Il nistagmo è un movimento oculare ritmico, involontario e di va e vieni. La fase lenta fa deviare lo sguardo dal bersaglio, seguita da un secondo movimento che riporta lo sguardo sul bersaglio. Il termine deriva dal greco «nystagmos» (sonnolenza) e «nustazein» (assopirsi).
I movimenti oculari involontari ripetitivi sono classificati in due grandi categorie in base alla loro natura.
Nistagmo a scosse (jerky nystagmus) è composto da una fase rapida e una fase lenta; la direzione del nistagmo è espressa dalla fase rapida. Spesso presenta un punto nullo (null point) e si osserva una posizione anomala della testa (rotazione del viso) per orientare la testa verso il punto nullo.
Nistagmo pendolare (pendular nystagmus) non presenta distinzione tra fase rapida e lenta, con un movimento di va e vieni a velocità quasi costante. Pochi casi hanno un punto nullo e la maggior parte ha una scarsa acuità visiva.
In base all’età di insorgenza e alla causa, il nistagmo si distingue in congenito e acquisito.
La prevalenza del nistagmo patologico è di 24 ogni 10.000 persone, con una leggera predominanza nelle persone di origine europea. Secondo Sarvananthan e coll., la prevalenza è di 16,6 ogni 10.000, con il nistagmo infantile associato ad albinismo come causa più frequente. Negli adulti, è di 26,5 ogni 10.000, con le malattie neurologiche che costituiscono il gruppo più numeroso1). Per il nistagmo infantile, secondo Nash e coll., l’incidenza annuale del nistagmo pediatrico è di 6,72 ogni 100.000, e la prevalenza alla nascita del nistagmo infantile è di 1 ogni 821 nati1). La proporzione di nistagmo acquisito è del 17% nei bambini e del 40% negli adulti1).
Questo articolo tratta i seguenti sei tipi, importanti in oftalmologia pediatrica:
| Tipo | Età di insorgenza | Caratteristiche principali | Decorso |
|---|---|---|---|
| Nistagmo congenito a scosse | Presto dopo la nascita | Fase rapida + fase lenta, punto nullo, attenuato dalla convergenza | Persiste per tutta la vita |
| Nistagmo pendolare | Presto dopo la nascita | Movimenti di va e vieni a velocità costante, spesso di tipo da deficit sensoriale | Dipende dalla malattia di base |
| Sindrome da blocco del nistagmo | Infanzia | Soppressione del nistagmo in adduzione, esotropia | Possibile indicazione chirurgica |
| Nistagmo latente | Congenito | Compare con l’occlusione di un occhio, la direzione si inverte cambiando l’occhio fissante | Spesso non richiede trattamento |
| Spasmo nutans | Entro i primi 2 anni di vita | Triade (nistagmo, cenno del capo, posizione anomala della testa) | Spesso remissione spontanea |
| Nistagmo alternante periodico | Congenito/Acquisito | Alternanza di direzione con periodo di 100–240 secondi | Indicazione chirurgica presente |
La sindrome dello spasmo nutans (SNS) è un tipo di nistagmo acquisito che di solito insorge nei primi due anni di vita. È caratterizzata clinicamente dalla triade: nistagmo, oscillazioni del capo e torcicollo. Nella maggior parte dei casi è una condizione benigna idiopatica che si risolve spontaneamente entro 2–3 anni 1). Tuttavia, circa il 15% dei casi presenta un’associazione con glioma del nervo ottico, per cui è indispensabile un esame di imaging per escluderlo 1). Raramente è anche associato a distrofie retiniche come la cecità notturna stazionaria congenita (CSNB).
La prognosi è generalmente molto buona, ma un nistagmo subclinico può persistere fino all’età di 5–12 anni. A causa dell’elevata incidenza di errori refrattivi e strabismo che possono causare ambliopia, è necessario un attento monitoraggio clinico.
Nessun trattamento fa scomparire completamente il nistagmo. Tuttavia, la correzione refrattiva o la chirurgia possono ridurre l’ampiezza del nistagmo e migliorare l’anomalia della posizione del capo. Se la visione binoculare è buona, di solito non ci sono grossi ostacoli nella vita quotidiana.
Si presenta come nistagmo a scatto con fasi rapide e lente. La convergenza attenua il nistagmo ed esiste una posizione di nullo (direzione in cui l’ampiezza del nistagmo è minima). Si osserva un’anomalia della posizione del capo (rotazione del viso) per portare la posizione di nullo in avanti. La fase lenta del nistagmo congenito è di tipo a velocità crescente, il che lo distingue dalla sindrome da blocco del nistagmo. È una malattia che persiste per tutta la vita, ma molti casi mantengono una buona visione binoculare.
Mostra un movimento di va e vieni regolare senza distinzione tra fasi rapide e lente. Pochi casi hanno una posizione di nullo e la maggior parte ha una scarsa acuità visiva. Si manifesta in malattie che causano una scarsa fissazione centrale, come albinismo, atrofia ottica, ipoplasia del nervo ottico e ipoplasia maculare (tipo da deficit sensoriale). L’esame del fondo oculare è obbligatorio; in caso di atrofia ottica, si deve procedere all’indagine per displasia setto-ottica.
È una forma di nistagmo congenito in cui il nistagmo viene soppresso mediante l’adduzione di uno o entrambi gli occhi. Qualche tempo dopo la nascita compare uno strabismo convergente. Poiché il paziente fissa con l’occhio addotto (fissazione incrociata), presenta un’anomalia della posizione del capo con rotazione del viso verso l’occhio fissante. Quando l’occhio addotto viene abdotto, compare un nistagmo a scatto nella direzione dell’abduzione.
In visione binoculare non si osserva nistagmo, ma quando un occhio viene coperto, compare il nistagmo. Si tratta di un nistagmo ritmico orizzontale coniugato, la cui fase rapida è diretta verso l’occhio non coperto (occhio fissante). Il cambiamento di direzione della fase rapida quando cambia l’occhio fissante è una caratteristica unica di questa patologia tra i nistagmi. Viene spesso scoperto durante l’esame refrattivo con autorefrattometro. Se è presente ambliopia monoculare o esotropia, il nistagmo può comparire anche a occhi aperti (nistagmo latente manifesto), e in questo caso è necessaria la differenziazione dal nistagmo ritmico congenito.
È una malattia che insorge nella prima infanzia, e i genitori spesso si rivolgono al medico dopo aver notato i seguenti sintomi.
Nistagmo
Alta frequenza, piccola ampiezza : Movimenti oculari fini descritti come «scintillanti» (shimmering).
Non coniugato : Oscillazioni non sincrone con ampiezza e direzione diverse tra i due occhi. Per lo più onde pendolari.
Multidirezionale : Orizzontale, verticale, rotatorio, ecc., che varia con la direzione dello sguardo.
Intermittente : Può essere monoculare, asimmetrico o intermittente. Aumenta con la fissazione o lo sforzo visivo da vicino.
Oscillazione del capo
Head nodding : Bassa frequenza irregolare (2-3 Hz), con componenti orizzontali, verticali e rotatorie.
Meccanismo compensatorio : Considerato un meccanismo compensatorio per controllare il nistagmo.
Torcicollo
Posizione anomala del capo : Frequente rotazione della testa o torcicollo.
Meccanismo compensatorio : Si verifica come compensazione del nistagmo, simile all’oscillazione del capo.
Il fondo oculare è generalmente normale1). L’acuità visiva è generalmente buona e il nistagmo tende a migliorare o scomparire nel tempo1). Può essere confuso con un nistagmo congenito o coesistere con esso. Il nistagmo congenito persiste per tutta la vita, mentre lo spasmo nutans scompare spontaneamente in pochi anni: questo è il punto chiave per la diagnosi differenziale.
Si tratta di un nistagmo orizzontale la cui direzione cambia con un periodo di circa 120 secondi (100-240 secondi). L’acuità visiva è spesso relativamente buona. È frequente la presenza di un’anomalia della posizione della testa, caratterizzata dal fatto che la direzione della rotazione della testa non è costante, ad esempio si osserva sia una rotazione a destra che a sinistra nella stessa persona.
L’occlusione di un occhio induce il nistagmo, quindi l’acuità visiva monoculare è peggiore di quella binoculare. Per la misurazione dell’acuità visiva si utilizza il metodo della sfocatura (metodo che prevede l’applicazione di una lente fortemente positiva su un occhio senza occluderlo). È bene che la persona sappia che l’esame della vista con un occhio occluso, ad esempio per il conseguimento della patente di guida, è svantaggioso.
Le cause del nistagmo variano a seconda del tipo.
Il nistagmo congenito ha eziologia e patogenesi sconosciute. Si sospetta una predisposizione genetica, ma il meccanismo stabilito non è stato chiarito.
Il nistagmo pendolare (tipo da deficit sensoriale) è causato da malattie che portano a una scarsa fissazione centrale. L’albinismo, l’atrofia ottica, l’ipoplasia del nervo ottico e l’ipoplasia maculare sono cause tipiche.
La sindrome da blocco del nistagmo è una condizione che si verifica quando il nistagmo congenito viene soppresso in posizione di adduzione.
La causa del nistagmo latente è sconosciuta. Si osserva una frequente associazione con ambliopia ed esotropia.
La maggior parte degli spasmi nutans sono malattie benigne idiopatiche (causa sconosciuta). Studi su gemelli monozigoti suggeriscono un coinvolgimento di fattori genetici, ma non è stato identificato un locus genetico chiaro. Raramente sono associati alle seguenti condizioni.
Il nistagmo alternante periodico può essere congenito o acquisito; nel caso congenito, compare precocemente nella vita.
L’ENG (elettronistagmografia) è utile per l’analisi della forma d’onda della fase lenta del nistagmo. La fase lenta del nistagmo congenito è di tipo a velocità crescente. Al contrario, la fase lenta della sindrome da blocco del nistagmo è di tipo a velocità decrescente, che è il principale punto di differenziazione. La registrazione del nistagmo a scatto durante l’abduzione consente la diagnosi della sindrome da blocco del nistagmo.
È utile anche per la differenziazione del nistagmo latente manifesto. Quando l’occhio fissante cambia a causa dell’occlusione, la direzione del nistagmo a scatto si inverte, il che può essere utilizzato per distinguerlo dal nistagmo congenito ritmico.
L’esame del fondo oculare è obbligatorio in caso di nistagmo pendolare. Se si osserva atrofia ottica, si procede a un’ulteriore valutazione per la displasia setto-ottica (septo-optic dysplasia).
Molti casi vengono scoperti quando non c’è nistagmo in visione binoculare, ma il nistagmo viene indotto dall’occlusione di un occhio durante la misurazione della refrazione con un autorefrattometro. La diagnosi si basa sulla comparsa di nistagmo con l’occlusione di un occhio e la sua scomparsa con l’apertura di entrambi gli occhi.
La diagnosi di spasmo nutans è clinica. La triade (nistagmo, oscillazioni del capo, torcicollo) consente la diagnosi 1). Tuttavia, sono importanti gli esami per escludere lesioni intracraniche o distrofia retinica.
Esiste una sovrapposizione tra la sindrome da spasmo nutans e le malattie retiniche, quindi è essenziale escludere una malattia retinica prima di confermare la diagnosi 1).
I punti chiave della diagnosi differenziale per ciascun tipo sono presentati di seguito.
| Categoria differenziale | Malattie principali | Punti chiave della differenziazione |
|---|---|---|
| Nistagmo congenito ritmico | Fase rapida + fase lenta, posizione di riposo | Diminuisce con la convergenza, persiste per tutta la vita |
| Nistagmo pendolare | Albinismo, atrofia ottica, ipoplasia maculare | Tipo da deficit sensoriale, scarsa acuità visiva |
| Sindrome da blocco del nistagmo | Nistagmo congenito + esotropia | Fase lenta ENG di tipo decelerante |
| Nistagmo latente | Compare solo quando un occhio è coperto | Inversione di direzione con l’alternanza dell’occhio fissante |
| Nistagmo latente manifesto | Associato ad ambliopia ed esotropia | Necessaria differenziazione dal nistagmo congenito ritmico |
| Spasmo nutans | Triade (nistagmo, cenno del capo, anomalia della posizione del capo) | Insorgenza nell’infanzia, remissione spontanea |
| Nistagmo alternante periodico | Alternanza di direzione con periodo di 100-240 secondi | Direzione dell’anomalia della posizione del capo non costante |
| Glioma della via ottica | Nistagmo simile allo spasmo nutans | RMN obbligatoria per escludere |
| Nistagmo simile a SN | Ipoplasia del nervo ottico, acromatopsia, cecità notturna stazionaria congenita, leucodistrofia ipomielinizzante | Diagnosi differenziale con ERG e RMN |
Studi hanno dimostrato che la presenza di una lesione intracranica non può essere determinata solo dai reperti clinici; è necessaria una diagnosi differenziale basata sull’imaging.
La differenziazione si basa sulla forma d’onda della fase lenta all’elettronistagmografia (ENG). Nel nistagmo congenito, la fase lenta è di tipo accelerante, mentre nella sindrome da blocco del nistagmo è di tipo decelerante. Nel nistagmo latente manifesto, il cambiamento dell’occhio coperto inverte la direzione del nistagmo a scosse, consentendo anche la differenziazione.
L’uso di occhiali con correzione refrattiva completa è il trattamento di base. Se con la correzione completa non si ottiene un miglioramento dell’acuità visiva adeguato all’età, si deve provare precocemente la terapia prismatica o l’uso di lenti a contatto. Le lenti a contatto morbide possono talvolta fornire un effetto di soppressione del nistagmo attraverso il riflesso di sensazione di contatto palpebrale.
Vengono utilizzati tre tipi di terapia prismatica.
In caso di nistagmo posizionale, il posto dello studente in classe deve essere disposto in modo che la lavagna sia nella direzione della posizione di riposo, e si deve spiegare agli insegnanti di non correggere forzatamente l’anomalia della testa.
Viene eseguito un trattamento chirurgico volto a spostare la posizione di riposo.
Fondamentalmente viene eseguita la recessione del muscolo retto mediale. Può essere eseguita anche una combinazione con il metodo di Faden, o un accorciamento-recessione di un occhio. È necessario notare che anche dopo la correzione chirurgica dello strabismo in posizione diritta, c’è una tendenza al ritorno all’esotropia. Quando si esegue un intervento di strabismo per scopi estetici, la quantità di correzione deve essere determinata mediante un test di adattamento prismatico, quindi si decide la tecnica e la quantità chirurgica incentrata sulla recessione. È necessaria anche attenzione alla prevenzione dell’ambliopia dell’occhio non dominante (occhio non fissante), e l’acquisizione della stereopsi è spesso difficile.
La grande recessione dei quattro muscoli retti orizzontali è efficace sia per scopi estetici che per ridurre l’ampiezza del nistagmo.
Se la visione binoculare è buona, non è necessario alcun trattamento. In caso di ambliopia o esotropia associate, si esegue un trattamento standard per ciascuna patologia. Durante l’esame dell’acuità visiva, utilizzare il metodo della sfocatura (fogging) e spiegare al paziente e ai genitori che l’acuità visiva con un occhio coperto sarà peggiore dell’acuità visiva binoculare.
Lo spasmo nutans è una malattia autolimitante (self-limited) e di solito non richiede un trattamento farmacologico o chirurgico specifico 1). I principi fondamentali della gestione sono i seguenti:
I rapporti sulla prognosi a lungo termine indicano che, a causa della concomitanza di esotropia, ipertropia alternante e ambliopia, alcuni casi presentano una scarsa acuità visiva o un’acquisizione insufficiente della stereopsi. Pertanto, oggi è necessario un attento follow-up.
L’anomalia della posizione della testa è una postura compensatoria che utilizza la posizione di riposo del nistagmo; pertanto non deve essere corretta forzatamente. A scuola, posizionare il banco in modo che la lavagna sia nella direzione della posizione di riposo. Un intervento chirurgico come la procedura di Kestenbaum può talvolta ridurre l’anomalia della posizione della testa spostando la posizione di riposo in avanti.
Nel nistagmo acquisito, il farmaco viene scelto in base al tipo.
| Tipo di nistagmo | Farmaco di prima scelta | Farmaco alternativo/adiuvante |
|---|---|---|
| Nistagmo downbeat (DBN) | 4-aminopiridina (4-AP) | Clonazepam, memantina |
| Nistagmo upbeat (UBN) | Baclofene | Memantina, 4-AP |
| Nistagmo alternante periodico (PAN) | Baclofene | Memantina |
| Nistagmo pendolare acquisito | Gabapentin, memantina | — |
Il nistagmo indotto da farmaci (sedativi, antiepilettici, alcol, litio, ecc.) può migliorare con la sospensione o la riduzione della dose del farmaco causale. Per il nistagmo associato a VPPB, è efficace la manovra di riposizionamento degli otoliti (manovra di Epley).
La stabilizzazione dello sguardo dell’occhio è mantenuta da tre meccanismi.
La localizzazione dell’integratore neurale è la seguente:
Sia l’eziologia che la fisiopatologia sono sconosciute. È stato riportato che la convergenza riduce o elimina l’ampiezza del nistagmo in circa l’80% dei casi1), che costituisce la base teorica della terapia con prismi di vergenza. La fase lenta di tipo crescente è un reperto elettronistagmografico caratteristico. Il nistagmo non scompare completamente con alcun trattamento, ma se l’acuità visiva binoculare è buona, non ci sono problemi. Poiché la misurazione dell’acuità visiva monoculare durante i normali controlli scolastici dà risultati peggiori rispetto all’acuità binoculare, è importante spiegarlo al paziente e ai genitori.
Si tratta di un meccanismo compensatorio in cui il nistagmo viene soppresso posizionando l’occhio in adduzione. La fase lenta di tipo decrescente all’ENG differisce dal nistagmo congenito ritmico (tipo crescente), riflettendo una differenza fisiopatologica. La comparsa di nistagmo a scatto in abduzione è anche un criterio diagnostico differenziale.
Il nistagmo non compare finché la visione binoculare è mantenuta. L’occlusione di un occhio rompe la visione binoculare e scatena il nistagmo. In caso di ambliopia o esotropia, anche con entrambi gli occhi aperti, un occhio può essere soppresso, portando a un nistagmo latente manifesto.
Una scarsa fissazione centrale dovuta ad albinismo, atrofia ottica, ipoplasia del nervo ottico o ipoplasia maculare è la causa del nistagmo. Si ritiene che lo sviluppo del riflesso di fissazione sia ostacolato, formando un nistagmo pendolare a va e vieni costante.
Il meccanismo esatto è ancora sconosciuto. I movimenti di scuotimento della testa e il torcicollo sono considerati meccanismi compensatori per ridurre la frequenza e l’asimmetria del nistagmo e migliorare la vista. La localizzazione della lesione è ipotizzata coinvolgere la retina o il nervo ottico 1). La maggior parte dei casi è idiopatica, ma quando causata da un glioma del chiasma, il danno alla via ottica è la causa del nistagmo 1).
Il danno alle cellule di Purkinje GABAergiche del cervelletto (in particolare quelle che controllano l’inseguimento liscio verso il basso) è centrale. Il danno alle cellule di Purkinje, inclusi i canali del potassio, porta a uno squilibrio del VOR verticale, causando nistagmo downbeat. Questo è anche il meccanismo attraverso cui agisce la 4-aminopiridina (4-AP).
L’instabilità delle strutture centrali di mantenimento dello sguardo (nucleo preposito dell’ipoglosso, nucleo vestibolare mediale, nucleo interstiziale di Cajal) ne è la causa. Un difetto di integrazione del segnale di posizione oculare produce oscillazioni sinusoidali in più piani. Nella SM, la demielinizzazione di queste strutture causa questo tipo di nistagmo.
Sono in corso studi interventistici mirati a FRMD7, il gene responsabile del nistagmo idiopatico infantile. A causa della sua modalità di ereditarietà legata all’X, è considerato un candidato per la terapia sostitutiva genica 1).
L’analisi delle forme d’onda assistita dall’IA utilizzando i dati di tracciamento dei movimenti oculari potrebbe migliorare l’accuratezza diagnostica, ed è stata riportata la sua potenziale applicazione per consultazioni neuro-oftalmologiche a distanza tramite dispositivi digitali portatili 1). La tridimensionalizzazione della video-oculografia sta consentendo un’analisi precisa del nistagmo rotatorio.
Ramanzini et al. (2024) hanno riportato il caso di un bambino di 3 anni con nistagmo, ritardo globale dello sviluppo e ipomielinizzazione diffusa alla RM 2). Inizialmente si sospettava la malattia di Pelizaeus-Merzbacher (PMD), ma non sono state trovate mutazioni patogene nel gene PLP1, e l’analisi dell’esoma ha identificato una mutazione omozigote nel gene GJC2, portando alla diagnosi di malattia simil-Pelizaeus-Merzbacher (PMLD). Per la differenziazione dalla PMD, i reperti di ipomielinizzazione del tronco encefalico e del cervelletto e una normale risposta uditiva del tronco encefalico sono indizi utili. Nei neonati con nistagmo e ritardo dello sviluppo, anche la leucodistrofia ipomielinizzante dovrebbe essere inclusa nella diagnosi differenziale.
Doya et al. (2022) hanno riportato il caso di una bambina di 1,5 anni con eccessivo head nodding da 3 mesi 3). Il head nodding peggiorava con la deambulazione, le emozioni e lo stress, diminuiva con la concentrazione e scompariva durante il sonno. La RM cerebrale ha mostrato una cisti aracnoidea soprasellare (3×5×7 cm) che ostruiva il forame di Monro e idrocefalo. È stata eseguita una ventricolocistostomia e cistocisternostomia endoscopica, e il head nodding è scomparso completamente 6 mesi dopo l’intervento. Nei neonati con head nodding, è importante considerare la sindrome della bambola con testa dondolante nella diagnosi differenziale, e una diagnosi precoce per immagini e un intervento chirurgico possono portare a un buon esito.
