Göz içi basıncı (GİB), göz içinde üretilen aköz hümör miktarı ile dışa akım direnci arasındaki denge ile belirlenir. Goldmann denklemi Po = (F/C) + Pv (Po: GİB [mmHg], F: aköz üretim hızı, C: dışa akım kolaylığı, Pv: episkleral ven basıncı) ile ifade edilir.
Göz içi basıncı yüksekliği ile glokoma bağlı görme kaybı arasındaki ilişki 17. yüzyıldan beri bilinmektedir. 19. yüzyılda William Bowman, kapalı göz kapağı üzerinden palpasyonla göz sertliğini tahmin etme yöntemini geliştirdi. Daha sonra objektif göz içi basıncı ölçüm cihazları geliştirildi ve nüfusun yalnızca yaklaşık %2’sinde 21 mmHg’nin üzerinde basınç olduğu bulundu. Bu sonuç, “21 mmHg üzeri anormaldir” düşüncesine yol açtı, ancak daha sonraki çalışmalar bunu düzeltti.
Oftalmik Hipertansiyon Tedavi Çalışması (OHTS), oküler hipertansiyonu olan 1.636 hastada göz içi basıncını düşürücü tedavinin etkisini inceledi5). Tedavi grubunda ortalama %22,5 basınç düşüşü sağlandı5). Beş yıllık takipte, tedavisiz grubun %9,5’inde glokom gelişirken, tedavi grubunda bu oran %4,4 idi. Göz içi basıncının düşürülmesi glokoma ilerleme riskini azalttı, ancak oküler hipertansiyonu olan hastaların çoğunda 5 yıl içinde hasar gelişmedi.
Birçok popülasyon temelli çalışma, göz içi basıncı seviyesi arttıkça primer açık açılı glokom (POAG) prevalansının arttığını göstermiştir3). Baltimore Göz Taraması’nda, 30 mmHg göz içi basıncında beyazların yaklaşık %7’sinde ve Afrikalı Amerikalıların yaklaşık %25’inde primer açık açılı glokom vardı3). Göz içi basıncı yüksekliği, glokomda kanıtlanmış tek değiştirilebilir risk faktörüdür ve miyopi ile korneal histerezis de yüksek kanıt düzeyine sahip risk faktörleri olarak tanımlanmıştır2).
QGöz içi basıncı normal olsa bile glokom gelişebilir mi?
A
Popülasyon temelli çalışmalar, göz içi basıncının istatistiksel olarak normal aralıkta (≤21 mmHg) olmasına rağmen glokomatöz optik nöropatinin oluşabileceğini göstermiştir. Bu durum normal tansiyonlu glokom (NTG) olarak adlandırılır. Optik sinir hasarına duyarlılık bireyler arasında büyük farklılık gösterir ve bazı hastalarda düşük göz içi basıncı seviyelerinde bile optik sinir hasar görebilir. Randomize kontrollü çalışmalar, başlangıç göz içi basıncı normal aralıkta olsa bile göz içi basıncını düşürmenin glokom ilerlemesini yavaşlattığını göstermiştir; bu nedenle göz içi basıncını düşürmek tüm glokom tipleri için etkili bir tedavi stratejisidir.
Aplanasyon tonometrisi Imbert-Fick yasasına dayanır. Bu yasa, ideal ince duvarlı bir kürenin iç basıncının, yüzeyi düzleştirmek için gereken kuvvetin düzleştirilen alana bölünmesine eşit olduğunu belirtir (P = F/A).
GAT en sık kullanılan tonometredir ve mevcut standart ölçüm yöntemidir1)5). Çapı 3.06 mm olan bir kornea alanını düzleştirmek için gereken kuvveti ölçer. Bu çapta, kornea sertliği (direnç kuvveti) ve gözyaşı tabakasının yüzey gerilimi (kılcal çekim kuvveti) birbirini dengeler. Goldmann’ın tasarımında, yüzey gerilimi ve kornea sertliğini dengeleme koşulu olarak ortalama kornea kalınlığı 520 μm varsayılmıştır.
15.09 mm² (çap 3.06 mm) düzleştirme alanında, aplanasyon sırasında göz içi hacim değişikliği çok küçüktür, göz sertliğinin etkisi minimumdur ve gözyaşı yüzey gerilimi ile göz sertliği neredeyse dengededir, bu nedenle Imbert-Fick yasası uygulanabilir.
Ölçüm prosedürü: Topikal anestezik (oksibuprokain %0.4) ve ardından floresein ile göz yüzeyi boyanır. Yarık lamba mikroskobuna mavi filtre takılır ve ışık 60° açıyla, yarık tam açık olarak yansıtılır. Aplanasyon prizmasının çift görüntüsündeki iki yarım dairenin iç kenarları birbirine değdiği anda göz içi basıncı okunur. Göz içi basıncı (mmHg), aplanasyon kuvvetinin (gram) 10 ile çarpılmasıyla hesaplanır.
GAT doğruluğunu etkileyen faktörler arasında gözyaşındaki floresein miktarının fazla veya az olması, yüksek astigmatizma, kornea düzensizliği/skarı, ölçüm sırasında göz kapağı basıncı ve Valsalva manevrası bulunur 1). Enfeksiyonu önlemek için kimyasal dezenfeksiyon veya tek kullanımlık prizma başlıklarının kullanılması önerilir 1). Doğruluk, ayda bir kez basınç kalibratörü ile kontrol edilmelidir.
GAT’ın taşınabilir versiyonudur ve dahili denge ağırlığı sayesinde vücut pozisyonundan bağımsız olarak göz içi basıncı ölçümüne olanak tanır 1). Ölçüm prensibi GAT ile aynıdır, ancak tonometrenin yeterince sabitlenememesi yaygındır ve ölçüm beceri gerektirir. Sırtüstü yatan hastalar veya ameliyathane kullanımı için faydalıdır.
Aplanasyon kuvveti olarak giderek artan bir hava sütunu kullanır. Korneanın aplana olduğu andaki kuvvet kaydedilir ve mmHg’ye dönüştürülür. Lokal anestezi gerektirmez ve yardımcı sağlık personeli tarafından da ölçülebilir.
Non-kontakt tonometrenin doğruluğu GAT’tan daha düşüktür. Kornea epitel hasarı veya kornea ödeminde doğru ölçüm yapılamaz. Ölçüm süresi 1-3 milisaniye gibi kısa olduğu için kalp atışına bağlı nabız dalgasından kolayca etkilenir, bu nedenle en az üç ölçüm yapılmalı ve ortalama değer göz içi basıncı olarak alınmalıdır. Normal göz içi basıncı aralığında bir dereceye kadar doğrudur, ancak yüksek basınç aralığında daha düşük, düşük basınç aralığında ise daha yüksek ölçme eğilimindedir. Anormal değerler durumunda GAT ile yeniden ölçüm gereklidir.
Yeni tip bir non-kontakt tonometredir. Aplanasyon noktası kaydedildikten sonra hava sütunu boşaltılmaya devam eder ve korneanın çöküp tekrar aplanasyon noktasına dönerken iki aplanasyon noktası arasındaki basınç farkı ölçülür. Bu fark, kornea histerezisini (viskoelastisite indeksi) yansıtır. Yüksek veya düşük kornea elastikiyeti için ‘düzeltilmiş’ göz içi basıncı, diğer aplanasyon tonometrelerine göre santral kornea kalınlığına daha az bağımlıdır.
QGoldmann aplanasyon tonometresi ile ölçüm yaparken floresein miktarı neden önemlidir?
A
Floresein miktarı, gözyaşı menisküsünün kalınlığını doğrudan etkiler ve göz içi basıncı okumasını değiştirir. Aşırı floresein, floresan halkayı kalınlaştırır ve iki yarım dairenin iç kenarlarının temas ettiği konumu değiştirerek göz içi basıncının olduğundan yüksek ölçülmesine neden olur. Tersine, yetersiz floresein halkayı inceltir ve düşük ölçüme yol açar. Uygun boyanma genişliği, yarım daire çapının yaklaşık 1/10’u kadar olmalıdır.
Schiotz tonometresi: Sırtüstü pozisyonda kornea üzerine kavisli bir ayak plakası yerleştirilir ve ağırlıklı pistonun çökme miktarından göz içi basıncı hesaplanır. Çökme miktarı göz içi basıncı ile ters orantılıdır.
Pnömotonometre: Hava akımı üzerindeki pistonun ucundaki dışbükey silikon uç ile korneaya indentasyon yapılır. Kornea ve ucun düzleştiği andaki basınç, göz içi basıncına eşittir. Normal göz içi basıncı aralığında GAT ile iyi korelasyon gösterir.
Tono-Pen: Aplanasyon ve indentasyon prensiplerinin her ikisini de kullanan taşınabilir bir cihazdır. MacKay-Marg teorisine dayanarak, kornea teması sırasında strain gauge potansiyel değişiminden göz içi basıncını hesaplar. Oturma pozisyonunu koruyamayan hastalarda ve çocuklarda göz içi basıncı ölçümü için kullanışlıdır.
Rebound ve Dinamik Kontur Tonometre
iCare Rebound Tonometre: 1.8 mm çapında plastik bir topu elektromanyetik alanla korneaya fırlatır ve çarpışma sonrası yavaşlamadan göz içi basıncını hesaplar. Anestezi gerektirmez ve GAT ile Tono-Pen ile iyi uyum gösterir. Santral kornea kalınlığından etkilenir ve kornea histerezisi ile kornea direnç faktörünün etkisi de rapor edilmiştir.
Pascal Dinamik Kontur Tonometre (DCT): Piezoelektrik sensör ile göz içi basıncının dinamik pulsatif dalgalanmalarını ölçer. GAT’ın aksine, santral kornea kalınlığı, kornea eğriliği ve sertliğinden daha az etkilendiği söylenir. Ayrıca oküler puls amplitüdünü ölçebilir. Tek kullanımlık kapak kullanır ve ölçüm kalitesini gösteren Q değeri dijital olarak görüntülenir.
Santral kornea kalınlığı, birçok tonometrenin doğruluğunu etkileyen bir parametredir 1). İnce kornealarda göz içi basıncı olduğundan düşük, kalın kornealarda ise olduğundan yüksek ölçülür 1)3). Santral kornea kalınlığındaki 10 μm başına göz içi basıncı değişimi yaklaşık 0.2 mmHg olarak kabul edilir. Ancak, kornea ödemi nedeniyle kalınlık artışı bir istisnadır ve olduğundan düşük ölçüme neden olur; buna dikkat edilmelidir.
İnce santral kornea kalınlığı, oküler hipertansiyondan glokoma geçiş riskinin artması ve glokom ilerleme riskinin artması ile ilişkilidir 1)4). Ancak, genel kabul görmüş bir düzeltme formülü yoktur ve Dünya Glokom Birliği’nin GİB konsensüsü, bireysel hasta ölçümlerine düzeltme katsayıları uygulanmaması gerektiğini belirtir 3)4). Kornea histerezisi, primer açık açılı glokom riski ile ilişkili ek bağımsız bilgi sağlar 3)4).
Korneayı aplante eden tüm tonometreler, korneanın biyomekanik özelliklerinden etkilenir 1)5). Kalınlık ve eğrilik gibi geometrik faktörlerin yanı sıra sertlik ve viskoelastisite gibi malzeme özellikleri de rol oynar 1). Hava üflemeli tonometreler ve rebound tonometreler gibi korneayı hızlı aplante eden tonometrelerde bu etki daha büyüktür 1).
Korneanın fiziksel özellikleri (deforme olabilirliği), santral kornea kalınlığı veya kornea eğrilik yarıçapı farklılıklarından daha fazla göz içi basıncı ölçüm doğruluğunu etkiler. ORA ve Corvis ST, korneanın bu fiziksel özelliklerini dikkate alarak geliştirilmiş tonometrelerdir.
RK, PRK ve LASIK sonrası göz içi basıncı gerçek değerden daha düşük ölçülür. RK’de kornea eğriliğinin düzleşmesi, PRK ve LASIK’te ise kornea merkezinin incelmesi ana nedenlerdir. LASIK’te her 10 μm kornea ablasyonu için basınç 0.3-0.4 mmHg daha düşük ölçülür. Miyopi düzeltmesi için kornea lazer cerrahisi geçiren hastalarda göz içi basıncı ölçümü, IOP’yi önemli ölçüde olduğundan düşük gösterebilir ve dikkatli görme alanı ve OCT takibi gereklidir 1).
Sırtüstü pozisyonda göz içi basıncı oturur pozisyona göre 3-5 mmHg daha yüksektir ve glokom hastalarında bu fark daha belirgindir. Pozisyona bağlı değişiklikler episkleral ven basıncındaki değişikliklerden kaynaklanır. Gece uykusu sırasındaki pozisyonu da içeren sirkadiyen değişimlerin ölçümü giderek daha fazla önem kazanmaktadır.
Tüm tonometrelerde, aynı muayene eden kişi içinde ve farklı muayene edenler arasında ölçüm değişkenliği vardır 1)5). Aynı hastanın takibinde aynı tonometre kullanılmalıdır 1)5).
5. Hedef Göz İçi Basıncının Belirlenmesi ve Yönetimi
Hedef göz içi basıncı, hastanın yaşam kalitesini korumak için görme alanı bozulmasının ilerlemesini yeterince yavaşlatacak IOP’nin üst sınırı olarak tanımlanır1)5). Tüm hastalar için uygun tek bir hedef IOP seviyesi yoktur ve her hastanın her gözü için ayrı ayrı belirlenmelidir1)5).
Hedef Göz İçi Basıncı Belirleme Kriterleri
Erken glokom: 18-20 mmHg, başlangıçtan itibaren %20 veya daha fazla düşüş kılavuz olarak kabul edilir5).
Orta evre glokom: 15-17 mmHg, başlangıçtan itibaren %30 veya daha fazla düşüş gereklidir5).
İleri evre glokom: Daha düşük hedef göz içi basıncı gerekir.
Yeniden değerlendirme: Hedef IOP her takip ziyaretinde gözden geçirilmeli ve ilerleme tespit edilirse veya diğer oküler/sistemik hastalıklar ortaya çıkarsa daha fazla ayarlama yapılmalıdır1)5).
Hedef Göz İçi Basıncını Etkileyen Faktörler
Yaş: Genç hastalar daha uzun yaşam beklentisi nedeniyle daha düşük hedefe ihtiyaç duyar, ancak ileri yaş hızlı ilerleme için bir risk faktörüdür1).
Tedavisiz göz içi basıncı: Tedavisiz IOP ne kadar düşükse, o kadar düşük hedef IOP gerekebilir1).
İlerleme hızı: İlerleme ne kadar hızlıysa, hedef IOP o kadar düşük ayarlanmalıdır1).
Diğer: Psödocksfoliasyon, santral kornea kalınlığı, karşı gözün durumu, aile öyküsü, tedavi müdahalesinin yan etkileri ve hasta tercihleri kapsamlı bir şekilde dikkate alınır1).
Başlangıçtaki görme alanı hasarı ne kadar büyükse, glokoma bağlı körlüğün en önemli öngördürücüsüdür1). Yeni tanı anında ilerleme hızı bilinmediğinden, hedef IOP risk faktörlerine göre belirlenir ve genellikle 2-3 yıllık yeterli takipten sonra ilerleme hızı kullanılarak yeniden ayarlanır1).
QHedef göz içi basıncına ulaşıldığı halde glokom ilerliyorsa ne yapılmalıdır?
A
Hedef göz içi basıncına ulaşılmasına rağmen glokom ilerliyorsa, hedef basınç daha da düşürülerek yeniden belirlenmeli ve tedavi değiştirilmelidir. Hasta ile görüşülerek ek müdahalelerin risk ve yararları karşılaştırılmalıdır. Tersine, hedef basınca ulaşılamamış ancak glokom stabil ise, hedef değer yukarı doğru ayarlanabilir. Hedef göz içi basıncı sabit bir kavram değildir; seyre göre dinamik olarak yeniden değerlendirilir.
Göz içi basıncı dinamik bir parametredir ve sağlıklı bireylerde bile 4-5 mmHg dalgalanır, glokom hastalarında ise daha fazla dalgalanır. Muayene odası ölçümlerinin ötesinde basınç izleme teknolojileri geliştirilmektedir.
Erken hayvan deneylerinde, basınç dönüştürücülerin cerrahi implantasyonu veya lens kapsülüne göz içi sensör implantasyonu araştırılmış, ancak cerrahi riskler ana dezavantaj olmuştur. Geçici göz içi basıncı izleme için, 24 saat boyunca göz boyutlarındaki değişiklikleri ölçen yumuşak kontakt lens sensörü (CLS) geliştirilmiştir. In vitro çalışmalar gerçek göz içi basıncı ile iyi korelasyon göstermiş ve Avrupa’da klinik kullanım için onaylanmıştır. Ancak, büyük miktarda verinin yorumlanmasındaki zorluk ve çıkış sinyalinin doğrudan mmHg’ye dönüştürülememesi ana sınırlamalardır.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
Foo B, Aung T, et al. Risk factors and biomarkers associated with glaucoma: an umbrella review of meta-analyses. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2025;66(12):35.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2024.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect Preferred Practice Pattern. 2024.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2020.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
