Astigmatizma, gözün kırıcı yüzeylerinin küresel olmaması ve farklı meridyenlerde kırma gücünün farklı olması nedeniyle dışarıdaki bir noktadan gelen ışığın göz içinde tek bir noktada odaklanamadığı bir kırma kusurudur. En güçlü kırma gücü bir meridyende (güçlü ana meridyen) ve buna dik yönde en zayıf kırma gücü (zayıf ana meridyen) görülür.
Gözün optik sisteminin toplam astigmatizması, korneal ve lens kaynaklı astigmatizmanın toplamıdır. Çoğunluğu korneal kaynaklıdır. Lens subluksasyonu varsa lens kaynaklı astigmatizma artar.
Katarakt cerrahisi geçiren hastaların sistematik bir incelemesinde, gözlerin %47’sinde 1,0 D veya daha fazla mevcut korneal astigmatizma bulunmuştur. Preoperatif korneal astigmatizması 1,0 D veya daha fazla olan vakalar yaklaşık üçte bir olarak tahmin edilmektedir ve bunlar torik göz içi lensi ile astigmatizma düzeltmesi için uygun adaylardır. Yaşla birlikte kurala uygun astigmatizmadan kurala aykırı astigmatizmaya kayma olur, bu nedenle katarakt cerrahisi geçiren yaşlı hastalarda kurala aykırı astigmatizma oranı daha yüksek olma eğilimindedir.
Astigmatizma ayrıca anizometropik ambliyopinin bir nedeni olarak önemlidir ve 1,5 D veya daha fazla astigmatizma farkı (astigmatik anizometropi) veya 2,0 D veya daha fazla binoküler astigmatizma, ambliyopi riskini önemli ölçüde artırır 7). Çocuklarda, 2 D’nin üzerindeki astigmatizma için tam düzeltici gözlüklerin erken kullanımı meridyonel ambliyopinin önlenmesinde etkilidir 7).
Refraktif cerrahi geçiren hastalarda astigmatizma prevalansı da yüksektir. SMILE cerrahisi adayı hastalarda ortalama astigmatizma yaklaşık 1-2 D’dir ve cerrahi planlamada astigmatizma düzeltme ekseninin doğru ayarlanması önemlidir 2).
QDüzenli ve düzensiz astigmatizma arasındaki fark nedir?
A
Düzenli astigmatizmada, iki ana meridyen birbirine diktir (90 derece) ve her bir ana meridyen boyunca kırılma tek tiptir. Silindirik lensle düzeltilebilir. Düzensiz astigmatizmada, kırıcı yüzeyde kırılma düzensizdir, ana meridyenler dik değildir veya aynı meridyen boyunca kırılma sabit değildir. Silindirik lensle düzeltilemez ve sert kontakt lens ile korneanın önünde düzgün bir kırıcı yüzey oluşturularak düzeltilir. Keratokonus, korneal skar, pterjiyum ve kornea cerrahisi sonrası başlıca nedenlerdir.
Astigmatizmanın subjektif belirtileri dereceye göre değişir.
Derece
Başlıca belirtiler
Hafif (1 D’den az)
Asemptomatik veya hafif göz yorgunluğu
Orta (1-3 D)
Görme azalması, göz yorgunluğu, baş ağrısı. Astigmatizma tablosunda belirli bir yöndeki çizgiler daha koyu görünür
Yüksek (3 D ve üzeri)
Belirgin görme azalması. Çocuklarda meridyonel ambliyopi riski
Yakın çalışmada göz yorgunluğu, baş ağrısı ve göz ağrısı ana şikayetlerdir. Özellikle hipermetropik astigmatizmada akomodatif yük nedeniyle göz yorgunluğu belirgindir. Düzensiz astigmatizmada silindirik lensle tam düzeltme mümkün olmadığından sert kontakt lens (SKL) ile düzeltme gerekir.
Direkt astigmatizma (WTR): Güçlü meridyen dikey. Gençlerde sık ve en yaygın olanıdır.
İnvers astigmatizma (ATR): Güçlü meridyen yatay. Yaşla birlikte artar ve yaşlı katarakt hastalarında sıktır.
Oblik astigmatizma: Güçlü meridyen eğik. 0° ve 90°‘den 30°‘den fazla sapmış bir konumdadır.
Arka korneal astigmatizma (PCA): Ortalama 0.3 D. Dik meridyen genellikle dikey konumdadır ve direkt astigmatizmalı gözlerde PCA, ön astigmatizmayı kısmen nötralize eder. İnvers astigmatizmalı gözlerde PCA, ön astigmatizmaya eklenme eğilimindedir5).
Düzensiz Astigmatizma Bulguları
Düzensiz desen: İki ana meridyen birbirine dik değildir (90° ayrı değildir).
Neden olan hastalıklar: Keratokonus, korneal skar, pterjium, kornea cerrahisi sonrası, oküler yüzey hastalıkları vb.
Özellikler: Silindirik lensle tam düzeltme mümkün değildir. Korneal topografi analizinde karakteristik desen gösterir.
Tedavi notları: Torik GİL (Toric IOL) uygun değildir. Sert kontakt lensler düzeltmenin temelini oluşturur.
Kornea astigmatizmalarının çoğu, kornea şeklinin doğuştan gelen asimetrisinden kaynaklanır. Gözün optik sistemindeki toplam astigmatizmanın büyük kısmını kornea astigmatizması oluşturur.
Yaşlanma ve astigmatizma değişiklikleri
Genç ve orta yaşlarda kurala uygun astigmatizma (WTR) daha sık görülürken, yaşlanmayla birlikte kurala aykırı astigmatizmaya (ATR) doğru bir kayma olur5). Bunun, yaşlanmaya bağlı olarak lens periferinin sertleşmesi ve göz kapağı basıncının etkisiyle kornea meridyen yönünün değişmesinden kaynaklandığı düşünülmektedir. Katarakt ameliyatı geçiren yaşlı hastalarda kurala aykırı astigmatizma nispeten daha sıktır.
Düzensiz astigmatizmanın nedenleri
Düzensiz astigmatizma; keratokonus, kornea skarı (enfeksiyon veya travma sonrası), pterjium, kornea cerrahisi sonrası ve oküler yüzey hastalıkları (kuru göz, alerji) nedeniyle oluşur. Kornea topografi cihazı olmadan teşhis edilmesi zordur ve düzensiz astigmatizmanın varlığını değerlendirmek için kornea topografisi şarttır.
Cerrahi sonrası astigmatizmanın nedenleri
Katarakt cerrahisi veya kornea nakli sonrasında cerrahi sonrası astigmatizma oluşur. Limbus gevşetici insizyonlar (LRI), femtosaniye lazer arkuat insizyonlar (FLACS-AK) ve sütür kaynaklı astigmatizma rol oynar. Sütürlü ekstrakapsüler ekstraksiyon sonrası astigmatizma, sütürlerin alınmasıyla azaltılabilir, ancak öngörülebilirliğinin düşük olduğuna dikkat edilmelidir.
Oculus Keratograph 5M ile astigmatik gözde kornea topografisi: Plasido disk görüntüsü (sol) ve aksiyel eğrilik renk haritası (sağ)
Kamari M, et al. Diagnosis of Dry Eye Disease Using Ocular Imaging Techniques. Diagnostics (Basel). 2021;11(8):1466. Figure 1. PMCID: PMC8392046. License: CC BY.
Oculus Keratograph 5M ile kornea topografisi incelemesi: Soldaki görüntü, plasido diskin eşmerkezli halkalarının kornea ön yüzeyine yansıtıldığı fotoğraftır. Düzenli astigmatizmada eliptik şekilde deforme olmuş halka deseni gözlenir. Sağdaki görüntü, aksiyel (sagital) eğriliğin renk haritasıdır ve kırma gücünün güçlü ve zayıf yönlerinin simetrik dağılım gösterdiği papyon (bow-tie) benzeri bir desen sergiler. Bu, metnin “Tanı ve Muayene Yöntemleri” bölümünde ele alınan kornea şekil analizine (topografi) karşılık gelir.
Ameliyat Öncesi ve Poliklinikte Standart Muayeneler
Göz içi lens (IOL) gücü hesaplaması için standart cihaz
Kornea Şekil Analiz Cihazı (Topografi)
Ön kornea şekli (2B)
Düzenli ve düzensiz astigmatizma ayrımı için gereklidir. Düzensiz astigmatizmanın varlığını kontrol eder.
Korneal tomografi (Scheimpflug görüntüleme)
Ön-arka korneal astigmatizma (TCA·3D)
Yüksek PCA vakalarında önerilir. Gerçek PCA değeri elde edilir
Retinoskopi yöntemi: Objektif refraksiyon ölçümü. Midriyazis altında hassas muayene için faydalıdır.
Çapraz silindir yöntemi: Astigmatizma aksı ve derecesinin hassas ölçümü için kullanılan subjektif test yöntemi.
Kornea topografi cihazı: Düzensiz astigmatizmanın değerlendirilmesi için gereklidir. Düzensiz astigmatizmanın varlığı kornea topografi cihazı olmadan belirlenmesi zordur. Korneal astigmatizma ile refraktif astigmatizma büyük ölçüde farklıysa, implante edilen göz içi lensin fiksasyon pozisyonunda sorun olup olmadığı kontrol edilmelidir.
Astigmatizmanın kantifikasyonu için sferik güç, silindirik güç ve aksın yanı sıra Thibos güç vektör analizi de kullanılır. Astigmatizma, sferik eşdeğer (M), Jackson çapraz silindir bileşeni (J0: dikey-yatay astigmatizma) ve Jackson çapraz silindir bileşeni (J45: eğik astigmatizma) olmak üzere üç bileşenle tanımlanır ve tedavi öncesi ve sonrası astigmatizma değişimini üç boyutlu olarak değerlendiren bir yöntemdir 9). Özellikle torik GİL’in postoperatif değerlendirmesinde, rezidüel astigmatizma miktarı ve rezidüel aksın vektör analizi, aks kayması miktarının tahmini ve yeniden ameliyat planlaması için faydalıdır.
Alpins yöntemi, torik GİL, LASIK, LRI gibi astigmatizma düzeltme ameliyatları öncesi ve sonrası değerlendirmede kullanılan istatistiksel bir analiz yöntemidir. Hedef indüklenen astigmatizma (TIA), cerrahi olarak indüklenen astigmatizma (SIA) ve rezidüel astigmatizma (fark vektörü, DV) olmak üzere üç vektörden oluşur ve düzeltme indeksi, hata indeksi, başarı indeksi gibi değerler hesaplanabilir 9). Postoperatif değerlendirmede, basit astigmatizma gücü karşılaştırması yerine aks değişimini de içeren kapsamlı bir değerlendirme yapılabilmesi özelliğidir.
Katarakt cerrahisi sonrası astigmatizma, lens çıkarıldığı için çoğunlukla korneal astigmatizmadır. Sadece otokeratometre değerleriyle karar vermek yerine, kornea topografisi kullanarak düzensiz astigmatizmanın varlığını kontrol etmek önemlidir 6). Erişkin katarakt PPP’sinde postoperatif rezidüel astigmatizma hedefi 0.5 D veya altı olarak belirlenmiştir 6).
Kırılmanın geçici değerlendirmesi (stabil olmadığı için reçete ertelenebilir)
Ameliyattan 3 ay sonra
Stabilizasyon sonrası rezidüel astigmatizmanın değerlendirilmesi. Gözlük reçetesi veya ek tedavi düşünülmesi
Rezidüel astigmatizma ≥ 0.75 D
Hasta semptomlarının değerlendirilmesi, gözlük reçetesi veya lazer ek düzeltme düşünülmesi
Kornea sütürü içeren cerrahi yöntemlerde (katarakt ekstrakapsüler ekstraksiyonu gibi), sütür alınmasıyla astigmatizma azaltılabilir. Modern fakoemülsifikasyon sonrası sütürle ilişkili astigmatizma nadirdir, ancak uygun kesi boyutu, konumu ve yara kapatma, postoperatif astigmatizmayı en aza indirmenin temelidir6).
Aks işaretlemesi (toric IOL kullanımında):
Ameliyat öncesinde korneal limbus üzerinde referans işaretlemesi yapılır ve ameliyat sırasında toric IOL aksı doğru bir şekilde hizalanır. Dijital göz rotasyon takip sistemleri ve intraoperatif aberrometri, aks işaretleme doğruluğunun artırılmasına katkıda bulunur8).
Postoperatif astigmatizma değerlendirme adımları
Katarakt cerrahisinden 3 ay veya daha sonra aşağıdakiler kontrol edilir6):
Sübjektif ve objektif refraksiyon testi (rezidüel astigmatizmanın miktarı ve aksının belirlenmesi)
Korneal topografi analizi (ön ve arka yüzey astigmatizması ile total korneal astigmatizmanın değerlendirilmesi)
Kalan astigmatizma >0.75D ve hasta semptomları mevcut → ek tedavi değerlendirmesi (lazerle ek düzeltme, IOL yeniden hizalaması)
Torik IOL implantasyonu sonrası IOL aks kaymasının doğrulanmasında yarık lamba muayenesi ve ön segment OCT faydalıdır. IOL aksının doğrulanması, erken postoperatif dönemde (bir hafta içinde) rotasyonel düzeltme başarısını artırır; üç aydan sonra lens kapsülü fibrozisi nedeniyle yeniden hizalama zorlaşabilir4).
QKornea topografisi analizi neden önemlidir?
A
Kornea topografisi cihazı, düzensiz astigmatizmanın tespiti ve düzenli astigmatizmadan ayırt edilmesi için vazgeçilmezdir. Torik IOL yalnızca düzenli astigmatizmayı düzelttiğinden, düzensiz astigmatizma varlığı kontrendikasyon oluşturur. Ayrıca, yüksek arka kornea astigmatizması (PCA ≥0.5D) olan vakalarda, toplam kornea astigmatizmasının (TCA) IOL hesaplamasında dikkate alınması doğruluk açısından önemlidir ve Scheimpflug görüntüleme ile arka kornea yüzey değerlendirmesi önerilir5).
En yaygın yöntem. Düzensiz astigmatizmada uygun değildir. Meridyonel anizokoniye dikkat edilmeli
Yumuşak kontakt lens (Torik SKL)
Düzenli astigmatizma (hafif-orta)
Kullanımı kolay. Rotasyonel stabiliteyi korumak zorluktur
Sert kontakt lens (RGP)
Düzensiz astigmatizma ve yüksek düzenli astigmatizma
Kornea ön yüzeyinde düzgün bir kırma yüzeyi oluşturur. Keratokonusta düzensiz astigmatizma düzeltmesinin ana ekseni
Skleral lens (skleral KL)
Yüksek düzensiz astigmatizma (örneğin ileri evre keratokonus)
Sklera tarafından desteklendiği için korneaya teması azdır. Düzensiz astigmatizma düzeltmesinde üstündür
Çocuklarda 2 D ve üzeri astigmatizma ambliyopi (meridyen ambliyopisi) riski taşır ve erken dönemde tam düzeltmeli gözlüğün sürekli kullanımı önemlidir7). Meridyen anizometropisi sorun oluşturuyorsa, silindir gücünün azaltılması veya eksen kaydırılması (15 dereceye kadar) düşünülmelidir.
Kırma kusuru cerrahisi ile astigmatizma düzeltmesi uzun vadede zayıflayabilir. Özellikle kurala ters astigmatizma vakalarında yaşla birlikte kurala ters astigmatizma artışı eklenir ve yeniden cerrahi düşünülebilir. LASIK’te kalan kornea kalınlığına dikkat edilmelidir.
Kanıta dayalı korneal kırma cerrahisi kılavuzu (SMILE), eşdeğer küresel gücü 10 D ve altı (miyopi 10 D ve altı, astigmatizma 3 D ve altı) olan vakaları endike olarak belirtmektedir2). LASIK ve PRK hem miyopik hem de hiperopik astigmatizma için uygundur, ancak hiperopi düzeltmesinde gerileme riski miyopi düzeltmesine göre daha yüksektir1). Femtosecond lazer arkuat insizyonun (FLACS-AK) 5 yıllık sonuçları, ameliyat öncesi ortalama 1.63 D olan astigmatizmanın ameliyat sonrası 0.53 D’ye anlamlı şekilde düştüğünü ve 5 yıl sonra da 0.55 D’de stabil kaldığını göstermiştir3).
SMILE (küçük kesili lentikül ekstraksiyonu) miyopik astigmatizmada aktif olarak kullanılmaktadır. KLEx (keratorefraktif lentikül ekstraksiyonu) kılavuzunda, maksimum astigmatizma düzeltme miktarı 3 D olarak önerilir ve kalan kornea kalınlığının en az 250 μm olması, flap kalınlığı ile kalan stromal yatağın toplamının dikkate alındığı bir tasarım temel alınır2). LASIK ile karşılaştırıldığında flap komplikasyonları önlenebilir ve kornea sinir koruması ile biyomekanik stabilite açısından üstün olduğu belirtilmektedir, ancak astigmatizma ekseninin hassas ayarı cerrahın deneyimini gerektirir.
Hiperopik astigmatizmada LASIK
Hiperopi düzeltmesi için LASIK, miyopi düzeltmesine kıyasla daha yüksek gerileme oranına sahiptir ve +4 D üzeri hiperopide uzun dönem sonuçlar kararsızdır. Hiperopik astigmatizma (bileşik hiperopik astigmatizma ve miks astigmatizma) için cerrahi, astigmatizmanın düzenli olduğunun doğrulanması ve ameliyat öncesi kapsamlı kornea şekil değerlendirmesi ön koşuludur1).
Katarakt cerrahisi sırasında astigmatizma düzeltmesi
Katarakt cerrahisi aynı zamanda göz içi lens (GİL) yerleştirme fırsatıdır ve ek bir invazyon olmaksızın astigmatizma düzeltilebilir. Ameliyat sonrası kalan astigmatizma hedefi 0.5 D veya altıdır.
Düzeltme yöntemi
Uygun astigmatizma miktarı
Özellikler
Toric GİL
≥1.0 D (düzenli astigmatizma)
En yüksek öngörülebilirlik. Düzensiz astigmatizma kontrendikedir.
LRI (Limbus Gevşetici Kesiler)
Maksimum 3.0 D (öngörülebilirlik 1.5 D’ye kadar)
Pahalı ekipman gerektirmez. Toric GİL kontrendike olan vakalarda da kullanılabilir.
FLACS-AK (Femtosaniye Lazer Ark Kesisi)
1.0-3.0 D
Yüksek kesi hassasiyeti ve mükemmel öngörülebilirlik
Eksimer Lazer (LASIK ve PRK)
Kalan astigmatizmanın sekonder düzeltilmesi
Sferik kırma kusuru aynı anda düzeltilebilir. Kalan kornea kalınlığına dikkat edilmelidir.
Piggyback (ek lens)
Yüksek rezidüel refraksiyonlu vakalar
Arka kamaraya ek lens yerleştirilmesi
Sütür alınması
Sütüre bağlı astigmatizma (ekstrakapsüler ekstraksiyon sonrası)
Günümüzde endikasyonları sınırlıdır
Torik GİL
GİL düzlemindeki silindirik güç 1.5-6.0 D’ye karşılık gelir ve kornea düzleminde 0.75-4.75 D astigmatizma düzeltmesi mümkündür. 1.0 D ve üzeri düzenli astigmatizmada düşünülmeli, 2.0 D üzerinde ise güçlü kanıtlar desteklemektedir4).
Meta-analiz (13 çalışma), torik GİL’in torik olmayan GİL’e kıyasla ameliyat sonrası düzeltilmemiş uzak görme keskinliğini (UDVA) anlamlı şekilde iyileştirdiğini (ortalama fark -0.07 logMAR, %95 GA -0.10 ila -0.04) ve 20/25 veya daha iyiye ulaşamama riskini azalttığını göstermiştir4).
Eksen kaymasının etkisi: 1 derecelik eksen kayması düzeltme etkisini yaklaşık %3.3 azaltır. 30 derecelik eksen kaymasında düzeltme etkisi neredeyse kaybolur ve daha fazlasında torik olmayan GİL’e göre ameliyat sonrası görme fonksiyonu daha kötü olabilir.
Torik GİL kontrendikasyonları: Düzensiz astigmatizma (keratokonus, kornea skarı, kornea ektazisi), zonül zayıflığı/yırtığı, arka kapsül rüptürü, yetersiz midriyazis, şiddetli kuru göz, bantlı vitreoretinal cerrahi veya glokom implantı öyküsü.
FLACS-AK (Femtosaniye Lazer Arkı Kesisi)
Ön segment OCT ölçüm sonuçlarına dayanarak lazer tasarımı yapıldığından, manuel kesiye göre kesi hassasiyeti ve derinlik homojenliği daha yüksektir.
Pham ve ark. (2025), 34 göz üzerinde 5 yıllık bir kohort çalışmasında, FLACS-AK ve katarakt cerrahisinin eşzamanlı uygulanmasıyla ameliyat öncesi ortalama korneal astigmatizmanın 1.63±0.886 D’den ameliyat sonrası 3. ayda 0.53±0.628 D’ye anlamlı şekilde düştüğünü (p=0.001) ve 5 yıl boyunca stabil kaldığını (5 yılda 0.55±0.624 D) göstermiştir3). UDVA 20/25 veya daha iyiye ulaşma oranı %67.6 olup 5 yıl boyunca değişmemiş, MRSE’nin ±0.50 D içinde olma oranı 5 yılda %91.2’ye ulaşmıştır3).
QTorik GİL'in aksı kayarsa ne olur?
A
1 derecelik aks kayması düzeltme etkisini yaklaşık %3.3 azaltır, 30 derece kaymada etki neredeyse kaybolur. 30 dereceden büyük kaymalarda, torik olmayan GİL’e göre postoperatif görme fonksiyonu daha kötü olabilir. GİL rotasyonu genellikle ameliyattan sonraki ilk saat ile ertesi gün arasında erken dönemde oluşur; ameliyat sonunda kapsül içi fiksasyonun stabilitesi önemlidir. Uzun akslı gözlerde GİL gücü düşük ve optik kısmı ince olduğu için rotasyon daha kolaydır ve kapsüler germe halkasının eşzamanlı yerleştirilmesinin etkili olduğu bildirilmiştir. Aks kayması tespit edilirse erken dönemde yeniden konumlandırma cerrahisi düşünülmelidir.
Astigmatik göze giren ışık, güçlü meridyen yönünde önde (ön odak çizgisi) ve zayıf meridyen yönünde daha arkada (arka odak çizgisi) odaklanır. Bu iki odak çizgisi arasında en az karışıklık dairesi oluşur (Sturm konoidi). Sferik eşdeğer, güçlü ve zayıf meridyenlerin ortalama kırma değeridir ve en az karışıklık dairesi konumundaki kırma durumuna karşılık gelir.
Gözün optik sisteminin toplam astigmatizması, korneal ve lens astigmatizmasının toplamıdır. Çoğunluğu korneal kaynaklıdır, ancak lens subluksasyonu varsa lens astigmatizması artar. Katarakt (lens opasitesi) çıkarıldığında lens astigmatizması kaybolur, bu nedenle postoperatif astigmatizma temel olarak sadece kornealdir.
Arka kornea negatif kırma gücüne sahiptir ve dik meridyeni çoğu gözde vertikal yöndedir. Bu nedenle arka kornea astigmatizması sıklıkla ön kornea astigmatizmasının tersi yönde etki eder. Kurala uygun astigmatizmalı gözlerde arka astigmatizma ön astigmatizmayı kısmen nötralize ederken, kurala ters astigmatizmalı gözlerde ön astigmatizmaya eklenir.
Jin ve ark. (2023), yüksek arka kornea astigmatizmasına (≥0.5 D) sahip 62 göz üzerinde yaptıkları retrospektif çalışmada, toplam kornea astigmatizması kullanılarak torik GİL hesaplaması yapıldığında, hem kurala ters grup (düzeltme indeksi 1.14±0.29) hem de kurala uygun grup (düzeltme indeksi 1.25±0.18) için postoperatif aşırı düzeltme oluştuğunu bildirmiştir5). Kurala ters grupta hata miktarı 0.22±0.52 D (p=0.03), kurala uygun grupta ise 0.65±0.60 D (p=0.00) olup, her ikisi de anlamlı olarak aşırı düzeltme yönünde sapmıştır5). Kurala uygun gözlerde aşırı düzeltme, aksın tersine dönmesine ve postoperatif kurala ters astigmatizmaya yol açabilir; bu nedenle toplam kornea astigmatizmasına dayalı torik GİL hesaplaması kurala ters gözler için önerilir, ancak kurala uygun gözlerde özellikle dikkatli olunmalıdır5).
Gençlerde kurala uygun astigmatizma (WTR) daha sık görülürken, yaşla birlikte kurala aykırı astigmatizmaya (ATR) doğru kayar. Bu kaymanın, yaşlanmaya bağlı lens periferinin sertleşmesi ve göz kapağı basıncının etkisiyle kornea meridyen yönünün değişmesinden kaynaklandığı düşünülmektedir. Bu kayma, torik GİL gücü hesaplaması ve LRI planlamasında dikkate alınması gereken bir faktördür.
Astigmatizmanın ATR’ye kayma hızı yaşla birlikte artar ve özellikle 60 yaş sonrasında belirginleşir. Bu kayma, GİL hesaplamasında gelecekteki astigmatizma değişikliklerini hesaba katan planlamanın (hedef rezidüel astigmatizmayı hafifçe kurala uygun bırakmak gibi) temelini oluşturur 4). Uzun aksiyel uzunluğa sahip gözlerde (yüksek miyopi) ATR’ye geçişin daha hızlı olma eğiliminde olduğu belirtilmiş olup, bu olgularda torik GİL hesaplaması daha dikkatli değerlendirme gerektirir 4).
3 D ve üzeri astigmatizmada, güçlü meridyen yönünde görme gelişiminin baskılandığı meridyonel ambliyopi (meridional amblyopia) varlığı düşünülmelidir. 2 D’yi aşan astigmatizmada tam düzeltmenin sürekli kullanımı görme gelişimi için önemlidir. Erken tanı ve erken düzeltme ile iyi bir görme düzeltmesi beklenebilir.
Ambliyopi PPP (2022 revizyonu), 1.5 D ve üzeri astigmatik anizometropiyi (tek gözde güçlü astigmatizma) ambliyopi risk faktörü olarak tanımakta ve refraktif tarama (fototarama) ile erken teşhis önermektedir 7). Özellikle eğik astigmatizmada (eksen 45° ve 135° yakınında), doğrudan bakıştaki görmeye kıyasla çevresel ve hareketli görmede fonksiyonel azalma daha sık görülür.
Astigmatizmada sikloplejik refraksiyon muayenesinde silindir gücü ve ekseninin doğru değerlendirilmesi esastır. Atropin damlası öncesi ve sonrasında silindir gücü ve ekseninde büyük değişiklikler varsa, lens kaynaklı astigmatizma düşünülmelidir. Afak ve psödofak gözlerde astigmatizmanın neredeyse tamamı korneal kaynaklıdır 6).
Keratakonus, belirgin düzensiz astigmatizmaya neden olan ilerleyici bir kornea ektazisidir. Scheimpflug görüntüleme (Pentacam vb.) ile yapılan tomografide arka yüzeyde çıkıntı, incelme ve Amsler grid pozitifliği gibi karakteristik paternler görülür. KLEx (SMILE) kılavuzu, keratokonus şüphesi olan olguları (arka yüzey maksimum yüksekliği ≥16 μm gibi) kontrendikasyon olarak kabul eder ve sıkı preoperatif tarama zorunluluğu getirir 2).
Keratakonusa bağlı düzensiz astigmatizmada:
Hafif-orta: Sert gaz geçirgen kontakt lensler (RGP) veya hibrit lensler
Orta: Skleral lensler veya kornea çapraz bağlama (CXL) ile ilerlemenin durdurulması
İleri (BCVA <0.1 gibi): Kornea nakli (PKP veya DALK)
Ameliyat sonrası UV ışını ile GİL’in kırma gücünün ince ayarının yapılabildiği bir lenstir. Ameliyat sonrası artık kırılma kontrol edildikten sonra ışıkla son güç ayarı yapılarak astigmat düzeltme hassasiyetinin artması beklenir4).
Ameliyat sırasında afak veya fakik gözün kırılma durumunu gerçek zamanlı ölçerek en uygun GİL gücü ve aksını yönlendiren bir sistemdir. IA ve Barrett Torik Hesaplayıcısı, gözlerin %75’inde 0.5 D’nin altında artık astigmat elde ederken, ameliyat öncesi hesaplama grubunda bu oran %53’tür. Gerçek zamanlı düzeltme, yeniden ameliyat riskini azaltır ancak özel ekipman ve ek süre gerektirir4).
Kişiselleştirilmiş Göz İçi Lens ve Hassas Tıp Yaklaşımı
Ameliyat öncesi ayrıntılı kornea görüntüleme ve hastaya özgü kırılma profiline dayalı kişiselleştirilmiş GİL geliştirilmesi ilerlemektedir. Kırma kusurlarının genetik arka planını aydınlatarak bireyin göz özelliklerine göre tedavi planı oluşturan hassas tıp (personalized medicine) yaklaşımı araştırılmaktadır4).
SMILE ve LASIK’in Astigmat Düzeltme Sonuçlarının Karşılaştırılması
KLEx kılavuzunda, SMILE ile astigmat düzeltme sonuçlarını LASIK ile karşılaştıran sistematik bir derleme yer almaktadır2). Astigmat düzeltme hassasiyeti (0.5 D ve altı artık astigmat oranı) SMILE için %75-90 civarında rapor edilmiş olup LASIK (%70-85) ile eşdeğer veya hafif üstündür. Ancak astigmat aksının öngörülebilirliğinin SMILE’a kıyasla LASIK’te biraz daha stabil olduğunu bildiren raporlar da vardır.
SMILE ile astigmat düzeltmede aks yönetimi zorluk teşkil eder; ameliyat öncesi dijital göz rotasyon takibi ve ameliyat sırasında nomogram ayarı hassasiyeti artırmanın anahtarıdır. Femtosaniye lazerin atış pozisyonundaki küçük bir sapma doğrudan artık astigmata yol açtığından cerrahi deneyim ve teknik beceri şarttır2).
Astigmat Düzeltme Cerrahisi Sonrası Uzun Dönem Yönetim
Astigmat düzeltme cerrahisi (LASIK, SMILE, torik GİL) sonrası uzun dönem takipte aşağıdaki sorunlar ortaya çıkabilir:
Regresyon: Özellikle LASIK ile hiperopik astigmat düzeltmesi sonrası belirgindir. Yaşlanmaya bağlı ATR kaymasının eklenmesiyle düzeltme miktarında yetersizlik oluşur.
GİL aks kayması: Torik GİL yerleştirilmesinden sonraki bir yıl içinde aks stabilizasyonu devam eder. Kapsül kontraksiyonuna bağlı geç kayma da bildirilmiştir4).
Kornea ektazisi: LASIK/PRK sonrası rezidüel stromal yatak çok ince olduğunda ortaya çıkar. Erken tanı ve CXL müdahalesi prognozu belirler.
Bu komplikasyonları en aza indirmek için ameliyat öncesi tarama (PC dahil kornea topografisi, rezidüel stromal yatak hesaplaması) ve uzun süreli ameliyat sonrası takip zorunludur1).
Wang Y, Xie L, Yao K, et al. Evidence-based guidelines for keratorefractive lenticule extraction surgery. Ophthalmology. 2025. doi:10.1016/j.ophtha.2025.
Pham TMK, Nguyen XH, Pham TTT, Hoang TT. Five years follow-up outcomes of femtosecond laser-assisted cataract surgery on patients with preexisting corneal astigmatism. Int Med Case Rep J. 2025;18:373-379.
Mallareddy V, Daigavane S. Innovations and outcomes in astigmatism correction during cataract surgery: a comprehensive review. Cureus. 2024;16(8):e67828. doi:10.7759/cureus.67828
Jin T, Yu L, Li J, Zhou Y. Refractive outcomes of toric intra-ocular lens implantation in cases of high posterior corneal astigmatism. Indian J Ophthalmol. 2023;71(8):2967-71. doi:10.4103/IJO.IJO_3385_22
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.
American Academy of Ophthalmology. Amblyopia Preferred Practice Pattern 2022 Update. Ophthalmology. 2023;130(3):P136-P178.
Kamari M, et al. Diagnosis of Dry Eye Disease Using Ocular Imaging Techniques. Diagnostics (Basel). 2021;11(8):1466.
Kanclerz P, Przewłócka K, Arnold RW. Agreement in non-cycloplegic and cycloplegic refraction between a photoscreener and a calibrated autorefractor. BMC Ophthalmol. 2024;24:130. doi:10.1186/s12886-024-03394-0
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
