L’ambliopia è una condizione in cui l’acuità visiva corretta di uno o entrambi gli occhi non si sviluppa adeguatamente a causa di una deprivazione della stimolazione visiva o di un’interazione binoculare anomala durante il periodo sensibile dello sviluppo visivo. È caratterizzata da una riduzione della vista che non può essere spiegata da malattie organiche e può essere migliorata con un trattamento appropriato 1).
La bassa visione sociale (low vision) è un termine sociale che indica un deficit visivo non correggibile con gli occhiali ed è un concetto diverso dall’ambliopia medica. Sono state proposte diverse definizioni di ambliopia. Bangerter (1955) la definì come «un disturbo visivo senza alterazioni organiche o di grado non spiegabile da esse», e von Noorden (1977) come «una riduzione dell’acuità visiva di uno o entrambi gli occhi dovuta a deprivazione di forma o interferenza binoculare anomala, in cui l’esame oculare non dimostra anomalie e che è reversibile in molti casi con il trattamento». In Giappone, la definizione di Uemura (1993) è ampiamente accettata: «una riduzione dell’acuità visiva di uno o entrambi gli occhi causata da deprivazione della stimolazione visiva o interazione binoculare anomala durante il periodo di sviluppo visivo, in cui l’esame oculare non rivela malattie organiche e che può essere prevenuta o trattata nei casi appropriati». L’ambliopia è considerata un «disturbo dello sviluppo visivo» ed è una diagnosi di esclusione dopo aver escluso malattie organiche.
La prevalenza dell’ambliopia, inclusi i dati internazionali, varia dallo 0,14 al 4,8%. In Giappone, è stimata allo 0,58% da una meta-analisi dei controlli sanitari dei bambini di 3 anni, e studi basati sulla popolazione (bambini di 30-71 mesi) mostrano un intervallo dello 0,7-2,6% 1). Per classificazione, l’ambliopia anisometropica è la più comune, seguita dall’ambliopia refrattiva, dall’ambliopia strabica e dall’ambliopia da deprivazione. L’ambliopia unilaterale è associata a strabismo nel 19-50% dei casi e ad anomalie refrattive nel 46-79% dei casi 1).
I fattori ad alto rischio di ambliopia includono prematurità, basso peso alla nascita, ritardi dello sviluppo (inclusa la sindrome di Down) e una storia familiare di ambliopia o strabismo in parenti di primo grado. Alcuni studi riportano anche un’associazione con il fumo e il consumo di alcol durante la gravidanza.
L’ambliopia è un disturbo dello sviluppo che si verifica durante il periodo di sensibilità dello sviluppo visivo (generalmente dalla nascita fino a circa 8 anni). Non insorge ex novo negli adulti, ma può persistere un’ambliopia infantile non trattata. Esistono segnalazioni di miglioramento dell’acuità visiva dopo trattamento anche dopo i 12 anni, quindi non si dovrebbe rinunciare al trattamento a causa dell’età.
Nell’ambliopia monolaterale è spesso asintomatica. Poiché l’occhio sano compensa la visione quotidiana, il bambino raramente nota la riduzione della vista.
I criteri diagnostici per l’ambliopia sono riportati di seguito1).
| Età | Ambliopia monolaterale | Ambliopia bilaterale |
|---|---|---|
| 3–4 anni | Differenza interoculare ≥2 righe | Acuità visiva binoculare <20/50 |
| 4-5 anni | Differenza interoculare ≥2 righe | Acuità binoculare <20/40 |
| ≥5 anni | Differenza interoculare ≥2 righe | Acuità binoculare <20/30 |
È un fenomeno per cui l’occhio ambliope ha difficoltà a distinguere le lettere quando sono disposte in fila ravvicinata. Le lettere isolate sono viste meglio rispetto a quelle in riga, quindi l’esame con un singolo ottotipo può sottostimare la gravità dell’ambliopia. Si raccomanda l’uso di ottotipi con barra di affollamento durante il test dell’acuità visiva.
L’ambliopia è classificata in 4 tipi in base alla causa.
Amblyopia refrattiva
Amblyopia ametropica : entrambi gli occhi presentano un alto grado simile di errore refrattivo, impedendo la formazione di un’immagine nitida sulla fovea e lo sviluppo della vista. Il rischio aumenta con ipermetropia ≥ 3 D e astigmatismo ≥ 1,5 D.
Amblyopia meridionale : forma speciale che si verifica in occhi con forte astigmatismo. La sensibilità ai pattern di strisce in una direzione specifica è ridotta.
Amblyopia anisometropica
Amblyopia anisometropica : la differenza di refrazione tra i due occhi è grande e la vista dell’occhio con l’errore refrattivo più forte non si sviluppa. Generalmente il rischio esiste per una differenza ≥ 2 D, e per l’ipermetropia anche una differenza di circa 1 D può causare amblyopia.
È il tipo più frequente di amblyopia. Circa un terzo dei bambini con anisometropia di 2 D presenta amblyopia, e anche una differenza di 1–2 D aumenta le probabilità di amblyopia di 4,5 volte 1).
Amblyopia strabica
Amblyopia strabica : a causa dello strabismo, l’immagine retinica nitida non viene proiettata sulla fovea dell’occhio deviato e si verifica una soppressione dell’occhio non dominante, portando ad amblyopia unilaterale. Più comune nell’esotropia. In caso di fissazione alternante, l’amblyopia è meno probabile. Si verifica raramente nell’esotropia intermittente.
Amblyopia da deprivazione di forma
Amblyopia da deprivazione di forma : causata dall’ostruzione dello stimolo visivo dovuta a cataratta congenita, opacità corneale, ptosi grave, ecc. È la più resistente al trattamento e ha la prognosi peggiore. I casi unilaterali sono generalmente più gravi di quelli bilaterali. Durante il periodo di sensibilità visiva, anche una deprivazione di circa una settimana può causare amblyopia.
L’amblyopia microstrabica è talvolta considerata un quinto tipo. Nel microstrabismo primario, si verifica amblyopia a causa di una fissazione eccentrica fissa; non è profonda e di solito si può raggiungere un’acuità visiva di circa 0,7.
Indicazioni dei gradi di refrazione che possono causare amblyopia refrattiva (criteri AAO PPP) 1) :
| 0–1 anno | 1–2 anni | 2–3 anni | |
|---|---|---|---|
| Miopia | ≥−5,00 D | ≥−4,00 D | ≥−3,00 D |
| Ipermetropia (senza strabismo) | ≥+6,00 D | ≥+5,00 D | ≥+4,50 D |
| Ipermetropia (con strabismo) | ≥+3,00 D | ≥+2,00 D | ≥+1,50 D |
| Astigmatismo | ≥3,00 D | ≥2,50 D | ≥2,00 D |
Valori indicativi del grado di anisometropia che predispone all’ambliopia anisometropica (criteri AAO PPP) 1):
| 0–1 anno | 1–2 anni | 2–3 anni | |
|---|---|---|---|
| Miopia | ≥4,00 D | ≥3,00 D | ≥3,00 D |
| Ipermetropia | ≥2,50 D | ≥2,00 D | ≥1,50 D |
| Astigmatismo | ≥2,50 D | ≥2,00 D | ≥2,00 D |
Tra i tipi di anisometropia, l’ipermetropia anisometropica (≥1–1,5 D) è la più frequente. Nell’anisometropia miopica, l’occhio miope ottiene un’immagine più nitida in visione da vicino, rendendo l’ambliopia meno probabile; il rischio aumenta generalmente a partire da 3 D. Nell’anisometropia astigmatica, il rischio si presenta a partire da 2 D.
Anisometropia ipermetropica
Anisometropia miopica
Anisometropia astigmatica
Rischio di ambliopia : può manifestarsi con una differenza di ≥2 D tra i due occhi.
Caratteristiche : la direzione dei meridiani influenza lo sviluppo visivo. Maggiore è la differenza di astigmatismo, maggiore è il rischio.
Principali fattori di rischio:
L’ambliopia è una diagnosi di esclusione; l’assenza di una malattia organica che spieghi la riduzione dell’acuità visiva è un prerequisito per la diagnosi.
In Giappone, lo screening visivo a 3 anni si articola in tre fasi. Prima uno screening primario effettuato dai genitori a casa (test della vista con ottotipi di figure, ecc.), poi uno screening secondario effettuato da un medico, un infermiere di sanità pubblica o un ortottista in un centro sanitario, e infine un esame accurato in una clinica oculistica. Il tasso di eseguibilità del test della vista a 5 metri con l’ottotipo ad anello di Landolt è del 73,3% a 3 anni e 0 mesi, e raggiunge quasi il 95% a 3 anni e 6 mesi. Negli ultimi anni, dispositivi di screening come il videorefrattometro a infrarossi a visione binoculare aperta sono utilizzabili a partire dai 6 mesi di età.
Scegliere un metodo adatto all’età. Oltre all’anello di Landolt, esistono ottotipi di figure, Lea chart, HOTV, ecc. Si raccomanda l’uso di ottotipi con barra di affollamento.
L’esame refrattivo deve essere sempre eseguito in cicloplegia. Di seguito è riportato un confronto dei farmaci utilizzati.
| Farmaco | Insorgenza d’azione | Durata d’azione | Caratteristiche |
|---|---|---|---|
| Associazione tropicamide-fenilefrina cloridrato | Circa 30 minuti (midriasi) | Breve durata | Effetto cicloplegico debole, usato come valore di riferimento |
| Ciclopentolato cloridrato | Circa 60 minuti | 24-48 ore | Utilizzabile il giorno della prima visita. Può essere associato a ossibuprocaina cloridrato 0,4%. Effetti collaterali: rossore facciale, tachicardia, molto raramente allucinazioni, atassia |
| Atropina solfato | Dopo 5-7 giorni di instillazione | Circa 3 settimane | Cicloplegia più potente. Raccomandato per la prima prescrizione di occhiali. Collirio all’1% o unguento oftalmico all’1%. Diluire allo 0,25-0,5% nei bambini piccoli. Instillare 2-3 volte al giorno per 5-7 giorni prima dell’esame. Effetti collaterali: rossore facciale, tachicardia |
Nei bambini di età inferiore a 5 anni, il valore di rifrazione sotto atropina viene utilizzato come potere degli occhiali (correzione completa). Nei bambini di 5 anni e oltre, se è presente esotropia, prescrivere una correzione completa.
La diagnosi differenziale con i disturbi visivi organici è importante e include neurite ottica (22,4%), errori refrattivi (21,2%), traumi (10,6%), atrofia ottica ereditaria dominante (7,0%), spasmo accomodativo (5,8%), ecc. La valutazione del riflesso pupillare (RAPD) è cruciale. Le distrofie retiniche (la malattia di Stargardt può presentare un fondo oculare normale all’esordio) e le lesioni prechiasmatiche rientrano nella diagnosi differenziale.
In Giappone, lo screening visivo a 3 anni si svolge in tre fasi: ① screening primario a domicilio (test dell’acuità visiva con optotipi figurati, ecc.), ② screening secondario presso i centri sanitari (valutazione da parte di medico, infermiere di sanità pubblica o ortottista), ③ visita oculistica di precisione. I bambini con bassa acuità visiva monolaterale o elevato errore refrattivo vengono inviati a un esame approfondito. Recentemente, i fotoscreener binoculari consentono lo screening a partire dai 6 mesi di età. Il tasso di eseguibilità del test con l’optotipo singolo ad anello di Landolt raggiunge quasi il 95% a 3 anni e 6 mesi.
Dalla pubblicazione dei risultati di un ampio studio randomizzato controllato (RCT) da parte del Pediatric Eye Disease Investigator Group (PEDIG) nel 2002, si sono accumulate evidenze da studi multicentrici sul trattamento dell’ambliopia 9). Il trattamento di base consiste nell’eliminare la causa sottostante e nel promuovere la stimolazione visiva dell’occhio ambliope.
La rimozione degli elementi che ostruiscono l’asse ottico è la massima priorità. Nella cataratta congenita, se l’intervento chirurgico non viene eseguito entro 6-8 settimane dalla nascita per la cataratta unilaterale e entro 10-12 settimane (fino a 3 mesi per la bilaterale) per la cataratta bilaterale, la stimolazione luminosa della retina non avviene, causando gravi disturbi nello sviluppo visivo successivo. Nel ptosi grave, l’asse ottico viene assicurato con un intervento precoce o con il taping. Durante il periodo di sensibilità visiva, anche un’occlusione di una settimana può causare ambliopia.
Il primo passo del trattamento è la prescrizione di occhiali basata su un esame refrattivo in cicloplegia. Solo con l’uso degli occhiali, circa il 75% dei pazienti ottiene un miglioramento della vista di due o più linee.
Nello studio prospettico PEDIG, il 27% dei bambini di età compresa tra 3 e 6 anni con ambliopia anisometropica è guarito con la sola correzione con occhiali, con un miglioramento medio di 0,29 logMAR, e il 77% ha mostrato un miglioramento di almeno 0,2 logMAR 10). Nell’ambliopia strabica e mista, il miglioramento è stato di 0,26 logMAR, il 75% ha avuto un miglioramento di 0,2 o più, e il 32% è guarito 10). Un altro rapporto indica che dopo 18 settimane di uso regolare degli occhiali, più di due terzi delle ambliopie anisometropiche non trattate migliorano 1). Attualmente, è standard osservare con i soli occhiali fino a quando la vista si stabilizza 10).
In Giappone esiste un sistema di rimborso delle spese mediche per gli occhiali terapeutici per bambini di età inferiore a 9 anni (in vigore dall’aprile 2006). Le condizioni di rinnovo sono: almeno 1 anno dopo il precedente beneficio per i minori di 5 anni, e almeno 2 anni per i bambini di 5 anni e più.
In caso di elevata anisometropia (≥ 3 D), i soli occhiali sono insufficienti, quindi si aggiunge l’occlusione dell’occhio sano. Dopo la prescrizione di occhiali, è necessario un controllo entro un mese fino a quando la vista si stabilizza.
Quando la vista non migliora sufficientemente con i soli occhiali, si occlude l’occhio non ambliope (sano). Il metodo di base è l’occlusione completa con un cerotto adesivo.
Principali risultati del gruppo di studio PEDIG ATS 1):
| Studio | Contenuto | Risultato |
|---|---|---|
| ATS1 | Occlusione vs atropina (6 mesi) | Miglioramento di 3,16 linee vs 2,84 linee, equivalente |
| ATS2A | Tutto il giorno vs 6 ore (ambliopia grave) | Nessuna differenza significativa |
| ATS2B | 6 ore vs 2 ore (ambliopia moderata) | Nessuna differenza significativa |
| ATS3 | Trattamento dai 7 ai 17 anni | Efficace a 7-12 anni, efficace anche a 13-17 anni se non trattato in precedenza |
| ATS15 | Stagnazione a 2 ore → aumento a 6 ore | Miglioramento osservato |
Linee guida per la durata dell’occlusione:
Studi di monitoraggio elettronico del tempo di occlusione riportano che il tempo di occlusione necessario per migliorare di una riga passa da 58 ore/riga nel primo mese a una media di 169 ore/riga a 4 mesi 11). Iniziare l’occlusione dell’occhio sano dopo che il bambino si è abituato a portare gli occhiali può ridurre lo stress del bambino.
L’instillazione di atropina solfato all’1% nell’occhio sano elimina l’accomodazione, provocando offuscamento nell’occhio sano e favorendo l’uso dell’occhio ambliope.
Oltre all’uso di occhiali con correzione completa, si instillano atropina solfato nell’occhio sano e distigmina bromuro nell’occhio ambliope. L’atropina provoca offuscamento da vicino per paralisi dell’accomodazione nell’occhio sano, mentre la distigmina induce miosi e aumento della risposta accomodativa nell’occhio ambliope, rendendolo dominante per la visione da vicino. Si consiglia di eseguire lavori da vicino entro 30 cm per circa 30 minuti al giorno.
Questo metodo consiste nell’applicare un filtro Bangerter (traslucido) sulla lente degli occhiali dell’occhio sano. Nell’ambliopia moderata, la differenza nel miglioramento dell’acuità visiva rispetto all’occlusione è inferiore a 0,5 righe, e si riporta che questo metodo riduce il carico e lo stress dei genitori 1). Gli occhiali a otturatore LCD Amblyz (occlusione intermittente di 30 secondi al minuto) hanno mostrato un effetto equivalente all’occlusione 3).
La chirurgia refrattiva (PRK) è stata riportata come efficace nell’ambliopia anisometropica in casi non collaboranti con la correzione con occhiali, ma l’evidenza per l’uso nei bambini non è sufficientemente stabilita 1).
Gli studi PEDIG ATS hanno dimostrato che nell’ambliopia grave, l’occlusione a tempo pieno e l’occlusione di 6 ore, e nell’ambliopia moderata, l’occlusione di 6 ore e di 2 ore, non mostrano differenze significative nel miglioramento 1). In base alla gravità dell’ambliopia, si raccomanda un’occlusione di 2-6 ore; un’occlusione eccessiva aumenta il rischio di ambliopia da occlusione. In caso di stasi, considerare un aumento a 6 ore.
Fino a 12 anni è possibile un miglioramento dell’acuità visiva di due o più linee. Anche dopo i 13 anni, nei casi non trattati è possibile un miglioramento, ma la risposta diminuisce con l’età. PEDIG ATS3 ha mostrato un miglioramento di almeno 0,2 logMAR nel 53% dei bambini di 7-12 anni e nel 25% degli adolescenti di 13-17 anni; negli adolescenti non trattati di 13-17 anni, il 47% è migliorato di 0,2 o più con occhiali + occlusione (20% con soli occhiali) 3).
Alla fine del trattamento, non interrompere bruscamente ma ridurre gradualmente il tempo di occlusione. Secondo i rapporti, il 24% dei casi presenta un calo di 0,2 logMAR entro un anno da un miglioramento di 0,3 logMAR 1), ed è necessario un follow-up di almeno 2 anni dopo la fine del trattamento. Il 30% presenta un calo dell’acuità visiva entro un anno e le recidive si verificano entro 2 anni. La risposta alla ripresa del trattamento dopo recidiva è buona 12).
L’acuità visiva umana alla nascita è di circa 0,02-0,05, raggiunge 0,1 a 1 anno, 0,5 a 2 anni e 1,0 a 3 anni. Secondo alcuni studi, 1,0 viene raggiunto solo verso la fine del 4° anno di vita. La sensibilità visiva è massima tra 1 e 18 mesi dopo la nascita, poi diminuisce gradualmente ma persiste fino a circa 8 anni.
Esistono diversi periodi sensibili per lo sviluppo visivo 2).
Esistono diversi periodi di sensibilità per diverse funzioni visive, con tempi diversi per l’acuità visiva, la visione periferica, il movimento globale e l’asimmetria del nistagmo optocinetico (OKN)2).
Stimoli visivi anomali durante il periodo di sensibilità dello sviluppo visivo causano cambiamenti strutturali e funzionali nel corpo genicolato laterale (LGN) e nella corteccia striata (corteccia visiva primaria, V1).
Le funzioni principalmente coinvolte nella corteccia striata, come l’acuità visiva e la sensibilità al contrasto, sono compromesse dall’interazione competitiva tra l’occhio occluso e l’occhio non occluso2). Le funzioni che coinvolgono la corteccia extrastriata, come il movimento globale, implicano un’interazione cooperativa tra i due occhi2). Nell’occhio ambliope si osserva una riduzione della sensibilità al contrasto e della funzione accomodativa1). Anche l’occhio sano può presentare sottili deficit funzionali1).
A differenza della terapia occlusiva convenzionale che stimola passivamente l’occhio ambliope, il trattamento dicottico presenta immagini diverse con contrasto regolato a ciascun occhio, bilanciando attivamente la visione binoculare.
Il farmaco digitale «Luminopia One» con visore VR è stato approvato dalla FDA nell’ottobre 2021 dopo uno studio randomizzato controllato (RCT) su 105 bambini di età compresa tra 4 e 7 anni con ambliopia anisometropica o strabica, mostrando un miglioramento dell’acuità visiva dell’occhio ambliope di 1,8 linee nel gruppo di trattamento rispetto a 0,8 linee nel gruppo con solo occhiali 4). Un’analisi recente ha mostrato un miglioramento di 0,15 logMAR dopo 72 ore di visione dicottica di film (con contrasto dell’occhio sano impostato al 15%) 3).
«CureSight», che utilizza la tecnologia di eye-tracking, ha dimostrato non inferiorità rispetto al cerotto (2 ore al giorno, 7 giorni a settimana) in uno studio multicentrico su 103 bambini di età compresa tra 4 e meno di 9 anni 4).
Arnold et al. (2024) hanno somministrato CureSight a una bambina di 6 anni con ambliopia anisometropica grave, in cui i trattamenti convenzionali con cerotto o atropina non avevano ottenuto compliance 4). Dopo un mese di trattamento, il logMAR è migliorato da 0,9 a 0,7 e la stereopsi è passata da 400 a 140 secondi d’arco. Dopo cinque mesi, l’acuità visiva ha raggiunto 0,6.
Nell’RCT PEDIG (terapia dicottica con gioco di blocchi cadenti, 385 bambini di 5-12 anni), il cerotto ha dato risultati migliori 3), ma i miglioramenti dei dispositivi hanno portato a risultati migliori.
Molina-Martin et al. (2023) hanno condotto 18 sessioni (30 minuti ciascuna) di stimolazione con patch Gabor in VR immersiva su 4 bambini con ambliopia anisometropica 5). Nei bambini più piccoli di 8 anni, l’acuità visiva da lontano è migliorata di 3-4 linee, e tutti hanno mostrato un miglioramento della stereopsi di almeno un livello, con 3 che hanno raggiunto 60 secondi d’arco. Anche la sensibilità al contrasto a 3 cpd è migliorata di circa 0,5 unità CS 5).
Tradizionalmente, l’ambliopia negli adulti dopo il periodo sensibile era considerata difficile da trattare. Tuttavia, è stato riportato un miglioramento di 0,24 logMAR con occhiali + occlusione di 1 ora al giorno (21-61 anni), e il 31% ha mostrato un miglioramento di almeno 3 linee 3). L’apprendimento percettivo ha anche dimostrato di migliorare l’acuità visiva e la sensibilità al contrasto nell’occhio ambliope adulto 3).
Halicka et al. (2021) hanno riportato che un adulto di 22 anni con ambliopia anisometropica ha visto migliorare l’acuità visiva corretta dell’occhio ambliope da 0,05 a 0,5 dopo 44 ore di addestramento dicottico in ambiente VR 6). Un anno dopo la fine dell’addestramento, l’acuità visiva è rimasta a 0,4. La fMRI ha mostrato cambiamenti nei pattern di attività della corteccia visiva.
Nello studio prospettico di Jost et al. (2023) su 100 casi, il rischio di recidiva di ambliopia dopo trattamento con presentazione dicottica era del 24% (IC 95%: 16-35%) a 36 mesi secondo l’analisi di Kaplan-Meier7). Il tempo medio di recidiva era di 11,8 mesi, simile ai valori riportati dopo la sospensione del patch o dell’atropina. Non c’era differenza significativa tra il gruppo che ha ricevuto un trattamento aggiuntivo (19%) e quello che non lo ha ricevuto (32%).
Drews-Botsch et al. (2025) hanno seguito 105 bambini con cataratta congenita unilaterale (UCC) e hanno mostrato che l’acuità visiva a 4 anni predice la prognosi a 10,5 anni (r di Spearman=0,83)8). Non c’era correlazione tra la quantità di patch dopo i 4 anni e il cambiamento dell’acuità visiva; i bambini con acuità ≤20/200 non hanno raggiunto 20/100 o più nemmeno con patch aggiuntivo.
Per quanto riguarda il tentativo di potenziare l’effetto del trattamento combinando levodopa (precursore della dopamina) con il patch, il PEDIG sta conducendo uno studio randomizzato controllato multicentrico, ma l’efficacia per l’ambliopia residua è attualmente considerata limitata1). Anche l’applicazione della citicolina all’ambliopia è stata riportata in alcuni studi3).
Attualmente non sostituisce completamente il trattamento standard, ma dispositivi migliorati (Luminopia One, CureSight) hanno mostrato effetti equivalenti o superiori1)3). Presentano vantaggi in termini di compliance e rappresentano un’opzione promettente per i casi in cui il patch è difficile. La FDA ha approvato Luminopia One nel 2021.
