Внутриглазное давление (ВГД) определяется балансом между количеством продуцируемой водянистой влаги и сопротивлением оттоку. Оно выражается уравнением Гольдмана Po = (F/C) + Pv (Po: ВГД в мм рт. ст., F: скорость продукции водянистой влаги, C: коэффициент оттока, Pv: эписклеральное венозное давление).
Связь между повышением внутриглазного давления и потерей зрения из-за глаукомы известна с 17 века. В 19 веке Уильям Боуман разработал метод оценки твердости глаза путем пальпации через закрытые веки. Позже были разработаны объективные приборы для измерения внутриглазного давления, и было обнаружено, что только около 2% населения имеют внутриглазное давление выше 21 мм рт. ст. Этот результат привел к мнению, что давление выше 21 мм рт. ст. является аномальным, что было скорректировано последующими исследованиями.
Исследование лечения глазной гипертензии (OHTS) изучало эффект снижающего внутриглазное давление лечения у 1636 пациентов с глазной гипертензией5). В группе лечения было достигнуто среднее снижение внутриглазного давления на 22,5%5). За 5-летнее наблюдение глаукома развилась у 9,5% нелеченой группы по сравнению с 4,4% в группе лечения. Снижение внутриглазного давления уменьшило риск прогрессирования до глаукомы, но большинство пациентов с глазной гипертензией не развили повреждения в течение 5 лет.
Несколько популяционных исследований показали, что распространенность первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) увеличивается с повышением уровня внутриглазного давления3). В Балтиморском глазном исследовании при внутриглазном давлении 30 мм рт. ст. около 7% белых и около 25% афроамериканцев имели ПОУГ3). Повышение внутриглазного давления является единственным доказанным модифицируемым фактором риска глаукомы, а близорукость и корнеальный гистерезис также идентифицированы как факторы риска с высоким уровнем доказательности2).
QМожет ли глаукома развиться при нормальном внутриглазном давлении?
A
Популяционные исследования показали, что глаукоматозная оптическая нейропатия может возникать даже при статистически нормальном внутриглазном давлении (≤ 21 мм рт. ст.). Это состояние называется глаукомой нормального давления (NTG). Существует большая индивидуальная вариабельность чувствительности внутриглазного давления и повреждения зрительного нерва; у некоторых пациентов зрительный нерв повреждается даже при низких уровнях давления. Рандомизированные контролируемые исследования показали, что снижение внутриглазного давления замедляет прогрессирование глаукомы даже при нормальном исходном давлении, и снижение внутриглазного давления является эффективной стратегией лечения всех типов глаукомы.
Аппланационная тонометрия основана на законе Имберта-Фика. Этот закон гласит, что внутреннее давление идеальной тонкостенной сферы равно силе, необходимой для уплощения поверхности, деленной на площадь уплощения (P = F/A).
GAT является наиболее часто используемым тонометром и текущим стандартным методом измерения 1)5). Он измеряет силу, необходимую для уплощения участка роговицы диаметром 3,06 мм. При этом диаметре жесткость роговицы (сопротивление) и поверхностное натяжение слезной пленки (капиллярное притяжение) взаимно компенсируются. При разработке Гольдмана предполагалась средняя толщина роговицы 520 мкм для уравновешивания поверхностного натяжения и жесткости роговицы.
При площади уплощения 15,09 мм² (диаметр 3,06 мм) изменение внутриглазного объема во время аппланации очень мало, что минимизирует влияние ригидности глаза. Поверхностное натяжение слезной пленки и ригидность глаза почти уравновешены, что позволяет применять закон Имберта-Фика.
Причины завышения
Причины занижения
Толстая роговица
Тонкая роговица
Избыточное слезоотделение
Недостаток слезы
Сильный обратный астигматизм
Сильный прямой астигматизм
Процедура измерения: Закапать местный анестетик (0,4% оксибупрокаин) и окрасить поверхность глаза флуоресцеином. Вставить синий фильтр в щелевую лампу, полностью открыть щель и осветить под углом 60°. Считать внутриглазное давление, когда внутренние края двух полукругов разделенного изображения аппланационной призмы только соприкасаются. Внутриглазное давление (мм рт. ст.) рассчитывается как сила аппланации (г) × 10.
Факторы, влияющие на точность GAT, включают избыточное или недостаточное количество флуоресцеина в слезной пленке, сильный астигматизм, неровность или рубец роговицы, сдавление век во время измерения и пробу Вальсальвы 1). Для профилактики инфекций рекомендуется химическая дезинфекция или использование одноразовых призматических головок 1). Точность следует проверять примерно раз в месяц с помощью калибратора давления.
Это портативная версия GAT со встроенным противовесом, позволяющая измерять внутриглазное давление независимо от положения пациента 1). Принцип измерения тот же, что и у GAT, но тонометр может быть трудно стабилизировать, что требует навыка. Полезен для пациентов в положении лежа на спине или в операционной.
Использует воздушную струю постепенно возрастающей интенсивности в качестве аппланационной силы. Сила в момент аппланации роговицы регистрируется и преобразуется в мм рт. ст. Местная анестезия не требуется, измерение может проводить средний медицинский персонал.
Точность бесконтактного тонометра ниже, чем у GAT. При повреждении эпителия роговицы или отеке роговицы точные измерения невозможны. Время измерения короткое (1–3 мс), что делает его чувствительным к пульсовым волнам; поэтому рекомендуется проводить не менее трех измерений и использовать среднее значение. В диапазоне нормального внутриглазного давления он достаточно точен, но имеет тенденцию занижать высокие давления и завышать низкие. При аномальных значениях необходима повторная проверка с помощью GAT.
Это новый тип бесконтактного тонометра. После регистрации точки аппланации воздушная струя продолжает подаваться, и измеряется разница давлений между двумя точками аппланации: одной при вдавливании роговицы и другой при возвращении к аппланации. Эта разница отражает гистерезис роговицы (показатель вязкоупругости). Внутриглазное давление, «скорректированное» на высокую или низкую эластичность роговицы, как полагают, меньше зависит от центральной толщины роговицы, чем другие аппланационные тонометры.
QПочему количество флуоресцеина важно при измерении тонометром Гольдмана?
A
Количество флуоресцеина напрямую влияет на толщину слезного мениска, изменяя показания внутриглазного давления. Избыток флуоресцеина утолщает флуоресцентное кольцо, смещая точку соприкосновения внутренних краев двух полукругов, что приводит к завышению давления. И наоборот, недостаток делает кольцо тоньше, что приводит к занижению. Подходящая ширина окрашивания составляет примерно 1/10 диаметра полукруга.
3. Другие методы измерения внутриглазного давления
Тонометр Шиотца: Изогнутая опорная пластина помещается на роговицу в положении лежа на спине, и погружение груженого плунжера пересчитывается во внутриглазное давление. Погружение обратно пропорционально давлению.
Пневмотонометр: Выпуклый силиконовый наконечник на конце поршня, движущегося на воздушной подушке, вдавливает роговицу. Давление, когда роговица и наконечник становятся плоскими, равно внутриглазному давлению. В диапазоне нормального внутриглазного давления он хорошо коррелирует с GAT.
Tono-Pen : Портативное устройство, использующее принципы как аппланации, так и индентации. Основано на теории Маккея-Марга, рассчитывает внутриглазное давление по изменениям потенциала тензодатчика при контакте с роговицей. Полезно для пациентов, которые не могут сидеть, и для детей.
Ребаунд-тонометр и динамический контурный тонометр
iCare Ребаунд-тонометр : Пластиковый шарик диаметром 1,8 мм выстреливается в роговицу электромагнитным полем; внутриглазное давление рассчитывается по замедлению после удара. Не требует анестезии, хорошее согласие с GAT и Tono-Pen. Зависит от центральной толщины роговицы; также сообщалось о влиянии гистерезиса роговицы и фактора сопротивления роговицы.
Pascal Динамический контурный тонометр (DCT) : Использует пьезоэлектрический датчик для измерения динамических пульсирующих колебаний внутриглазного давления. В отличие от GAT, считается менее подверженным влиянию центральной толщины роговицы, кривизны и жесткости роговицы. Также позволяет измерять амплитуду глазного пульса. Использует одноразовую накладку, цифровой показатель качества Q отображается.
4. Факторы, влияющие на измерение внутриглазного давления
Центральная толщина роговицы является параметром, влияющим на точность многих тонометров1). При тонкой роговице внутриглазное давление занижается, при толстой – завышается1)3). Изменение внутриглазного давления на каждые 10 мкм центральной толщины роговицы составляет около 0,2 мм рт. ст. Однако увеличение толщины из-за отека роговицы является исключением, приводящим к занижению, на что следует обратить внимание.
Малая центральная толщина роговицы связана с повышенным риском перехода от глазной гипертензии к глаукоме, а также с повышенным риском прогрессирования глаукомы1)4). Однако общепринятой корректирующей формулы не существует, и консенсус Всемирной ассоциации глаукомы по ВГД гласит, что корректирующие коэффициенты не должны применяться к индивидуальным измерениям пациентов3)4). Гистерезис роговицы предоставляет дополнительную независимую информацию, связанную с риском первичной открытоугольной глаукомы3)4).
Все тонометры, уплощающие роговицу, подвержены влиянию ее биомеханических свойств1)5). Помимо геометрических факторов, таких как толщина и кривизна, важную роль играют свойства материала, такие как жесткость и вязкоупругость1). Это влияние больше для тонометров, которые быстро уплощают роговицу, таких как воздушные тонометры и ребаунд-тонометры1).
Физические свойства роговицы (деформируемость) оказывают большее влияние на точность измерения внутриглазного давления, чем различия в центральной толщине роговицы или радиусе кривизны роговицы. ORA и Corvis ST – это тонометры, разработанные с учетом этих физических свойств роговицы.
После RK, PRK или LASIK измеренное внутриглазное давление ниже фактического. При RK основная причина — уплощение кривизны роговицы, при PRK и LASIK — истончение центральной части роговицы. При LASIK давление измеряется на 0,3–0,4 мм рт. ст. ниже на каждые 10 мкм удаленной роговицы. У пациентов, перенесших лазерную коррекцию роговицы для исправления миопии, измерение внутриглазного давления может значительно занижать ВГД, что требует тщательного мониторинга поля зрения и ОКТ 1).
В положении лежа на спине ВГД на 3–5 мм рт. ст. выше, чем в положении сидя, и эта разница особенно выражена у пациентов с глаукомой. Постуральные изменения обусловлены изменениями эписклерального венозного давления. Измерение циркадных колебаний, включая положение тела во время ночного сна, становится все более важным.
Все тонометры имеют вариабельность измерений между исследователями и внутри одного исследователя 1)5). При наблюдении одного и того же пациента следует использовать один и тот же тонометр 1)5).
5. Установление целевого внутриглазного давления и его контроль
Целевое внутриглазное давление (ВГД) определяется как верхний предел ВГД, который достаточно замедляет прогрессирование ухудшения поля зрения для поддержания качества жизни (КЖ) пациента1)5). Не существует единого уровня целевого ВГД, подходящего для всех пациентов; его необходимо устанавливать индивидуально для каждого глаза каждого пациента1)5).
Критерии установления целевого ВГД
Начальная глаукома: 18–20 мм рт. ст., снижение не менее чем на 20% от исходного уровня является ориентиром5).
Умеренная глаукома: 15–17 мм рт. ст., требуется снижение не менее чем на 30% от исходного уровня5).
Далеко зашедшая глаукома: требуется более низкое целевое ВГД.
Переоценка: Целевое ВГД должно пересматриваться при каждом последующем наблюдении; при выявлении прогрессирования или возникновении других глазных или системных заболеваний необходима дальнейшая корректировка1)5).
Факторы, влияющие на целевое ВГД
Возраст: У более молодых пациентов ожидаемая продолжительность жизни больше, и им требуется более низкая цель, в то время как пожилой возраст является фактором риска быстрого прогрессирования1).
ВГД без лечения: Чем ниже ВГД без лечения, тем ниже может потребоваться целевое ВГД1).
Скорость прогрессирования: Чем быстрее прогрессирование, тем ниже должно быть установлено целевое ВГД1).
Прочее: Псевдоэксфолиация, центральная толщина роговицы, состояние парного глаза, семейный анамнез, нежелательные явления лечения и пожелания пациента учитываются в комплексе1).
Чем больше исходное повреждение поля зрения, тем более важным предиктором слепоты от глаукомы оно является1). Поскольку скорость прогрессирования неизвестна при первичной диагностике, целевое ВГД устанавливается на основе факторов риска, а после достаточного периода наблюдения (обычно 2–3 года) корректируется с использованием скорости прогрессирования1).
QЧто делать, если целевое ВГД достигнуто, но глаукома прогрессирует?
A
Если глаукома прогрессирует, несмотря на достижение целевого внутриглазного давления, необходимо переустановить целевое давление на более низкий уровень и изменить лечение. Совместно с пациентом следует обсудить риски и преимущества дополнительных вмешательств. И наоборот, если целевое давление не достигнуто, но глаукома стабильна, возможно повышение целевого значения. Целевое внутриглазное давление не является фиксированным, а представляет собой концепцию, динамически переоцениваемую в зависимости от течения.
Внутриглазное давление является динамическим параметром, который колеблется на 4–5 мм рт. ст. даже у здоровых людей, а у пациентов с глаукомой колеблется еще сильнее. Развиваются технологии мониторинга внутриглазного давления, выходящие за рамки измерений в кабинете врача.
Ранние эксперименты на животных изучали хирургическую имплантацию датчиков давления или внутриглазных датчиков в капсулу хрусталика, но основным недостатком были риски, связанные с операцией. Для временного мониторинга внутриглазного давления были разработаны мягкие контактные линзы-сенсоры (CLS), измеряющие изменения размеров глаза в течение 24 часов. Исследования in vitro показали хорошую корреляцию с истинным внутриглазным давлением, и они одобрены для клинического использования в Европе. Однако основными ограничениями являются сложность интерпретации огромного объема данных и невозможность прямого преобразования выходного сигнала в мм рт. ст.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
Foo B, Aung T, et al. Risk factors and biomarkers associated with glaucoma: an umbrella review of meta-analyses. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2025;66(12):35.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2024.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect Preferred Practice Pattern. 2024.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2020.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
