Рассеянный склероз

Ключевые моменты с первого взгляда

Рассеянный склероз (РС) — это иммуноопосредованное демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы, характеризующееся рецидивами и ремиссиями.
Неврит зрительного нерва может быть первым симптомом, проявляясь односторонним болезненным снижением зрения.
Диагностика основана на критериях Макдональда 2017 года с использованием МРТ и анализа спинномозговой жидкости.
В острой фазе проводится пульс-терапия метилпреднизолоном 1000 мг/сут в течение 3 дней.
Для профилактики рецидивов применяют препараты, изменяющие течение болезни, такие как интерферон-бета, натализумаб, финголимод.
Межъядерная офтальмоплегия (МО) возникает примерно у 30% пациентов, вызывая двоение и ограничение приведения.
Раннее начало соответствующей терапии, изменяющей течение болезни, позволяет уменьшить частоту рецидивов и накопление инвалидности.

1. Что такое рассеянный склероз?

Рассеянный склероз (РС) — это заболевание, при котором в белом веществе центральной нервной системы (ЦНС) возникают воспалительные демиелинизирующие очаги, вызывающие разнообразные неврологические симптомы с рецидивами и ремиссиями. Характерны склеротические рубцовые изменения вследствие глиоза, обычно поражается только ЦНС, периферическая нервная система не затрагивается.

Эпидемиология

Расчетная распространенность в США составляет 1–1,5 на 1000 человек¹⁾. В мире насчитывается 2,1 миллиона больных, с более частым распространением в высоких широтах Северного и Южного полушарий. Средний возраст начала заболевания — 15–45 лет, средний возраст на момент диагностики — 30 лет. Чаще болеют в возрасте 15–50 лет, женщины (пик в конце 20-х годов), соотношение мужчин и женщин 1:2,9.

Клинические подтипы

РС имеет четыре основных подтипа. РРРС (рецидивирующе-ремиттирующий) обычно начинается в возрасте 25–29 лет, а ВПРС чаще встречается в возрасте 40–49 лет¹⁾.

РРРС

Рецидивирующе-ремиттирующий РС (РРРС) : самый распространенный подтип. Рецидивы длятся более 24 часов, между ними наблюдается полная или частичная ремиссия.

ВПРС

Вторично-прогрессирующий РС (ВПРС) : переход из РРРС. Прогрессирующее накопление инвалидности даже в периоды ремиссии.

ППРС

Первично-прогрессирующий РС (ППРС) : прогрессирующее накопление инвалидности с самого начала, без рецидивов, медленное прогрессирование.

КИС

Клинически изолированный синдром (КИС) : первый клинический эпизод, который может перейти в РС. Позволяет начать раннее лечение.

Q Какие существуют типы рассеянного склероза?

РС делится на четыре подтипа: РРРС (рецидивирующе-ремиттирующий), ВПРС (вторично-прогрессирующий), ППРС (первично-прогрессирующий) и КИС (клинически изолированный синдром). Наиболее распространен РРРС, характеризующийся рецидивами и ремиссиями. ВПРС развивается из РРРС, а ППРС прогрессирует с самого начала.

2. Основные симптомы и клинические признаки

МРТ-изображение очагов демиелинизации в головном мозге при рассеянном склерозе

Lahmam G, et al. Paroxysmal motor signs in multiple sclerosis: an illustrative videotaped case. Oxf Med Case Reports. 2026. Figure 2. PMCID: PMC13007868. License: CC BY.

(A) Задняя ножка левой внутренней капсулы, (B) перивентрикулярные и субкортикальные области, (C) T2-гиперинтенсивность в правом среднем мозге, (D) накопление гадолиния в правом полуовальном центре и среднем мозге. Соответствует очагам демиелинизации, рассматриваемым в разделе «2. Основные симптомы и клинические признаки».

Субъективные симптомы

У 75% пациентов первым симптомом является единственная жалоба, у 45% — двигательные/сенсорные симптомы, у 20% — зрительные симптомы.

Глазные симптомы

Неврит зрительного нерва : до 20% пациентов имеют его в качестве первого симптома, 75% испытывают его хотя бы раз в жизни. Проявляется односторонним болезненным снижением зрения, развивающимся в течение нескольких часов-дней и длящимся несколько недель.
Глазничная боль : наблюдается у 92% пациентов, усиливается при движениях глаз.
Распределение снижения остроты зрения : острота зрения ≥1,0 у 10%, 0,5–0,7 у 25%, 0,1–0,4 у 29%, <0,1 у 36%.
Нарушение цветового зрения : наблюдается у 88% пациентов. Сопровождается снижением контрастной чувствительности и центральной скотомой (наиболее частый дефект поля зрения).
Феномен Утгоффа : временное ухудшение симптомов из-за повышения температуры тела (ванна, физические упражнения и т.д.). Возникает через несколько минут после повышения температуры и исчезает в течение часа.
Диплопия : вследствие межъядерной офтальмоплегии или нарушений движений глаз из-за поражений ствола мозга.

Общие неврологические симптомы

Слабость конечностей, снижение мышечной силы, пирамидные знаки (симптом Бабинского)
Онемение, болезненные тонические судороги, невралгия тройничного нерва
Симптом Лермитта (электрическая боль вдоль позвоночника при наклоне головы вперед)
Нарушения мочеиспускания, атаксия, тремор
Триада Шарко (дизартрия, атаксия, тремор)
Нистагм, эйфория, депрессия

Обострение начинается остро или подостро и длится от нескольких дней до нескольких месяцев. В 85% случаев симптомы улучшаются или исчезают, но в 10–15% остаются остаточные явления.

Клинические признаки

Относительный афферентный зрачковый дефект (ОАЗД) : Высокочувствительный признак, указывающий на нарушение даже при легкой дисфункции при неврите зрительного нерва.
Отек диска зрительного нерва : Наблюдается у трети пациентов. Передний неврит зрительного нерва с отеком диска встречается в Японии примерно в 50% случаев (на Западе – около 35%).
Ретробульбарный неврит зрительного нерва : На ранних стадиях аномалии диска отсутствуют, через 4–6 недель развивается побледнение диска.
Истончение слоя нервных волокон сетчатки (RNFL) : Наблюдается примерно в 70% случаев острого неврита зрительного нерва. Может также наблюдаться у бессимптомных пациентов с РС.
Межъядерная офтальмоплегия (МЯО) : Возникает примерно в 30% случаев. Характеризуется ограничением/замедлением приведения на пораженной стороне и нистагмом при отведении на противоположной стороне. Конвергенция сохранена.
Опухолеподобный РС (Tumefactive MS) : Редкий подтип с демиелинизирующими очагами диаметром ≥2 см, проявляющимися масс-эффектом, отеком и открытым кольцевидным усилением. Распространенность оценивается в 1–3 на 1000 случаев РС ²⁾.
Увеит : Возникает в 1–2% случаев (примерно в 10 раз чаще, чем в общей популяции).

Q По каким симптомам чаще всего замечают неврит зрительного нерва?

Часто проявляется односторонним болезненным снижением зрения. Глазничная боль наблюдается в 92% случаев, усиливается при движениях глаз. Также наблюдается феномен Утгоффа, когда повышение температуры тела (ванна, физическая нагрузка) временно ухудшает симптомы.

3. Причины и факторы риска

Точная причина РС неизвестна, но считается, что в его развитии участвует аутоиммунный механизм.

Генетические факторы

Конкордантность у однояйцевых близнецов 25–30%, у разнояйцевых – 5%, у неблизнецовых братьев и сестер – 3%.
Полиморфизм HLA является наиболее сильным локусом предрасположенности
Идентифицировано более 100 локусов риска, большинство из которых кодируют белки, участвующие в иммунной регуляции

Факторы окружающей среды

Сообщается о связи с началом и обострением после инфекции EBV или HHV
Высокая распространенность в регионах с высокими широтами: предполагается связь с уменьшением солнечного света и снижением уровня витамина D
Также сообщается о роли инфекций, места проживания, климата, стресса, профессии, диеты и т.д.

Q Играет ли генетика роль в развитии рассеянного склероза?

Генетические факторы вовлечены, но уровень конкордантности у однояйцевых близнецов составляет всего 25–30%. Хотя были идентифицированы полиморфизм HLA и более 100 локусов риска, считается, что не только генетическая предрасположенность, но и факторы окружающей среды играют важную роль в развитии заболевания.

4. Диагностика и методы обследования

Диагностические критерии

Используются критерии Макдональда 2017 года (пересмотр 2024 года). Основным является доказательство временной и пространственной диссеминации (DIT/DIS) демиелинизирующих поражений центральной нервной системы. В пересмотре 2024 года зрительный нерв был добавлен в качестве пятой топографической области. В Японии также существуют диагностические критерии рассеянного склероза Министерства здравоохранения, труда и социального обеспечения 2015 года.

Пять топографических областей пространственной диссеминации (DIS) следующие:

Зрительный нерв (добавлен в пересмотре 2024 года)
Перивентрикулярные
Субкортикальные/кортикальные
Субтенториальные
Спинальные

Доказательство диссеминации во времени (DIT): ≥2 атак, или одновременное наличие накапливающих и не накапливающих контраст очагов на МРТ, новые очаги в режиме Т2, или олигоклональные полосы в ЦСЖ ¹⁾.

Для диагностики ППМС, помимо прогрессирования инвалидности ≥1 года, необходимы как минимум 2 из следующих признаков: очаги в головном мозге в режиме Т2, очаги в спинном мозге в режиме Т2 (≥2), или олигоклональные полосы в ЦСЖ ¹⁾.

МРТ-исследование

Бляшки демиелинизации выявляются как гиперинтенсивные очаги в режиме Т2 или очаги, накапливающие гадолиний.

Типичные очаги РС: гиперинтенсивные в Т2, округлые/овальные, продольный размер ≥3 мм ¹⁾
Пальцы Доусона: перивентрикулярные очаги, расположенные вдоль тока ЦСЖ (характерный признак)
Характерные локализации: перивентрикулярные, юкстакортикальные/кортикальные, субтенториальные, спинальные (шейный отдел наиболее часто) ¹⁾
Накопление гадолиния: наблюдается в острых очагах, обычно исчезает в течение ≤4 недель ¹⁾
МРТ зрительного нерва: обязательна корональная Т1-ВИ с подавлением жира и контрастированием
Дифференциальная диагностика с NMO/MOGAD: неврит зрительного нерва при РС обычно односторонний и с короткими очагами

ОКТ-исследование

Истончение перипапиллярного RNFL (слой нервных волокон сетчатки) и макулярного GCIPL (внутренний плексиформный слой ганглиозных клеток) наблюдается у пациентов с РС независимо от наличия оптического неврита.
Разница толщины RNFL и GCL между глазами полезна для выявления предшествующего приступа оптического неврита.
SD-OCT является рекомендуемым диагностическим инструментом.

Исследование спинномозговой жидкости

Олигоклональные полосы (IgG), повышение IgG, повышение основного белка миелина.
Количество лейкоцитов в ЦСЖ незначительно повышено (>50/мм³ указывает на инфекцию) ¹⁾.
Индекс свободных легких цепей κ: добавлен в критерии Макдональда 2024. Совпадение с олигоклональными полосами 87%.

ЗВП (зрительные вызванные потенциалы)

Полезны, когда МРТ неинформативна или для прогнозирования прогрессирования заболевания ¹⁾. Могут выявить раннюю бессимптомную демиелинизацию до ее визуализации на МРТ. В 65% случаев отмечается удлинение латентности и снижение амплитуды.

Дифференциальная диагностика и дополнительные исследования

Важно дифференцировать следующие заболевания; в нетипичных случаях проводятся дополнительные исследования.

Категория заболевания	Основные дифференциальные диагнозы
Демиелинизирующие заболевания	NMO (болезнь Девика), ADEM, MOGAD
Инфекционные	Саркоидоз, туберкулез, сифилис, болезнь Лайма
Аутоиммунные	СКВ, синдром Шегрена, болезнь Бехчета
Заболевания зрительного нерва	NAION, LHON, токсическая/метаболическая оптическая нейропатия

Дополнительные исследования при атипичных случаях: антитела к AQP4 (для исключения NMO), антитела к MOG (для исключения MOGAD), уровень NfL в сыворотке, серология сифилиса (VDRL/RPR/FTA-ABS), ANA (для СКВ), ACE и лизоцим (для саркоидоза).

5. Стандартное лечение

Лечение острой фазы

Стандартным лечением в Японии является пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 1000 мг/сут внутривенно капельно в течение 3 дней подряд. После 3-дневной инфузии пероральный прием преднизолона (последующая терапия) не проводится. Пероральная стероидная терапия повышает частоту рецидивов и не должна применяться.

Даже без лечения примерно у 80% пациентов улучшение зрения начинается в течение 3 недель от начала заболевания, но пульс-терапия сокращает период улучшения. Более чем в 90% случаев неврита зрительного нерва можно ожидать восстановления зрения.

При неэффективности пульс-терапии стероидами проводится гемокоррекция (плазмаферез). За рубежом применяют метилпреднизолон в дозе 500–1000 мг/сут в течение 3–5 дней. В исследовании лечения неврита зрительного нерва (ONTT) высокие дозы внутривенного метилпреднизолона улучшали время восстановления зрительных функций, контрастной чувствительности и цветового зрения, но не показали улучшения конечного зрительного прогноза.

Профилактика рецидивов (болезнь-модифицирующая терапия: DMT)

После улучшения снижения зрения и дефектов поля зрения следует рассмотреть DMT для профилактики рецидивов в сотрудничестве с неврологом.

Основные DMT и их эффективность приведены ниже.

Препарат	Механизм действия	Путь введения	Снижение относительного риска
Интерферон бета	Модуляция активности T/B-клеток и секреции цитокинов	Самостоятельная инъекция	ОР прогрессирования инвалидности 0,71
Глатирамера ацетат	Регуляция регуляторных T-клеток	Самостоятельная инъекция	ОР рецидива 0,82
Натализумаб	Ингибирование проникновения воспалительных клеток в ЦНС	Инфузия	ОР рецидива 0,56
Финголимод	Модуляция S1P-рецепторов	Перорально	Новые очаги T2 RR 0,65
Терифлуномид	Ингибирование синтеза пиримидинов	Перорально	Прогрессирование инвалидности RR 0,76
Диметилфумарат	Снижение окислительного стресса и воспаления	Перорально	Рецидив RR 0,64
Алемтузумаб	Анти-CD52 моноклональное антитело	Инфузия	Прогрессирование инвалидности RR 0,44

Анти-CD20 моноклональные антитела (окрелизумаб, ритуксимаб, офатумумаб) стали стандартной терапией рецидивирующего рассеянного склероза³⁾.

Даже при отсутствии поражений головного мозга у 25% пациентов с невритом зрительного нерва через 15 лет развивается РС, а при наличии поражений головного мозга переход в РС наблюдается у 78%.

Финголимод может вызывать офтальмологические побочные эффекты, такие как макулярный отек и затуманивание зрения; после начала лечения необходим офтальмологический мониторинг.
При многих ПИТРС изменения зрения могут быть признаком ПМЛ (прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии), поэтому требуется осторожность.
Следите за побочными эффектами пульс-терапии стероидами (гипергликемия, пептическая язва, провоцирование инфекций).

Q Какова вероятность развития РС в будущем после неврита зрительного нерва?

Даже при отсутствии поражений на МРТ головного мозга через 15 лет у 25% развивается РС, а при наличии поражений головного мозга переход в РС наблюдается у 78%. Пациентам с невритом зрительного нерва следует рассмотреть возможность применения ПИТРС для профилактики рецидивов в сотрудничестве с неврологом.

6. Патофизиология и подробные механизмы развития

РС считается аутоиммунным заболеванием. Т-лимфоциты распознают миелин как чужеродный и активируют макрофаги, цитокины и антитела, разрушающие миелин и аксоны. Потеря миелина нарушает проведение электрических импульсов и ухудшает передачу нервных сигналов.

Роль Т-клеток и В-клеток

Гиперактивированные дендритные клетки проникают через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) и индуцируют дифференцировку Th1/Th17 в ЦНС¹⁾
Th17: выделяет мукозный пемфигоид и GM-CSF, увеличивая проницаемость ГЭБ и привлекая моноциты¹⁾
В-клетки: выработка аутоантител, вызывающая демиелинизацию и повреждение аксонов. В-клетки памяти превращаются в плазматические клетки в ЦСЖ, продуцирующие олигоклональные полосы¹⁾
Стало очевидно, что презентация антигена и секреция цитокинов В-клетками (а не выработка антител) являются основными медиаторами повреждения тканей³⁾

Поражение зрительного пути

Афферентный путь : сенсорная передача от сетчатки к мозгу. Зрительный нерв поражается чаще всего. Редко поражаются также хиазма и зрительный тракт.
Эфферентный путь : двигательный выход к мышцам зрачка и наружным глазным мышцам. Нарушения движений глаз возникают более чем в 40% случаев.
МО (межъядерная офтальмоплегия) : поражение медиального продольного пучка (МПП) → нарушение приведения и замедление на пораженной стороне + нистагм на противоположной стороне при отведении.

Патологические особенности

Активная бляшка

Пенистые макрофаги : скопление макрофагов, фагоцитировавших миелиновую оболочку.

Периваскулярная инфильтрация (perivascular cuffing) : характерный признак – лимфоциты, окружающие кровеносные сосуды.

Отечные очаговые демиелинизирующие поражения : наблюдаются во время острых обострений.

Хроническая бляшка

Потеря миелина : подтверждается окрашиванием Luxol fast blue. Аксоны сохраняются, но ремиелинизация неполная.

Поражения NAWM : диффузный глиоз, активация микроглии и разрушение ГЭБ в нормально выглядящем белом веществе. Они сильнее коррелируют с клиническими нарушениями, чем очаговые поражения белого вещества.

Ремиелинизация

Олигодендроциты отвечают за ремиелинизацию в ЦНС¹⁾. Она зависит от взрослых клеток-предшественников олигодендроцитов (OPC), но существующие зрелые олигодендроциты не могут участвовать в ремиелинизации¹⁾.

Основные причины неудачи ремиелинизации следующие¹⁾.

Покой и неспособность к дифференцировке ОРК
Секреция ингибирующих факторов реактивными астроцитами
Нарушение клиренса фрагментов миелина
Возрастная дисфункция пути mTOR в ОРК → снижение ответа на дифференцировку

Кроме того, наблюдаются поражения коркового и подкоркового серого вещества, и известно, что формирование В-клеточных фолликулоподобных лимфоидных структур в мозговых оболочках приводит к более тяжелому клиническому течению ¹⁾.

7. Новейшие исследования и будущие перспективы (отчеты на стадии исследований)

Фрексалимаб (ингибитор лиганда CD40)

Это новый подход, который блокирует костимуляцию между Т-клетками и антигенпрезентирующими клетками (включая В-клетки) путем ингибирования CD40L.

В исследовании фазы 2 Vermersch et al. (N Engl J Med 2024) фрексалимаб показал четкую эффективность по сравнению с плацебо по данным МРТ (новые очаги, накапливающие гадолиний, на 8–12 неделе), также было подтверждено снижение сывороточного NfL, биомаркера повреждения нервной ткани ³⁾. Для прогрессирующего РС также ожидается эффект инактивации микроглии и макрофагов, и теоретически возможна нейропротекция за счет блокирования сигнала CD40L на микроглии по краю бляшки ³⁾.

Установление клинического преимущества перед существующими высокоэффективными ПИТРС (анти-CD20 препаратами) считается будущей задачей ³⁾.

STING1-опосредованный аутофаг-зависимый ферроптоз

Было показано, что ферроптоз, железозависимая клеточная гибель, участвует в гибели нейронов при РС.

Tang et al. (2025) комментируют исследование Woo et al. (Cell, 2024) и сообщают о каскаде: глутаматная эксайтотоксичность → перегрузка кальцием → стресс эндоплазматического ретикулума → диссоциация STING1 от STIM1 → активация неканонического пути → аутофагия → аутофагическая деградация GPX4 (фермента, нейтрализующего перекисное окисление липидов) → ферроптоз ⁴⁾. Повышение экспрессии STING1 в нейронах было подтверждено как в образцах РС человека, так и на мышиных моделях. Ингибиторы STING1 (C176, H151) уменьшали аутофагическую деградацию GPX4 на животных моделях и оказывали нейропротекторное действие ⁴⁾.

Q Существуют ли новые терапевтические подходы для прогрессирующего РС?

На стадии исследований нейропротекция путем инактивации микроглии и макрофагов с помощью ингибитора CD40L фрексалимаба ³⁾ и подавление ферроптоза (железозависимой клеточной гибели) с помощью ингибирования STING1 ⁴⁾ считаются многообещающими. Оба подхода в настоящее время находятся на стадии клинических испытаний/исследований и не являются стандартной терапией.

8. Ссылки

Pape A, Wellman LL, Conran RM. Educational Case: Multiple sclerosis. Acad Pathol. 2022;9:100036.
Tosunoglu B, Gökçe Çokal B, Güneş HN, et al. Tumefactive multiple sclerosis. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2024;37(2):344-347.
Hauser SL. Silencing Immune Dialogue in Multiple Sclerosis. N Engl J Med. 2024;390(7):662-663.
Tang D, Kang R, Klionsky DJ. Autophagy-dependent ferroptosis mediates multiple sclerosis. Autophagy. 2025;21(2):257-259.