Идиопатический неврит зрительного нерва

Ключевые моменты этого заболевания

• Неврит зрительного нерва — это воспалительное заболевание зрительного нерва аутоиммунной природы, основными симптомами которого являются острое одностороннее снижение зрения и боль при движении глаз.
• Преимущественный возраст — 15–45 лет, чаще у женщин. Ежегодная заболеваемость в Японии составляет 1,6 на 100 000 взрослых.
• Более чем у 90% пациентов с идиопатическим невритом зрительного нерва острота зрения восстанавливается до 0,5 и выше через 1 год после начала, а более чем у 70% улучшается до 1,0 и выше (ONTT).
• Анатомически выделяют передний неврит зрительного нерва (с отеком диска, в Японии около 50%) и ретробульбарный неврит.
• Риск перехода в РС: без очагов демиелинизации на МРТ головного мозга через 15 лет — 25%, с очагами — 78%.
• Терапия первой линии — пульс-терапия метилпреднизолоном 1000 мг/сут в течение 3 дней. Монотерапия пероральными стероидами противопоказана из-за повышения частоты рецидивов.
• Антитела к AQP4 выявляются примерно в 10% идиопатических случаев и связаны со стероидрезистентностью. Антитела к MOG ассоциированы с ответом на стероиды, но частыми рецидивами. Важны определение антител и выбор стратегии лечения в зависимости от типа заболевания.

1. Что такое идиопатический неврит зрительного нерва?

Неврит зрительного нерва — это заболевание, при котором зрительный нерв воспаляется по какой-либо причине, что приводит к снижению зрительной функции. После исключения инфекционных и неинфекционных (токсических, наследственных, компрессионных) оптических нейропатий большинство случаев являются идиопатическими, предположительно вследствие аутоиммунного механизма.

Преимущественный возраст — 15–45 лет, чаще у женщин, проявляется как монокулярная острая оптическая нейропатия. Нарушение зрения прогрессирует в течение нескольких дней до двух недель, затем в течение пяти недель наблюдается тенденция к восстановлению.

Анатомическая классификация

• Передний неврит зрительного нерва (папиллит): с отеком диска зрительного нерва. В Японии наблюдается примерно в 50% случаев (выше, чем 35% на Западе).
• Ретробульбарный неврит зрительного нерва: в острой стадии глазное дно выглядит нормальным. Через 4–6 недель появляется побледнение диска.

Классификация по типу заболевания и причине

Тип заболевания	Характеристики
Идиопатический (аутоиммунный механизм)	Наиболее частый. В основном монофазный
Анти-AQP4-положительный (связанный с NMOSD)	Около 10% идиопатических случаев. Стероидорезистентный, соотношение полов 1:9
Анти-MOG-положительный (MOGAD)	Двусторонний, отек диска зрительного нерва, протяженные поражения. Чувствителен к стероидам, но склонен к рецидивам
Связанный с РС	До 75% пациентов с РС переносят хотя бы один эпизод НЗ в течение жизни
CRION	Стероидозависимый, рецидивирующий. Предложен Kidd и соавт. в 2003 г.5)
Инфекционный	Сифилис, вирусы и др. Обязательно исключить до применения стероидов

При первичном осмотре измерить антитела к AQP4; при отрицательном результате рассматривать как идиопатический.

Эпидемиология

Годовая заболеваемость в Японии составляет 1,6 на 100 000 взрослых. Пик возраста 15–45 лет, женщины составляют около 70%. Мировая распространенность оценивается примерно в 1–5 на 100 000 человек.

Связь с РС очень тесная: кумулятивная вероятность развития РС в течение 15 лет после идиопатического неврита зрительного нерва составляет 50%. При отсутствии демиелинизирующих очагов на исходной МРТ головного мозга частота конверсии составляет всего 25%, но при наличии хотя бы одного очага достигает 78%.

У детей предпочтительный возраст — 9–10 лет. Чем младше ребенок, тем чаще встречается двустороннее и тяжелое снижение зрения, особенно в возрасте до 5 лет. Частота конверсии в детский РС, по данным Adachi и соавт., составляет около 30%, по данным Mizota и соавт. — 16%.

Годовая заболеваемость MOGAD оценивается в 1,6–4,8 на 1 миллион человек. ¹⁾

Q Если у меня разовьется неврит зрительного нерва, будет ли у меня в будущем рассеянный склероз?

A

Примерно 50% идиопатических невритов зрительного нерва переходят в РС в течение 15 лет. Однако при отсутствии демиелинизирующих очагов на исходной МРТ головного мозга частота конверсии составляет всего 25%. После постановки диагноза важны оценка риска с помощью МРТ головного мозга и наблюдение в сотрудничестве с неврологом.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Отек диска зрительного нерва при неврите

Wikimedia Commons. File:Optic_Neuritis.png. License: CC BY-SA.

Фотографии глазного дна обоих глаз 34-летней женщины, у которой после лихорадочного заболевания развилось снижение зрения на правом глазу (OD 2/60), затем на левом (OS 6/24), с двусторонней центральной скотомой и относительным афферентным зрачковым дефектом (RAPD) на правом глазу. Это соответствует «центральной скотоме», описанной в разделе «2. Основные симптомы и клинические признаки».

Субъективные симптомы

Характерно острое начало со следующими симптомами:

• Острое одностороннее снижение зрения: прогрессирует в течение нескольких дней до 2 недель. Зрительная функция наиболее ухудшается примерно через неделю после начала.
• Боль в глазу или боль при движении глаз: встречается примерно в 50–60% случаев в Японии. Может появляться за несколько дней до снижения зрения.
• Дефекты поля зрения: часто центральная скотома или центроцекальная скотома, но возможна и горизонтальная гемианопсия. Также часты диффузные нарушения.
• Нарушение цветового зрения: характерно снижение насыщенности красного цвета.
• Феномен Утгоффа: преходящее снижение зрения или затуманивание после повышения температуры тела (ванна, физическая нагрузка). Появляется в течение нескольких минут и исчезает в течение часа.
• Фосфены (phosphenes): ощущение вспышек света
• Феномен Пульфриха (Pulfrich phenomenon): изменение восприятия глубины движущихся объектов

Клинические признаки

• Относительный афферентный зрачковый дефект (ОАЗД): наиболее важный признак. Положителен при одностороннем или асимметричном поражении. При неврите зрительного нерва аномален даже при легкой дисфункции. Проверять до расширения зрачка с помощью контактной линзы и щелевой лампы
• Степень нарушения зрения: по данным ONTT, 10% имеют остроту зрения ≥ 1,0, 25% – от 0,5 до 1,0, 29% – от 0,1 до 0,5, 36% – ниже
• Данные офтальмоскопии: при переднем неврите зрительного нерва – покраснение и отек диска, гиперфлюоресценция при флюоресцентной ангиографии. При ретробульбарном неврите в ранней стадии норма, через 4–6 недель побледнение
• Межъядерная офтальмоплегия: возникает при сочетании с РС вследствие демиелинизации медиального продольного пучка
• Формирование сосудистых влагалищ сетчатки и периферический увеит: у 5–10% пациентов с РС

Признаки, указывающие на атипичный ОН

При наличии следующих признаков следует заподозрить атипичный неврит зрительного нерва и провести детальный поиск причины.

• Возраст вне диапазона 15–45 лет (младше 18 или старше 50 лет)
• Одновременное начало на обоих глазах
• Прогрессирование симптомов через 2 недели после начала
• Стероидозависимое течение
• Наличие системных симптомов

Клинические особенности по типу заболевания

Особенности	MOG-ON	AQP4-ON	MS-ON	CRION
Соотношение полов	1:1	1:7-9	1:3	1:1,7-2,3
Двусторонность	31-84%	13-82%	Крайне редко	Присутствует
Отек диска зрительного нерва	45–92 %	7–52 %	11–14 %	Легкая
Боль в глазу	73–92 %	28–50 %	10–46 %	Присутствует
Минимальная острота зрения	Умеренная до тяжелой	Умеренная до тяжелой	Легкая до умеренной	Различная
Восстановление	Хороший	Иногда плохой	Хороший	Стероидозависимый

Источник: Jeyakumar N, et al. Eye. 2024¹⁾

Особенности у детей

При детском оптическом неврите чаще наблюдается типичный папиллит с покраснением и отеком диска зрительного нерва, чем ретробульбарный неврит, встречающийся у взрослых. Воспаление не ограничивается только диском, а распространяется на всю длину зрительного нерва. Двустороннее поражение встречается в 50–75% случаев, передний оптический неврит составляет 50–75% случаев.

Q Что такое симптом Утгоффа?

A

Симптом Утгоффа — это явление преходящего нарушения зрения при повышении температуры тела. После ванны или физической нагрузки пациент отмечает снижение остроты зрения или затуманивание. Он появляется через несколько минут и исчезает в течение часа. Известен при оптическом неврите, ассоциированном с РС, но также описан при других оптических нейропатиях и не является специфичным для РС.

Q Чем отличается оптический неврит с антителами к AQP4 от типичного оптического неврита?

A

Оптический неврит с антителами к AQP4 — это рефрактерная форма, составляющая около 10% идиопатических оптических невритов. По сравнению с типичным оптическим невритом, острота зрения в начале хуже, ответ на стероидную терапию хуже, а рецидивы чаще. Также отличается тенденцией к двустороннему поражению. Для диагностики обязательно определение сывороточных антител к AQP4.

3. Причины и факторы риска

При идиопатических случаях с подозрением на аутоиммунный механизм воспалительные клетки, такие как микроглия, инфильтрируют зрительный нерв и вызывают воспаление. Повторные воспаления приводят к накоплению повреждений нервных волокон, что ведет к атрофии зрительного нерва.

Была выдвинута гипотеза, что вирусная инфекция запускает аутоиммунную реакцию, и у некоторых пациентов в спинномозговой жидкости обнаруживаются антитела к вирусам кори, ветряной оспы, гриппа и др. У детей известна связь с ОДЭМ (острый диссеминированный энцефаломиелит), сопровождающимся лихорадкой и головной болью.

Факторы риска

• Пол: чаще у женщин (соотношение мужчин и женщин примерно 1:2–1:3)
• Возраст: чаще всего встречается в возрасте 20–45 лет
• Продромальные симптомы: может предшествовать гриппоподобное заболевание
• Пациенты с РС: до 75% переносят хотя бы один эпизод ОН в течение жизни. При аутопсии у 90% обнаруживаются поражения зрительного нерва.

В качестве триггеров MOGAD сообщалось о вакцинации и инфекциях, предполагаются механизмы нарушения иммунной толерантности, такие как активация наблюдателей. ¹⁾

Имеются сообщения о развитии ОН после инфекции COVID-19 или вакцинации. Медианное время от вакцинации до начала ОН составляет 18 дней, и 14 из 55 случаев были MOG-IgG-положительными. ¹¹⁾

Когда обратиться к врачу

Надежного метода профилактики неврита зрительного нерва не существует. Если вы внезапно стали хуже видеть одним глазом или испытываете боль при движении глаз, немедленно обратитесь к офтальмологу. Особенно при снижении зрения на оба глаза или нарушениях зрения, не улучшающихся в течение двух недель, необходимо тщательное обследование.

4. Диагностика и методы обследования

Неврит зрительного нерва является клиническим диагнозом. Он диагностируется по сочетанию острого одностороннего снижения зрения, боли при движении глаз, положительного RAPD и дефекта поля зрения.

Основные обследования

• Проверка остроты зрения: оценка корригированной остроты зрения вдаль и вблизи
• Тест с качающимся фонариком (swinging flashlight test): необходим для выявления RAPD
• Исследование поля зрения: выявление центральной скотомы или дефекта слоя нервных волокон с помощью автоматической периметрии
• Исследование цветового зрения и контрастной чувствительности
• Критическая частота слияния мельканий (КЧСМ) : снижение
• Офтальмоскопия : проверка наличия отека диска зрительного нерва

Визуализация

• МРТ орбит : корональные STIR с подавлением жира и T1-взвешенные с контрастированием. Оценка увеличения, гиперинтенсивности и накопления контраста зрительным нервом
• МРТ головного мозга FLAIR : оценка наличия демиелинизирующих очагов в головном мозге. Необходимо для оценки сочетания с РС и риска развития РС в будущем

Типичный и атипичный оптический неврит различаются по данным МРТ следующим образом.

Характеристика	Типичный ОН (связанный с РС)	Атипичный ОН
Характер контрастирования	Короткое сегментарное усиление	Длинное протяженное усиление (≥1/2)
Локализация поражения	Передний отдел (ретробульбарный отдел зрительного нерва)	Распространяется также на задний отдел (хиазма и зрительный тракт)
Оболочка зрительного нерва	Без контрастного усиления	Контрастное усиление оболочки зрительного нерва и орбитальной жировой клетчатки

Сравнение визуализационных характеристик NMOSD-ON, MOG-ON и MS-ON:

Характеристика	NMOSD-ON	MOG-ON	MS-ON
Характер поражения	Двусторонний	Двусторонний	Односторонний
Излюбленная локализация	Внутричерепной отдел / хиазма	Ретробульбарный (передний)	Ретробульбарный / внутриканальный
Длина поражения	Длинный сегмент	Длинный сегмент	Короткий сегмент
Усиление оболочки зрительного нерва	Редко	Положительно в 50% случаев	Не сообщалось

Источник: Jeyakumar 2024¹⁾; Cacciaguerra & Flanagan⁴⁾

ОКТ (оптическая когерентная томография)

Измерение толщины перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки (pRNFL). В острой фазе наблюдается утолщение pRNFL (медиана MOG-ON 164 мкм против MS-ON 103 мкм). В хронической фазе происходит истончение pRNFL, и количество рецидивов коррелирует с уменьшением pRNFL. При пороге pRNFL ниже 50 мкм среднее отклонение поля зрения значительно ухудшается. ¹⁾

Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП)

Наблюдается удлинение латентности P100. Это признак, отражающий демиелинизацию.

Анализ на антитела

При нетипичном течении измеряют следующее.

• Анти-AQP4 антитела: включены в страховое покрытие в 2013 году. При стероидной резистентности или частых рецидивах важна ранняя оценка.
• Анти-MOG антитела (MOG-IgG): рекомендуется сывороточный тест с использованием живых клеток (live cell-based assay). Фиксированные CBA имеют более низкую чувствительность и специфичность.
  • Согласно международным диагностическим критериям MOGAD 2023 года, диагноз подтверждается положительным CBA + основным клиническим фенотипом + исключением альтернативных диагнозов. При низком титре требуется как минимум один поддерживающий клинический/МРТ-признак ²⁾.
  • Валидация этих критериев: чувствительность 96,5%, специфичность 98,9%, точность 98,5% ³⁾.

Диагностика РС по критериям Макдональда

Оценить возможность того, что неврит зрительного нерва является первым симптомом РС. Диагноз основывается на доказательстве временной и пространственной диссеминации воспалительных демиелинизирующих поражений центральной нервной системы и исключении других заболеваний. Пространственная диссеминация может быть доказана при наличии T2-гиперинтенсивных очагов в двух или более из четырех областей: перивентрикулярной, субкортикальной, субтенториальной и спинного мозга.

Дифференциальный диагноз

Категория	Основные дифференциальные диагнозы	Ключевые моменты дифференциации
Демиелинизирующие	Неврит зрительного нерва, связанный с РС, NMO	Анализ антител, МРТ
Иммуноопосредованные	CRION, саркоидоз, СКВ	Стероидная зависимость, системные проявления
Инфекционный	Сифилис, герпес, туберкулез	Обязательно исключить до стероидов
Наследственный	Наследственная оптическая нейропатия Лебера	Молодой мужчина, двустороннее, безболезненно → генетический тест
Лекарственный	Этамбутол, линезолид	Нет усиления на МРТ
Сосудистый	Неартериитная передняя ишемическая оптическая нейропатия	Пожилой, обычно безболезненно, бледный отек диска
Педиатрический	ADEM	С лихорадкой, головной болью, нарушением сознания

Сообщалось, что случай, диагностированный как ретробульбарный неврит, на самом деле был компрессионной оптической нейропатией вследствие орбитальной лимфомы. При наличии атипичных признаков не следует легкомысленно назначать стероиды, необходимо провести тщательное обследование. ⁹⁾

Обследование детей

Обычно ФА (флюоресцентная ангиография глазного дна), КЧСМ и динамическая периметрия, проводимые у взрослых, не подходят для детей. Диагноз ставится на основании данных офтальмоскопии и МРТ головы.

Q Каковы ключевые моменты на МРТ для различения типичного и атипичного неврита зрительного нерва?

A

При типичном ОН наблюдается усиление контраста только на коротком сегменте зрительного нерва. С другой стороны, при атипичном ОН наблюдается протяженное усиление контраста зрительного нерва (более половины его длины), распространение кзади (хиазма, зрительный тракт) и усиление контраста оболочки зрительного нерва. Эти данные МРТ напрямую связаны с дифференциальной диагностикой основного заболевания.

5. Стандартное лечение

Естественное течение и цели лечения

Прогноз зрительных функций при идиопатическом неврите зрительного нерва благоприятный. Более чем в 90% случаев неврита зрительного нерва острота зрения улучшается при наблюдении или системном введении стероидов. Согласно долгосрочным результатам ONTT, острота зрения через 1 год после начала составляет 0,5 и выше у 93% пациентов и 1,0 и выше у более чем 70%.

Легкие случаи и наблюдение

При идиопатическом неврите зрительного нерва с относительно хорошей корригированной остротой зрения можно проводить наблюдение на фоне приема мекобаламина 1500 мкг/сут внутрь (не входит в страховое покрытие).

Типичный ОН

Первая линия: Пульс-терапия стероидами (метилпреднизолон 1000 мг/сут внутривенно капельно в течение 3 дней). Не входит в страховое покрытие.

После пульса: Начать прием преднизолона внутрь по 0,5 мг/кг/сут, затем снижать на 5–10 мг каждые 3–4 дня.

При неэффективности первого курса: Провести второй курс пульс-терапии с интервалом 4–5 дней.

Эффект: Сокращает период восстановления, но не приводит к значимой разнице в конечной остроте зрения через 1 год.

Активные показания : Двустороннее поражение, тяжелое нарушение зрения, единственный функционирующий глаз, рецидив, очаги демиелинизации на МРТ, или сильное желание пациента быстрого улучшения.

Оптический неврит с антителами к AQP4

Острая фаза : Пульс-терапия стероидами (первая линия).

При неэффективности : Повторный пульс через 3-4 дня → если все еще неэффективно → рассмотреть плазмаферез.

Плазмаферез : Простой плазмаобмен > двойная фильтрационная плазмаферез > иммуноадсорбция (по эффективности). 1 курс 5-6 сеансов.

Поддерживающая терапия : Преднизолон 5-10 мг/сут + Азатиоприн 50-100 мг/сут.

Внимание : В отличие от идиопатического оптического неврита, профилактика рецидивов пероральными стероидами важна.

Оптический неврит с антителами к MOG (MOGAD)

Острая фаза : Пульс-терапия стероидами высокоэффективна. Полное восстановление 50%, частичное 44%. ¹³⁾

Склонность к рецидивам : Сильная стероидозависимость, 70% рецидивов при снижении перорального преднизолона (особенно <10 мг/сут или в течение 2 месяцев после отмены). ¹⁴⁾

Поддерживающая терапия : ВВИГ (≥1 г/кг/4 недели значительно снижает рецидивы). ¹⁵⁾ Ритуксимаб может быть менее эффективным, чем при AQP4-ON.

Начало лечения : Обычно после второй атаки (так как >50% случаев монофазные).

CRION (хроническая рецидивирующая воспалительная оптическая нейропатия)

Острая фаза : Метилпреднизолон в/в 1 мг/кг × 3-5 дней.

Промежуточная фаза : Пероральный преднизон 1 мг/кг, затем постепенное снижение до минимальной эффективной дозы.

Длительная поддерживающая терапия: Азатиоприн, метотрексат, циклофосфамид, микофенолата мофетил являются вариантами. ВВИГ также является вариантом.

Внимание: Прекращение лечения приводит к рецидиву, поэтому необходимо длительное продолжение.

Противопоказания к монотерапии пероральными стероидами

Монотерапия пероральным преднизолоном в стандартной дозе (1 мг/кг/сут) не рекомендуется, так как в исследовании ONTT она показала более высокую частоту рецидивов по сравнению с плацебо или внутривенными стероидами.

Пульс-терапия стероидами у детей

Вводят метилпреднизолон 30 мг/кг/сут в течение 3 дней. Прогноз для зрения обычно благоприятный.

Неврит зрительного нерва, ассоциированный с ADEM

Проводите агрессивную стероидную терапию. При плохом ответе на пульс-терапию стероидами вариантами являются высокодозный внутривенный иммуноглобулин и плазмаферез.

Профилактика рецидивов РС

В случаях, ассоциированных с РС, после улучшения зрения рассмотрите лечение для профилактики рецидивов. В сотрудничестве с неврологом рассмотрите препараты, изменяющие течение болезни (интерферон бета, глатирамера ацетат, финголимод, натализумаб и др.).

Меры предосторожности и побочные эффекты лечения

• При пульс-терапии стероидами необходимо обращать внимание на гипергликемию, пептическую язву и индукцию инфекций.
• Монотерапия пероральными стероидами в стандартной дозе не рекомендуется из-за повышения частоты рецидивов.
• Перед системным введением стероидов обязательно исключите инфекции, такие как гепатит B.
• Введение стероидов без исключения инфекционного ОН может ухудшить состояние.
• При CRION внезапная отмена иммуносупрессивной терапии приводит к рецидивам и необратимой потере зрения.

Q Влияет ли лечение стероидами на окончательное восстановление зрения?

A

Согласно результатам ONTT, пульс-терапия стероидами ускоряет скорость восстановления, но не оказывает значимого влияния на окончательную остроту зрения через год. При идиопатическом неврите зрительного нерва даже без лечения у 93% пациентов восстанавливается острота зрения 0,5 и выше. Однако случаи с положительными антителами к AQP4 являются стероидорезистентными и требуют раннего агрессивного лечения, включая плазмаферез.

Q Как долго необходимо продолжать иммуносупрессивную терапию?

A

CRION — это заболевание, которое рецидивирует при отмене терапии, поэтому часто требуется длительная иммуносупрессия даже после ремиссии симптомов. После определения минимальной эффективной дозы стероидов добавляют нестероидные иммуносупрессивные препараты для разработки индивидуальной схемы лечения.

6. Патофизиология и подробные механизмы развития

Патофизиология идиопатического (аутоиммунного) НЗН

При идиопатической форме, подозреваемой на аутоиммунный механизм, воспалительные клетки, такие как микроглия, инфильтрируют зрительный нерв и вызывают воспаление.

1. Иммуноопосредованное разрушение миелиновой оболочки: Миелиновая оболочка зрительного нерва атакуется аутоиммунным механизмом. Сальтаторное проведение становится невозможным, что приводит к нарушению проведения аксонного импульса.
2. Аксональная дегенерация: После разрушения миелиновой оболочки аксоны ганглиозных клеток сетчатки начинают дегенерировать.
3. Фагоцитоз макрофагами: Макрофаги удаляют остатки миелина.
4. Глиоз: Астроциты пролиферируют и образуют глиальный рубец. Термин «склероз» при рассеянном склерозе происходит от этого.

Повторные воспаления зрительного нерва приводят к кумулятивному повреждению нервных волокон, что ведет к атрофии зрительного нерва.

Механизм НЗН с антителами к AQP4

Антитела к AQP4 связываются с комплементом и атакуют астроциты, глиальные клетки зрительного нерва, вызывая заболевание. Астроциты зрительного нерва и хиазмы экспрессируют много AQP4, что делает их уязвимыми мишенями.

Механизм оптического неврита с положительными антителами к MOG

MOG-IgG (в основном подкласс IgG1) нацелены на MOG на поверхности миелиновой оболочки ЦНС. Активация системы комплемента и антителозависимый клеточный фагоцитоз участвуют в демиелинизации. Однако активация комплемента слабее по сравнению с AQP4-IgG. При MOGAD преобладают CD4-положительные T-клетки и макрофаги, тогда как при РС преобладают CD8-положительные T-клетки. ¹⁾⁴⁾

Несмотря на то, что MOG не экспрессируется в сетчатке, при MOG-ON происходит повреждение ганглиозных клеток сетчатки. В качестве механизма предлагаются глутаматная эксайтотоксичность и уязвимость гематоэнцефалического барьера в области диска зрительного нерва. ¹⁾

Также изучается механизм, при котором IL-6 увеличивает проницаемость гематоэнцефалического барьера и способствует дифференцировке плазмобластов.

Патологическое положение CRION

CRION изначально был предложен как синдром, включающий стероид-чувствительные и рецидивирующие оптические невриты. ⁵⁾ Последующие тесты на антитела в когортах CRION показали, что до 22% были положительными по AQP4-IgG и до 25% по MOG-IgG. ⁶⁾⁷⁾⁸⁾ Таким образом, CRION считается синдромальным диагнозом, охватывающим гетерогенную группу этиологий, включая оптический неврит, ассоциированный с антителами к MOG, и оптический неврит, ассоциированный с антителами к AQP4.

Триггеры заболевания

Выдвинута гипотеза о том, что вирусная инфекция запускает аутоиммунную реакцию. Имеются сообщения об обнаружении ДНК вируса ветряной оспы и вируса простого герпеса в спинномозговой жидкости некоторых пациентов с ОН. При MOGAD предполагается нарушение иммунной толерантности (активация наблюдателя, молекулярная мимикрия) после вакцинации или инфекции. ¹⁾

7. Последние исследования и будущие перспективы

Пациентам: обязательно прочитайте

Следующая информация в настоящее время находится на стадии исследования или клинических испытаний и не является стандартным лечением, доступным в обычных больницах. Это справочная информация для специалистов о будущих медицинских разработках.

Новые биологические препараты для AQP4-положительной NMOSD

Для AQP4-положительной NMOSD появились биологические препараты с доказательствами уровня 1. ⁴⁾

• Экулизумаб: ингибитор C5. В фазе 3 снижение риска рецидива на 94%.
• Равулизумаб: ингибитор C5 (улучшенная версия экулизумаба). В фазе 3 снижение риска рецидива на 98,6%.
• Инебилизумаб: препарат, истощающий B-клетки, нацеленный на CD19. Снижение риска рецидивов на 77% при AQP4-положительной NMOSD.
• Сатрализумаб: ингибитор рецептора IL-6. Снижение риска рецидивов на 74–79% при AQP4-положительной NMOSD. Возможно подкожное введение в домашних условиях.

Все они имеют доказанную эффективность при AQP4-положительной NMOSD, но показания при MOGAD еще не установлены.

Клинические исследования при MOGAD

Проводятся РКИ фазы 3 сатрализумаба (NCT05271409) и розаналиксизумаба (NCT05063162). При применении тоцилизумаба (антитело к рецептору IL-6) off-label сообщалось о предотвращении рецидивов в течение до 29 месяцев. ¹⁾

Оптический неврит, связанный с COVID-19

Сообщается о случаях демиелинизирующего оптического неврита после инфекции COVID-19. Jossy и соавт. (2022) сообщили о случаях оптического неврита в период выздоровления, у всех пациентов зрение восстановилось после пульс-терапии стероидами. ¹⁰⁾

Накоплены сообщения о развитии оптического неврита после вакцинации от COVID-19, медиана времени от вакцинации до начала ОН составила 18 дней. Из 55 случаев 14 были MOG-IgG-положительными, AQP4-IgG-положительных случаев не было. ¹¹⁾ Также сообщалось о случаях MOG-антител-ассоциированного оптического неврита после инфекции SARS-CoV-2. ¹²⁾

Переопределение концепции заболевания CRION

С распространением тестирования на антитела MOG-IgG и AQP4-IgG часть случаев, ранее диагностированных как CRION, переклассифицируется в MOGAD или NMOSD. В будущем ожидается переопределение концепций заболеваний на основе профиля антител.

8. Список литературы

1. Jeyakumar N, Lerch M, Dale RC, Ramanathan S. MOG antibody-associated optic neuritis. Eye. 2024;38:2289-2301.
2. Banwell B, Bennett JL, Marignier R, et al. Diagnosis of myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody-associated disease: International MOGAD Panel proposed criteria. Lancet Neurol. 2023;22:268-82.
3. Varley JA, Champsas D, Prossor T, et al. Validation of the 2023 International Diagnostic Criteria for MOGAD in a Selected Cohort of Adults and Children. Neurology. 2024.
4. Cacciaguerra L, Flanagan EP. Updates in NMOSD and MOGAD Diagnosis and Treatment. Neurol Clin. 2024.
5. Kidd D, Burton B, Plant GT, Graham EM. Chronic relapsing inflammatory optic neuropathy (CRION). Brain. 2003;126:276-84.
6. Petzold A, Woodhall M, Khaleeli Z, et al. Aquaporin-4 and myelin oligodendrocyte glycoprotein antibodies in immune-mediated optic neuritis at long-term follow-up. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2019;90:1021-6.
7. Lee H-J, Kim B, Waters P, et al. Chronic relapsing inflammatory optic neuropathy (CRION): a manifestation of myelin oligodendrocyte glycoprotein antibodies. J Neuroinflammation. 2018;15:302.
8. Petzold A, Pittock S, Lennon V, et al. Neuromyelitis optica-IgG (aquaporin-4) autoantibodies in immune mediated optic neuritis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2010;81:109-11.
9. McElhinney K, Rhatigan M, Tsvetanova Z, et al. Beware the retrobulbar optic neuritis diagnosis. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:453-458.
10. Jossy A, Jacob N, Sarkar S, et al. COVID-19-associated optic neuritis - A case series and review of literature. Indian J Ophthalmol. 2022;70:310-6.
11. Bhatti MT, Gilbert AL, Watson G, et al. Shot in the dark. Surv Ophthalmol. 2023;68:821-829.
12. Bosello F, Marastoni D, Pizzini FB, et al. Atypical MOG antibody-associated optic neuritis and acute demyelinating polyneuropathy after SARS-CoV-2 infection. J Neuroimmunol. 2023;375:578011.
13. Jarius S, Ruprecht K, Kleiter I, et al. MOG-IgG in NMO and related disorders: a multicenter study of 50 patients. Part 2: Epidemiology, clinical presentation, radiological and laboratory features, treatment responses, and long-term outcome. J Neuroinflammation. 2016;13:280.
14. Ramanathan S, Mohammad S, Tantsis E, et al. Clinical course, therapeutic responses and outcomes in relapsing MOG antibody-associated demyelination. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2018;89:127-37.
15. Chen JJ, Flanagan EP, Jitprapaikulsan J, et al. MOG antibody-positive optic neuritis: clinical characteristics, radiologic clues, and outcome. Am J Ophthalmol. 2018;195:8-15.