弱視（Amblyopia）

弱視是指在視覺發育敏感期因異常視覺輸入導致矯正視力發育不充分的狀態，其特徵是無法用器質性疾病解釋的視力下降。
分為4型（屈光不正、不等視、斜視、形覺剝奪），其中不等視性弱視最常見。
在日本，根據3歲兒童健康檢查的統合分析，盛行率為0.58%，在8歲左右的敏感期內開始治療至關重要。
治療的第一步是基於睫狀肌麻痺驗光的眼鏡處方（完全矯正），僅戴眼鏡約75%的病例可改善。
若眼鏡效果不足，則加用遮蓋療法或阿托品壓抑療法。對於重度弱視，每天遮蓋6小時與全天遮蓋在改善程度上無顯著差異。
12歲前仍有視力改善的可能，且停止治療後存在復發風險，因此需要逐步減量並追蹤至少2年。
雙眼分視治療（如Luminopia One、CureSight）在遵從性方面是有前景的新選擇。

1. 什麼是弱視？

弱視（amblyopia）是指在視覺發育敏感期，由於視覺刺激剝奪或異常雙眼相互作用，導致單眼或雙眼矯正視力發育不充分的狀態。其特徵是無法用器質性疾病解釋的視力下降，通過適當治療有望改善¹⁾。

社會性弱視（low vision）是指即使戴眼鏡也無法矯正的視力障礙，是一個社會學術語，與醫學弱視（amblyopia）是不同的概念。關於弱視的定義，歷史上有多項提議。Bangerter（1955）將其定義為「無器質性改變或雖有改變但不足以解釋的視覺障礙」。von Noorden（1977）將其描述為「由形覺剝奪或異常雙眼干擾導致的單眼或雙眼視力下降，眼部檢查未發現異常，且許多病例經治療可逆」。在日本，植村（1993）的定義被廣泛接受：「在視覺發育期，由視覺刺激剝奪或異常雙眼相互作用導致的單眼或雙眼視力下降，眼部檢查未發現器質性疾病，適當病例可預防或治療」。弱視被視為「視覺發育障礙」，是在排除器質性疾病後的排除性診斷。

流行病學

弱視的盛行率，包括海外數據，報告範圍在0.14%至4.8%之間。在日本，根據3歲兒童健康檢查的統合分析，估計為0.58%，基於人群的研究（30-71月齡兒童）顯示範圍為0.7%至2.6%¹⁾。按類型分類，不等視性弱視最常見，其次是屈光不正性弱視、斜視性弱視和形覺剝奪性弱視。單眼弱視中，19-50%伴有斜視，46-79%伴有屈光不正¹⁾。

弱視的高風險因子包括早產、低出生體重、發展遲緩（包括唐氏症），以及一等親有弱視或斜視家族史。也有報告指出與孕期吸菸、飲酒有關。

Q 弱視會在成年後發生嗎？

弱視是視覺發育敏感期（大約從出生到8歲左右）發生的發育障礙。成人不會新發生弱視，但兒童期弱視未治療可能殘留。有報告指出12歲後治療仍可改善視力，不應因年齡而放棄治療。

2. 主要症狀與臨床所見

自覺症狀

單眼弱視通常無症狀。由於健眼代償日常視覺，患童很少察覺視力下降。

視力下降：常在遮蓋健眼時首次察覺。多數病例在視力篩檢中偶然發現。
立體視覺（深度知覺）障礙：即使屈光參差僅1D以上，也可能出現立體視覺喪失。可能難以判斷距離。
擁擠現象：弱視眼辨識成排字母比辨識單個字母更困難。

臨床所見

弱視的診斷標準如下所示¹⁾。

年齡	單眼弱視	雙眼弱視
3～4歲	雙眼差≥2行	雙眼低於20/50
4～5歲	兩眼差異 ≥2行	兩眼 <20/40
≥5歲	兩眼差異 ≥2行	兩眼 <20/30

矯正視力兩眼差異：logMAR相差2行或以上為診斷參考。
固視異常：斜視性弱視可能伴有偏心固視（中心凹旁固視、黃斑旁固視、周邊固視）。
對比敏感度下降：屈光參差性弱視的特徵是中高空間頻率區域的對比敏感度下降，影響中心及周邊視野。斜視性弱視則僅中心視野下降。
輕度相對傳入性瞳孔缺損（RAPD）：重症病例可能出現。
立體視消失或下降：透過Worth四點試驗、Titmus立體試驗、Lang立體試驗等評估。¹⁾

Q 什麼是擁擠現象？

弱視眼在字母密集排列時難以識別的現象。由於單行視力表比單個字母更難辨認，使用單一視標檢查可能會低估弱視的嚴重程度。建議使用帶有擁擠棒的視標進行視力檢查。

3. 原因與風險因素

弱視根據病因大致分為四型。

屈光不正性弱視

屈光不正性弱視：雙眼有相似的高度屈光不正，妨礙中心凹清晰成像，導致視力發育不良。遠視≥3D、散光≥1.5D時風險增加。

經線性弱視：高度散光眼發生的特殊類型。對特定方向的條紋圖案敏感度降低。

不等視性弱視

不等視性弱視：雙眼屈光差異大，屈光不正較重的一側視力發育不良。通常不等視≥2D有發病風險，遠視性不等視即使相差1D也可能導致弱視。

這是最常見的弱視類型。不等視2D的兒童中約1/3患有弱視，即使1~2D的差異，弱視的機率也增加4.5倍¹⁾。

斜視性弱視

斜視性弱視：由於斜視，偏斜眼中心凹無法獲得清晰視網膜像，導致非優勢眼被抑制，形成單眼弱視。多見於內斜視。存在交替注視時不易發生弱視。間歇性外斜視很少引起。

形覺剝奪性弱視

形覺剝奪性弱視：由先天性白內障、角膜混濁、重度眼瞼下垂等導致視覺刺激被阻斷引起。治療抵抗性最強，預後最差。單眼性比雙眼性更嚴重。在視覺敏感期，即使剝奪一週也可能導致弱視。

微小斜視性弱視有時被視為第五種類型。原發性微小斜視中，由於牢固的偏心注視導致弱視，但通常不深，視力可達0.7左右。

年齡別風險屈光閾值

易發生屈光不正性弱視的屈光度參考值（基於AAO PPP標準）¹⁾：

	0~1歲	1~2歲	2~3歲
近視	≥−5.00D	≥−4.00D	≥−3.00D
遠視（無斜視）	≥+6.00D	≥+5.00D	≥+4.50D
遠視（有斜視）	≥+3.00D	≥+2.00D	≥+1.50D
散光	≥3.00D	≥2.50D	≥2.00D

容易導致不等視弱視的不等視度數參考標準（AAO PPP標準）¹⁾：

	0～1歲	1～2歲	2～3歲
近視	≥4.00D	≥3.00D	≥3.00D
遠視	≥2.50D	≥2.00D	≥1.50D
散光	≥2.50D	≥2.00D	≥2.00D

依屈光參差的類型，遠視性屈光參差（1～1.5D以上）最為常見。近視性屈光參差中，近視眼在近距離獲得較清晰的影像，因此較不易發生弱視；通常3D以上風險增加。散光性屈光參差中，2D以上有發生弱視的風險。

遠視性屈光參差

弱視風險：雙眼相差1～1.5D以上可能發生。

特點：最常見的屈光參差性弱視類型。遠視度數較高的眼睛在中心凹無法形成清晰影像，容易發生弱視。

近視性屈光參差

弱視風險：雙眼相差3D以上可能發生。

特點：在近距離，近視度數較高的眼睛獲得較清晰的影像，因此較不易發生弱視。

散光性屈光參差

弱視風險：雙眼相差2D以上可能發生。

特點：軸向方向影響視力發育。散光差異越大，發生弱視的風險越高。

主要風險因素：

家族史：一等親有弱視或斜視史，風險增加
早產或低出生體重
發展遲緩：包括唐氏症在內的發展障礙
環境因素：有報告指出與孕期吸菸、飲酒有關

4. 診斷與檢查方法

弱視是排除性診斷，前提是沒有可以解釋視力下降的器質性疾病。

篩查

日本的3歲兒童視覺篩查由三個階段組成。首先是在家中由家長進行的初次篩查（使用圖形視力表等），其次是在保健所等地由醫生、保健師或視能訓練師進行的二次篩查，最後是在眼科進行的精密檢查。使用單個Landolt C視標進行5米視力檢查的成功率在3歲0個月時為73.3%，在3歲6個月時幾乎達到95%。近年來，雙眼開放型紅外線視頻屈光儀等篩查設備已可從出生後6個月開始使用。

視力檢查

根據年齡選擇合適的方法。除了Landolt C環，還有圖形視標、Lea視力表、HOTV等。建議使用擁擠視標。

睫狀肌麻痺下屈光檢查

屈光檢查必須在睫狀肌麻痺下進行。常用藥物的比較如下所示。

藥物	起效時間	持續時間	特點
托吡卡胺/去氧腎上腺素鹽酸鹽合劑	約30分鐘（散瞳）	短時間	調節麻痺效果弱，作為參考值使用
環噴托酯鹽酸鹽	約60分鐘	24～48小時	初診當天可使用。可與0.4%奧布卡因鹽酸鹽合用。副作用：臉部潮紅、心跳過速、極罕見幻覺、運動失調
硫酸阿托品	點眼5～7天後	約3週	最強的調節麻痺。初次配鏡時推薦。1%點眼液、1%眼藥膏。低齡兒童稀釋至0.25～0.5%。每日2～3次，點眼5～7天後檢查。副作用：臉部潮紅、心跳過速

5歲以下兒童使用硫酸阿托品下的屈光檢查值作為眼鏡度數（完全矯正）。5歲以上伴有內斜視時也以完全矯正處方。

眼位、固視、立體視檢查

眼位檢查：Hirschberg法、Brückner法（偽陽性少，推薦）、Krimsky法
固視檢查：使用直像鏡的輔助盤確認中心凹固視是否存在。對診斷斜視性弱視很重要。
立體視檢查：TNO立體視測試、Randot測試、Titmus立體視測試、Lang立體視測試等。

輔助檢查

中性密度濾光片：器質性疾病時視力顯著下降，但單純弱視通常不下降。
角膜地形圖分析：用於高度散光時排除圓錐角膜。
神經影像學檢查（CT/MRI）：在原因不明的視力下降或治療無效時考慮。
視網膜電圖（ERG）/視覺誘發電位（VEP）：用於排除視路和視中樞的異常。

鑑別診斷

與器質性視覺障礙的鑑別很重要，包括視神經炎（22.4%）、屈光不正（21.2%）、外傷（10.6%）、顯性遺傳性視神經萎縮（7.0%）、調節痙攣（5.8%）等。瞳孔對光反射（RAPD）的評估很重要。視網膜營養不良（Stargardt病早期眼底可正常）、視交叉前病變也需鑑別。

Q 3歲兒童健康檢查中如何發現弱視？

日本的3歲兒童視覺健康檢查分為三個階段：①家庭初級檢查（使用圖形視力表等視力檢查）、②保健所等二級檢查（醫師、保健師、視能訓練師評估）、③眼科精密檢查。單眼視力低或屈光不正大時轉診至精密檢查。近年來，雙眼開放型照片篩查儀可在出生後6個月起進行篩查。使用單個Landolt環視標檢查的可行率在3歲6個月時達到約95%。

5. 標準治療方法

Wikimedia Commons. File:Child_eyepatch.jpg. License: CC BY-SA.

健眼佩戴眼罩，積極使用弱視眼的遮蓋療法中的兒童。透過塗色等近距離作業促進弱視眼的視覺刺激。

自2002年美國小兒眼病研究組（PEDIG）發表大規模隨機對照試驗結果以來，多中心研究的證據不斷積累⁹⁾。治療的基本原則是去除根本原因和促進弱視眼的視覺刺激。

消除形覺剝奪

清除視軸上的障礙是首要任務。對於先天性白內障，單眼病例需在出生後6-8週內、雙眼病例在出生後10-12週內（雙眼病例最晚3個月）進行手術，否則視網膜無法接受光刺激，將導致嚴重的視力發育障礙。重度眼瞼下垂需早期手術或使用膠帶固定以確保視軸。在視覺敏感期，即使遮擋一週也可能導致弱視。

屈光矯正（配鏡）

治療的第一步是基於睫狀肌麻痺驗光的配鏡。僅透過戴鏡，約75%的病例可獲得兩行或以上的視力改善。

PEDIG的前瞻性研究表明，3-6歲屈光參差性弱視兒童中，27%僅透過戴鏡矯正即可治癒，平均改善0.29 logMAR，77%改善0.2 logMAR或以上¹⁰⁾。斜視性和混合性弱視改善0.26 logMAR，75%改善0.2以上，32%治癒¹⁰⁾。另有報告稱，持續戴鏡18週後，超過三分之二的未治療屈光參差性弱視病例出現改善¹⁾。目前，標準做法是在視力穩定前僅透過戴鏡觀察¹⁰⁾。

在日本，針對9歲以下兒童的治療用眼鏡，自2006年4月起實行醫療費補助制度。更新條件為：5歲以下距上次補助至少1年，5歲以上至少2年。

當屈光參差較大（3D以上）時，僅靠眼鏡效果有限，需加用健眼遮蓋。配鏡後應在1個月內回診，直至視力穩定。

遮蓋療法（眼罩）

當僅靠戴鏡視力改善不足時，遮蓋非弱視眼（健眼）。基本方法是使用膠布型遮蓋物（眼罩）進行完全遮蓋。

PEDIG ATS研究組的主要結果¹⁾：

研究	內容	結果
ATS1	遮蓋 vs 阿托品（6個月）	改善3.16行 vs 2.84行，等效
ATS2A	全天遮蓋 vs 6小時（重度弱視）	無顯著差異
ATS2B	6小時 vs 2小時（中度弱視）	無顯著差異
ATS3	7-17歲治療	7-12歲有效，13-17歲若未治療也有效
ATS15	2小時停滯→增加至6小時	有改善

遮蓋時間指引：

重度弱視（0.05-0.2）：6小時遮蓋與全天遮蓋改善程度無顯著差異
中度弱視（0.25-0.5）：2小時與6小時遮蓋無顯著差異
微小斜視弱視：完全遮蓋約每天4.5小時，通常達到0.7左右

電子遮蓋時間監測研究報告，改善一行所需的遮蓋時間從第一個月58小時/行變化到4個月時平均169小時/行¹¹⁾。在患兒習慣佩戴眼鏡後開始遮蓋健眼可以減輕其壓力。

阿托品壓抑療法

在健眼滴用1%硫酸阿托品使其調節麻痺，誘發健眼視物模糊，促進弱視眼的使用。

遮蓋2小時 vs. 每日點眼：長期預後無顯著差異
每日點眼 vs. 僅週末點眼：長期預後無顯著差異
即使在青春期（15年追蹤）也無差異³⁾
阿托品聯合遮蓋：重度弱視比單一治療額外改善0.14 logMAR³⁾
在中等度弱視中顯示與遮蓋等效的效果¹⁾

Moore-Johnson-石川變法

除了佩戴完全矯正眼鏡外，在健眼滴用硫酸阿托品，在弱視眼滴用溴化地斯的明。健眼因阿托品導致的調節麻痺產生近視力模糊，弱視眼因地斯的明導致的縮瞳和調節反應增強而成為近視力優勢眼。指導患者每天進行約30分鐘30公分以內的近距離作業。

Bangerter濾光片及其他治療

該方法是在健眼的眼鏡鏡片上安裝Bangerter（半透明）濾光片。在中等度弱視中，與遮蓋相比，視力改善差異在0.5行以內，據報導對家長的負擔和壓力較小¹⁾。Amblyz液晶快門眼鏡（每分鐘30秒間歇遮蓋）顯示出與遮蓋等效的效果³⁾。

屈光手術（PRK）已被報導對眼鏡矯正不合作的屈光參差性弱視病例有效，但在兒童中的適應症尚未建立充分的證據¹⁾。

Q 遮蓋療法每天進行幾小時合適？

PEDIG ATS研究顯示，重度弱視時全天遮蓋與6小時遮蓋、中度弱視時6小時與2小時遮蓋在改善程度上無顯著差異¹⁾。根據弱視嚴重程度，建議遮蓋2～6小時，過度遮蓋會增加遮蓋性弱視的風險。若改善停滯，可考慮增加至6小時。

可治療年齡與治療終止

12歲前有可能改善2行以上視力。13歲以上未治療病例也可能改善，但隨年齡增長反應減弱。PEDIG ATS3顯示7～12歲兒童53%、13～17歲青少年25%改善0.2 logMAR以上；未治療的13～17歲患者中，眼鏡加遮蓋治療47%改善0.2以上（僅眼鏡20%）³⁾。

治療結束時不要突然停止，應逐步減少遮蓋時間。據報導，24%的病例在改善0.3 logMAR後1年內下降0.2 logMAR¹⁾，治療結束後至少需要追蹤2年。約30%在1年內視力下降，復發發生在2年內。復發後重新治療反應良好¹²⁾。

6. 病理生理學與詳細發病機轉

視覺發育與敏感期

人類出生時視力約為0.02～0.05，1歲時達0.1，2歲時0.5，3歲時1.0。也有研究認為實際檢查達到1.0是在4歲後半期。視覺敏感度在出生後1～18個月最高，之後逐漸減弱，但持續至8歲左右。

視覺發育存在多個敏感期²⁾。

正常發育的敏感期：視覺輸入對正常發育所必需的時期。
損傷的敏感期：異常視覺輸入造成永久性有害影響的時期（包括正常發育完成後）。
恢復的敏感期：能夠從遮蓋的有害效應中恢復的時期。

不同的視覺功能有不同的敏感期，視力、周邊視力、整體運動和OKN不對稱性各有不同的時期²⁾。

神經學變化

視覺發育敏感期內的異常視覺刺激會導致外側膝狀體（LGN）和紋狀皮層（初級視覺皮層，V1）的結構和功能變化。

外側膝狀體（LGN）：弱視眼對應神經元的細胞體縮小。fMRI研究證實LGN反應降低。
初級視覺皮層（V1）：第IVc層的神經學變化。眼優勢發生改變。

主要涉及紋狀皮層的功能，如視力和對比敏感度，因遮蓋眼和非遮蓋眼之間的競爭性相互作用而受損²⁾。涉及紋狀體外皮層的功能，如整體運動，則涉及雙眼協調性相互作用²⁾。弱視眼可見對比敏感度和調節功能下降¹⁾。健眼也可能存在細微的功能缺陷¹⁾。

弱視的病理類型機制

屈光參差性弱視：涉及兩種機制：單眼視網膜像模糊（直接影響）和眼間競爭/抑制（間接影響）。對比敏感度下降發生在中高空間頻率，並累及中心和周邊視野，這與斜視性弱視不同。
斜視性弱視：處理非融合性雙眼輸入的神經元之間的競爭性和抑制性相互作用導致注視眼佔優勢，偏斜眼的皮層反應慢性降低。對比敏感度下降僅限於中心視野。
形覺剝奪性弱視：視軸完全或部分遮擋導致視網膜像劣化。先天性白內障有治療時限：單眼約6-8週，雙眼約10-12週。

7. 最新研究與未來展望

雙眼分視（dichoptic）治療

傳統的遮蓋療法被動刺激弱視眼，而雙眼分視治療則向雙眼呈現對比度調整後的不同影像，主動平衡雙眼視覺。

使用VR頭戴式顯示器的數位療法「Luminopia One」在一項涉及105名4-7歲屈光參差性或斜視性弱視兒童的隨機對照試驗中，弱視眼視力改善1.8行，而僅戴眼鏡組改善0.8行。該療法於2021年10月獲得FDA批准⁴⁾。最新分析顯示，dichoptic電影觀看（健眼對比度設定為15%）在72小時觀看後獲得0.15 logMAR的改善³⁾。

採用眼動追蹤技術的「CureSight」在一項涉及103名4至9歲以下兒童的多中心試驗中，顯示出與遮蓋治療（每天2小時，每週7天）的非劣效性⁴⁾。

Arnold等人（2024）對一名患有嚴重屈光參差性弱視的6歲女童實施了CureSight治療，該患童對傳統遮蓋和阿托品治療順從性差⁴⁾。治療1個月後，logMAR從0.9改善至0.7，立體視銳度從400秒角改善至140秒角。5個月後，視力達到0.6。

在一項PEDIG隨機對照試驗（對385名5-12歲兒童進行落塊遊戲dichoptic療法）中，遮蓋治療顯示出更優的結果³⁾，但設備的改進已使療效得到改善。

基於VR的知覺學習

Molina-Martin等人（2023）對4名屈光參差性弱視兒童進行了18次（每次30分鐘）沉浸式VR Gabor斑刺激⁵⁾。8歲以下的年幼兒童遠視力改善3-4行，所有病例立體視銳度至少改善1級，其中3例達到60秒角。3 cpd的對比敏感度也提高了約0.5 CS單位⁵⁾。

成人弱視的治療可能性

傳統上，超過敏感期的成人弱視被認為難以治療。然而，有報告顯示，戴眼鏡加每日1小時遮蓋（21-61歲）可改善logMAR 0.24，31%的患者改善3行或以上³⁾。知覺學習也被證明可以改善成人弱視眼的視力和對比敏感度³⁾。

Halicka等人（2021）報告了一名22歲屈光參差性弱視成人在VR環境下接受44小時dichoptic訓練，弱視眼矯正視力從0.05改善至0.5⁶⁾。訓練結束1年後，視力仍維持在0.4。fMRI顯示視覺皮層活動模式發生變化。

復發風險的研究

Jost等人（2023）的100例前瞻性研究顯示，雙眼分離提示治療後的弱視復發風險，Kaplan-Meier分析在36個月時為24%（95% CI: 16–35%）⁷⁾。平均復發時間為11.8個月，與遮蓋或阿托品治療停止後的報告值相似。接受額外治療組（19%）與未接受組（32%）之間無顯著差異。

形覺剝奪性弱視的遮蓋效果

Drews-Botsch等人（2025）追蹤了105名單眼先天性白內障（UCC）兒童，顯示4歲時的視力可預測10.5歲時的預後（Spearman r=0.83）⁸⁾。4歲後的遮蓋量與視力變化無相關性，視力≤20/200的兒童即使額外遮蓋也未達到20/100或以上。

藥理學輔助治療

關於左旋多巴（多巴胺前體）聯合遮蓋以增強療效的嘗試，PEDIG正在進行多中心RCT，但目前對殘餘弱視的療效有限¹⁾。也有部分關於胞磷膽鹼用於弱視的報導³⁾。

Q 雙眼分離提示治療能否取代遮蓋？

目前尚不能完全取代標準治療，但改進的設備（Luminopia One、CureSight）已被報導具有相當或更優的效果¹⁾³⁾。它們在順從性方面有優勢，對於難以進行遮蓋的病例是有希望的選擇。FDA於2021年批准了Luminopia One。

8. 參考文獻

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