Astigmatismus ist ein refraktiver Zustand, bei dem die brechende Oberfläche des Auges nicht sphärisch ist, sondern die Brechkraft je nach Meridian unterschiedlich ist, sodass Licht von einem Punkt außerhalb des Auges nicht an einem einzigen Punkt im Auge fokussiert wird. Er zeigt die stärkste Brechkraft (starker Hauptmeridian) in einem Meridian und die schwächste Brechkraft (schwacher Hauptmeridian) in der dazu senkrechten Richtung.
Der Gesamtastigmatismus des optischen Systems des Auges ist die Summe aus Hornhautastigmatismus und Linsenastigmatismus. Der größte Teil wird durch den Hornhautastigmatismus verursacht. Bei einer Linsensubluxation wird der Linsenastigmatismus stärker.
Klassifikation nach der Achse des Astigmatismus (Klassifikation nach der Richtung der Hauptmeridiane):
Klassifikation
Richtung des stärkeren Meridians
Merkmale
Astigmatismus nach der Regel (WTR: with-the-rule)
Vertikale Richtung (60–120 Grad)
Häufigste Form des Astigmatismus. Häufig bei jungen Menschen.
Astigmatismus gegen die Regel (ATR: against-the-rule)
Horizontale Richtung (0–30 Grad, 150–180 Grad)
Nimmt mit dem Alter zu.
Schräger Astigmatismus (oblique)
Schräge Richtung (31–59 Grad, 121–149 Grad)
Andere Richtungen als horizontal und vertikal.
Klassifikation nach dem Brechungszustand:
Klassifikation
Definition
Einfache myopische Astigmatismus
Eine Brennlinie auf der Netzhaut, die andere davor
Einfache hyperopische Astigmatismus
Eine Brennlinie auf der Netzhaut, die andere dahinter
Zusammengesetzte myopische Astigmatismus
Beide Brennlinien vor der Netzhaut
Zusammengesetzte hyperopische Astigmatismus
Beide Brennlinien hinter der Netzhaut
Gemischter Astigmatismus
Eine Brennlinie vor, die andere hinter der Netzhaut
Klassifikation nach Ätiologie:
Klassifikation
Definition
Regelmäßiger Astigmatismus
Die beiden Hauptmeridiane stehen senkrecht aufeinander (90°) und die Brechung ist auf jedem Meridian gleichmäßig. Mit Zylinderlinsen korrigierbar.
Irregulärer Astigmatismus (irregular astigmatism)
Die beiden Hauptmeridiane stehen nicht senkrecht aufeinander oder die Brechung ist entlang desselben Meridians nicht konstant. Nicht mit Zylinderlinsen korrigierbar. Korrektur mit harten Kontaktlinsen.
In einer systematischen Übersichtsarbeit von Patienten, die sich einer Kataraktoperation unterziehen, wiesen 47 % der Augen einen vorbestehenden Hornhautastigmatismus von ≥ 1,0 D auf. Bei etwa einem Drittel der Fälle liegt ein präoperativer Hornhautastigmatismus von ≥ 1,0 D vor, was eine gute Indikation für die Astigmatismuskorrektur mit einer torischen Intraokularlinse darstellt. Mit zunehmendem Alter kommt es zu einer Verschiebung von direktem zu inversem Astigmatismus, sodass ältere Kataraktpatienten tendenziell einen höheren Anteil an inversem Astigmatismus aufweisen.
Astigmatismus ist auch als Ursache einer anisometropen Amblyopie bedeutsam; ein Astigmatismusunterschied (anisometroper Astigmatismus) ≥ 1,5 D oder ein binokularer Astigmatismus ≥ 2,0 D erhöhen das Amblyopierisiko erheblich 7). Bei Kindern ist das frühe Tragen einer vollständig korrigierenden Brille bei Astigmatismus > 2 D wirksam zur Prävention einer meridionalen Amblyopie7).
Auch bei Patienten, die sich einer refraktiven Chirurgie unterziehen, ist die Prävalenz von Astigmatismus hoch. Bei Patienten, die für eine SMILE-Operation in Frage kommen, beträgt der durchschnittliche Astigmatismus etwa 1–2 D, und die genaue Einstellung der Astigmatismuskorrekturachse ist bei der Operationsplanung wichtig 2).
QWas ist der Unterschied zwischen regulärem und irregulärem Astigmatismus?
A
Beim regulären Astigmatismus stehen die beiden Hauptmeridiane senkrecht aufeinander (90 Grad) und die Brechung ist entlang jedes Meridians gleichmäßig. Er ist mit Zylinderlinsen korrigierbar. Beim irregulären Astigmatismus ist die Brechung an der brechenden Oberfläche unregelmäßig, die Hauptmeridiane stehen nicht senkrecht aufeinander oder die Brechung ist entlang desselben Meridians nicht konstant. Er ist nicht mit Zylinderlinsen korrigierbar; die Korrektur erfolgt durch Schaffung einer gleichmäßigen brechenden Oberfläche auf der Hornhautvorderseite mit harten Kontaktlinsen. Hauptursachen sind Keratokonus, Hornhautnarben, Pterygium und Zustand nach Hornhautoperationen.
Die subjektiven Symptome des Astigmatismus variieren je nach Grad.
Grad
Hauptsymptome
Gering (< 1 D)
Asymptomatisch oder leichte Augenermüdung
Mäßig (1–3 D)
Sehverschlechterung, Augenermüdung, Kopfschmerzen. Im Astigmatismustest erscheinen Linien in einer bestimmten Richtung dunkler.
Hoch (≥ 3 D)
Deutliche Sehverschlechterung. Bei Kindern Risiko einer meridionalen Amblyopie.
Hauptbeschwerden sind Augenermüdung, Kopfschmerzen und Augenschmerzen bei Naharbeit. Besonders bei hyperopem Astigmatismus ist die Augenermüdung aufgrund der Akkommodationsbelastung ausgeprägt. Bei irregulärem Astigmatismus ist eine vollständige Korrektur mit Zylinderlinsen nicht möglich, eine Korrektur mit harten Kontaktlinsen (HCL) ist erforderlich.
Astigmatismus nach der Regel (WTR) : Stärkster Meridian vertikal. Häufig bei jungen Menschen, am häufigsten.
Astigmatismus gegen die Regel (ATR) : Stärkster Meridian horizontal. Nimmt mit dem Alter zu, häufig bei älteren Kataraktpatienten.
Schräger Astigmatismus : Stärkster Meridian schräg. Um mehr als 30 Grad von 0° oder 90° abweichend.
Posteriorer Hornhautastigmatismus (PCA) : Durchschnittlich 0,3 D. Der steilste Meridian liegt oft vertikal; bei Astigmatismus nach der Regel neutralisiert PCA teilweise den vorderen Astigmatismus. Bei Astigmatismus gegen die Regel addiert sich PCA tendenziell zum vorderen Astigmatismus5).
Befunde bei irregulärem Astigmatismus
Unregelmäßiges Muster : Die beiden Hauptmeridiane stehen nicht orthogonal (nicht 90° auseinander).
Ursachen : Keratokonus, Hornhautnarben, Pterygium, nach Hornhautchirurgie, Augenoberflächenerkrankungen usw.
Merkmale : Vollständige Korrektur mit Zylinderlinsen nicht möglich. Hornhauttopographie zeigt charakteristisches Muster.
Wichtige Behandlungshinweise: Torische IOLs sind nicht indiziert. Harte Kontaktlinsen sind die Hauptkorrektur.
Die meisten Hornhautastigmatismen sind auf eine angeborene Asymmetrie der Hornhautform zurückzuführen. Der Hornhautastigmatismus macht den Großteil des Gesamtastigmatismus des optischen Systems des Auges aus.
Alterung und Astigmatismusveränderungen
Bei jungen bis mittleren Erwachsenen ist der Astigmatismus nach der Regel (WTR) häufig, aber mit zunehmendem Alter kommt es zu einer Verschiebung hin zum Astigmatismus gegen die Regel (ATR) 5). Dies wird auf eine altersbedingte Verhärtung der Linsenperipherie und den Einfluss des Liddrucks zurückgeführt, die die Richtung der Hornhautmeridiane verändern. Bei älteren Patienten, die sich einer Kataraktoperation unterziehen, ist der Astigmatismus gegen die Regel relativ häufiger.
Ursachen des irregulären Astigmatismus
Irregulärer Astigmatismus kann durch Keratokonus, Hornhautnarben (nach Infektion oder Trauma), Pterygium, vorangegangene Hornhautchirurgie oder Erkrankungen der Augenoberfläche (trockenes Auge, Allergien) verursacht werden. Ohne ein Hornhauttopographiegerät ist die Beurteilung schwierig; die Bewertung des Vorliegens eines irregulären Astigmatismus erfordert eine Hornhautformanalyse.
Ursachen des postoperativen Astigmatismus
Nach Kataraktoperationen oder Hornhauttransplantationen kann ein postoperativer Astigmatismus auftreten. Limbale Relaxationsschnitte (LRI), femtosekundenlaser-assistierte bogenförmige Inzisionen (FLACS-AK) und nahtinduzierter Astigmatismus sind beteiligt. Der Astigmatismus nach extrakapsulärer Extraktion mit Naht kann manchmal durch Nahtentfernung reduziert werden, jedoch ist die Vorhersagbarkeit gering.
Hornhauttopographie mit dem Oculus Keratograph 5M bei einem astigmatischen Auge: Placido-Scheibenbild (links) und axiale Krümmungsfarbkarte (rechts)
Kamari M, et al. Diagnosis of Dry Eye Disease Using Ocular Imaging Techniques. Diagnostics (Basel). 2021;11(8):1466. Figure 1. PMCID: PMC8392046. License: CC BY.
Hornhauttopographie-Untersuchung mit dem Oculus Keratograph 5M: Links ist das projizierte Bild der konzentrischen Ringe der Placido-Scheibe auf der Hornhautvorderfläche zu sehen; bei regulärem Astigmatismus wird ein elliptisch verformtes Ringmuster beobachtet. Rechts ist die axiale (sagittale) Krümmungsfarbkarte dargestellt, die ein Fliegenmuster (Bow-Tie) mit symmetrischer Verteilung der Richtungen starker und schwacher Brechkraft zeigt. Dies entspricht der Hornhautformanalyse (Topographie), die im Abschnitt „Diagnose und Untersuchungsmethoden“ behandelt wird.
Standarduntersuchungen präoperativ und in der Ambulanz
Unverzichtbar zur Unterscheidung von regulärem und irregulärem Astigmatismus. Überprüfung auf Vorliegen eines irregulären Astigmatismus.
Hornhauttomographie (Scheimpflug-Aufnahme)
Vorderer und hinterer Hornhautastigmatismus (TCA·3D)
Empfohlen bei hohen PCA-Fällen. Ermöglicht die Messung des tatsächlichen PCA-Werts.
Retinoskopie: Objektive Refraktionsmessung. Nützlich für die genaue Untersuchung unter Pupillenerweiterung.
Kreuzzylindermethode: Subjektive Untersuchungsmethode zur genauen Bestimmung von Achse und Stärke des Astigmatismus.
Hornhauttopographie-Analysegerät: Unverzichtbar für die Beurteilung des irregulären Astigmatismus. Ohne Hornhauttopographie-Analysegerät ist das Vorliegen eines irregulären Astigmatismus schwer zu beurteilen. Wenn sich der Hornhautastigmatismus und der refraktive Astigmatismus erheblich unterscheiden, überprüfen Sie, ob die Position der implantierten Intraokularlinse problematisch ist.
Zur Quantifizierung des Astigmatismus wird neben den drei Elementen Sphäre, Zylinder und Achse auch die Power-Vektor-Analyse nach Thibos verwendet. Dabei wird der Astigmatismus durch drei Komponenten beschrieben: das sphärische Äquivalent (M), die Jackson-Kreuzzylinder-Komponente (J0: vertikal-horizontaler Astigmatismus) und die Jackson-Kreuzzylinder-Komponente (J45: schräger Astigmatismus). Diese Methode ermöglicht eine dreidimensionale Bewertung der Astigmatismusänderungen vor und nach der Behandlung 9). Insbesondere bei der postoperativen Beurteilung von torischen IOLs ist die Vektoranalyse des Restastigmatismus und der Restachse nützlich, um das Ausmaß der Rotation abzuschätzen und eine erneute Operation zu planen.
Die Alpins-Methode ist eine statistische Analysemethode zur Bewertung vor und nach astigmatismuskorrigierenden Eingriffen wie torischen IOLs, LASIK und LRI. Sie besteht aus drei Vektoren: dem Ziel-induzierten Astigmatismus (TIA), dem chirurgisch induzierten Astigmatismus (SIA) und dem Differenzvektor (DV). Daraus lassen sich der Korrekturindex, der Fehlerindex und der Erfolgsindex berechnen 9). Bei der postoperativen Beurteilung ermöglicht sie eine umfassende Bewertung, die nicht nur den Vergleich der Astigmatismusstärke, sondern auch die Änderung der Achse einschließt.
Nach einer Kataraktoperation, bei der die Linse entfernt wurde, ist der Astigmatismus fast ausschließlich hornhautbedingt. Es ist wichtig, sich nicht nur auf die Werte des Autokeratometers zu verlassen, sondern mit einem Hornhauttopographie-Analysegerät das Vorliegen eines irregulären Astigmatismus zu überprüfen 6). Das PPP für Erwachsenenkatarakt setzt ein Ziel für den postoperativen Restastigmatismus von ≤ 0,5 D 6).
Ablauf der postoperativen Astigmatismusbeurteilung (basierend auf dem PPP für Erwachsenenkatarakt)
Zeitpunkt
Beurteilungsinhalt
Direkt nach der OP ~ 1 Woche
Überprüfung der IOL-Achse (torische IOL), Bewertung des nahtinduzierten Astigmatismus
1 Monat nach der OP
Vorläufige Refraktionsbeurteilung (kann aufgrund von Instabilität zurückgestellt werden)
3 Monate nach der OP
Beurteilung des Restastigmatismus nach Stabilisierung. Erwägung einer Brillenverordnung oder Zusatzbehandlung
Restastigmatismus ≥ 0,75 D
Patientensymptome bewerten, Brillenverordnung oder zusätzliche Laserkorrektur erwägen
Bei Operationsverfahren mit Hornhautnaht (z. B. extrakapsuläre Kataraktextraktion) kann durch Nahtentfernung eine Astigmatismusreduktion möglich sein. Nach moderner Phakoemulsifikation ist nahtbedingter Astigmatismus selten, aber angemessene Schnittgröße, -position und Wundverschluss sind grundlegend für die Minimierung des postoperativen Astigmatismus6).
Achsenmarkierung (bei Verwendung einer torischen IOL):
Präoperativ eine Referenzmarkierung am Hornhautlimbus durchführen und intraoperativ die Achse der torischen IOL präzise ausrichten. Digitale Augenrotations-Tracking-Systeme und intraoperative Aberrometrie tragen zur Verbesserung der Achsenmarkierungsgenauigkeit bei8).
Vorgehen zur Beurteilung des postoperativen Astigmatismus
Nach Kataraktoperation ab 3 Monaten postoperativ Folgendes überprüfen6).
Subjektive und objektive Refraktionsbestimmung (Menge und Achse des Restastigmatismus prüfen)
Hornhauttopografieanalyse (Beurteilung des vorderen, hinteren und gesamten Hornhautastigmatismus)
Bei Verwendung einer torischen IOL: Überprüfung der IOL-Achse (Vorderabschnitts-OCT, Spaltlampenbeleuchtung)
Restastigmatismus > 0,75 D und Patient hat Symptome → zusätzliche Behandlung erwägen (Laserkorrektur, IOL-Neupositionierung)
Zur Überprüfung einer IOL-Achsenabweichung nach Implantation einer torischen IOL sind Spaltlampenbeleuchtung und Vorderabschnitts-OCT hilfreich. Die Überprüfung der IOL-Achse in der frühen postoperativen Phase (innerhalb einer Woche) hat eine hohe Erfolgsrate für die Rotationskorrektur, während nach 3 Monaten eine Neupositionierung aufgrund einer Kapselsackfibrose schwierig sein kann4).
QWarum ist die Hornhauttopographie-Analyse wichtig?
A
Das Hornhauttopographiegerät ist unerlässlich, um irregulären Astigmatismus zu erkennen und von regulärem Astigmatismus zu unterscheiden. Torische IOLs korrigieren nur regulären Astigmatismus, daher ist irregulärer Astigmatismus eine Kontraindikation. Darüber hinaus ist bei Fällen mit hohem posteriorem Hornhautastigmatismus (PCA ≥ 0,5 D) die Berücksichtigung des totalen Hornhautastigmatismus (TCA) bei der IOL-Berechnung wichtig, um die Genauigkeit zu verbessern, und die Bewertung der posterioren Hornhaut mittels Scheimpflug-Bildgebung wird empfohlen5).
Die Korrekturmethode für Astigmatismus wird basierend auf der Art des Astigmatismus (regulär/irregulär), dem Grad, der Grunderkrankung, dem Alter und dem Lebensstil des Patienten ausgewählt.
Wenig Hornhautkontakt, da sie auf der Sklera aufliegen. Hervorragend zur Korrektur von irregulärem Astigmatismus
Bei Kindern besteht bei Astigmatismus ≥ 2 D ein Risiko für Amblyopie (meridionale Amblyopie), und das frühe ständige Tragen einer vollkorrigierenden Brille ist wichtig 7). Wenn meridionale Aniseikonie ein Problem darstellt, sollte eine Reduzierung der Zylinderstärke oder eine Achsverschiebung (≤ 15°) in Betracht gezogen werden.
Die Astigmatismuskorrektur durch refraktive Chirurgie kann langfristig nachlassen. Insbesondere bei Astigmatismus gegen die Regel kann sich die altersbedingte Zunahme des Astigmatismus gegen die Regel addieren, und eine erneute Operation kann in Betracht gezogen werden. Bei LASIK ist auf die verbleibende Hornhautdicke zu achten.
Gemäß der evidenzbasierten Leitlinie zur Hornhautrefraktivchirurgie (SMILE) ist ein sphärisches Äquivalent ≤ 10 D (Myopie ≤ 10 D, Astigmatismus ≤ 3 D) indiziert 2). LASIK und PRK sind sowohl für myopen als auch für hyperopen Astigmatismus indiziert, aber das Risiko einer Regression bei Hyperopiekorrektur ist größer als bei Myopiekorrektur 1). Die 5-Jahres-Ergebnisse der Femtosekundenlaser-Bogenschnitt-Inzision (FLACS-AK) zeigen eine signifikante Reduktion des präoperativen mittleren Astigmatismus von 1,63 D auf 0,53 D postoperativ, der nach 5 Jahren mit 0,55 D stabil blieb 3).
SMILE (Small Incision Lenticule Extraction) wird aktiv für myopen Astigmatismus eingesetzt. Die KLEx-Leitlinie (Keratorefractive Lenticule Extraction) empfiehlt eine maximale Astigmatismuskorrektur von bis zu 3 D, mit einer verbleibenden Hornhautdicke ≥ 250 μm und einem Design, das auf der Summe von Flapdicke und verbleibendem Stromabett basiert 2). Im Vergleich zu LASIK werden Flap-Komplikationen vermieden, und es wird als überlegen in Bezug auf Hornhautnervenschutz und biomechanische Stabilität angesehen, aber die präzise Einstellung der Astigmatismusachse erfordert die Erfahrung des Chirurgen.
LASIK bei hyperopem Astigmatismus
Die LASIK zur Hyperopiekorrektur hat eine höhere Regressionsrate als die Myopiekorrektur, und bei Hyperopie ≥ +4 D sind die Langzeitergebnisse instabil. Die Operation bei hyperopem Astigmatismus (zusammengesetzter hyperoper Astigmatismus und gemischter Astigmatismus) setzt die Bestätigung eines regulären Astigmatismus und eine gründliche präoperative Hornhauttopographiebeurteilung voraus 1).
Astigmatismuskorrektur während der Kataraktoperation
Die Kataraktoperation bietet auch die Gelegenheit, eine Intraokularlinse (IOL) einzusetzen und den Astigmatismus ohne zusätzlichen Eingriff zu korrigieren. Ziel des postoperativen Restastigmatismus ist 0,5 D oder weniger.
Die Zylinderstärke auf IOL-Ebene beträgt 1,5 bis 6,0 D, was einer Korrektur des Hornhautastigmatismus von 0,75 bis 4,75 D entspricht. Sie sollte bei regelmäßigem Astigmatismus ≥ 1,0 D in Betracht gezogen werden, und bei > 2,0 D wird sie durch starke Evidenz gestützt4).
Eine Metaanalyse (13 Studien) zeigte, dass torische IOLs im Vergleich zu nicht-torischen IOLs den unkorrigierten Fernvisus (UDVA) signifikant verbessern (mittlere Differenz -0,07 logMAR, 95 % KI -0,10 bis -0,04) und das Risiko verringern, 20/25 oder besser nicht zu erreichen4).
Auswirkung einer Achsenabweichung: Eine Abweichung von 1 Grad reduziert den Korrektureffekt um etwa 3,3 %. Bei 30 Grad Achsenabweichung ist der Korrektureffekt nahezu aufgehoben, und darüber hinaus kann die postoperative Sehfunktion schlechter sein als mit einer nicht-torischen IOL.
Kontraindikationen für torische IOLs: unregelmäßiger Astigmatismus (Keratoconus, Hornhautnarben, Hornhautektasie), Zonulainsuffizienz/-ruptur, hinterer Kapselriss, schlechte Pupillenerweiterung, schweres trockenes Auge, Zustand nach Vitrektomie mit Cerclage oder Glaukomimplantat.
FLACS-AK (Femtosekundenlaser-arkuate Inzision)
Das Laserbestrahlungsdesign basiert auf den Messungen des Vorderabschnitts-OCT, was eine höhere Inzisionsgenauigkeit und Tiefengleichmäßigkeit im Vergleich zur manuellen Inzision bietet.
Pham et al. (2025) führten eine 5-Jahres-Kohortenstudie an 34 Augen durch und zeigten, dass die gleichzeitige Durchführung von FLACS-AK und Kataraktoperation den präoperativen mittleren Hornhautastigmatismus von 1,63 ± 0,886 D auf 0,53 ± 0,628 D 3 Monate postoperativ signifikant reduzierte (p = 0,001) und über 5 Jahre stabil blieb (5 Jahre: 0,55 ± 0,624 D)3). Die Rate des UDVA ≥ 20/25 betrug 67,6 % und blieb über 5 Jahre unverändert, und der Anteil des MRSE innerhalb von ± 0,50 D erreichte nach 5 Jahren 91,2 %3).
QWas passiert, wenn die Achse der torischen IOL abweicht?
A
Eine Achsabweichung von 1 Grad reduziert den Korrektureffekt um etwa 3,3 %, bei 30 Grad ist der Effekt nahezu aufgehoben. Bei einer großen Achsabweichung von mehr als 30 Grad kann die postoperative Sehfunktion schlechter sein als mit einer nicht-torischen IOL. Die Rotation der IOL tritt häufig früh auf, zwischen 1 Stunde und dem nächsten Tag nach der Operation; die Stabilität der Kapselsackfixation am Ende des Eingriffs ist entscheidend. Bei Augen mit langer Achsenlänge ist die IOL-Stärke niedrig und der optische Teil dünn, was die Rotation begünstigt; die gleichzeitige Implantation eines Kapselspannrings (CTR) wird als wirksam berichtet. Bei bestätigter Achsabweichung sollte eine frühzeitige Repositionsoperation in Betracht gezogen werden.
6. Pathophysiologie und detaillierte Entstehungsmechanismen
In ein astigmatisches Auge einfallendes Licht bildet in Richtung des stärkeren Hauptmeridians ein vorderes Bild (vordere Brennlinie) und in Richtung des schwächeren Hauptmeridians ein weiter hinten liegendes Bild (hintere Brennlinie). Zwischen diesen beiden Brennlinien bildet sich ein Zerstreuungskreis (Circle of Least Confusion) (Sturm’sches Konoid). Das sphärische Äquivalent ist der mittlere Brechwert zwischen dem stärkeren und schwächeren Hauptmeridian und entspricht dem Brechungszustand an der Position des Zerstreuungskreises.
Der Gesamtastigmatismus des optischen Systems des Auges ist die Summe aus Hornhaut- und Linsenastigmatismus. Der größte Teil wird durch den Hornhautastigmatismus verursacht, aber bei einer Linsensubluxation wird der Linsenastigmatismus stärker. Da die Entfernung des Katarakts (Linsentrübung) den Linsenastigmatismus beseitigt, ist der postoperative Astigmatismus im Wesentlichen nur noch der Hornhautastigmatismus.
Die hintere Hornhaut hat eine negative Brechkraft, und ihr steilster Meridian liegt bei vielen Augen vertikal. Daher wirkt der PCA oft in entgegengesetzter Richtung zum vorderen Hornhautastigmatismus. Bei Augen mit Astigmatismus nach der Regel (WTR) neutralisiert der PCA den vorderen Astigmatismus teilweise, während er bei Augen mit Astigmatismus gegen die Regel (ATR) zum vorderen Astigmatismus addiert wird.
Jin et al. (2023) berichteten in einer retrospektiven Studie an 62 Augen mit hohem PCA (≥0,5 D), dass die torische IOL-Berechnung unter Verwendung des totalen Hornhautastigmatismus (TCA) in beiden Gruppen (ATR-Gruppe: Korrekturindex 1,14±0,29; WTR-Gruppe: Korrekturindex 1,25±0,18) zu einer postoperativen Überkorrektur führte5). Der Fehler in der ATR-Gruppe betrug 0,22±0,52 D (p=0,03) und in der WTR-Gruppe 0,65±0,60 D (p=0,00), beide signifikant in Richtung Überkorrektur verschoben5). Die Überkorrektur bei WTR-Augen kann die Achse umkehren und einen postoperativen Astigmatismus gegen die Regel verursachen; daher wird die TCA-basierte torische IOL-Berechnung für ATR-Augen empfohlen, erfordert jedoch besondere Vorsicht bei WTR-Augen5).
Altersbedingte Veränderungen der Astigmatismusrichtung
Bei jungen Menschen ist der Astigmatismus nach der Regel (WTR) häufig, aber mit zunehmendem Alter verschiebt er sich zum Astigmatismus gegen die Regel (ATR). Es wird angenommen, dass dies auf die Verhärtung der Linsenperipherie und den Druck der Augenlider zurückzuführen ist, die die Richtung des Hornhautmeridians verändern. Diese Verschiebung ist ein Faktor, der bei der Berechnung der Stärke torischer IOLs und der LRI-Planung berücksichtigt werden sollte.
Die Geschwindigkeit der ATR-Verschiebung nimmt mit dem Alter zu und wird nach dem 60. Lebensjahr besonders deutlich. Diese Verschiebung ist die Grundlage für die Planung unter Berücksichtigung zukünftiger Astigmatismusänderungen bei der IOL-Berechnung (z. B. Belassen eines leichten Astigmatismus nach der Regel als Zielrestastigmatismus) 4). Bei Augen mit langer Achsenlänge (hohe Myopie) neigt der Übergang zu ATR dazu, schneller zu erfolgen, und die Berechnung torischer IOLs erfordert in diesen Fällen eine sorgfältigere Bewertung 4).
Bei einem Astigmatismus von 3 D oder mehr kann eine meridionale Amblyopie vorliegen, bei der die Sehentwicklung im stärkeren Meridian unterdrückt wird. Bei einem Astigmatismus über 2 D ist es wichtig, die vollständige Korrektur regelmäßig zu tragen, um die Sehentwicklung zu fördern. Früherkennung und Frühkorrektur ermöglichen eine gute Sehschärfekorrektur.
Laut Amblyopie-PPP (Überarbeitung 2022) wird anisometroper Astigmatismus (starker Astigmatismus nur auf einem Auge) von 1,5 D oder mehr als Risikofaktor für Amblyopie anerkannt, und ein refraktives Screening (Fotoscreening) zur Früherkennung wird empfohlen 7). Insbesondere bei schrägem Astigmatismus (Achse nahe 45° oder 135°) kommt es im Vergleich zum zentralen Sehen häufiger zu einer Verschlechterung des peripheren Sehens und des Bewegungsehens.
Bei der Refraktionsbestimmung unter Zykloplegie für Astigmatismus ist eine genaue Bewertung von Zylinderstärke und Achse unerlässlich. Wenn sich Zylinderstärke und Achse vor und nach der Atropingabe stark ändern, sollte eine Beteiligung des Linsenastigmatismus in Betracht gezogen werden. Bei aphaken und pseudophaken Augen macht der Hornhautastigmatismus nahezu den gesamten Astigmatismus aus 6).
Keratoconus ist eine fortschreitende Hornhautektasie, die einen ausgeprägten irregulären Astigmatismus aufweist. Die Tomographie mit der Scheimpflug-Kamera (Pentacam usw.) zeigt charakteristische Muster wie eine hintere Vorwölbung, Ausdünnung und ein positives Amsler-Gitter. Die Richtlinien für KLEx (SMILE) schreiben ein strenges präoperatives Screening vor, das Verdachtsfälle von Keratokonus (z. B. hintere maximale Höhe ≥ 16 μm) als Kontraindikation ausschließt 2).
Für den irregulären Astigmatismus bei Keratokonus:
Leicht bis mittelschwer: Harte Kontaktlinsen (RGP) oder Hybridlinsen
Mittelschwer: Sklerallinsen oder Hornhaut-Crosslinking (CXL) zur Progressionshemmung
Es handelt sich um eine Linse, deren Brechkraft nach der Operation durch UV-Bestrahlung feinjustiert werden kann. Durch die Überprüfung der postoperativen Restrefraktion und die endgültige Anpassung der Stärke durch Lichtbestrahlung wird eine verbesserte Genauigkeit der Astigmatismuskorrektur erwartet4).
Es handelt sich um ein System, das während der Operation den Brechungszustand des aphaken oder pseudophaken Auges in Echtzeit misst und die optimale IOL-Stärke und -Achse vorgibt. Sowohl die IA als auch der Barrett-Toric-Rechner erreichen bei 75 % der Augen einen Restastigmatismus von weniger als 0,5 D, verglichen mit 53 % in der präoperativen Berechnungsgruppe. Die Echtzeitkorrektur soll das Risiko einer erneuten Operation verringern, erfordert jedoch spezielle Geräte und zusätzliche Zeit4).
Personalisierte Intraokularlinsen und Präzisionsmedizin-Ansatz
Die Entwicklung personalisierter IOLs auf der Grundlage detaillierter präoperativer Hornhautbildgebung und des patientenspezifischen Refraktionsprofils schreitet voran. Es wird ein Ansatz der personalisierten Medizin (personalized medicine) erforscht, der den genetischen Hintergrund von Refraktionsfehlern aufklärt und Behandlungspläne entsprechend den individuellen Augenmerkmalen erstellt4).
Vergleich der Astigmatismuskorrekturergebnisse von SMILE und LASIK
Die KLEx-Leitlinien enthalten eine systematische Übersicht, die die Ergebnisse der Astigmatismuskorrektur durch SMILE mit denen von LASIK vergleicht2). Die Genauigkeit der Astigmatismuskorrektur (Rate des Restastigmatismus ≤ 0,5 D) wird für SMILE mit 75–90 % angegeben, vergleichbar oder leicht überlegen gegenüber LASIK (70–85 %). Einige Berichte deuten jedoch darauf hin, dass die Vorhersagbarkeit der Astigmatismusachse bei LASIK etwas stabiler ist als bei SMILE.
Bei der Astigmatismuskorrektur mit SMILE gibt es Herausforderungen bei der Achsgenauigkeitskontrolle; das präoperative digitale Augenrotationstracking und die intraoperative Nomogrammanpassung sind der Schlüssel zur Verbesserung der Genauigkeit. Da eine geringfügige Abweichung der Bestrahlungsposition des Femtosekundenlasers direkt zu einem Restastigmatismus führt, sind chirurgische Erfahrung und technische Beherrschung unerlässlich2).
Langzeitmanagement nach Astigmatismuskorrekturoperation
Im Langzeitverlauf nach einer Astigmatismuskorrekturoperation (LASIK, SMILE, torische IOL) können folgende Probleme auftreten:
Regression : Besonders ausgeprägt nach der Korrektur von hyperopem Astigmatismus mit LASIK. Die altersbedingte ATR-Verschiebung kann zu einer unzureichenden Korrektur führen.
IOL-Achsenverschiebung : Die Achsenstabilisierung setzt sich bis zu einem Jahr nach Implantation einer torischen IOL fort. Auch späte Verschiebungen durch Kapselschrumpfung werden berichtet4).
Korneale Ektasie : Tritt auf, wenn das Reststromabett nach LASIK/PRK zu dünn ist. Früherkennung und CXL-Intervention beeinflussen die Prognose.
Um diese Komplikationen zu minimieren, sind ein präoperatives Screening (Hornhauttopographieanalyse inklusive PC, Berechnung des Reststromabetts) und eine langfristige postoperative Nachsorge unerlässlich1).
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