نوریت اپتیک ایدیوپاتیک

نوریت اپتیک یک بیماری التهابی عصب بینایی با مکانیسم خودایمنی است که با کاهش حاد بینایی یک طرفه و درد با حرکت چشم مشخص می‌شود.
سن شایع ۱۵ تا ۴۵ سال، بیشتر در زنان. بروز سالانه در ژاپن ۱.۶ نفر در هر ۱۰۰ هزار بزرگسال
بیش از ۹۰٪ نوریت اپتیک ایدیوپاتیک یک سال پس از شروع به حدت بینایی ۰.۵ یا بهتر و بیش از ۷۰٪ به ۱.۰ یا بهتر بهبود می‌یابند (ONTT)
از نظر آناتومیک به نوریت اپتیک قدامی (با تورم پاپی، حدود ۵۰٪ در ژاپن) و نوریت رتروبولبار تقسیم می‌شود
خطر تبدیل به MS: بدون ضایعات دمیلینه در MRI مغز، ۲۵٪ پس از ۱۵ سال؛ با ضایعات، ۷۸٪
درمان خط اول پالس استروئیدی با متیل‌پردنیزولون ۱۰۰۰ میلی‌گرم در روز به مدت ۳ روز است. درمان خوراکی استروئید به تنهایی به دلیل افزایش عود منع مصرف دارد
آنتی‌بادی ضد AQP4 مثبت حدود ۱۰٪ موارد ایدیوپاتیک را تشکیل می‌دهد و به استروئید مقاوم است. آنتی‌بادی ضد MOG مثبت به استروئید پاسخ می‌دهد اما مستعد عود است. آزمایش آنتی‌بادی و استراتژی درمانی بر اساس نوع بیماری مهم است

۱. نوریت اپتیک ایدیوپاتیک چیست؟

نوریت اپتیک بیماری است که در آن به دلایلی عصب بینایی ملتهب شده و عملکرد بینایی کاهش می‌یابد. پس از رد نوروپاتی‌های عفونی و غیرعفونی (سمی، ارثی، فشاری)، اکثر موارد ایدیوپاتیک هستند که علت آن خودایمنی فرض می‌شود.

سن شایع ۱۵ تا ۴۵ سال، بیشتر در زنان، و به صورت نوروپاتی حاد یک طرفه بینایی تظاهر می‌کند. اختلال بینایی طی چند روز تا دو هفته پیشرفت می‌کند و سپس طی پنج هفته تمایل به بهبود نشان می‌دهد.

طبقه‌بندی آناتومیک

نوریت اپتیک قدامی (پاپیلیت): همراه با تورم پاپی. در ژاپن حدود ۵۰٪ موارد (بیشتر از ۳۵٪ در اروپا و آمریکا)
نوریت رتروبولبار: در مرحله حاد فوندوس طبیعی به نظر می‌رسد. پس از ۴ تا ۶ هفته رنگ‌پریدگی پاپی ظاهر می‌شود

طبقه‌بندی بر اساس نوع و علت

نوع بیماری	ویژگی
ایدیوپاتیک (مکانیسم خودایمنی)	شایع‌ترین نوع. اساساً تک‌فازی
آنتی‌AQP4 مثبت (مرتبط با NMOSD)	حدود ۱۰٪ موارد ایدیوپاتیک. مقاوم به استروئید، نسبت زن به مرد ۹:۱
آنتی‌MOG مثبت (MOGAD)	دو طرفه، تورم پاپی، ضایعات طولانی. پاسخ‌دهنده به استروئید اما تمایل به عود
مرتبط با MS	حداکثر ۷۵٪ بیماران MS حداقل یک بار در زندگی ON را تجربه می‌کنند
CRION	وابسته به استروئید و عودکننده. توسط Kidd و همکاران در سال ۲۰۰۳ معرفی شد⁵⁾
عفونی	سیفلیس، ویروس و غیره. قبل از استروئید حتماً باید رد شود

در اولین ویزیت، آنتی‌AQP4 اندازه‌گیری می‌شود و در صورت منفی بودن، به عنوان ایدیوپاتیک در نظر گرفته می‌شود.

اپیدمیولوژی

بروز سالانه در ژاپن ۱.۶ نفر در هر ۱۰۰٬۰۰۰ بزرگسال است. سن شایع ۱۵ تا ۴۵ سال و حدود ۷۰٪ زنان هستند. شیوع جهانی حدود ۱ تا ۵ نفر در هر ۱۰۰٬۰۰۰ نفر تخمین زده می‌شود.

ارتباط بسیار نزدیکی با MS دارد و احتمال تجمعی انتقال به MS طی 15 سال پس از شروع نوریت اپتیک ایدیوپاتیک 50% است. اگر در MRI مغز در زمان اولین حمله ضایعات دمیلینه وجود نداشته باشد، احتمال انتقال تنها 25% است، اما اگر یک یا چند ضایعه وجود داشته باشد به 78% می‌رسد.

در کودکان، سن شایع بروز 9 تا 10 سال است و هرچه سن کمتر باشد، درگیری دوطرفه و کاهش شدیدتر بینایی دیده می‌شود. این امر به ویژه در کودکان زیر 5 سال بارز است. میزان انتقال به MS کودکان توسط آداچی و همکاران حدود 30% و توسط میزوتا و همکاران 16% گزارش شده است.

بروز سالانه MOGAD به ازای هر یک میلیون نفر 1.6 تا 4.8 تخمین زده می‌شود. ¹⁾

Q آیا پس از ابتلا به نوریت اپتیک در آینده به مولتیپل اسکلروزیس مبتلا می‌شوم؟

حدود 50% از موارد نوریت اپتیک ایدیوپاتیک طی 15 سال به MS تبدیل می‌شوند. با این حال، اگر در MRI مغز در زمان اولین حمله ضایعات دمیلینه وجود نداشته باشد، احتمال انتقال تنها 25% است. پس از شروع بیماری، ارزیابی خطر با MRI مغز و پیگیری همراه با همکاری متخصص مغز و اعصاب مهم است.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

Wikimedia Commons. File:Optic_Neuritis.png. License: CC BY-SA.

تصاویر فوندوس هر دو چشم یک زن 34 ساله که پس از یک بیماری تب‌دار، ابتدا در چشم راست (OD 2/60) و سپس در چشم چپ (OS 6/24) دچار کاهش بینایی شد و اسکوتوم مرکزی دوطرفه و نقص نسبی آوران مردمک (RAPD) در چشم راست داشت. این تصویر مربوط به «اسکوتوم مرکزی» است که در بخش «2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی» بحث شده است.

علائم ذهنی

الگوی شروع حاد دارد و علائم زیر مشخصه هستند:

کاهش حاد بینایی یک طرفه: طی چند روز تا حدود دو هفته پیشرفت می‌کند. عملکرد بینایی حدود یک هفته پس از شروع بدترین حالت را دارد.
درد چشم و درد با حرکت چشم: در حدود 50-60% موارد در ژاپن دیده می‌شود. ممکن است چند روز قبل از کاهش بینایی ظاهر شود.
نقص میدان بینایی: اغلب اسکوتوم مرکزی یا اسکوتوم مرکزی-کور، اما موارد همیانوپسی افقی نیز وجود دارد. نقص منتشر نیز شایع است.
اختلال دید رنگی: کاهش اشباع رنگ قرمز مشخصه است.
علامت اوتوف: با افزایش دمای بدن (حمام، ورزش) کاهش موقت بینایی یا تیرگی دید ایجاد می‌شود. در عرض چند دقیقه ظاهر شده و ظرف یک ساعت از بین می‌رود.
فوتوپسی (فوسفن): درک فلاش نور
پدیده پولفریش: تغییر در درک عمق اجسام متحرک

یافته‌های بالینی

نقص نسبی آوران مردمک (RAPD): مهم‌ترین یافته. در موارد یک‌طرفه یا با تفاوت بین دو چشم مثبت می‌شود. در نوریت بینایی حتی با اختلال عملکرد خفیف نیز غیرطبیعی است. قبل از گشاد کردن مردمک با لنز جلویی و لامپ شکافی بررسی شود
شدت اختلال بینایی: در مطالعه ONTT، 10% موارد حدت بینایی 1.0 یا بهتر، 25% بین 0.5 تا 1.0، 29% بین 0.1 تا 0.5 و 36% کمتر از 0.1 گزارش شده است
یافته‌های فوندوس: در نوریت بینایی قدامی، پرخونی و تورم دیسک بینایی دیده می‌شود و در آنژیوگرافی فلورسئین هیپرفلورسانس دارد. در نوریت رتروبولبار، در مراحل اولیه طبیعی است و پس از ۴ تا ۶ هفته رنگ‌پریدگی ایجاد می‌شود
افتالمپلژی بین‌هسته‌ای: در موارد همراه با MS به دلیل دمیلیناسیون فاسیکولوس طولی داخلی ظاهر می‌شود
تشکیل غلاف عروقی شبکیه و یووئیت محیطی: در ۵ تا ۱۰٪ بیماران MS

یافته‌های حاکی از نوریت بینایی غیرمعمول

در صورت وجود علائم زیر، به نوریت بینایی غیرمعمول مشکوک شده و بررسی دقیق علت انجام شود.

سن خارج از محدوده ۱۵ تا ۴۵ سال (زیر ۱۸ یا بالای ۵۰ سال)
شروع همزمان در هر دو چشم
پیشرفت علائم پس از دو هفته از شروع
سیر وابسته به استروئید
همراهی با علائم سیستمیک

ویژگی‌های بالینی بر اساس نوع بیماری

ویژگی	MOG-ON	AQP4-ON	MS-ON	CRION
نسبت جنسی	1:1	1:7 تا 9	1:3	1:1.7 تا 2.3
درگیری دوطرفه	31 تا 84%	13 تا 82%	بسیار نادر	وجود دارد
تورم پاپی	45-92%	7-52%	11-14%	خفیف
درد چشم	73-92%	28-50%	10-46%	وجود دارد
بدترین حدت بینایی	متوسط تا شدید	متوسط تا شدید	خفیف تا متوسط	متنوع
بهبود	خوب	ممکن است ضعیف باشد	خوب	وابسته به استروئید

منبع: Jeyakumar N, et al. Eye. 2024¹⁾

یافته‌های خاص کودکان

در نوریت اپتیک کودکان، برخلاف نوریت رتروبولبار که در بزرگسالان دیده می‌شود، اغلب پاپیلیت معمولی همراه با قرمزی و تورم دیسک بینایی مشاهده می‌شود. محل التهاب فقط تورم دیسک نیست، بلکه کل طول عصب بینایی را درگیر می‌کند. درگیری دوطرفه در ۵۰-۷۵٪ و نوع نوریت اپتیک قدامی در ۵۰-۷۵٪ موارد رخ می‌دهد.

Q علامت اوهتوف چیست؟

علامت اوهتوف پدیده‌ای است که در آن با افزایش دمای بدن، اختلال بینایی گذرا رخ می‌دهد. بیمار پس از حمام یا ورزش، کاهش بینایی یا تیرگی دید را تجربه می‌کند. این علامت پس از چند دقیقه ظاهر شده و ظرف یک ساعت از بین می‌رود. اگرچه در نوریت اپتیک همراه با MS شناخته شده است، اما در سایر نوروپاتی‌های بینایی نیز گزارش شده و اختصاصی MS نیست.

Q نوریت اپتیک با آنتی‌بادی ضد AQP4 مثبت چه تفاوتی با نوریت اپتیک معمولی دارد؟

نوریت اپتیک با آنتی‌بادی ضد AQP4 مثبت یک نوع مقاوم به درمان است که حدود ۱۰٪ از نوریت‌های اپتیک ایدیوپاتیک را تشکیل می‌دهد. در مقایسه با نوریت اپتیک معمولی، بینایی در زمان شروع بدتر است، پاسخ به درمان با استروئید ضعیف‌تر است و عود بیشتری دارد. همچنین تمایل بیشتری به درگیری دوطرفه دارد. برای تشخیص، اندازه‌گیری آنتی‌بادی ضد AQP4 سرم ضروری است.

۳. علل و عوامل خطر

در نوع ایدیوپاتیک که مکانیسم خودایمنی مطرح است، سلول‌های التهابی مانند میکروگلیا به داخل عصب بینایی نفوذ کرده و باعث التهاب می‌شوند. التهاب مکرر منجر به آسیب تجمعی به رشته‌های عصبی و در نهایت آتروفی عصب بینایی می‌شود.

فرضیه‌ای مطرح است که عفونت ویروسی باعث تحریک پاسخ خودایمنی می‌شود و در مایع مغزی-نخاعی برخی بیماران آنتی‌بادی علیه ویروس‌های سرخک، آبله مرغان و آنفلوانزا یافت می‌شود. در کودکان، ارتباط با ADEM (آنسفالومیلیت حاد منتشر) همراه با تب و سردرد شناخته شده است.

عوامل خطر

جنسیت: در زنان شایع‌تر است (نسبت زن به مرد حدود ۱:۲ تا ۱:۳)
سن: شایع در سنین ۲۰ تا ۴۵ سال
علائم پیش‌درآمد: ممکن است یک بیماری شبه‌آنفلوانزا پیش از آن رخ دهد
بیماران MS: تا ۷۵٪ حداقل یک بار در طول زندگی خود نوریت اپتیک را تجربه می‌کنند. در کالبدشکافی، تا ۹۰٪ ضایعات عصب بینایی دارند

واکسیناسیون و عفونت به عنوان محرک‌های شروع MOGAD گزارش شده‌اند و مکانیسم‌های شکست تحمل ایمنی مانند فعال‌سازی bystander فرض می‌شود. ¹⁾

گزارش‌هایی از شروع نوریت اپتیک پس از عفونت COVID-19 یا واکسیناسیون وجود دارد. میانه زمان از واکسیناسیون تا شروع نوریت اپتیک ۱۸ روز بود و در ۱۴ مورد از ۵۵ مورد MOG-IgG مثبت بود. ¹¹⁾

۴. تشخیص و روش‌های آزمایش

نوریت اپتیک یک تشخیص بالینی است. با ترکیبی از کاهش بینایی حاد یک طرفه، درد با حرکت چشم، RAPD مثبت و نقص میدان بینایی تشخیص داده می‌شود.

آزمایش‌های پایه

تست بینایی: ارزیابی حدت بینایی اصلاح‌شده دور و نزدیک
تست رفلکس نوری (swinging flashlight test): ضروری برای تشخیص RAPD
تست میدان بینایی: با پریمتر خودکار برای تشخیص اسکوتوم مرکزی یا نقص لایه فیبر عصبی
تست بینایی رنگ و حساسیت کنتراست
مقدار فلیکر مرکزی (CFF): کاهش یافته است
معاینه فوندوس: بررسی وجود ادم پاپی

تصویربرداری

MRI اربیت: تصاویر STIR با suppression چربی در برش کرونال و T1 با کنتراست. بررسی بزرگ‌شدگی، سیگنال بالا و enhancement عصب بینایی
MRI مغز با FLAIR: ارزیابی وجود ضایعات دمیلینه در مغز. برای ارزیابی همراهی با MS و خطر ابتلا به MS در آینده ضروری است

در ON تیپیک و آتیپیک، یافته‌های MRI به شرح زیر متفاوت است:

ویژگی	ON تیپیک (مرتبط با MS)	ON آتیپیک
الگوی enhancement	enhancement کوتاه و قطعه‌ای	enhancement طولانی (بیش از نیمی از طول)
محل ضایعه	قدامی (عصب رتروبولبار)	خلفی (کیاسم و تراکت بینایی)
غلاف عصب بینایی	بدون افزایش کنتراست	افزایش کنتراست غلاف عصب بینایی و چربی حدقه

مقایسه ویژگی‌های تصویربرداری NMOSD-ON، MOG-ON و MS-ON:

ویژگی	NMOSD-ON	MOG-ON	MS-ON
الگوی درگیری	دو طرفه	دو طرفه	یک طرفه
محل شایع	داخل جمجمه و کیاسمای بینایی	پشت کره چشم (قدامی)	پشت کره چشم و داخل کانال
طول ضایعه	بلند	بلند	قطعه کوتاه
تقویت غلاف عصب بینایی	نادر	در 50% مثبت	گزارش نشده

منبع: Jeyakumar 2024¹⁾; Cacciaguerra & Flanagan⁴⁾

OCT (توموگرافی انسجام نوری)

ضخامت لایه فیبرهای عصبی شبکیه اطراف پاپی (pRNFL) اندازه‌گیری می‌شود. در مرحله حاد، ضخیم‌شدن pRNFL (میانه MOG-ON 164 میکرومتر در مقابل MS-ON 103 میکرومتر) مشاهده می‌شود. در مرحله مزمن، نازک‌شدن pRNFL رخ می‌دهد و تعداد عودها با کاهش pRNFL همبستگی دارد. در مقادیر pRNFL کمتر از آستانه 50 میکرومتر، mean deviation میدان بینایی به طور معنی‌داری بدتر می‌شود.¹⁾

پتانسیل برانگیخته بینایی (VEP)

طولانی‌شدن زمان نهفته P100 مشاهده می‌شود. این یافته نشان‌دهنده دمیلیناسیون است.

آزمایش آنتی‌بادی

در صورت سیر غیرمعمول، موارد زیر اندازه‌گیری می‌شوند.

آنتی‌AQP4: تحت پوشش بیمه از سال 2013. در صورت مقاومت به استروئید یا عود مکرر، ارزیابی زودهنگام مهم است
آنتی‌MOG (MOG-IgG): آزمایش سرم با روش سلول زنده (live cell-based assay) توصیه می‌شود. روش CBA ثابت حساسیت و ویژگی کمتری دارد
- بر اساس معیارهای تشخیصی بین‌المللی MOGAD 2023، تشخیص قطعی با CBA مثبت + فنوتیپ بالینی اصلی + حذف تشخیص‌های جایگزین انجام می‌شود. در تیتر پایین، حداقل یک ویژگی بالینی/تصویربرداری حمایت‌کننده لازم است²⁾
- اعتبارسنجی این معیارها: حساسیت 96.5%، ویژگی 98.9%، دقت 98.5%³⁾

تشخیص MS بر اساس معیارهای مک‌دونالد

احتمال اینکه نوریت اپتیک علامت اولیه MS باشد ارزیابی می‌شود. تشخیص با اثبات انتشار زمانی و مکانی ضایعات دمیلینه التهابی در سیستم عصبی مرکزی و حذف سایر بیماری‌ها انجام می‌شود. وجود ضایعات T2 با سیگنال بالا در دو یا بیش از دو ناحیه از چهار ناحیه (پری‌بطنی، زیرقشری، اینفراتنتوریال، نخاع) انتشار مکانی را اثبات می‌کند.

تشخیص افتراقی

دسته‌بندی	بیماری‌های افتراقی اصلی	نکات افتراقی
دمیلینه	نوریت اپتیک مرتبط با MS، NMO	آزمایش آنتی‌بادی، MRI
ایمونومدیتد	CRION، سارکوئیدوز، SLE	وابستگی به استروئید، یافته‌های سیستمیک
عفونی	سیفلیس، هرپس، سل	قبل از استروئید حتماً رد شود
ارثی	نوروپاتی ارثی بینایی لبر	مردان جوان، دوطرفه، بدون درد → آزمایش ژنتیک
ناشی از دارو	اتامبوتول، لینزولید	بدون اثر کنتراست در MRI
عروقی	نوروپاتی ایسکمیک قدامی بینایی غیرشریانی	سالمندان، معمولاً بدون درد، ادم رنگ پریده دیسک بینایی
کودکان	ADEM	همراه با تب، سردرد، اختلال هوشیاری

گزارش شده است که مواردی که به عنوان نوریت رتروبولبار تشخیص داده شده‌اند، در واقع نوروپاتی فشاری ناشی از لنفوم اربیت بوده‌اند. بنابراین در صورت وجود ویژگی‌های غیرمعمول، نباید به راحتی استروئید تجویز کرد و باید بررسی کامل انجام شود. ⁹⁾

بررسی در کودکان

معمولاً FA (آنژیوگرافی فلورسئین)، CFF و میدان بینایی پویا که در بزرگسالان انجام می‌شود، برای کودکان مناسب نیست. تشخیص بر اساس یافته‌های فوندوسکوپی و MRI مغز انجام می‌شود.

Q نکات کلیدی در MRI برای تمایز نوریت اپتیک تیپیک و آتیپیک چیست؟

در نوریت اپتیک تیپیک، تنها یک بخش کوتاه از عصب بینایی افزایش کنتراست نشان می‌دهد. در مقابل، در نوریت اپتیک آتیپیک، افزایش کنتراست طولانی (بیش از نیمی از طول عصب)، گسترش به سمت عقب (کیاسم و دستگاه بینایی) و افزایش کنتراست غلاف عصب بینایی دیده می‌شود. این یافته‌های MRI مستقیماً به تشخیص افتراقی بیماری زمینه‌ای کمک می‌کنند.

5. روش‌های درمانی استاندارد

سیر طبیعی و اهداف درمانی

پیش‌آگهی بینایی در نوریت اپتیک ایدیوپاتیک خوب است. در بیش از 90٪ موارد نوریت اپتیک، بینایی با مشاهده یا تجویز سیستمیک استروئید بهبود می‌یابد. بر اساس نتایج طولانی‌مدت ONTT، در 93٪ موارد یک سال پس از شروع، حدت بینایی 0.5 یا بهتر و در بیش از 70٪ موارد 1.0 یا بهتر است.

موارد خفیف و پیگیری

در نوریت اپتیک ایدیوپاتیک با حدت بینایی اصلاح‌شده نسبتاً خوب، می‌توان با مکوبالامین خوراکی 1500 میکروگرم در روز (خارج از برچسب) پیگیری کرد.

نوریت اپتیک تیپیک

خط اول: پالس استروئیدی (متیل‌پردنیزولون 1000 میلی‌گرم در روز انفوزیون وریدی به مدت 3 روز). خارج از برچسب.

پس از پالس: شروع پردنیزولون خوراکی با دوز 0.5 میلی‌گرم/کیلوگرم/روز و سپس کاهش تدریجی 5 تا 10 میلی‌گرم هر 3 تا 4 روز.

در صورت عدم پاسخ به پالس اول: پالس دوم پس از 4 تا 5 روز انجام می‌شود.

اثر: مدت زمان بهبودی را کوتاه می‌کند، اما تفاوت معنی‌داری در حدت بینایی نهایی یک سال پس از شروع وجود ندارد.

اندیکاسیون فعال: درگیری دوطرفه، اختلال شدید عملکرد بینایی، تنها چشم عملکردی، موارد عودکننده، وجود پلاک‌های دمیلیناسیون در MRI، و زمانی که بیمار به شدت خواهان بهبودی زودهنگام است.

ON با آنتی‌بادی ضد AQP4 مثبت

فاز حاد: پالس استروئیدی (خط اول درمان).

در صورت عدم پاسخ: تکرار پالس پس از 3-4 روز → در صورت عدم پاسخ → پلاسمافرز در نظر گرفته شود.

پلاسمافرز: پلاسمافرز ساده > پلاسمافرز با فیلتر غشایی دوگانه > ایمونوجذب (به ترتیب اثربخشی). یک دوره 5-6 جلسه.

درمان نگهدارنده: پردنیزولون 5-10 میلی‌گرم/روز + آزاتیوپرین 50-100 میلی‌گرم/روز.

توجه: برخلاف ON ایدیوپاتیک، پیشگیری از عود با استروئید خوراکی مهم است.

ON با آنتی‌بادی ضد MOG مثبت (MOGAD)

فاز حاد: پالس استروئیدی بسیار مؤثر است. بهبودی کامل 50٪، بهبودی نسبی 44٪. ¹³⁾

تمایل به عود: وابستگی شدید به استروئید، 70٪ عود در حین کاهش دوز پردنیزولون خوراکی (به ویژه کمتر از 10 میلی‌گرم/روز یا ظرف 2 ماه پس از قطع). ¹⁴⁾

درمان نگهدارنده: IVIg (≥1 گرم/کیلوگرم/هر 4 هفته به طور معنی‌داری عود را کاهش می‌دهد). ¹⁵⁾ ریتوکسیماب ممکن است نسبت به AQP4-ON اثربخشی کمتری داشته باشد.

زمان شروع درمان: معمولاً پس از دومین حمله (زیرا بیش از 50٪ موارد تک فازی هستند).

CRION (نوروپاتی التهابی مزمن عودکننده بینایی)

فاز حاد: متیل‌پردنیزولون وریدی 1 میلی‌گرم/کیلوگرم × 3-5 روز.

فاز میانی: پردنیزون خوراکی 1 میلی‌گرم/کیلوگرم و سپس کاهش تدریجی تا حداقل دوز مؤثر.

نگهداری طولانی مدت: آزاتیوپرین، متوترکسات، سیکلوفسفامید، مایکوفنولات موفتیل گزینه‌هایی هستند. IVIG نیز یک گزینه است.

توجه: به دلیل عود پس از قطع درمان، ادامه طولانی مدت درمان ضروری است.

موارد منع مصرف درمان با استروئید خوراکی به تنهایی

درمان با پردنیزولون خوراکی با دوز استاندارد (1 میلی‌گرم/کیلوگرم/روز) به تنهایی در مطالعه ONTT نسبت به دارونما یا استروئید داخل وریدی میزان عود بالاتری داشت، بنابراین توصیه نمی‌شود.

پالس درمانی استروئیدی در کودکان

متیل پردنیزولون 30 میلی‌گرم/کیلوگرم/روز به مدت 3 روز تجویز می‌شود. پیش‌آگهی بینایی معمولاً خوب است.

نوریت اپتیک همراه با ADEM

درمان استروئیدی تهاجمی انجام می‌شود. در صورت پاسخ ضعیف به پالس استروئیدی، ایمونوگلوبولین داخل وریدی با دوز بالا یا پلاسمافرز گزینه‌هایی هستند.

پیشگیری از عود MS

در موارد همراه با MS، پس از بهبود بینایی، درمان برای پیشگیری از عود در نظر گرفته می‌شود. با همکاری متخصص مغز و اعصاب، داروهای تعدیل‌کننده بیماری (مانند اینترفرون بتا، گلاتیرامر استات، فینگولیمود، ناتالیزوماب) بررسی می‌شوند.

در پالس درمانی استروئیدی باید به هیپرگلیسمی، زخم گوارشی و القای عفونت توجه کرد.
درمان با استروئید خوراکی با دوز استاندارد به تنهایی به دلیل افزایش میزان عود توصیه نمی‌شود.
قبل از تجویز سیستمیک استروئید، حتماً عفونت‌هایی مانند هپاتیت B را رد کنید.
تجویز استروئید بدون رد کردن نوریت اپتیک عفونی ممکن است وضعیت را بدتر کند.
در CRION، قطع ناگهانی درمان سرکوب‌کننده ایمنی منجر به عود و از دست دادن دائمی بینایی می‌شود

Q آیا درمان با استروئید بر بهبود نهایی بینایی تأثیر می‌گذارد؟

نتایج ONTT نشان داد که پالس درمانی با استروئید سرعت بهبود را افزایش می‌دهد، اما در دید نهایی یک سال پس از شروع تفاوت معنی‌داری وجود نداشت. در نوریت اپتیک ایدیوپاتیک، حتی بدون درمان، ۹۳٪ موارد به دید ۰.۵ یا بهتر می‌رسند. با این حال، موارد مثبت آنتی‌AQP4 به استروئید مقاوم هستند و نیاز به درمان تهاجمی اولیه از جمله پلاسمافرز دارند.

Q درمان سرکوب‌کننده ایمنی تا چه مدت باید ادامه یابد؟

از آنجایی که CRION بیماری است که با قطع درمان عود می‌کند، اغلب نیاز به ادامه طولانی‌مدت درمان سرکوب‌کننده ایمنی حتی پس از بهبود علائم وجود دارد. پس از تعیین حداقل دوز مؤثر استروئید، داروهای سرکوب‌کننده ایمنی غیراستروئیدی نیز اضافه می‌شوند و رژیم درمانی به صورت فردی طراحی می‌شود.

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

پاتوفیزیولوژی نوریت اپتیک ایدیوپاتیک (خودایمنی)

در موارد ایدیوپاتیک که مکانیسم خودایمنی مطرح است، سلول‌های التهابی مانند میکروگلیا به عصب بینایی نفوذ کرده و باعث التهاب می‌شوند.

تخریب میلین با واسطه ایمنی: غلاف میلین عصب بینایی توسط مکانیسم خودایمنی مورد حمله قرار می‌گیرد. هدایت جهشی مختل شده و اختلال در هدایت ایمپالس آکسونی رخ می‌دهد
دژنراسیون آکسونی: پس از تخریب میلین، آکسون‌های سلول‌های گانگلیونی شبکیه شروع به دژنره شدن می‌کنند
فاگوسیتوز توسط ماکروفاژها: ماکروفاژها میلین باقی‌مانده را حذف می‌کنند
گلیوز: آستروسیت‌ها تکثیر یافته و اسکار گلیال تشکیل می‌دهند. «اسکلروز» در مولتیپل اسکلروزیس از این پدیده ناشی می‌شود

التهاب مکرر عصب بینایی منجر به آسیب تجمعی به رشته‌های عصبی و در نهایت آتروفی عصب بینایی می‌شود.

مکانیسم نوریت اپتیک مثبت آنتی‌AQP4

آنتی‌AQP4 با کمپلمان ترکیب شده و به آستروسیت‌ها، سلول‌های گلیال در عصب بینایی، حمله می‌کند و باعث بروز بیماری می‌شود. آستروسیت‌های عصب بینایی و کیاسمای بینایی AQP4 زیادی بیان می‌کنند و هدف آسانی هستند.

مکانیسم نوریت اپتیک مثبت آنتی‌MOG

MOG-IgG (عمدتاً زیرکلاس IgG1) MOG را روی سطح میلین CNS هدف قرار می‌دهد. فعال شدن مسیر کمپلمان و فاگوسیتوز سلولی وابسته به آنتی‌بادی در دمیلیناسیون نقش دارند. با این حال، فعال شدن کمپلمان در مقایسه با AQP4-IgG ضعیف‌تر است. در MOGAD، سلول‌های T CD4+ و ماکروفاژها غالب هستند، در حالی که در MS، سلول‌های T CD8+ غالب هستند. ¹⁾⁴⁾

اگرچه MOG در شبکیه بیان نمی‌شود، در MOG-ON آسیب به سلول‌های گانگلیونی شبکیه رخ می‌دهد. سمیت گلوتامات و شکنندگی سد خونی-مغزی در سر عصب بینایی به عنوان مکانیسم‌های این پدیده مطرح شده‌اند. ¹⁾

همچنین مکانیسم افزایش نفوذپذیری سد خونی-مغزی توسط IL-6 و تسریع تمایز پلاسمابلاست‌ها مورد توجه قرار گرفته است.

جایگاه پاتولوژیک CRION

CRION در ابتدا به عنوان سندرمی شامل نوریت اپتیک حساس به استروئید و عودکننده مطرح شد. ⁵⁾ آزمایش آنتی‌بادی در کوهورت‌های بعدی CRION نشان داد که حداکثر 22% AQP4-IgG مثبت و حداکثر 25% MOG-IgG مثبت هستند. ⁶⁾⁷⁾⁸⁾ بنابراین، CRION یک تشخیص سندرمی است که شامل گروه‌های اتیولوژیک ناهمگن از جمله نوریت اپتیک مرتبط با آنتی‌بادی MOG و نوریت اپتیک مرتبط با آنتی‌بادی AQP4 می‌شود.

عوامل محرک شروع بیماری

فرضیه‌ای مطرح شده است که عفونت ویروسی باعث ایجاد پاسخ خودایمنی می‌شود. گزارش‌هایی از تشخیص DNA ویروس واریسلا-زوستر و ویروس هرپس سیمپلکس در مایع مغزی-نخاعی برخی از بیماران ON وجود دارد. در MOGAD، تصور می‌شود که واکسیناسیون یا عفونت باعث شکست تحمل ایمنی (فعال شدن bystander و تقلید مولکولی) می‌شود. ¹⁾

7. تحقیقات جدید و چشم‌اندازهای آینده

عوامل بیولوژیک جدید برای NMOSD مثبت AQP4

عوامل بیولوژیک با شواهد سطح 1 برای NMOSD مثبت AQP4 ظهور کرده‌اند. ⁴⁾

اکولیزوماب: مهارکننده C5. کاهش 94% خطر عود در فاز 3
راولیزوماب: مهارکننده C5 (نسخه بهبودیافته اکولیزوماب). کاهش 98.6% خطر عود در فاز 3
اینه‌بیلیزومب: داروی حذف سلول‌های B هدفمند CD19. در NMOSD مثبت AQP4، خطر عود را 77% کاهش می‌دهد.
ساترالیزومب: مهارکننده گیرنده IL-6. در NMOSD مثبت AQP4، خطر عود را 74 تا 79% کاهش می‌دهد. قابل تزریق زیرجلدی در منزل.

این داروها همگی شواهد اثربخشی برای NMOSD مثبت AQP4 دارند، اما برای MOGAD هنوز تأیید نشده‌اند.

کارآزمایی‌های بالینی برای MOGAD

فاز 3 کارآزمایی بالینی تصادفی‌شده برای ساترالیزومب (NCT05271409) و روزانولیکسیزومب (NCT05063162) در حال انجام است. استفاده خارج از برچسب توسیلیزومب (آنتی‌بادی گیرنده IL-6) اثر پیشگیری از عود تا 29 ماه را نشان داده است.¹⁾

نوریت اپتیک مرتبط با COVID-19

مواردی از نوریت اپتیک دمیلینه‌کننده پس از عفونت COVID-19 گزارش شده است. جاسی و همکاران (2022) مواردی از نوریت اپتیک در دوره نقاهت عفونت را گزارش کردند که همه با پالس استروئیدی بهبود بینایی یافتند.¹⁰⁾

گزارش‌هایی از بروز نوریت اپتیک پس از واکسیناسیون COVID-19 جمع‌آوری شده است که میانه زمان بروز 18 روز پس از واکسیناسیون است. از 55 مورد، 14 مورد MOG-IgG مثبت بودند و هیچ موردی AQP4-IgG مثبت نداشت.¹¹⁾ همچنین مواردی از نوریت اپتیک مرتبط با آنتی‌بادی MOG پس از عفونت SARS-CoV-2 گزارش شده است.¹²⁾

بازتعریف مفهوم بیماری CRION

با گسترش آزمایش‌های آنتی‌بادی MOG-IgG و AQP4-IgG، برخی از مواردی که قبلاً CRION تشخیص داده می‌شدند، اکنون به MOGAD یا NMOSD طبقه‌بندی می‌شوند. انتظار می‌رود بازتعریف مفاهیم بیماری بر اساس پروفایل آنتی‌بادی در آینده پیشرفت کند.

8. منابع

Jeyakumar N, Lerch M, Dale RC, Ramanathan S. MOG antibody-associated optic neuritis. Eye. 2024;38:2289-2301.
Banwell B, Bennett JL, Marignier R, et al. Diagnosis of myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody-associated disease: International MOGAD Panel proposed criteria. Lancet Neurol. 2023;22:268-82.
Varley JA, Champsas D, Prossor T, et al. Validation of the 2023 International Diagnostic Criteria for MOGAD in a Selected Cohort of Adults and Children. Neurology. 2024.
Cacciaguerra L, Flanagan EP. Updates in NMOSD and MOGAD Diagnosis and Treatment. Neurol Clin. 2024.
Kidd D, Burton B, Plant GT, Graham EM. Chronic relapsing inflammatory optic neuropathy (CRION). Brain. 2003;126:276-84.
Petzold A, Woodhall M, Khaleeli Z, et al. Aquaporin-4 and myelin oligodendrocyte glycoprotein antibodies in immune-mediated optic neuritis at long-term follow-up. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2019;90:1021-6.
Lee H-J, Kim B, Waters P, et al. Chronic relapsing inflammatory optic neuropathy (CRION): a manifestation of myelin oligodendrocyte glycoprotein antibodies. J Neuroinflammation. 2018;15:302.
Petzold A, Pittock S, Lennon V, et al. Neuromyelitis optica-IgG (aquaporin-4) autoantibodies in immune mediated optic neuritis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2010;81:109-11.
McElhinney K, Rhatigan M, Tsvetanova Z, et al. Beware the retrobulbar optic neuritis diagnosis. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:453-458.
Jossy A, Jacob N, Sarkar S, et al. COVID-19-associated optic neuritis - A case series and review of literature. Indian J Ophthalmol. 2022;70:310-6.
Bhatti MT, Gilbert AL, Watson G, et al. Shot in the dark. Surv Ophthalmol. 2023;68:821-829.
Bosello F, Marastoni D, Pizzini FB, et al. Atypical MOG antibody-associated optic neuritis and acute demyelinating polyneuropathy after SARS-CoV-2 infection. J Neuroimmunol. 2023;375:578011.
Jarius S, Ruprecht K, Kleiter I, et al. MOG-IgG in NMO and related disorders: a multicenter study of 50 patients. Part 2: Epidemiology, clinical presentation, radiological and laboratory features, treatment responses, and long-term outcome. J Neuroinflammation. 2016;13:280.
Ramanathan S, Mohammad S, Tantsis E, et al. Clinical course, therapeutic responses and outcomes in relapsing MOG antibody-associated demyelination. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2018;89:127-37.
Chen JJ, Flanagan EP, Jitprapaikulsan J, et al. MOG antibody-positive optic neuritis: clinical characteristics, radiologic clues, and outcome. Am J Ophthalmol. 2018;195:8-15.