L’ambliopia è una condizione in cui, a causa di una deprivazione dello stimolo visivo o di un’anomala interazione binoculare durante il periodo critico dello sviluppo visivo, l’acuità visiva corretta di uno o entrambi gli occhi non si sviluppa adeguatamente. È caratterizzata da una riduzione della vista non spiegabile da malattie organiche e può migliorare con un trattamento appropriato1).
L’ipovisione sociale (low vision) è un concetto sociale e funzionale che si riferisce a un deficit visivo non correggibile adeguatamente con occhiali, e va distinta dall’ambliopia medica, causata da anomalie nel periodo dello sviluppo visivo. L’ambliopia medica viene valutata come una riduzione della vista non spiegabile solo da malattie organiche, e la diagnosi viene posta dopo aver escluso le malattie oculari causali1).
Studi di popolazione riportano una prevalenza di ambliopia tra lo 0,7% e il 2,6% nei bambini di 30-71 mesi1). Per tipo di ambliopia, la più comune è l’ambliopia anisometropica, seguita dall’ambliopia da vizio di refrazione, dall’ambliopia strabica e dall’ambliopia da deprivazione visiva. L’ambliopia monoculare è associata a strabismo nel 19-50% dei casi e a vizi di refrazione nel 46-79% dei casi1).
I fattori ad alto rischio di ambliopia includono prematurità/basso peso alla nascita, ritardo dello sviluppo (inclusa la sindrome di Down) e una storia familiare di ambliopia/strabismo in parenti di primo grado. Alcuni studi riportano anche un’associazione con fumo e alcol durante la gravidanza1).
L’ambliopia è un disturbo dello sviluppo che si verifica durante il periodo critico dello sviluppo visivo. Non insorge ex novo in età adulta, ma l’ambliopia infantile non trattata può persistere. Studi su soggetti di età compresa tra 7 e 17 anni hanno mostrato un certo miglioramento, pertanto la possibilità di trattamento non va giudicata solo in base all’età 1).
Nell’ambliopia monoculare, spesso è asintomatica. Poiché la visione quotidiana è compensata dall’occhio sano, il bambino raramente nota la riduzione dell’acuità visiva.
I criteri diagnostici per l’ambliopia sono i seguenti 1).
| Età | Ambliopia monoculare | Ambliopia binoculare |
|---|---|---|
| 3-4 anni | Differenza interoculare ≥2 righe | Entrambi gli occhi <20/50 |
| 4-5 anni | Differenza interoculare ≥2 righe | Entrambi gli occhi <20/40 |
| ≥5 anni | Differenza interoculare ≥2 righe | Entrambi gli occhi <20/30 |
Nell’occhio ambliopico, le lettere ravvicinate sono più difficili da identificare rispetto a quelle isolate. Poiché le lettere singole vengono viste meglio rispetto a quelle in riga, l’esame con un singolo optotipo potrebbe sottostimare la gravità dell’ambliopia. Si raccomanda l’uso di optotipi con barra di affollamento durante il test dell’acuità visiva.
L’ambliopia è classificata in 4 tipi in base alla causa.
Amblyopia da vizio di refrazione
ambliopia ametropica: condizione in cui entrambi gli occhi presentano un vizio di refrazione elevato e simile, che impedisce la formazione di un’immagine nitida sulla retina foveale, ostacolando lo sviluppo della vista. Maggiore è il vizio di refrazione, maggiore è il rischio 1).
ambliopia meridionale: forma speciale che si verifica in occhi con astigmatismo elevato. Si riduce la sensibilità ai pattern di strisce in una direzione specifica.
Amblyopia anisometropica
ambliopia anisometropica: condizione in cui la differenza di refrazione tra i due occhi è grande e la vista dell’occhio con il vizio di refrazione più forte non si sviluppa. L’anisometropia ipermetropica può causare ambliopia anche con differenze relativamente piccole 1).
È il tipo più frequente di ambliopia. Circa 1/3 dei bambini con anisometropia di 2D presenta ambliopia, e anche con una differenza di 1-2D l’odds di ambliopia aumenta di 4,5 volte 1).
Amblyopia strabica
ambliopia strabica: ambliopia monoculare causata dallo strabismo, che impedisce la proiezione di un’immagine retinica chiara sulla fovea dell’occhio deviato, portando alla soppressione dell’occhio non dominante. Più comune nello strabismo convergente. Se è presente fissazione alternata, è meno probabile che si sviluppi ambliopia. Raramente si verifica nell’exotropia intermittente.
Amblyopia da deprivazione di forma
ambliopia da deprivazione di forma: causata dall’ostruzione dello stimolo visivo dovuta a cataratta congenita, opacità corneale, ptosi palpebrale grave, ecc. È resistente al trattamento e la forma monoculare tende a essere più grave di quella binoculare 1).
L’ambliopia da microstrabismo è talvolta considerata un quinto tipo. Nel microstrabismo primario, può presentarsi ambliopia dovuta a fissazione eccentrica 1).
La tabella dell’AAO Pediatric Eye Evaluations PPP è una linea guida basata sul consenso di esperti per la prescrizione della correzione refrattiva nei neonati e nei bambini piccoli, non una soglia per lo sviluppo di ambliopia. Poiché i dati scientifici rigorosi sono scarsi, la decisione deve essere individualizzata considerando età, acuità visiva, posizione oculare e andamento della refrazione 13).
| 0-1 anno | 1-2 anni | 2-3 anni | |
|---|---|---|---|
| Miopia | ≤ −5.00 D | ≤ −4.00 D | ≤ −3.00 D |
| Ipermetropia (senza strabismo) | ≥ +6.00 D | ≥ +5.00 D | ≥ +4.50 D |
| Ipermetropia (con esotropia) | ≥ +1.50 D | ≥ +1.00 D | ≥ +1.00 D |
| Astigmatismo | ≥ 3.00 D | ≥ 2.50 D | ≥ 2.00 D |
Criteri per prescrivere la correzione refrattiva in caso di anisometropia senza strabismo 13):
| 0-1 anno | 1-2 anni | 2-3 anni | |
|---|---|---|---|
| Miopia | ≥4.00 D | ≥3.00 D | ≥3.00 D |
| Ipermetropia | ≥2.50 D | ≥2.00 D | ≥1.50 D |
| Astigmatismo | ≥2.50 D | ≥2.00 D | ≥2.00 D |
Per tipo di anisometropia, l’ipermetropia anisometropica tende a causare ambliopia, mentre nell’anisometropia miopica, poiché l’occhio miope può essere utilizzato per la visione da vicino, è meno probabile che si sviluppi ambliopia rispetto all’ipermetropia con la stessa differenza interoculare. La decisione terapeutica viene presa considerando età, differenza refrattiva, acuità visiva e posizione oculare 1,13).
Anisometropia ipermetropica
Rischio di ambliopia: maggiore è la differenza interoculare di ipermetropia, maggiore è il rischio di ambliopia 1).
Caratteristiche: è il tipo più frequente di ambliopia anisometropica. L’occhio con ipermetropia più elevata non forma un’immagine nitida sulla fovea, rendendolo più suscettibile all’ambliopia.
Anisometropia miopica
Rischio di ambliopia: una grande differenza interoculare di miopia può causare ambliopia, ma è meno probabile rispetto a un’analoga differenza di ipermetropia 1).
Caratteristiche: nella visione da vicino, l’occhio più miope ottiene un’immagine più nitida, quindi è meno incline all’ambliopia.
Anisometropia astigmatica
Rischio di ambliopia: maggiore è la differenza interoculare di astigmatismo, maggiore è il rischio di ambliopia 1).
Caratteristiche: l’asse del meridiano influenza lo sviluppo visivo. Maggiore è la differenza di astigmatismo, maggiore è il rischio di insorgenza.
Principali fattori di rischio:
L’ambliopia è una diagnosi di esclusione; il presupposto per la diagnosi è l’assenza di malattie organiche che spieghino la riduzione dell’acuità visiva.
In Giappone, lo screening visivo dei bambini di 3 anni si compone di uno screening primario a casa, uno screening secondario presso i centri sanitari e un esame approfondito dall’oculista. Per i bambini piccoli o con ritardo dello sviluppo in cui non è possibile ottenere un test visivo soggettivo affidabile, lo screening strumentale è utile 13).
Scegliere un metodo adatto all’età. Oltre all’anello di Landolt, esistono figure, Lea chart e HOTV. Si raccomanda l’uso di optotipi con barra di affollamento.
Nei bambini con sospetta ambliopia, si esegue un esame refrattivo in cicloplegia per eliminare l’influenza dell’accomodazione. Il Ciclopentolato cloridrato 1% è ampiamente utilizzato perché offre una cicloplegia vicina all’atropina 1% con un tempo di azione più breve1). Nei bambini al di sotto dei 6 mesi di età, si usa spesso una combinazione di ciclopentolato 0,2% + fenilefrina 1%, mentre nei casi che richiedono una cicloplegia più forte si utilizza l’atropina solfato 1%1). Anche la combinazione di tropicamide 0,5% e fenilefrina 2,5% costituisce un’opzione1). La scelta, la concentrazione e il numero di instillazioni di ciclopentolato o atropina sono determinati dall’oculista in base all’età, alla posizione oculare e alle condizioni generali 1,13).
È importante la diagnosi differenziale con i disturbi visivi organici, escludendo malattie del nervo ottico, distrofie retiniche, traumi, errori refrattivi, spasmo accomodativo e lesioni delle vie visive. È importante anche la valutazione del riflesso pupillare (RAPD)1).
In Giappone, lo screening visivo dei bambini di 3 anni si compone di uno screening primario a casa, uno screening secondario presso i centri sanitari e uno screening di precisione presso l’oculista. Se l’acuità visiva di un occhio è bassa, se l’esame non può essere eseguito in modo stabile o se si sospetta un errore refrattivo, il bambino viene inviato a un esame di precisione. Per i bambini che hanno difficoltà con l’esame visivo soggettivo, vengono utilizzati anche strumenti di screening13).
Il trattamento dell’ambliopia ha accumulato evidenze da studi multicentrici da quando, nel 2002, il Pediatric Eye Disease Investigator Group (PEDIG) statunitense ha pubblicato i risultati di un ampio RCT 9). La base del trattamento è la rimozione della causa sottostante e la promozione della stimolazione visiva nell’occhio ambliope.
Quando l’asse ottico è ostruito da cataratta congenita o ptosi palpebrale grave, la causa sottostante deve essere valutata precocemente e il momento della rimozione dell’ostruzione, incluso l’intervento chirurgico, viene determinato individualmente dall’oftalmologo pediatrico 1). Nella cataratta congenita unilaterale che causa privazione visiva, la prognosi visiva è considerata migliore se l’estrazione della cataratta e la correzione ottica vengono completate entro i 2 mesi di vita1).
Il primo passo del trattamento è la prescrizione di occhiali basata sull’esame refrattivo in cicloplegia. Nell’ambliopia anisometropica, il solo uso di occhiali può portare a un miglioramento dell’acuità visiva in molti casi 10).
In uno studio prospettico del PEDIG, il 27% dei bambini con ambliopia anisometropica di età compresa tra 3 e 6 anni è guarito dall’ambliopia con la sola correzione con occhiali, con un miglioramento medio di 0,29 logMAR, e il 77% ha mostrato un miglioramento di 0,2 logMAR o superiore 10). Poiché ci si può aspettare un miglioramento anche nell’ambliopia strabica e mista con la correzione refrattiva, si raccomanda di osservare inizialmente solo con occhiali fino a quando l’acuità visiva si stabilizza 1).
In Giappone, gli occhiali e le lenti a contatto terapeutici per l’ambliopia pediatrica in bambini di età inferiore a 9 anni sono coperti dalle spese mediche. Il rinnovo è coperto se sono trascorsi almeno 1 anno dall’ultima applicazione per bambini di età inferiore a 5 anni, e almeno 2 anni per bambini di età compresa tra 5 e 9 anni 21). Poiché il sistema può cambiare, verificare le ultime informazioni dell’assicuratore al momento della richiesta.
Se persiste una differenza di acuità visiva nonostante la sola correzione refrattiva, si valuta l’aggiunta di occlusione dell’occhio sano o trattamento con atropina, monitorando l’andamento dell’acuità visiva 1).
Se l’acuità visiva non migliora sufficientemente con il solo uso di occhiali, si occlude l’occhio non ambliope (occhio sano). Il metodo di base è l’occlusione completa con un cerotto adesivo (patch oculare).
Risultati principali del gruppo di studio PEDIG ATS 1):
| Studio | Contenuto | Risultato |
|---|---|---|
| ATS1 | Occlusione vs atropina (6 mesi) | Miglioramento di 3,16 righe vs 2,84 righe, equivalente |
| ATS2A | tutto il giorno vs 6 ore (ambliopia grave) | nessuna differenza significativa |
| ATS2B | 6 ore vs 2 ore (ambliopia moderata) | nessuna differenza significativa |
| ATS3 | trattamento a 7-17 anni | efficace a 7-12 anni, efficace anche a 13-17 anni se non trattato |
| ATS15 | stallo con 2 ore → aumento a 6 ore | miglioramento presente |
Linee guida per la durata dell’occlusione:
Studi di monitoraggio elettronico del tempo di occlusione hanno riportato che il tempo di occlusione necessario per un miglioramento di una linea è cambiato da 58 ore/linea nel primo mese a una media di 169 ore/linea a 4 mesi11). Iniziare l’occlusione dell’occhio sano dopo che il bambino si è abituato agli occhiali può ridurre lo stress del paziente.
È un metodo che consiste nell’instillare atropina nell’occhio sano per offuscare la visione da vicino, incoraggiando l’uso dell’occhio ambliope. L’atropina 1% soluzioneoftalmica nell’occhio sano è efficace per l’ambliopia da lieve a moderata tra i 3 e i 15 anni e l’instillazione per 2 giorni consecutivi alla settimana ha mostrato un’efficacia equivalente all’instillazione giornaliera1). La concentrazione e la frequenza di instillazione sono determinate dall’oculista in base all’età, allo stato refrattivo e alla risposta al trattamento1).
È un metodo che prevede l’applicazione di un filtro Bangerter (semitrasparente) sulla lente degli occhiali dell’occhio sano. Nell’ambliopia moderata, la differenza di miglioramento dell’acuità visiva rispetto all’occlusione è inferiore a 0,5 linee, con segnalazioni di minor carico e stress per i genitori1). Gli occhiali a cristalli liquidi Amblyz (occlusione intermittente di 30 secondi al minuto) hanno mostrato un’efficacia equivalente all’occlusione3).
La chirurgia refrattiva (PRK) è stata riportata come efficace in casi di ambliopia anisometropica non collaborativi alla correzione con occhiali, ma l’evidenza per l’uso pediatrico non è ancora consolidata1).
Lo studio PEDIG ATS ha dimostrato che nell’ambliopia grave non c’è differenza significativa nel miglioramento tra occlusione a tempo pieno e occlusione per 6 ore, e nell’ambliopia moderata tra occlusione per 6 ore e per 2 ore 1). Si raccomanda un’occlusione di 2-6 ore in base alla gravità dell’ambliopia; un’occlusione eccessiva aumenta il rischio di ambliopia da occlusione. In caso di stasi, si considera un aumento a 6 ore.
Fino a 12 anni è possibile un miglioramento visivo di 2 o più linee. Anche oltre i 13 anni, nei casi non trattati, è possibile un miglioramento, ma la risposta diminuisce con l’età. Lo studio PEDIG ATS3 ha mostrato un miglioramento di 0,2 logMAR o più nel 53% dei bambini di 7-12 anni e nel 25% di quelli di 13-17 anni; nei non trattati di 13-17 anni, l’occlusione più occhiali ha portato a un miglioramento di 0,2 o più nel 47% (occhiali da soli 20%) 3).
Alla fine della terapia, si riduce gradualmente il tempo di occlusione senza sospensione improvvisa. In uno studio prospettico PEDIG, circa il 24% dei bambini di 3-8 anni che hanno interrotto l’occlusione o il trattamento con atropina ha avuto una recidiva entro 52 settimane 12). Poiché la recidiva può verificarsi anche precocemente dopo la fine del trattamento, è necessario monitorare l’acuità visiva anche dopo la sospensione.
La funzione visiva umana si sviluppa rapidamente dopo la nascita, con diversi periodi critici per ciascuna funzione. Il periodo in cui si è più suscettibili agli input visivi anomali e il periodo in cui è possibile il recupero con la terapia non coincidono completamente 2).
Esistono diversi periodi critici per lo sviluppo visivo 2).
Diverse funzioni visive hanno diversi periodi critici, con tempi diversi per acuità visiva, visione periferica, movimento globale e asimmetria dell’OKN 2).
Stimoli visivi anomali durante il periodo critico dello sviluppo visivo provocano alterazioni strutturali e funzionali nel corpo genicolato laterale (LGN) e nella corteccia striata (corteccia visiva primaria, V1).
Le funzioni principalmente mediate dalla corteccia striata, come l’acuità visiva e la sensibilità al contrasto, sono compromesse dall’interazione competitiva tra l’occhio occluso e quello non occluso 2). Nelle funzioni che coinvolgono la corteccia extrastriata, come la percezione del movimento globale, è implicata un’interazione cooperativa tra i due occhi 2). Nell’occhio ambliope si osserva una riduzione della sensibilità al contrasto e della capacità di accomodazione 1). Anche nell’occhio sano possono essere presenti lievi deficit funzionali 1).
Mentre la terapia occlusiva tradizionale stimola passivamente l’occhio ambliope, il trattamento dicottico presenta immagini diverse con contrasto regolato a ciascun occhio, bilanciando attivamente la visione binoculare.
Il trattamento digitale “Luminopia”, in uno studio randomizzato controllato su 105 bambini di 4-7 anni con ambliopia anisometropica o strabica, ha mostrato un miglioramento dell’acuità visiva dell’occhio ambliope di 1,8 linee nel gruppo di trattamento rispetto a 0,8 linee nel gruppo con solo occhiali 14). Un altro studio ha riportato un miglioramento dell’acuità visiva con la visione di film in modalità dicottica 3).
CureSight, che utilizza la tecnologia di eye tracking, ha dimostrato non inferiorità rispetto all’occlusione in uno studio multicentrico randomizzato controllato su 103 bambini di età pari o superiore a 4 anni e inferiore a 9 anni 15).
Arnold et al. (2024) hanno somministrato CureSight a una bambina di 6 anni con ambliopia anisometropica grave che non aveva ottenuto compliance con l’occlusione tradizionale o il trattamento con atropina 4). Dopo un mese di trattamento, l’acuità visiva è migliorata da logMAR 0,9 a 0,7 e la stereopsi è migliorata da 400 a 140 secondi d’arco. Dopo 5 mesi, l’acuità visiva ha raggiunto 0,6.
Nello studio randomizzato controllato PEDIG (terapia dicottica con gioco di blocchi cadenti, 385 bambini di 5-12 anni), il miglioramento medio è stato di 1,35 linee nel gruppo occlusione e 1,05 linee nel gruppo gioco, con il gruppo occlusione numericamente superiore, e la non inferiorità del trattamento con gioco non è stata stabilita 19).
Molina-Martin et al. (2023) hanno somministrato 18 sessioni (ciascuna di 30 minuti) di stimolazione con Gabor patch in realtà virtuale immersiva a 4 bambini con ambliopia anisometropica 5). Nei bambini più piccoli (≤8 anni), l’acuità visiva da lontano è migliorata di 3-4 linee, la stereopsi è migliorata di almeno un gradino in tutti i casi e 3 bambini hanno raggiunto 60 secondi d’arco. Anche la sensibilità al contrasto a 3 cpd è migliorata di circa 0,5 unità CS 5).
Tradizionalmente, l’ambliopia negli adulti oltre il periodo critico è considerata difficile da trattare. Tuttavia, in uno studio su 16 soggetti di età compresa tra 21 e 67 anni, l’uso di occhiali e occlusione per 1 ora al giorno ha portato a un miglioramento medio di 2,4 linee, con il 31% che ha migliorato di 3 o più linee 20). Si tratta di uno studio su un numero limitato di casi e non può essere generalizzato a tutti gli adulti. È in fase di studio anche la possibilità che l’apprendimento percettivo possa migliorare l’acuità visiva e la sensibilità al contrasto nell’occhio ambliopico adulto 3).
Halicka et al. (2021) hanno riportato che un adulto di 22 anni con ambliopia anisometropica ha eseguito 44 ore di addestramento dicottico in ambiente di realtà virtuale, con miglioramento dell’acuità visiva corretta dell’occhio ambliopico da 0,05 a 0,5 6). Un anno dopo la fine dell’addestramento, l’acuità visiva è stata mantenuta a 0,4. La fMRI ha mostrato cambiamenti nei pattern di attività della corteccia visiva.
Nello studio prospettico su 100 casi di Jost et al. (2023), il rischio di recidiva dell’ambliopia dopo trattamento con presentazione dicottica era del 24% (IC 95%: 16-35%) a 36 mesi secondo l’analisi di Kaplan-Meier7). Il tempo medio di recidiva era di 11,8 mesi, simile ai valori riportati dopo la sospensione del trattamento con occlusione o atropina. Non c’era differenza significativa tra il gruppo che ha ricevuto un trattamento aggiuntivo (19%) e quello che non lo ha ricevuto (32%).
Drews-Botsch et al. (2025) hanno seguito 105 bambini con cataratta congenita unilaterale (UCC), mostrando che l’acuità visiva a 4 anni predice la prognosi a 10,5 anni (Spearman r=0,83)8). Non c’era correlazione tra la quantità di occlusione dopo i 4 anni e il cambiamento dell’acuità visiva; i bambini con acuità ≤20/200 non hanno raggiunto ≥20/100 nemmeno con occlusione aggiuntiva.
Per quanto riguarda il tentativo di potenziare l’effetto terapeutico associando levodopa (precursore della dopamina) all’occlusione, il PEDIG sta conducendo uno studio multicentrico randomizzato controllato, ma l’efficacia nell’ambliopia residua è attualmente considerata limitata1). Sono state riportate anche alcune applicazioni della citicolina nell’ambliopia3).
Attualmente, non sostituisce il trattamento convenzionale per tutti i tipi di ambliopia. L’efficacia è stata dimostrata per Luminopia rispetto ai soli occhiali e per CureSight rispetto all’occlusione, ma poiché l’età target e i tipi di ambliopia sono limitati, l’indicazione va discussa con un oculista pediatrico14,15).
