تونومتر غیرتماسی (NCT) دستگاهی است که فشار چشم را بدون تماس مستقیم با چشم اندازهگیری میکند. با دمیدن هوا قرنیه را مسطح کرده و فشار را بر اساس زمان یا نیروی مورد نیاز محاسبه میکند.
با توجه به ویژگیهای زیر، این دستگاه رایجترین تونومتر غربالگری در کلینیکهای چشم پزشکی، معاینات سلامت و چکآپهای دورهای در ژاپن است.
محدوده فشار طبیعی چشم ۱۰ تا ۲۱ میلیمتر جیوه در نظر گرفته میشود1). میانگین فشار چشم در ژاپنیها حدود ۱۴ تا ۱۵ میلیمتر جیوه است. فشار چشم با تعادل بین تولید زلالیه و مقاومت خروجی تعیین میشود.
از سوی دیگر، تونومتر گلدمن (GAT) استاندارد طلایی اندازهگیری فشار چشم است و دقت اندازهگیری NCT پایینتر از GAT میباشد1). در مواردی که نیاز به اندازهگیری دقیق فشار چشم است، GAT انتخاب میشود.
NCT یک تونومتر برای غربالگری است و دقت کمتری نسبت به GAT دارد. به ویژه در محدوده فشار بالا، تمایل به اندازهگیری کمتر دارد. اگر NCT مقدار ۲۲ میلیمتر جیوه یا بیشتر نشان دهد، نیاز به اندازهگیری مجدد با GAT است. اگر فشار بالا در اندازهگیری مجدد تأیید شود، معاینات دقیق گلوکوم (تست میدان بینایی و OCT) انجام میشود.
مقادیر اندازهگیری شده NCT بر اساس معیارهای زیر تفسیر میشوند.
| فشار چشم (mmHg) | ارزیابی | اقدام |
|---|---|---|
| ۱۰ تا ۲۱ | محدوده طبیعی | پیگیری |
| 22 تا 24 | مشکوک به فشار بالای چشم | اندازهگیری مکرر → بررسی مجدد با GAT |
| ≥ 25 | فشار بالای چشم | بررسی مجدد GAT و آزمایشهای دقیق |
| ≤ 9 | مشکوک به فشار پایین چشم | اندازهگیری مجدد و بررسی دقیق |
فشار بالای چشم (ocular hypertension) وضعیتی است که در آن فشار چشم از حد بالای طبیعی آماری (21 میلیمتر جیوه) بیشتر است، اما هیچ ناهنجاری در عصب بینایی یا میدان بینایی مشاهده نمیشود1).
NCT بسته به محدوده فشار چشم، تمایل اندازهگیری متفاوتی دارد.
اگر خطای اندازهگیری بیش از 3 میلیمتر جیوه باشد، اندازهگیری مجدد لازم است. تثبیت ضعیف یا باز نشدن خوب پلک نیز میتواند باعث خطا شود.
مبنای نظری NCT اصل Imbert-Fick است. اگر یک کره با دیوارههای بینهایت نازک و بدون سختی توسط یک صفحه صاف شود، رابطه W = A × Pt بین نیروی صافکننده W، سطح صافشده A و فشار داخلی کره Pt برقرار است.
GAT این اصل را با یک منشور صافکننده به قطر 3.06 میلیمتر تحقق میبخشد. NCT همان اصل را با استفاده از پاشش هوا اجرا میکند.
فرآیند اندازهگیری NCT به شرح زیر است:
زمان اندازهگیری بسیار کوتاه و حدود 1 تا 3 میلیثانیه است. بنابراین، تحت تأثیر موج نبض (نوسانات دورهای فشار چشم ناشی از ضربان قلب) قرار میگیرد.
ضخامت مرکزی قرنیه (CCT) پارامتری است که بر دقت بسیاری از تونومترها تأثیر میگذارد2).
CCT مرجع حدود 520 میکرومتر است. با این حال، افزایش ضخامت ناشی از ادم قرنیه استثنا است، زیرا در صورت وجود ادم، قرنیه نرمتر شده و دستکمگیری رخ میدهد که باید به آن توجه کرد.
CCT نازک با افزایش خطر انتقال از فشار بالای چشم به گلوکوم مرتبط است2). از سوی دیگر، فرمول تصحیح CCT پذیرفتهشدهای وجود ندارد و اعمال ضریب تصحیح بر مقادیر فردی توصیه نمیشود2).
تمام تونومترهایی که قرنیه را مسطح میکنند تحت تأثیر ویژگیهای بیومکانیکی قرنیه قرار میگیرند2). در دستگاههایی مانند NCT که با پف هوا قرنیه را سریع مسطح میکنند، این تأثیر بیشتر است2).
برعکس است. اگر قرنیه نازک باشد، فشار چشم کمتر (دستکمگیری) از مقدار واقعی اندازهگیری میشود. در قرنیه ضخیم، فشار بیشتر (بیشبرآوردی) از مقدار واقعی اندازهگیری میشود. این امر نه تنها در GAT بلکه در NCT نیز رخ میدهد. از آنجایی که فرمول تصحیح CCT تأیید نشده است، اعمال تصحیح به صورت جداگانه توصیه نمیشود. در مواردی که CCT به طور قابل توجهی از مقدار طبیعی خارج است، استفاده از تونومتر با دقت بالاتر در نظر گرفته شود.
برای به دست آوردن مقادیر اندازهگیری مناسب، آمادهسازی هم از طرف بیمار و هم از طرف معاینهکننده ضروری است.
آمادهسازی
آرامش: اگر بیمار تنش داشته باشد، فشار چشم بالاتر اندازهگیری میشود. قبل از اندازهگیری، بیمار را به اندازه کافی آرام کنید.
جلوگیری از پلک زدن: به بیمار دستور دهید پلک نزند.
کمک به باز نگه داشتن پلک: در حالی که مراقب هستید پلکها و مژهها مسیر نور را مسدود نکنند و به کره چشم فشار نیاورید، به باز نگه داشتن پلک کمک کنید.
اندازهگیری
تراز کردن: با استفاده از جویاستیک، موقعیت قرنیه را روی مانیتور تنظیم کنید.
دمش: دکمه را فشار دهید تا هوای فشرده دمیده شود. در دستگاههای خودکار، پس از تنظیم در موقعیت مناسب، به طور خودکار دمیده میشود.
تکرار اندازهگیری: حداقل ۳ بار اندازهگیری را تکرار کنید و مطمئن شوید که خطای اندازهگیری کمتر از ۳ میلیمتر جیوه است.
انتخاب مقدار: میانگین یا میانه نتایج اندازهگیری را انتخاب کنید.
اگر با NCT فشار چشم ۲۲ میلیمتر جیوه یا بالاتر مشاهده شد، پس از تأیید با اندازهگیری مکرر، آزمایش مجدد با GAT انجام دهید1). اگر فشار بالای چشم با GAT تأیید شد، معاینه دقیق گلوکوم (تست میدان بینایی، ارزیابی عصب بینایی و لایه فیبرهای عصبی شبکیه با OCT) را انجام دهید1).
حتی اگر NCT در محدوده طبیعی باشد، در صورت مشاهده تغییرات گلوکوماتوز (ناهنجاری میدان بینایی، بزرگ شدن حفرات دیسک بینایی و غیره) به گلوکوم با فشار طبیعی مشکوک شوید. برای ارزیابی تغییرات روزانه و شبانه فشار چشم، اندازهگیری فشار چشم در چندین زمان یا اندازهگیری ۲۴ ساعته فشار چشم با iCare HOME در خانه را در نظر بگیرید1).
در موارد کدورت قرنیه، ادم قرنیه یا دشواری باز کردن پلک، اندازهگیری دقیق با NCT دشوار است، بنابراین تغییر به GAT یا تونومتر برگشتی (iCare) را در نظر بگیرید.
NCT برای غربالگری فشار چشم در معاینات دورهای و چکآپهای سلامت مناسب است. از آنجایی که بدون تماس، بدون نیاز به بیحسی و در مدت زمان کوتاه قابل انجام است، میتوان آن را به طور کارآمد برای تعداد زیادی از افراد اجرا کرد.
برای پیگیری همان بیمار، توصیه میشود از همان تونومتر استفاده شود2). مقادیر اندازهگیری شده با مدلهای مختلف قابل مقایسه مستقیم نیستند.
مقادیر اندازهگیری فشار چشم تحت تأثیر عوامل مختلفی تغییر میکند. در زیر عوامل اصلی تأثیرگذار خلاصه شده است.
| عامل | جهت تأثیر | توضیحات |
|---|---|---|
| قرنیه نازک (CCT < 520 μm) | کمبرآوردی | به ازای هر 10 میکرومتر CCT، حدود 0.2 میلیمتر جیوه تغییر2) |
| قرنیه ضخیم (CCT > 520 میکرومتر) | بیشبرآوردی | همان |
| ادم قرنیه | کمبرآوردی | کمبرآوردی با وجود افزایش ضخامت |
| اختلال اپیتلیوم قرنیه | کاهش دقت اندازهگیری | اختلال الگوی نور بازتابی به دلیل پراکندگی سطحی |
| پس از جراحی انکساری (LASIK/PRK) | کمبرآوردی | به ازای هر 10 میکرومتر برداشت، 0.3 تا 0.4 میلیمتر جیوه کمتر اندازهگیری میشود2) |
| وضعیت خوابیده به پشت | بیشبرآوردی | 3 تا 5 میلیمتر جیوه بیشتر از وضعیت نشسته |
| زمستان | بیشبرآوردی | تغییرات فصلی رخ میدهد1) |
| پس از ورزش / مصرف الکل | تمایل به کمبرآوردی | باعث کاهش فشار داخل چشم میشود |
| زور زدن / مانور والسالوا | بیشبرآوردی | آرامش مهم است |
هیسترزیس قرنیه (Corneal Hysteresis: CH) شاخص ویسکوالاستیسیته قرنیه است. با Ocular Response Analyzer (ORA) قابل اندازهگیری است و به عنوان یک پیشبینیکننده مستقل خطر گلوکوم گزارش شده است2). NCT به دلیل صاف کردن سریع قرنیه به راحتی تحت تأثیر این عامل قرار میگیرد2).
پس از جراحیهای انکساری مانند LASIK و PRK، به دلیل نازکتر و مسطحتر شدن قرنیه، فشار داخل چشم کمتر از مقدار واقعی اندازهگیری میشود2). گزارش شده است که به ازای هر 10 میکرومتر برداشت قرنیه، فشار 0.3 تا 0.4 میلیمتر جیوه کمتر اندازهگیری میشود2). برای ارزیابی گلوکوم پس از جراحی، پایش دقیق میدان بینایی و OCT ضروری است.
حتی در افراد سالم، فشار داخل چشم در طول روز 4 تا 5 میلیمتر جیوه نوسان دارد. در بیماران مبتلا به گلوکوم، این نوسان ممکن است بیشتر باشد. به طور کلی، فشار در صبح زود بالاتر و از بعدازظهر تا شب کاهش مییابد، اما تفاوتهای فردی زیادی وجود دارد.
NCT های سنتی محدودیت داشتند که به راحتی تحت تأثیر ضخامت مرکزی قرنیه و انحنای قرنیه قرار میگرفتند. در مقابل، تونومترهایی توسعه یافتهاند که خواص ویسکوالاستیک قرنیه را در نظر میگیرند.
گفته میشود که این دستگاهها مقادیر فشار داخل چشمی را با کاهش تأثیر CCT ارائه میدهند، اما رابطه تطابق آنها با GAT همچنان در حال بررسی بیشتر است.
در سالهای اخیر، تعداد مدلهای NCT که همزمان با پاشش هوا CCT را اندازهگیری کرده و فشار داخل چشمی تصحیح شده بر اساس تأثیر CCT را نمایش میدهند، افزایش یافته است. از آنجایی که الگوریتم تصحیح بسته به مدل متفاوت است، مهم است که پس از درک ویژگیهای دستگاه اندازهگیری از آن استفاده شود.
