Бесконтактный тонометр (NCT) – это устройство, которое может измерять внутриглазное давление, не касаясь непосредственно глаза. Он уплощает роговицу воздушной струей и рассчитывает внутриглазное давление на основе времени или давления, необходимого для этого.
Благодаря следующим характеристикам он стал самым распространенным скрининговым тонометром в офтальмологических клиниках, медицинских осмотрах и диспансеризациях в Японии.
Нормальное внутриглазное давление составляет от 10 до 21 мм рт. ст.1). Среднее внутриглазное давление у японцев составляет около 14–15 мм рт. ст. Внутриглазное давление определяется балансом между продукцией водянистой влаги и сопротивлением оттоку.
С другой стороны, тонометр аппланации Гольдмана (GAT) является золотым стандартом измерения внутриглазного давления, и точность измерения NCT уступает GAT1). В случаях, требующих точного измерения внутриглазного давления, выбирают GAT.
NCT — это тонометр для скрининга, и его точность ниже, чем у GAT. Особенно в области высокого давления он имеет тенденцию занижать показания. Если NCT показывает 22 мм рт. ст. или выше, необходимо повторное измерение с помощью GAT. Если при повторном измерении подтверждается высокое давление, проводится углубленное обследование на глаукому (исследование поля зрения, ОКТ).
Измеренные значения NCT интерпретируются по следующим критериям.
| Внутриглазное давление (мм рт. ст.) | Оценка | Действия |
|---|---|---|
| 10–21 | Нормальный диапазон | Наблюдение |
| 22–24 | Подозрение на офтальмогипертензию | Повторные измерения → повторное GAT |
| ≥ 25 | Офтальмогипертензия | Повторное GAT и углубленное обследование |
| ≤ 9 | Подозрение на офтальмогипотонию | Повторное измерение и углубленное обследование |
Офтальмогипертензия — это состояние, при котором внутриглазное давление превышает статистическую верхнюю границу нормы (21 мм рт. ст.), но аномалии зрительного нерва или поля зрения отсутствуют1).
NCT имеет различные тенденции измерения в зависимости от диапазона внутриглазного давления.
Если ошибка измерения превышает 3 мм рт. ст., необходимо повторное измерение. Плохая фиксация или недостаточное открытие век также могут быть причиной ошибки.
Теоретической основой NCT является принцип Имберта-Фика (Imbert-Fick). При уплощении бесконечно тонкой сферы без жесткости стенок плоскостью между силой уплощения W, площадью уплощения A и внутренним давлением сферы Pt устанавливается соотношение W = A × Pt.
GAT реализует этот принцип с помощью уплощающей призмы диаметром 3,06 мм. NCT реализует тот же принцип с помощью воздушной струи.
Процесс измерения NCT следующий:
Время измерения очень короткое — 1–3 мс (миллисекунды). Поэтому оно подвержено влиянию пульсовой волны (периодических колебаний внутриглазного давления, вызванных сердечными сокращениями).
Центральная толщина роговицы (ЦТР) является параметром, влияющим на точность многих тонометров2).
Эталонная ЦТР составляет около 520 мкм. Однако увеличение толщины из-за отека роговицы является исключением: при отеке роговица становится более мягкой, что приводит к занижению показателей. Это необходимо учитывать.
Тонкая ЦТР связана с повышенным риском перехода от глазной гипертензии к глаукоме2). С другой стороны, общепринятой формулы коррекции ЦТР не существует, и не рекомендуется применять корректирующие коэффициенты к отдельным измерениям2).
Все тонометры, уплощающие роговицу, подвержены влиянию ее биомеханических свойств2). Приборы, которые быстро уплощают роговицу воздушной струей, такие как бесконтактный тонометр (НКТ), более чувствительны к этому влиянию2).
Наоборот. При тонкой роговице внутриглазное давление измеряется ниже (занижается) по сравнению с истинным значением. При толстой роговице оно измеряется выше (завышается). Это происходит одинаково как с GAT, так и с НКТ. Поскольку не существует установленной формулы коррекции для ЦТР, не рекомендуется индивидуально добавлять или вычитать корректирующие значения. В случаях, когда ЦТР значительно отклоняется от нормы, следует рассмотреть использование более точного тонометра.
Для получения надлежащих измерений необходима подготовка как со стороны пациента, так и со стороны исследователя.
Подготовка
Расслабление : При напряжении внутриглазное давление измеряется выше. Перед измерением необходимо тщательно расслабить пациента.
Предотвращение моргания : Инструктировать пациента не моргать.
Помощь в открывании век : Помогать открывать веки, не оказывая давления на глазное яблоко, следя за тем, чтобы веки и ресницы не препятствовали оптическому пути.
Измерение
Юстировка : С помощью джойстика совместите положение роговицы на мониторе.
Подача воздуха : Нажмите кнопку для подачи сжатого воздуха. В автоматических моделях подача происходит автоматически при правильном положении.
Повторные измерения : Проведите не менее 3 измерений и убедитесь, что погрешность измерения не превышает 3 мм рт. ст.
Принятие значения : Используйте среднее арифметическое или медиану результатов измерений.
Если при NCT выявлено повышенное внутриглазное давление ≥ 22 мм рт. ст., подтвердите повторными измерениями, затем проведите повторное исследование с помощью GAT1). Если повышенное давление подтверждено GAT, выполните углубленное обследование на глаукому (исследование поля зрения, оценка зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки с помощью ОКТ)1).
Если при нормальных показателях NCT наблюдаются глаукоматозные изменения (дефекты поля зрения, увеличение экскавации диска зрительного нерва), заподозрите глаукому нормального давления. Для оценки суточных и ночных колебаний внутриглазного давления рассмотрите возможность измерения давления в разное время суток или 24-часового мониторинга с помощью iCare HOME в домашних условиях1).
При помутнении роговицы, отеке роговицы или затрудненном открытии век точное измерение с помощью NCT затруднено. Рассмотрите возможность перехода на GAT или тонометр с возвратом (iCare).
NCT подходит для скрининга внутриглазного давления при медицинских осмотрах и диспансеризации. Поскольку он не требует контакта, анестезии и позволяет проводить измерение за короткое время, его можно эффективно применять у большого числа обследуемых.
При наблюдении одного и того же пациента в динамике желательно использовать один и тот же тонометр2). Показания разных моделей напрямую сравнивать нельзя.
Измерения внутриглазного давления варьируют под влиянием различных факторов. Основные влияющие факторы приведены ниже.
| Фактор | Направление влияния | Примечания |
|---|---|---|
| Тонкая роговица (CCT < 520 мкм) | Занижение | Изменение примерно на 0,2 мм рт. ст. на каждые 10 мкм CCT2) |
| Толстая роговица (CCT > 520 мкм) | Завышение | То же |
| Отек роговицы | Занижение | Занижение, несмотря на увеличение толщины |
| Эпителиопатия роговицы | Снижение точности измерения | Поверхностное рассеяние нарушает отраженный световой рисунок |
| После рефракционной хирургии (LASIK/PRK) | Занижение | Измерение на 0,3–0,4 мм рт. ст. ниже на каждые 10 мкм абляции2) |
| Положение лежа на спине | Завышение | На 3–5 мм рт. ст. выше, чем в положении сидя |
| Зима | Завышение | Возникают сезонные колебания1) |
| После физической нагрузки / употребления алкоголя | Тенденция к занижению | Вызывает снижение внутриглазного давления |
| Натуживание / проба Вальсальвы | Завышение | Расслабление важно |
Роговичный гистерезис (CH) является показателем вязкоупругости роговицы. Он может быть измерен с помощью анализатора глазного ответа (ORA) и описан как независимый предиктор риска глаукомы2). NCT легко подвержен влиянию этого параметра, так как быстро уплощает роговицу2).
После рефракционных операций, таких как LASIK или PRK, роговица становится тоньше и более плоской, что приводит к занижению измеренного внутриглазного давления по сравнению с реальным2). Сообщается, что давление измеряется на 0,3–0,4 мм рт. ст. ниже на каждые 10 мкм удаленной ткани роговицы2). Для послеоперационной оценки глаукомы требуется тщательный мониторинг поля зрения и ОКТ.
Даже у здоровых людей внутриглазное давление колеблется на 4–5 мм рт. ст. в течение дня. У пациентов с глаукомой колебания могут быть еще более значительными. Как правило, оно выше рано утром и имеет тенденцию к снижению во второй половине дня и вечером, однако существуют большие индивидуальные различия.
Обычные NCT были ограничены чувствительностью к центральной толщине роговицы и кривизне роговицы. Для решения этой проблемы были разработаны тонометры, учитывающие вязкоупругие свойства роговицы.
Считается, что эти приборы обеспечивают значения ВГД с уменьшенным влиянием CCT, однако их соответствие GAT продолжает изучаться.
В последние годы многие модели NCT оснащены функцией одновременного измерения CCT во время воздушной струи и отображают ВГД, скорректированное с учетом влияния CCT. Поскольку алгоритмы коррекции различаются в зависимости от модели, важно использовать прибор, зная его характеристики.
