O tonômetro de não contato (NCT) é um aparelho que mede a pressão intraocular sem tocar diretamente no globo ocular. Ele achata a córnea com um jato de ar e calcula o valor da pressão intraocular a partir do tempo ou da pressão necessária.
Devido às seguintes características, tornou-se o tonômetro de triagem mais difundido em consultórios oftalmológicos e exames de saúde no Japão.
A pressão intraocular normal varia de 10 a 21 mmHg1). A pressão intraocular média em japoneses é de aproximadamente 14-15 mmHg. A pressão intraocular é determinada pelo equilíbrio entre a produção de humor aquoso e a resistência ao escoamento.
Por outro lado, o Tonômetro de Aplanação de Goldmann (GAT) é o padrão ouro para medição da pressão intraocular, e a precisão do NCT é inferior à do GAT1). Em casos que requerem medição precisa da pressão intraocular, opte pelo GAT.
O NCT é um tonômetro utilizado para triagem, e sua precisão é inferior à do GAT. Especialmente na faixa de pressão alta, tende a medir valores mais baixos. Se o NCT mostrar 22 mmHg ou mais, é necessário reexame com GAT. Se a pressão alta for confirmada no reexame, são realizados exames detalhados de glaucoma (campo visual e OCT).
Os valores medidos pelo NCT são interpretados de acordo com os seguintes critérios:
| Pressão Intraocular (mmHg) | Avaliação | Conduta |
|---|---|---|
| 10-21 | Normal | Observação |
| 22–24 | Suspeita de pressão intraocular alta | Medição repetida → Reavaliação com GAT |
| ≥ 25 | Pressão intraocular alta | Reavaliação com GAT e exames detalhados |
| ≤ 9 | Suspeita de pressão intraocular baixa | Nova medição e exames detalhados |
Hipertensão ocular é uma condição em que a pressão intraocular excede o limite normal estatístico (21 mmHg), mas não há anormalidades no nervo óptico ou no campo visual1).
O NCT tende a medir de forma diferente dependendo da faixa de pressão intraocular.
Se o erro de medição exceder 3 mmHg, é necessária uma nova medição. Má fixação ou abertura inadequada das pálpebras também causam erros.
A base teórica do NCT é o princípio de Imbert-Fick. Ao achatar uma esfera infinitamente fina e sem rigidez parietal com um plano, estabelece-se a relação W = A × Pt entre a força de achatamento W, a área achatada A e a pressão intraesférica Pt.
O GAT realiza este princípio com um prisma de achatamento de 3,06 mm de diâmetro. O NCT realiza o mesmo princípio com jato de ar.
O processo de medição do NCT é o seguinte:
O tempo de medição é muito curto (1-3 ms). Portanto, é facilmente influenciado pela onda de pulso (flutuações periódicas da pressão intraocular devido aos batimentos cardíacos).
A Espessura Corneana Central (ECC) é um parâmetro que afeta a precisão de muitos tonômetros 2).
O CCT de referência é de cerca de 520 μm. No entanto, o aumento da espessura devido ao edema da córnea é uma exceção, pois o edema torna a córnea mais flexível, resultando em subestimação.
CCT fino está associado a um risco aumentado de transição de hipertensão ocular para glaucoma2). Por outro lado, não existe uma fórmula de correção do CCT geralmente aceita, e a aplicação de fatores de correção a medições individuais não é recomendada2).
Todos os tonômetros que aplanam a córnea são influenciados pelas propriedades biomecânicas da córnea2). Em dispositivos que aplanam a córnea rapidamente com um jato de ar, como o NCT, essa influência é maior2).
O oposto. Se a córnea for fina, a pressão intraocular é medida mais baixa (subestimação) do que o valor real. Em córneas espessas, é medida mais alta (superestimação) do que o valor real. Isso ocorre não apenas no GAT, mas também no NCT. Como não existe uma fórmula de correção estabelecida para o CCT, não é recomendado adicionar ou subtrair valores de correção individualmente. Em casos com CCT significativamente desviado do normal, considere o uso de um tonômetro mais preciso.
Para obter medições precisas, é necessária preparação tanto do paciente quanto do examinador.
Preparação
Relaxamento: A tensão pode fazer com que a pressão intraocular seja medida mais alta. O paciente deve estar suficientemente relaxado antes da medição.
Evitar piscar: Instruir o paciente a não piscar.
Auxílio na abertura palpebral: Auxiliar na abertura das pálpebras com cuidado para não pressionar o globo ocular, evitando que as pálpebras e os cílios obstruam o caminho óptico.
Medição
Alinhamento: Opere o joystick para alinhar a córnea no monitor.
Jato: Pressione o botão para liberar o jato de ar comprimido. Em modelos automáticos, o jato é liberado automaticamente após o alinhamento adequado.
Medição repetida: Repita a medição pelo menos 3 vezes e confirme que o erro de medição está dentro de 3 mmHg.
Adoção do valor: Adote a média ou mediana dos resultados da medição.
Se o NCT mostrar pressão intraocular elevada ≥ 22 mmHg, após confirmação com medição repetida, realize um reexame com GAT1). Se a pressão elevada for confirmada pelo GAT, realize um exame detalhado de glaucoma (exame de campo visual, avaliação do nervo óptico e camada de fibras nervosas da retina com OCT)1).
Se o NCT estiver dentro da faixa normal, mas forem encontradas alterações glaucomatosas (defeito de campo visual, escavação do disco óptico aumentada, etc.), suspeite de glaucoma de pressão normal. Para avaliar a variação diurna e noturna da pressão intraocular, considere a medição da pressão intraocular em múltiplos horários ou a medição da pressão intraocular por 24 horas com iCare HOME em casa1).
Em casos de opacidade corneana, edema de córnea ou dificuldade de abrir as pálpebras, a medição precisa com NCT é difícil, portanto considere a troca para GAT ou tonômetro de rebote (iCare).
O NCT é adequado para triagem de pressão intraocular em exames de saúde e check-ups. Como não requer contato, anestesia e pode ser medido em pouco tempo, pode ser realizado eficientemente em muitos examinandos.
No acompanhamento do mesmo paciente, é desejável usar o mesmo tonômetro2). Os valores medidos entre diferentes modelos não podem ser comparados diretamente.
Os valores da pressão intraocular variam devido a vários fatores. Abaixo estão resumidos os principais fatores de influência.
| Fator | Direção do efeito | Observações |
|---|---|---|
| Córnea fina (CCT < 520 μm) | Subestimação | Variação de aproximadamente 0,2 mmHg a cada 10 μm de CCT2) |
| Córnea espessa (CCT > 520 μm) | Superestimativa | Mesmo que acima |
| Edema corneano | Subestimativa | Subestimativa apesar do aumento da espessura |
| Distúrbio do epitélio corneano | Redução da precisão da medição | Padrão de luz refletida perturbado pela dispersão superficial |
| Após cirurgia refrativa (LASIK/PRK) | Subestimativa | Medido 0,3–0,4 mmHg mais baixo por 10 μm de ablação 2) |
| Decúbito dorsal | Superestimativa | 3–5 mmHg mais alto que na posição sentada |
| Inverno | Superestimação | Ocorre variação sazonal1) |
| Após exercício / consumo de álcool | Tendência a subestimar | Causa redução da pressão intraocular |
| Esforço / manobra de Valsalva | Superestimação | Relaxamento é importante |
A histerese corneana (CH) é um indicador da viscoelasticidade da córnea. Pode ser medida com o Ocular Response Analyzer (ORA) e foi relatada como um preditor independente de risco de glaucoma2). O NCT é facilmente afetado por isso porque achata a córnea rapidamente2).
Após cirurgias refrativas como LASIK e PRK, a córnea se torna mais fina e mais plana, resultando em medição da pressão intraocular mais baixa que a real2). Relata-se que a pressão intraocular é medida 0,3-0,4 mmHg mais baixa a cada 10 μm de ablação corneana2). A avaliação do glaucoma pós-operatório requer monitoramento cuidadoso do campo visual e OCT.
Mesmo em indivíduos saudáveis, a pressão intraocular varia de 4 a 5 mmHg ao longo do dia. Em pacientes com glaucoma, pode variar ainda mais. Geralmente tende a ser mais alta pela manhã e diminuir da tarde para a noite, mas há grande variação individual.
Os NCTs convencionais tinham a limitação de serem facilmente influenciados pela espessura central da córnea e curvatura corneana. Em resposta, foram desenvolvidos tonômetros que consideram as propriedades viscoelásticas da córnea.
Diz-se que esses dispositivos fornecem valores de pressão intraocular com influência reduzida da CCT, mas a relação com o GAT continua em estudo.
Nos últimos anos, aumentaram os modelos de NCT que medem a CCT simultaneamente ao jato de ar e exibem o valor da pressão intraocular corrigido para o efeito da CCT. Os algoritmos de correção variam conforme o modelo, sendo importante compreender as características do instrumento de medição antes do uso.
