L’astigmatismo è una condizione refrattiva in cui la superficie refrattiva dell’occhio non è sferica, ma ha un potere refrattivo diverso a seconda dei meridiani, per cui la luce proveniente da un punto esterno non converge in un unico punto all’interno dell’occhio. Presenta il potere refrattivo più forte (meridiano principale forte) in un meridiano e il più debole (meridiano principale debole) nella direzione perpendicolare.
L’astigmatismo totale del sistema ottico oculare è la somma dell’astigmatismo corneale e dell’astigmatismo lenticolare. La maggior parte è costituita dall’astigmatismo corneale. In caso di sublussazione del cristallino, l’astigmatismo lenticolare diventa più forte.
Classificazione in base all’asse dell’astigmatismo (classificazione in base alla direzione dei meridiani principali):
Classificazione
Direzione del meridiano più potente
Caratteristiche
Astigmatismo diretto (WTR: with-the-rule)
Direzione verticale (60–120 gradi)
Il più comune tra gli astigmatismi. Frequente nei giovani.
Astigmatismo inverso (ATR: against-the-rule)
Direzione orizzontale (0–30 gradi, 150–180 gradi)
Aumenta con l’età.
Astigmatismo obliquo
Direzione obliqua (31–59 gradi, 121–149 gradi)
Direzioni diverse da orizzontale e verticale.
Classificazione in base allo stato refrattivo:
Classificazione
Definizione
Astigmatismo miopico semplice
Una linea focale sulla retina, l’altra davanti
Astigmatismo ipermetropico semplice
Una linea focale sulla retina, l’altra dietro
Astigmatismo miopico composto
Entrambe le linee focali davanti alla retina
Astigmatismo ipermetropico composto
Entrambe le linee focali dietro la retina
Astigmatismo misto
Una linea focale davanti, l’altra dietro la retina
Classificazione per eziologia:
Classificazione
Definizione
Astigmatismo regolare
I due meridiani principali sono perpendicolari (90°) e la rifrazione è uniforme su ciascun meridiano. Correggibile con lenti cilindriche.
Astigmatismo irregolare (irregular astigmatism)
I due meridiani principali non sono perpendicolari tra loro o la rifrazione non è costante lungo lo stesso meridiano. Non correggibile con lenti cilindriche. Correzione con lenti a contatto rigide.
In una revisione sistematica di pazienti sottoposti a chirurgia della cataratta, il 47% degli occhi presentava un astigmatismo corneale preesistente ≥ 1,0 D. In circa un terzo dei casi l’astigmatismo corneale preoperatorio è ≥ 1,0 D, e questi rappresentano una buona indicazione per la correzione dell’astigmatismo con lente intraoculare torica. Con l’invecchiamento si verifica uno spostamento dall’astigmatismo diretto a quello inverso, pertanto i pazienti anziani sottoposti a chirurgia della cataratta tendono ad avere una proporzione maggiore di astigmatismo inverso.
L’astigmatismo è importante anche come causa di ambliopia anisometropica; una differenza di astigmatismo (astigmatismo anisometropico) ≥ 1,5 D o un astigmatismo binoculare ≥ 2,0 D aumentano significativamente il rischio di ambliopia7). Nei bambini, l’uso precoce di occhiali con correzione completa per astigmatismo > 2 D è efficace nella prevenzione dell’ambliopia meridionale 7).
La prevalenza dell’astigmatismo è elevata anche tra i pazienti sottoposti a chirurgia refrattiva. Nei pazienti candidati alla chirurgia SMILE, l’astigmatismo medio è di circa 1–2 D e la precisa impostazione dell’asse di correzione dell’astigmatismo è importante nella pianificazione chirurgica 2).
QQual è la differenza tra astigmatismo regolare e irregolare?
A
Nell’astigmatismo regolare, i due meridiani principali sono perpendicolari tra loro (90 gradi) e la rifrazione è uniforme lungo ciascun meridiano. È correggibile con lenti cilindriche. Nell’astigmatismo irregolare, la rifrazione sulla superficie refrattiva è irregolare, i meridiani principali non sono perpendicolari o la rifrazione non è costante lungo lo stesso meridiano. Non è correggibile con lenti cilindriche; la correzione si ottiene creando una superficie refrattiva uniforme sulla superficie anteriore della cornea mediante lenti a contatto rigide. Le cause principali sono cheratocono, cicatrici corneali, pterigio e condizioni post-chirurgia corneale.
I sintomi soggettivi dell’astigmatismo variano a seconda del grado.
Grado
Principali sintomi
Lieve (< 1 D)
Asintomatico o lieve affaticamento oculare
Moderato (1–3 D)
Riduzione dell’acuità visiva, affaticamento oculare, mal di testa. Le linee in una direzione specifica appaiono più scure al test dell’astigmatismo.
Elevato (≥ 3 D)
Marcata riduzione dell’acuità visiva. Nei bambini, rischio di ambliopia meridionale.
I principali sintomi sono affaticamento oculare, mal di testa e dolore oculare durante il lavoro da vicino. In particolare, nell’astigmatismo ipermetrope, l’affaticamento oculare è più pronunciato a causa del carico accomodativo. Nell’astigmatismo irregolare, la correzione completa con lenti cilindriche non è possibile; è necessaria la correzione con lenti a contatto rigide (LCR).
Astigmatismo diretto (WTR) : Il meridiano più potente è verticale. Comune nei giovani, è il più frequente.
Astigmatismo inverso (ATR) : Il meridiano più potente è orizzontale. Aumenta con l’età, comune nei pazienti anziani con cataratta.
Astigmatismo obliquo : Il meridiano più potente è obliquo. Deviato di oltre 30 gradi da 0° o 90°.
Astigmatismo corneale posteriore (PCA) : Media di 0,3 D. Il meridiano più ripido è spesso verticale; nell’astigmatismo diretto, il PCA neutralizza parzialmente l’astigmatismo anteriore. Nell’astigmatismo inverso, il PCA tende ad aggiungersi all’astigmatismo anteriore5).
Reperti dell'astigmatismo irregolare
Pattern irregolare : I due meridiani principali non sono ortogonali (non a 90° l’uno dall’altro).
Malattie causali : Cheratocono, cicatrici corneali, pterigio, post-chirurgia corneale, malattie della superficie oculare, ecc.
Caratteristiche : Correzione completa impossibile con lenti cilindriche. La topografia corneale mostra un pattern caratteristico.
Punti importanti del trattamento: Le IOL toriche sono controindicate. Le lenti a contatto rigide costituiscono il principale mezzo di correzione.
La maggior parte degli astigmatismi corneali è dovuta a un’asimmetria congenita della forma della cornea. L’astigmatismo corneale costituisce la maggior parte dell’astigmatismo totale del sistema ottico oculare.
Invecchiamento e cambiamenti dell’astigmatismo
Nei giovani e negli adulti di mezza età è comune l’astigmatismo diretto (WTR), ma con l’età si verifica uno spostamento verso l’astigmatismo inverso (ATR) 5). Si ritiene che ciò sia dovuto all’indurimento periferico del cristallino legato all’età e all’influenza della pressione palpebrale che modificano la direzione dei meridiani corneali. Nei pazienti anziani sottoposti a chirurgia della cataratta, l’astigmatismo inverso è relativamente più frequente.
Cause dell’astigmatismo irregolare
L’astigmatismo irregolare può essere causato da cheratocono, cicatrici corneali (post-infezione o post-traumatiche), pterigio, precedente chirurgia corneale o malattie della superficie oculare (occhio secco, allergie). Senza un topografo corneale è difficile da diagnosticare; la valutazione della presenza di astigmatismo irregolare richiede un’analisi della forma corneale.
Cause dell’astigmatismo post-operatorio
L’astigmatismo post-operatorio può verificarsi dopo chirurgia della cataratta o trapianto di cornea. Sono coinvolte le incisioni limbari rilassanti (LRI), le incisioni arcuate con laser a femtosecondi (FLACS-AK) e l’astigmatismo indotto da suture. L’astigmatismo dopo estrazione extracapsulare con sutura può talvolta essere ridotto rimuovendo la sutura, ma la prevedibilità è bassa.
Topografia corneale con Oculus Keratograph 5M in occhio astigmatico: immagine del disco di Placido (a sinistra) e mappa a colori della curvatura assiale (a destra)
Kamari M, et al. Diagnosis of Dry Eye Disease Using Ocular Imaging Techniques. Diagnostics (Basel). 2021;11(8):1466. Figure 1. PMCID: PMC8392046. License: CC BY.
Esame di topografia corneale con Oculus Keratograph 5M: a sinistra, immagine proiettata degli anelli concentrici del disco di Placido sulla superficie anteriore della cornea; nell’astigmatismo regolare si osserva un pattern di anelli deformati in ellisse. A destra, mappa a colori della curvatura assiale (sagittale) che mostra un pattern a farfalla (bow-tie) con distribuzione simmetrica delle direzioni di maggiore e minore potere refrattivo. Corrisponde all’analisi della forma corneale (topografia) trattata nella sezione «Diagnosi e metodi di esame».
Astigmatismo corneale anteriore e lunghezza assiale
Strumento standard per il calcolo della potenza della LIO
Analizzatore di forma corneale (topografia)
Forma corneale anteriore (2D)
Indispensabile per differenziare astigmatismo regolare e irregolare. Verifica della presenza di astigmatismo irregolare.
Tomografia corneale (imaging Scheimpflug)
Astigmatismo corneale anteriore e posteriore (TCA·3D)
Raccomandato per casi con PCA elevata. Consente di ottenere il valore misurato della PCA.
Sciascopia: Misurazione oggettiva della rifrazione. Utile per un esame accurato in midriasi.
Metodo del cross-cilindro: Metodo di esame soggettivo per la misurazione precisa dell’asse e del potere dell’astigmatismo.
Analizzatore di topografia corneale: Essenziale per la valutazione dell’astigmatismo irregolare. Senza un analizzatore di topografia corneale è difficile determinare la presenza di astigmatismo irregolare. Se l’astigmatismo corneale e quello refrattivo differiscono significativamente, verificare che non vi siano problemi di posizionamento della lente intraoculare impiantata.
Analisi vettoriale della potenza (analisi vettoriale di Thibos)
Per la quantificazione dell’astigmatismo, oltre ai tre elementi di potenza sferica, potenza cilindrica e asse, viene utilizzata anche l’analisi vettoriale della potenza di Thibos. Questo metodo descrive l’astigmatismo mediante tre componenti: l’equivalente sferico (M), la componente del cross-cilindro di Jackson (J0: astigmatismo verticale-orizzontale) e la componente del cross-cilindro di Jackson (J45: astigmatismo obliquo), e valuta tridimensionalmente i cambiamenti dell’astigmatismo prima e dopo il trattamento 9). In particolare, nella valutazione postoperatoria delle IOL toriche, l’analisi vettoriale dell’astigmatismo residuo e dell’asse residuo è utile per stimare l’entità della rotazione e pianificare un eventuale reintervento.
Il metodo di Alpins è un metodo di analisi statistica utilizzato per la valutazione pre e postoperatoria degli interventi di correzione dell’astigmatismo come IOL toriche, LASIK e LRI. Si compone di tre vettori: l’astigmatismo indotto target (TIA), l’astigmatismo chirurgicamente indotto (SIA) e il vettore differenza (DV), e consente di calcolare l’indice di correzione, l’indice di errore e l’indice di successo 9). Nella valutazione postoperatoria, consente una valutazione completa che include non solo il confronto del potere dell’astigmatismo ma anche il cambiamento dell’asse.
Dopo un intervento di cataratta, poiché il cristallino è stato rimosso, l’astigmatismo è quasi interamente corneale. È importante non basarsi solo sui valori dell’autocheratometro, ma utilizzare un analizzatore di topografia corneale per verificare la presenza di astigmatismo irregolare 6). Il PPP per la cataratta nell’adulto fissa un obiettivo di astigmatismo residuo postoperatorio ≤ 0,5 D 6).
Procedura di valutazione dell’astigmatismo postoperatorio (basata sul PPP per la cataratta nell’adulto)
Periodo
Contenuto della valutazione
Immediatamente dopo l’intervento ~ 1 settimana
Verifica dell’asse della IOL (IOL torica), valutazione dell’astigmatismo indotto dalla sutura
1 mese dopo l’intervento
Valutazione provvisoria della rifrazione (può essere rinviata a causa dell’instabilità)
3 mesi dopo l’intervento
Valutazione dell’astigmatismo residuo dopo la stabilizzazione. Considerare la prescrizione di occhiali o un trattamento aggiuntivo
Astigmatismo residuo ≥ 0,75 D
Valutare i sintomi del paziente, considerare la prescrizione di occhiali o la correzione laser aggiuntiva
Nelle tecniche chirurgiche con sutura corneale (come l’estrazione extracapsulare della cataratta), è talvolta possibile ridurre l’astigmatismo rimuovendo le suture. L’astigmatismo correlato alla sutura dopo la facoemulsificazione moderna è raro, ma una dimensione, posizione e chiusura dell’incisione appropriate sono fondamentali per ridurre al minimo l’astigmatismo postoperatorio6).
Marcatura dell’asse (quando si utilizza una IOL torica):
Prima dell’intervento, eseguire una marcatura di riferimento sul limbo corneale e allineare con precisione l’asse della IOL torica durante l’intervento. I sistemi digitali di tracciamento della rotazione oculare e l’aberrometria intraoperatoria contribuiscono a migliorare la precisione della marcatura dell’asse8).
Procedura di valutazione dell’astigmatismo postoperatorio
Dopo un intervento di cataratta, a partire da 3 mesi dopo l’operazione, verificare quanto segue6).
Esame refrattivo soggettivo e oggettivo (verificare la quantità e l’asse dell’astigmatismo residuo)
Analisi della topografia corneale (valutazione dell’astigmatismo anteriore, posteriore e totale della cornea)
Astigmatismo residuo > 0,75 D e sintomi del paziente presenti → considerare trattamento aggiuntivo (correzione laser supplementare, riallineamento dell’IOL)
L’illuminazione a lampada a fessura e l’OCT del segmento anteriore sono utili per verificare lo spostamento dell’asse dell’IOL dopo l’impianto di una IOL torica. La verifica dell’asse dell’IOL nel primo periodo postoperatorio (entro una settimana) ha un alto tasso di successo per la correzione della rotazione, mentre dopo 3 mesi il riallineamento può diventare difficile a causa della fibrosi del sacco capsulare4).
QPerché l'analisi della topografia corneale è importante?
A
Il topografo corneale è indispensabile per rilevare l’astigmatismo irregolare e differenziarlo dall’astigmatismo regolare. Le IOL toriche correggono solo l’astigmatismo regolare, quindi la presenza di astigmatismo irregolare costituisce una controindicazione. Inoltre, nei casi di elevato astigmatismo corneale posteriore (PCA ≥ 0,5 D), è importante considerare l’astigmatismo corneale totale (TCA) nel calcolo dell’IOL per migliorare la precisione, e si raccomanda la valutazione della cornea posteriore mediante imaging Scheimpflug5).
Il metodo di correzione dell’astigmatismo viene scelto in base al tipo di astigmatismo (regolare/irregolare), al grado, alla malattia di base, all’età e allo stile di vita del paziente.
Il più comune. Inadatto all’astigmatismo irregolare. Attenzione all’aniseiconia meridionale
Lenti a contatto morbide (SCL toriche)
Astigmatismo regolare (lieve-moderato)
Elevata praticità. Mantenere la stabilità rotazionale è una sfida
Lenti a contatto rigide gas-permeabili (RGP)
Astigmatismo irregolare e astigmatismo regolare elevato
Forma una superficie refrattiva uniforme sulla superficie anteriore della cornea. Pilastro principale della correzione dell’astigmatismo irregolare nel cheratocono
Poco contatto corneale poiché supportate dalla sclera. Eccellenti per la correzione dell’astigmatismo irregolare
Nei bambini, un astigmatismo ≥ 2 D comporta un rischio di ambliopia (ambliopia meridionale), ed è importante l’uso precoce e costante di occhiali con correzione totale 7). Se l’aneiconia meridionale è un problema, si deve considerare una riduzione del potere cilindrico o uno spostamento dell’asse (≤ 15°).
La correzione dell’astigmatismo mediante chirurgia refrattiva può indebolirsi a lungo termine. In particolare nei casi di astigmatismo contro regola, l’aumento legato all’età dell’astigmatismo contro regola può aggiungersi, e si può prendere in considerazione un reintervento. Nel LASIK, prestare attenzione allo spessore corneale residuo.
Secondo le linee guida per la chirurgia refrattiva corneale basate sull’evidenza (SMILE), l’equivalente sferico ≤ 10 D (miopia ≤ 10 D, astigmatismo ≤ 3 D) è indicato 2). LASIK e PRK sono indicati sia per l’astigmatismo miopico che per quello ipermetropico, ma il rischio di regressione nella correzione dell’ipermetropia è maggiore rispetto alla correzione della miopia1). I risultati a 5 anni dell’incisione arcuata con laser a femtosecondi (FLACS-AK) hanno mostrato una riduzione significativa dell’astigmatismo medio preoperatorio da 1,63 D a 0,53 D postoperatorio, stabile a 0,55 D dopo 5 anni 3).
SMILE (small incision lenticule extraction) è attivamente utilizzato per l’astigmatismo miopico. Le linee guida KLEx (keratorefractive lenticule extraction) raccomandano una correzione massima dell’astigmatismo fino a 3 D, con uno spessore corneale residuo ≥ 250 μm e un design basato sulla somma dello spessore del flap e del letto stromale residuo 2). Rispetto al LASIK, evita le complicanze del flap ed è considerato superiore in termini di protezione dei nervi corneali e stabilità biomeccanica, ma la precisione dell’asse dell’astigmatismo richiede l’esperienza del chirurgo.
LASIK per astigmatismo ipermetropico
Il LASIK per la correzione dell’ipermetropia ha un tasso di regressione più elevato rispetto alla correzione della miopia, e per ipermetropie ≥ +4 D i risultati a lungo termine sono instabili. La chirurgia per l’astigmatismo ipermetropico (astigmatismo ipermetropico composto e astigmatismo misto) richiede la conferma di un astigmatismo regolare e una valutazione preoperatoria approfondita della topografia corneale1).
Correzione dell’astigmatismo durante la chirurgia della cataratta
L’intervento di cataratta è anche un’opportunità per inserire una lente intraoculare (IOL) e correggere l’astigmatismo senza ulteriore invasività. L’obiettivo dell’astigmatismo residuo postoperatorio è 0,5 D o inferiore.
La potenza cilindrica a livello della IOL è compresa tra 1,5 e 6,0 D, consentendo una correzione dell’astigmatismo corneale da 0,75 a 4,75 D. Deve essere presa in considerazione per astigmatismo regolare ≥ 1,0 D, e per > 2,0 D è supportata da forti evidenze4).
Una meta-analisi (13 studi) ha mostrato che le IOL toriche migliorano significativamente l’acuità visiva a distanza non corretta (UDVA) rispetto alle IOL non toriche (differenza media -0,07 logMAR, IC 95% da -0,10 a -0,04) e riducono il rischio di non raggiungere 20/25 o migliore4).
Effetto della rotazione: una rotazione di 1 grado riduce l’effetto correttivo di circa il 3,3%. Con una rotazione di 30 gradi l’effetto correttivo è quasi annullato, e oltre tale valore la funzione visiva postoperatoria può essere peggiore rispetto a una IOL non torica.
Controindicazioni delle IOL toriche: astigmatismo irregolare (cheratocono, cicatrici corneali, ectasia corneale), fragilità/rottura delle zonule, rottura capsulare posteriore, scarsa dilatazione pupillare, secchezza oculare grave, pregresso intervento vitreoretinico con cerchiaggio o impianto per glaucoma.
FLACS-AK (incisione arcuata con laser a femtosecondi)
Il disegno di irradiazione laser si basa sulle misurazioni OCT del segmento anteriore, offrendo maggiore precisione dell’incisione e uniformità di profondità rispetto all’incisione manuale.
Pham et al. (2025) hanno condotto uno studio di coorte di 5 anni su 34 occhi, mostrando che l’esecuzione simultanea di FLACS-AK e chirurgia della cataratta ha ridotto significativamente l’astigmatismo corneale medio preoperatorio da 1,63 ± 0,886 D a 0,53 ± 0,628 D a 3 mesi postoperatori (p = 0,001), con stabilità a 5 anni (0,55 ± 0,624 D a 5 anni)3). Il tasso di UDVA ≥ 20/25 era del 67,6% e invariato a 5 anni, e la proporzione di MRSE entro ± 0,50 D ha raggiunto il 91,2% a 5 anni3).
QCosa succede se l'asse della IOL torica si sposta?
A
Uno spostamento assiale di 1 grado riduce l’effetto correttivo di circa il 3,3% e uno spostamento di 30 gradi annulla quasi l’effetto. Con uno spostamento assiale superiore a 30 gradi, la funzione visiva postoperatoria può essere peggiore rispetto a una IOL non torica. La rotazione della IOL si verifica spesso precocemente, tra 1 ora e il giorno successivo all’intervento; la stabilità della fissazione capsulare alla fine dell’operazione è cruciale. Negli occhi con lunghezza assiale lunga, la potenza della IOL è bassa e la parte ottica è sottile, facilitando la rotazione; è riportata l’efficacia dell’inserimento simultaneo di un anello di tensione capsulare (CTR). In caso di spostamento assiale confermato, considerare un intervento di riposizionamento precoce.
La luce incidente in un occhio astigmatico forma un’immagine anteriore (linea focale anteriore) nella direzione del meridiano principale più forte e un’immagine più posteriore (linea focale posteriore) nella direzione del meridiano principale più debole. Tra queste due linee focali si forma un cerchio di minima confusione (conoide di Sturm). L’equivalente sferico è il valore refrattivo medio tra i meridiani principale forte e debole, corrispondente allo stato refrattivo nella posizione del cerchio di minima confusione.
L’astigmatismo totale del sistema ottico oculare è la somma dell’astigmatismo corneale e lenticolare. La maggior parte è dovuta all’astigmatismo corneale, ma in caso di sublussazione del cristallino, l’astigmatismo lenticolare diventa più forte. Poiché la rimozione della cataratta (opacità del cristallino) elimina l’astigmatismo lenticolare, l’astigmatismo postoperatorio è fondamentalmente solo corneale.
La cornea posteriore ha un potere refrattivo negativo e il suo meridiano più ripido è spesso situato verticalmente in molti occhi. Pertanto, il PCA agisce spesso nella direzione opposta all’astigmatismo corneale anteriore. Negli occhi con astigmatismo diretto (WTR), il PCA annulla parzialmente l’astigmatismo anteriore, mentre negli occhi con astigmatismo inverso (ATR), il PCA si aggiunge all’astigmatismo anteriore.
Jin et al. (2023) hanno riportato, in uno studio retrospettivo su 62 occhi con PCA elevato (≥0,5 D), che il calcolo della IOL torica basato sull’astigmatismo corneale totale (TCA) portava a ipercorrezione postoperatoria sia nel gruppo ATR (indice di correzione 1,14±0,29) che nel gruppo WTR (indice di correzione 1,25±0,18)5). L’errore nel gruppo ATR era di 0,22±0,52 D (p=0,03) e nel gruppo WTR di 0,65±0,60 D (p=0,00), entrambi significativamente spostati verso l’ipercorrezione5). L’ipercorrezione negli occhi WTR può invertire l’asse e indurre astigmatismo inverso postoperatorio; pertanto, il calcolo della IOL torica basato sul TCA è raccomandato per gli occhi ATR, ma richiede particolare attenzione negli occhi WTR5).
Cambiamenti legati all’età nella direzione dell’astigmatismo
Nei giovani è comune l’astigmatismo diretto (WTR), ma con l’età si sposta verso l’astigmatismo inverso (ATR). Si ritiene che ciò sia dovuto all’indurimento della periferia del cristallino e alla pressione palpebrale, che modificano la direzione del meridiano corneale. Questo spostamento è un fattore da considerare nel calcolo della potenza delle IOL toriche e nella pianificazione delle LRI.
La velocità dello spostamento verso ATR aumenta con l’età e diventa particolarmente marcata dopo i 60 anni. Questo spostamento è alla base della pianificazione che tiene conto dei futuri cambiamenti dell’astigmatismo nel calcolo dell’IOL (ad esempio, lasciare un leggero astigmatismo diretto residuo come obiettivo) 4). Negli occhi con lunghezza assiale lunga (miopia elevata), la transizione verso ATR tende ad essere più rapida e il calcolo delle IOL toriche in questi casi richiede una valutazione più attenta 4).
Con un astigmatismo di 3 D o superiore, può essere presente un’ambliopia meridionale, in cui lo sviluppo visivo nel meridiano più forte è soppresso. Per un astigmatismo superiore a 2 D, è importante indossare regolarmente la correzione completa per lo sviluppo visivo. La diagnosi precoce e la correzione precoce consentono di ottenere una buona correzione dell’acuità visiva.
Secondo il PPP sull’ambliopia (revisione 2022), l’astigmatismo anisometropico (forte astigmatismo in un solo occhio) di 1,5 D o superiore è riconosciuto come fattore di rischio per l’ambliopia e si raccomanda lo screening refrattivo (fotoscreening) per la diagnosi precoce 7). In particolare, l’astigmatismo obliquo (asse vicino a 45° o 135°) tende a causare una riduzione della visione periferica e della visione del movimento rispetto alla visione frontale.
Nell’esame refrattivo sotto cicloplegia per l’astigmatismo, è essenziale una valutazione accurata del potere cilindrico e dell’asse. Se il potere cilindrico e l’asse cambiano significativamente prima e dopo l’instillazione di atropina, si deve sospettare un coinvolgimento dell’astigmatismo lenticolare. Negli occhi afachici e pseudofachici, l’astigmatismo corneale rappresenta quasi tutto l’astigmatismo 6).
Il cheratocono è un’ectasia corneale progressiva che si presenta con un marcato astigmatismo irregolare. La tomografia con camera Scheimpflug (Pentacam, ecc.) mostra pattern caratteristici come protrusione posteriore, assottigliamento e griglia di Amsler positiva. Le linee guida per KLEx (SMILE) impongono uno screening preoperatorio rigoroso, escludendo i casi sospetti di cheratocono (ad esempio, altezza posteriore massima ≥ 16 μm) come controindicazione 2).
Si tratta di una lente il cui potere refrattivo può essere regolato finemente dopo l’intervento mediante irradiazione ultravioletta. Dopo aver verificato la rifrazione residua post-operatoria e aver effettuato la regolazione finale del potere con l’irradiazione luminosa, si prevede un miglioramento della precisione della correzione dell’astigmatismo4).
Si tratta di un sistema che misura in tempo reale lo stato refrattivo dell’occhio afachico o pseudofachico durante l’intervento, guidando la potenza e l’asse ottimali dell’IOL. Sia l’IA che il calcolatore Barrett Toric raggiungono un astigmatismo residuo inferiore a 0,5 D nel 75% degli occhi, rispetto al 53% del gruppo di calcolo preoperatorio. La correzione in tempo reale dovrebbe ridurre il rischio di reintervento, ma richiede apparecchiature specializzate e tempo aggiuntivo4).
Lenti intraoculari personalizzate e approccio di medicina di precisione
È in corso lo sviluppo di IOL personalizzate basate su un’accurata imaging corneale preoperatoria e sul profilo refrattivo specifico del paziente. Si sta esplorando un approccio di medicina personalizzata (personalized medicine) volto a chiarire il background genetico degli errori refrattivi e a stabilire un piano di trattamento in base alle caratteristiche oculari individuali4).
Confronto dei risultati di correzione dell’astigmatismo tra SMILE e LASIK
Le linee guida KLEx includono una revisione sistematica che confronta i risultati della correzione dell’astigmatismo con SMILE e LASIK2). La precisione della correzione dell’astigmatismo (tasso di astigmatismo residuo ≤ 0,5 D) è riportata tra il 75 e il 90% per SMILE, comparabile o leggermente superiore a quella del LASIK (70-85%). Tuttavia, alcuni studi suggeriscono che la prevedibilità dell’asse dell’astigmatismo è leggermente più stabile con LASIK che con SMILE.
La correzione dell’astigmatismo con SMILE presenta sfide nel controllo della precisione dell’asse; il tracciamento digitale della rotazione oculare preoperatoria e la regolazione intraoperatoria del nomogramma sono fondamentali per migliorare la precisione. Poiché un leggero spostamento della posizione di irradiazione del laser a femtosecondi porta direttamente ad astigmatismo residuo, sono indispensabili esperienza chirurgica e competenza tecnica2).
Gestione a lungo termine dopo chirurgia di correzione dell’astigmatismo
Nel follow-up a lungo termine dopo chirurgia di correzione dell’astigmatismo (LASIK, SMILE, IOL torica), possono verificarsi i seguenti problemi:
Regressione (regression) : particolarmente evidente dopo la correzione dell’astigmatismo ipermetrope con LASIK. Lo spostamento ATR legato all’età può causare una correzione insufficiente.
Rotazione dell’IOL : la stabilizzazione dell’asse continua fino a un anno dopo l’impianto di una IOL torica. Sono state riportate anche rotazioni tardive dovute alla contrazione capsulare4).
Cheratectasia : si verifica quando il letto stromale residuo è troppo sottile dopo LASIK/PRK. La diagnosi precoce e l’intervento CXL influenzano la prognosi.
Per minimizzare queste complicanze, sono essenziali lo screening preoperatorio (analisi della topografia corneale inclusa PC, calcolo del letto stromale residuo) e un follow-up postoperatorio a lungo termine1).
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