К побочным эффектам стероидов (глюкокортикоидов) на глаза относятся задняя субкапсулярная катаракта (ЗСК) и повышение внутриглазного давления (стероидная глаукома). Они могут возникать при любом пути введения: системном, местном (капли), ингаляционном или наружном.
Задняя субкапсулярная катаракта является наиболее частым медикаментозным помутнением хрусталика. После развития она может привести к тяжелому нарушению зрения в относительно короткие сроки.
Повышение внутриглазного давления, вызванное стероидами, индивидуально. При применении стероидных глазных капель на нормальных глазах примерно у 35% наблюдается умеренное повышение (6–15 мм рт. ст.), а примерно у 5% — выраженное повышение (≥15 мм рт. ст.)1). У пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) доля «высоких ответчиков» значительно выше — 46–92%1).
Что касается риска ЗСК при ингаляционных стероидах, сообщалось о повышении отношения шансов (ОШ) на 1,3–1,5 при длительном применении высоких доз2). Для пероральных стероидов также увеличивается риск открытоугольной глаукомы при длительном применении3).
Задняя субкапсулярная катаракта: наиболее частое медикаментозное помутнение хрусталика
Повышение внутриглазного давления из-за стероидных глазных капель: примерно у 35% умеренное, примерно у 5% тяжелое 1)
Риск присутствует при всех путях введения (перорально, глазные капли, ингаляции, местно, интравитреальные инъекции)
Даже ингаляционные стероиды повышают риск ПЗК (ОШ 1,3–1,5) 2)
QВсегда ли применение стероидов приводит к катаракте или глаукоме?
A
Не у всех развиваются эти состояния. Риск развития значительно варьируется в зависимости от дозы, продолжительности и индивидуальной чувствительности. Умеренное повышение внутриглазного давления (6–15 мм рт. ст.) наблюдается примерно у 35%, тяжелое (≥15 мм рт. ст.) – примерно у 5%. Задняя субкапсулярная катаракта относительно редка при эквивалентной дозе преднизолона ≤10 мг/сут, но становится более частой при высоких дозах в течение более года. При длительном применении рекомендуется регулярное наблюдение у офтальмолога.
Изображение задней субкапсулярной катаракты (ПЗК) при щелевой лампе (правый глаз)
Chuang LH, et al. Ocular adnexal and ocular trauma imaging. Indian J Ophthalmol. 2009 Nov-Dec;57(6):470-472. Figure 1. PMCID: PMC2812771. License: CC BY.
Изображение при щелевой лампе, показывающее помутнение задней субкапсулярной катаракты (ПЗК), расположенное непосредственно под задней капсулой правого глаза. Соответствует типичной картине помутнения стероидной катаракты, описанной в разделе «Основные симптомы и клинические признаки».
Побочные эффекты стероидов на глаза проявляются различными симптомами и признаками при катаракте и глаукоме.
Характер помутнения: Начинается как мелкие точечные помутнения или вакуоли непосредственно под задней капсулой на зрительной оси
Способ прогрессирования: Точечные помутнения постепенно сливаются, образуя четко очерченное, однородное по плотности дискообразное заднее субкапсулярное помутнение (ПЗК)
Порог нарушения зрения: Когда диаметр заднего субкапсулярного помутнения достигает 2 мм или более, возникает нарушение зрения, и часто требуется хирургическое вмешательство
Субъективные симптомы: Светобоязнь (блики), затуманивание зрения, снижение остроты зрения. Характерно, что при ПЗК зрение особенно ухудшается при ярком свете, когда зрачок сужен
Признаки стероидной глаукомы
Повышение внутриглазного давления: обычно выше 21 мм рт. ст.
Стойкое повышение внутриглазного давления: время до нормализации пропорционально длительности введения. При триамцинолоне сохраняется 9–12 месяцев
Подтверждение диагноза: если после отмены стероидов внутриглазное давление нормализуется, диагноз подтверждается
Прогрессирующие признаки: при стойком повышении внутриглазного давления возникают глаукоматозные дефекты поля зрения (дугообразная скотома, носовая ступенька и т.д.)
QКак выглядит зрение при стероидной катаракте?
A
Из-за помутнения под задней капсулой в ярких местах легко возникают светобоязнь (ослепление) и затуманивание зрения. Поскольку PSC возникает непосредственно под задней капсулой зрительной оси, острота зрения легко снижается днем или в ярких местах, где зрачок сужается, и пациенты характерно жалуются, что видят хуже днем, чем ночью. Когда диаметр помутнения достигает 2 мм и более, часто возникают зрительные нарушения, мешающие повседневной жизни.
Глазное дно, ОКТ и поле зрения при стероидной глаукоме (максимальное внутриглазное давление 36 мм рт. ст.)
Yamashita T, et al. Optic disc morphology changes associated with the progression of visual field defect in glaucoma. PLoS One. 2020 May 18;15(5):e0233270. Figure 4. PMCID: PMC7233594. License: CC BY.
Композитное изображение, показывающее инфракрасное изображение глазного дна, фотографию диска зрительного нерва, ОКТ и поле зрения по Хамфри в случае глаукомы с максимальным внутриглазным давлением 36 мм рт. ст. Соответствует оценке экскавации диска зрительного нерва, истончения слоя нервных волокон сетчатки и дефектов поля зрения, рассматриваемых в разделе «Диагностика и методы обследования».
Осмотр с помощью щелевой лампы: подтверждение характерного помутнения задней капсулы (субкапсулярное помутнение в виде точек, вакуолей, дискообразное помутнение)
Диагноз ставится на основании совпадения анамнеза применения стероидов и характерного паттерна помутнения (заднесубкапсулярное, с четкими границами, дискообразное)
Через 1 месяц после первого введения, затем каждые 3–6 месяцев
QКак долго нужно использовать стероидные глазные капли, чтобы повысилось внутриглазное давление?
A
В некоторых случаях повышение внутриглазного давления может наблюдаться уже через 1–2 недели после начала лечения. Сильные стероиды, такие как дексаметазон, с большей вероятностью вызывают повышение давления, поэтому необходим регулярный контроль. Рекомендуется измерять внутриглазное давление через 2–4 недели после начала лечения. Фторометолон оказывает более слабое действие на повышение внутриглазного давления по сравнению с дексаметазоном или бетаметазоном и может использоваться в качестве альтернативы у пациентов с высоким риском.
При появлении выраженного помутнения задней капсулы на зрительной оси диаметром 2 мм и более возникают зрительные нарушения, и часто требуется хирургическое вмешательство.
Стандартным методом лечения является факоэмульсификация (ФЭК) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ)
При продолжении приема стероидов помутнение прогрессирует; поэтому, по возможности, следует рассмотреть снижение дозы или отмену
Если продолжение стероидной терапии необходимо для контроля основного заболевания, следует проводить регулярное наблюдение даже после операции по удалению катаракты
По возможности следует снизить дозу или отменить стероиды. Это может быть затруднительно в зависимости от состояния основного заболевания (коллагеноз, трансплантация почки и т.д.). Следует рассмотреть переход на альтернативный препарат с низким риском повышения внутриглазного давления (например, глазные капли фторометолона) 6).
Второй этап: консервативная терапия гипотензивными препаратами
В зависимости от степени нарушения зрительных функций и уровня внутриглазного давления применяют следующие средства:
Глазные капли с простагландинами (ПГ)
Глазные капли с бета-блокаторами
Глазные капли с ингибиторами карбоангидразы (ИКА)
Пероральные ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид): при остром повышении внутриглазного давления
Лечение остатков триамцинолона
Если после интравитреальной инъекции внутриглазное давление стойко повышается, может быть эффективным удаление остатков триамцинолона из стекловидного тела (витрэктомия) или иссечение массы триамцинолона под теноновой капсулой.
Хирургическое лечение
Хирургическое вмешательство выбирают, когда медикаментозный контроль недостаточен, нарушение зрительных функций прогрессирует и невозможно дождаться снижения внутриглазного давления за счет уменьшения дозы или отмены стероидов.
Трабекулотомия рекомендуется в качестве терапии первой линии7)
Причинами являются то, что пациенты часто молоды, осложнения редки, процедура безопасна, а послеоперационное ведение просто.
Трабекулэктомия является вариантом второй линии из-за высокого риска рубцевания у молодых пациентов7)
QИзлечима ли стероидная глаукома?
A
Отмена стероидов часто нормализует внутриглазное давление. Однако повышение давления после интравитреальной инъекции триамцинолона может сохраняться 9–12 месяцев. При длительном высоком давлении повреждение зрительного нерва и поля зрения становится необратимым, поэтому важно раннее вмешательство. При плохом контроле давления с помощью медикаментозной терапии эффективна трабекулотомия, особенно у молодых пациентов сообщается о хороших результатах.
Стероиды напрямую действуют на клетки трабекулярной сети (путь оттока водянистой влаги) и увеличивают сопротивление оттоку по нескольким механизмам.
Увеличивается продукция внеклеточного матрикса (коллагена, гликозаминогликанов, фибронектина и др.) клетками трабекулярной сети, что сужает ячеистую структуру8)
Снижается фагоцитарная способность (удаление debris) клеток трабекулярной сети, что приводит к накоплению инородных веществ в сети8)
Экспрессия гена миоцилина (MYOC) индуцируется стероидами, что приводит к накоплению аномального белка в трабекулярной сети8)
Эти изменения накапливаются, увеличивая сопротивление оттоку водянистой влаги и повышая внутриглазное давление
Вышеуказанные механизмы сходны с таковыми при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ), что считается одной из причин, почему пациенты с ПОУГ часто являются высокими респондерами на стероиды.
Образование белковых аддуктов и механизмы, опосредованные глюкокортикоидными рецепторами, участвуют в этом9)
Возникают аномалии молекул клеточной адгезии в эпителиальных клетках хрусталика
Снижение активности Na-K-АТФазы (натрий-калиевого насоса) нарушает ионный и водный баланс в хрусталике, что приводит к помутнению под задней капсулой9)
Причина, по которой стероидная катаракта чаще возникает у детей, заключается в том, что эпителиальные клетки хрусталика в период роста более восприимчивы к действию стероидов.
Разработка селективных модуляторов глюкокортикоидных рецепторов (SEGRMs) : Ведутся исследования препаратов, которые сохраняют противовоспалительное действие при снижении побочных эффектов10).
Контроль внутриглазного давления при имплантатах с замедленным высвобождением дексаметазона (интравитреально) : Повышение внутриглазного давления возникает примерно у 30% пациентов после введения, но в большинстве случаев оно контролируется глазными каплями5).
Общий прогресс в MIGS (минимально инвазивная хирургия глаукомы) : Изучаются новые поколения минимально инвазивных операций для снижения внутриглазного давления, такие как iStent, Trabectome, Hydrus и GATT11).
Генетические полиморфизмы и чувствительность к стероидам : Изучается связь полиморфизмов гена MYOC и гена глюкокортикоидного рецептора (GR) с «high responder», и ожидается будущее персонализированное прогнозирование8).
Снижение глазных побочных эффектов с помощью альтернативной стероидной терапии : Сообщается, что ранний переход на иммуносупрессоры (например, циклоспорин, такролимус) может снизить дозу стероидов и уменьшить глазные побочные эффекты12).
Armaly MF. Statistical attributes of the steroid hypertensive response in the clinically normal eye. I. The demonstration of three levels of response. Invest Ophthalmol. 1965;4:187-197. PMID: 14283012.
Smeeth L, Boulis M, Hubbard R, et al. A population based case-control study of cataract and inhaled corticosteroids. Br J Ophthalmol. 2003;87(10):1247-1251.
Garbe E, LeLorier J, Boivin JF, et al. Risk of ocular hypertension or open-angle glaucoma in elderly patients on oral glucocorticoids. Lancet. 1997;350(9083):979-982.
Jones R 3rd, Rhee DJ. Corticosteroid-induced ocular hypertension and glaucoma: a brief review and update of the literature. Curr Opin Ophthalmol. 2006;17(2):163-167. doi:10.1097/01.icu.0000193079.55240.18.
Haller JA, Bandello F, Belfort R Jr, et al. Dexamethasone intravitreal implant in patients with macular edema related to branch or central retinal vein occlusion: twelve-month study results. Ophthalmology. 2011;118(12):2453-2460.
Cantrill HL, Palmberg PF, Zink HA, et al. Comparison of in vitro potency of corticosteroids with ability to raise intraocular pressure. Am J Ophthalmol. 1975;79(6):1012-1017.
Iwao K, Inatani M, Tanihara H. Success rates of trabeculotomy for steroid-induced glaucoma: a comparative, multicenter, retrospective cohort study. Am J Ophthalmol. 2011;151(6):1047-1056.
Clark AF, Wordinger RJ. The role of steroids in outflow resistance. Exp Eye Res. 2009;88(4):752-759.
Jobling AI, Augusteyn RC. What causes steroid cataracts? A review of steroid-induced posterior subcapsular cataracts. Clin Exp Optom. 2002;85(2):61-75.
Sundahl N, Bridelance J, Libert C, et al. Selective glucocorticoid receptor modulation: new directions with non-steroidal scaffolds. Pharmacol Ther. 2015;152:28-41.
Richter GM, Coleman AL. Minimally invasive glaucoma surgery: current status and future prospects. Clin Ophthalmol. 2016;10:189-206.
Jabs DA, Rosenbaum JT, Foster CS, et al. Guidelines for the use of immunosuppressive drugs in patients with ocular inflammatory disorders. Am J Ophthalmol. 2000;130(4):492-513.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
