI, Augusteyn RC. What causes steroid cataracts? A review of steroid-induced posterior subcapsular cataracts. Clin Exp Optom. 2002;85(2):61-75.

10. Sundahl N, Bridelance J, Libert C, et al. Selective glucocorticoid receptor modulation: new directions with non-steroidal scaffolds. Pharmacol Ther. 2015;152:28-41.

11. Richter GM, Coleman AL. Minimally invasive glaucoma surgery: current status and future prospects. Clin Ophthalmol. 2016;10:189-206.

12. Jabs DA, Rosenbaum JT, Foster CS, et al. Guidelines for the use of immunosuppressive drugs in patients with ocular inflammatory disorders. Am J Ophthalmol. 2000;130(4):492-513.