遠視性屈光參差
不等視（左右眼度數差異）
1. 什麼是不等視？
Section titled “1. 什麼是不等視？”不等視（anisometropia）是指雙眼屈光異常程度不同的狀態。輕微差異視為生理性不等視，通常將1.5~2.0D以上的屈光差定義為不等視。散光眼的不等視以等效球面度數進行比較。
不等視根據其性質和部位分類如下。
| 分類 | 內容 |
|---|---|
| 異種不等視 | 一眼為近視，另一眼為正視或遠視。 |
| 同種屈光參差 | 雙眼均為遠視或近視，但程度不同（兒童多為遠視性，成人多為近視性） |
| 軸性屈光參差 | 眼光學系統的屈光力無差異，但眼軸長度有差異 |
| 屈光性屈光參差 | 由屈光力差異引起，如單眼無水晶體眼 |
屈光參差性弱視是弱視最常見的原因。據報導，它佔所有弱視的約三分之一至50%。常在3歲健檢或入學前健檢時被發現。兒童以遠視性屈光參差為主，成人則近視性屈光參差增多。
弱視的盛行率據報導為2-4%1)。有2D以上屈光參差的兒童中約三分之一患有弱視，即使1-2D的等效球鏡屈光參差也會使弱視的機率增加4.5倍1)。
關於屈光參差盛行率的人群研究估計，約2-5%的成人人口有1D以上的屈光參差。在兒童人群中，使用照相篩檢設備（如Spot Vision Screener）的篩檢研究提高了具有弱視風險因素的屈光參差的檢出率，3歲前的早期發現正逐漸標準化9)。
屈光參差性弱視的發生率因屈光不正類型而異。遠視性屈光參差從約1D開始就有弱視風險，而近視性屈光參差通常要到3D以上風險才顯現。Amblyopia PPP（2022年修訂版）將+4.5D以上的遠視性屈光參差（伴斜視）或+6D以上的遠視性屈光參差（不伴斜視）列為特別高風險1)。
Q
屈光參差一隻眼睛看得清楚，所以沒問題吧？
2. 主要症狀和臨床所見
Section titled “2. 主要症狀和臨床所見”單純不等視通常無症狀或僅有輕微的眼睛疲勞。若合併弱視，屈光異常較重的眼睛會出現視力下降。
不等像視（aniseikonia）是指雙眼所見影像大小不同的狀態。超過5%的不等像視會引起眼睛疲勞。7%以上的顯著不等像視會導致雙眼視覺和融合功能喪失。不等視差越大，不等像視的風險越高。
弱視的診斷標準如下1)。
| 年齡 | 單眼性弱視 | 雙眼性弱視 |
|---|---|---|
| 3～4歲 | 雙眼差 ≥2行 | 雙眼 ≤20/50 |
| ≥5歲 | 雙眼差 ≥2行 | 雙眼 ≤20/40 |
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”導致弱視的屈光參差程度
Section titled “導致弱視的屈光參差程度”一般來說，屈光參差達到2D以上可能導致弱視。遠視度數3D以上、散光度數1.5D以上容易發生弱視。風險程度因屈光不正類型而異。
存在屈光參差時，較接近正視的眼睛成為優勢眼。屈光不正較強的眼睛在視覺中樞被抑制，導致該眼對應神經元發育障礙。遠視性屈光參差中，遠視較強的眼睛在遠和近都無法獲得清晰像，因此弱視形成風險特別高1)。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”
Kanclerz P, Przewłócka K, Arnold RW. Agreement in non-cycloplegic and cycloplegic refraction between a photoscreener and a calibrated autorefractor. BMC Ophthalmol. 2024;24:130. Figure 2. PMCID: PMC10962162. License: CC BY 4.0.
2WIN 照片篩檢儀輸出的自動屈光檢查報告（列出右眼和左眼的球面度數、圓柱度數、軸度、等效球面度數及可靠性評分）。在診斷不等視時，需比較雙眼的屈光值，與本文「診斷與檢查方法」部分討論的睫狀肌麻痹下自動驗光檢查相對應。
不等視弱視的診斷是在排除器質性疾病和斜視後的排除性診斷。滿足以下條件時進行診斷。
睫狀肌麻痹下屈光檢查是必不可少的。兒童調節力強，主觀檢查或常規自動驗光無法準確測量不等視的程度。在滴用睫狀肌麻痹劑（阿托品或環戊通）後進行客觀屈光檢查。注意，根據測量方法（自動驗光、鏡片交換法、是否睫狀肌麻痹）的不同，不等視的程度會有很大差異。
使用適合年齡的視力檢查方法。視標視力是檢測弱視最常用的方法。弱視眼中，單行視力比單個視標視力更容易下降（擁擠現象）。
雙眼視功能檢查
Section titled “雙眼視功能檢查”進行立體視檢查（Titmus立體視、TNO檢查等）、融合範圍測量和Worth四點燈檢查。在不等等視弱視中，健眼的眼間抑制參與其中，因此雙眼視功能的評估有助於決定治療策略1)。對比敏感度在中高空間頻率範圍下降，且這種下降同時涉及中心視野和周邊視野，這與斜視弱視不同。
眼前節和眼底檢查
Section titled “眼前節和眼底檢查”這是排除弱視的器質性病因所必需的。進行裂隙燈顯微鏡檢查和散瞳眼底檢查。
不等視與不等像視的評估
Section titled “不等視與不等像視的評估”當不等視超過1.5D時，容易產生不等像視（雙眼所見影像的大小差異）。矯正眼鏡的不等像視程度因矯正方法（眼鏡或隱形眼鏡）而異，因此在決定治療策略時，測量不等像視（如New Aniseikonia Tests）是有益的。基於Knapp定律的判斷很重要，即軸性不等視更適合眼鏡矯正，而屈光性不等視更適合隱形眼鏡矯正1)。
照片篩檢的準確性
Section titled “照片篩檢的準確性”根據自動驗光儀與各種視力篩檢儀的比較研究，2WIN視力篩檢儀與校準自動驗光儀在非散瞳條件下的測量值之間，球面度數、圓柱度數和等效球面度數的組內相關係數（ICC）分別為0.88~0.97，顯示高度一致性9)。散瞳與非散瞳測量之間的差異（即潛伏性遠視量）在近視眼中較小，在遠視眼中較大，遠視性不等視的篩檢再次確認了睫狀肌麻痺下檢查的重要性9)。
Q
為什麼不等視檢查需要睫狀肌麻痺劑？
A
兒童的調節力非常強，主觀檢查或非睫狀肌麻痺下的自動驗光無法獲得準確的屈光度值。尤其在遠視眼中，調節容易低估屈光度，不等視的程度可能差異很大。使用阿托品（1%）或環戊通（1%）完全麻痺調節後進行測量，才能掌握真實的屈光度值。不等視的診斷和治療方針的決定必須進行睫狀肌麻痺下屈光檢查。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”不等視性弱視的治療目標是使雙眼視力盡可能相等1)。治療方案的選擇基於患者的年齡、視力和順從性。
5A. 不等視性弱視的治療
Section titled “5A. 不等視性弱視的治療”全天佩戴完全矯正眼鏡
Section titled “全天佩戴完全矯正眼鏡”治療的第一步是基於睫狀肌麻痺下屈光檢查的全天佩戴完全矯正眼鏡。僅全天佩戴眼鏡就能在一定程度上提高弱視眼的視力。當不等視差約為2D時，通常僅戴眼鏡即可治療。
PEDIG的前瞻性研究中，3~6歲不等視性弱視兒童中有27%僅通過眼鏡矯正就治癒了弱視。平均改善0.29 logMAR，77%的患者改善0.2 logMAR以上3)。配鏡後，目前的標準做法是僅進行屈光矯正觀察，直到視力穩定5)。在確認治療反應達到平台期的時間（最長30週）後開始遮蓋。
弱視治療的成功率取決於年齡。電子遮蓋劑量監測研究顯示，4歲兒童每行改善所需的遮蓋時間為170小時，6歲兒童為236小時，8歲兒童為490小時3)。年齡越小進行干預是提高療效的關鍵，強烈推薦3歲前進行早期篩檢1)。
當不等視差達到3D或以上時，僅戴眼鏡通常難以改善弱視眼的視力。此時應重新進行屈光檢查，如果眼鏡合適，則開始遮蓋健眼。
遮蓋療法（貼片）
Section titled “遮蓋療法（貼片）”如果僅戴眼鏡視力改善不充分，則增加健眼遮蓋（貼片）。將黏性貼片直接貼在健眼上，強制使用弱視眼。
遮蓋期間，應積極使用弱視眼，重點進行閱讀、著色等近距離作業。中度弱視時，每天遮蓋2小時與6小時效果相同6)。重度弱視時，每天遮蓋6小時與幾乎全天遮蓋效果相同7)。同時開始配戴完全矯正眼鏡和遮蓋健眼會給患者帶來較大壓力，因此應先讓患者適應戴鏡，再指導遮蓋。
阿托品壓抑療法
Section titled “阿托品壓抑療法”該方法是將1%阿托品眼藥水滴入健眼，通過麻痺睫狀肌使健眼近視力模糊，從而促使使用弱視眼7)。對於中度弱視，效果與遮蓋幾乎相同7)。
Bangerter濾光片
Section titled “Bangerter濾光片”該方法是在健眼鏡片上安裝Bangerter（半透明）濾光片。PEDIG研究顯示，治療24週後，與遮蓋相比視力改善差異在0.5行以內1)。當遮蓋遵從性差時，可作為替代方法。
5B. 矯正方法的選擇（軸性 vs 屈光性屈光參差）
Section titled “5B. 矯正方法的選擇（軸性 vs 屈光性屈光參差）”矯正方法的選擇取決於屈光參差的成因。
軸性屈光參差（因眼軸長度差異引起）
根據Knapp定律，眼鏡的頂點距離（通常12 mm）接近眼睛的前焦點，因此眼鏡矯正幾乎可以消除視網膜像的放大率差異。軸性屈光參差適合眼鏡矯正。
屈光性屈光參差（因角膜或水晶體屈光力差異引起，如無水晶體眼、白內障術後等）
隱形眼鏡在靠近角膜表面的位置進行矯正，偏離了Knapp定律的條件，因此通常比眼鏡產生的像不等感更小。對於單眼無水晶體眼等高度屈光性屈光參差，隱形眼鏡是首選。
5C. 成人屈光參差
Section titled “5C. 成人屈光參差”成人弱視問題較少，但像不等感可能導致視疲勞和雙眼視覺障礙。當屈光參差超過1.5 D時，像不等感容易顯現，應考慮將眼鏡矯正改為隱形眼鏡，或配戴單眼視眼鏡。成人屈光矯正手術（如LASIK）可能有效改善屈光參差和減輕像不等感10)。
屈光手術指引（第8版）指出，成人近視性不等視接受LASIK、SMILE、ICL手術的適應症與其他屈光異常相同，但僅單眼手術有術後不等像視的風險，因此術前必須進行不等像視評估並向患者說明10)。
5D. 半透明濾光片與分視治療
Section titled “5D. 半透明濾光片與分視治療”半透明濾光片（Bangerter濾光片）安裝在健眼鏡片上，以促進弱視眼的使用。PEDIG研究顯示，24週後與遮蓋療法相比，視力改善差異在0.5行以內，因此當遮蓋療法順從性不佳時，可作為替代方法1)。
分視數位治療（Dichoptic therapy）使用VR頭戴式裝置或平板電腦向弱視眼和健眼呈現不同對比度的影像，旨在解除眼間抑制3)。使用Luminopia頭戴式裝置的研究（兒童使用72小時）顯示視力改善0.15 logMAR3)。但目前尚未建立優於傳統遮蓋療法的證據1)。
遮蓋療法的實際方案
每日遮蓋時間根據弱視的嚴重程度決定1)。
| 弱視嚴重程度 | 建議遮蓋時間 | 證據依據 |
|---|---|---|
| 中度弱視（20/40～20/80） | 每日2小時 | PEDIG ATS 2B：2小時=6小時的效果（I+，強烈建議） |
| 重度弱視（20/100或更差） | 每日6小時 | PEDIG ATS 2A：6小時≈全天遮蓋的效果（I+，強烈建議） |
| 治療反應不良案例 | 增加劑量（2→6小時） | PEDIG ATS 15：增加劑量後額外改善（I+） |
遮蓋治療的標準方法是將不透明黏性眼罩直接貼在健眼上。不建議使用眼鏡上的布罩，因其透光且效果較差。在遮蓋期間，讓兒童積極使用弱視眼進行活動（閱讀、著色、近距離作業）可增強效果1)。
Q
屈光參差性弱視的治療應在何時開始？
A
視覺敏感期一般認為到8歲左右，在此期間開始治療可望獲得良好的視力恢復。但不應因年齡而放棄治療，因為即使在敏感期後，部分患者仍有一定反應。如果發現較晚、屈光參差較大或治療順從性差，可能無法獲得良好的視力發育。早期發現和早期治療是最重要的原則。
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”雙眼調節與屈光參差
Section titled “雙眼調節與屈光參差”雙眼調節是等量發生的（赫林定律）。調節的起點是睫狀肌麻痺下雙眼的屈光值，存在屈光參差時，一隻眼始終無法獲得最佳焦點。遠視性屈光參差中，遠視較強的眼在遠和近均無法聚焦，在生長期始終無法獲得清晰像。
赫林等量調節定律意味著雙眼對共享的調節刺激表現出等量的調節反應。在屈光參差眼中，當調節固定在主視眼（更接近正視的眼）能舒適聚焦的距離時，弱視眼持續形成偏離最佳焦點的視網膜像。這種持續的視網膜像劣化阻礙視覺發育，成為弱視的病理基礎3)。
軸性屈光參差與屈光性屈光參差的區別
Section titled “軸性屈光參差與屈光性屈光參差的區別”軸性屈光參差由眼軸長度差異引起，而屈光性屈光參差由角膜、水晶體等屈光力差異引起。這一區別直接關係到矯正方法的選擇。
根據Knapp定律，在軸性屈光參差中，如果佩戴眼鏡使鏡片的第二主點與眼的前焦點位置一致，則視網膜像大小與正常眼相等。而在屈光性屈光參差中，眼鏡矯正容易殘留不等像視，因此適合使用隱形眼鏡。
臨床實踐中，屈光參差的鑑別通過以下方法進行。
- 生物測量（眼軸長度測量）：使用IOL Master、Lenstar等測量雙眼眼軸長度，檢查差異（通常1mm差異對應約3D的屈光差）。
- 角膜屈光力測量：透過角膜曲率計及角膜地形圖評估雙眼角膜曲率的差異。
- 屈光力差異分解：將總屈光參差分解為角膜因素、水晶體因素及眼軸長因素，以確定主要因素。
- 眼鏡與隱形眼鏡下不等像視的比較測量：使用New Aniseikonia Test等測試，測量不同矯正條件下的不等像視。
區分軸性屈光參差與屈光性屈光參差在弱視治療中也很重要。在軸性屈光參差中，眼鏡矯正適用Knapp定律，可最小化不等像視。這使得弱視治療中更容易維持完全矯正，從而提高順從性。
弱視的神經病理學變化
Section titled “弱視的神經病理學變化”如果在視覺發育敏感期，一隻眼睛的視網膜影像模糊，那麼與該眼對應的視覺皮層神經元發育將受到損害。
眼間抑制與雙眼視覺障礙
Section titled “眼間抑制與雙眼視覺障礙”屈光參差性弱視的病理生理不僅涉及視網膜影像模糊的直接影響，還涉及來自健眼的眼間抑制1)。對比敏感度在中高空間頻率範圍內下降，這種下降同時累及中心視野和周邊視野。這與斜視性弱視不同，後者僅表現為中心視野缺損。
屈光參差性弱視佔所有弱視的46-79%，其中屈光不正是致病因素，其中19-50%為合併斜視的混合型1)。眼間抑制的程度可透過抑制暗影的大小和深度進行量化，這對於監測弱視治療效果（抑制解除和對比敏感度恢復）很有用。
神經形態學基礎
Section titled “神經形態學基礎”在視覺敏感期（關鍵期）持續暴露於模糊的視網膜影像會導致初級視覺皮層（V1）中弱視眼對應的柱狀結構縮小，而健眼優勢的皮層區域相對擴大。這一變化已在動物實驗中得到證實，並在人類中透過fMRI研究得到確認3)。治療（遮蓋、阿托品）可以逆轉眼優勢柱的可塑性變化，恢復弱視眼的皮層表徵。這種神經可塑性在成人中也有一定程度的保留，為成人弱視的治療干預提供了生物學基礎3)。
Mukit等人（2023）報告了一例6歲女童，因神經纖維瘤病1型（NF1）相關的單側巨眼症導致高度屈光參差性弱視（-17.50D）2)。雙眼眼軸長度分別為22毫米和27毫米，差異顯著。由於未及早轉診眼科，發現時弱視眼已降至僅存光感，立體視覺完全喪失。
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”雙眼分視（dichoptic）數位治療
Section titled “雙眼分視（dichoptic）數位治療”這是一種向雙眼呈現不同對比度或內容的影像，以促進弱視眼使用的治療方法3)。目前正在嘗試使用VR頭戴式顯示器或平板電腦進行遊戲和觀看影片。
Halicka等人（2021）報告一名22歲屈光參差性弱視成人在VR環境下接受44小時雙眼分視訓練後，弱視眼矯正視力從0.05提高到0.54)。此外，透過訓練逐漸獲得立體視覺，fMRI顯示視覺皮層活動模式發生變化。訓練結束一年後，視力仍維持在0.4。
Xiao（Luminopia）等人報告，兒童使用頭戴式顯示器72小時後，視力改善0.15 logMAR3)。在成人屈光參差性弱視中，雙眼分視治療組也報告了0.15 logMAR（每27小時改善一行）的視力改善3)。
雙眼分視治療是否優於傳統遮蓋療法尚不明確3)。Halicka等人報告一名22歲屈光參差性弱視成人在VR環境下接受44小時雙眼分視訓練後，弱視眼矯正視力從0.05提高到0.5，並逐漸獲得立體視覺4)。
成人弱視的治療可能性
Section titled “成人弱視的治療可能性”傳統上，超過視覺發育關鍵期的成人弱視被認為難以治療。然而，動物實驗和人類研究表明，關鍵期後視覺路徑仍保留一定程度的可塑性4)。
知覺學習、抗抑制訓練和VR環境下的雙眼分視訓練等已在成人弱視中嘗試，並報告了視力和立體視覺的改善3)4)。長期效果的穩定性以及與現有治療的比較需要進一步研究。
Halicka等人（2021）報告一名22歲屈光參差性弱視成人在VR環境下接受44小時雙眼分視訓練後，弱視眼矯正視力從0.05提高到0.54)。此外，透過訓練逐漸獲得立體視覺，fMRI顯示視覺皮層活動模式發生變化。訓練結束一年後，視力仍維持在0.44)。
藥理學輔助治療
Section titled “藥理學輔助治療”有報告嘗試將左旋多巴（多巴胺前驅物）與遮蓋療法聯合使用以增強弱視治療效果。PEDIG正在進行一項多中心隨機對照試驗。
關鍵期後的治療（7-17歲）
Section titled “關鍵期後的治療（7-17歲）”PEDIG研究（ATS 3）顯示，在717歲先前未治療的兒童中，僅接受眼鏡矯正24週後，25%12歲組中有53%的患者改善達到0.2 logMAR或以上。此結果否定了「治療僅限於敏感期（8歲前）」的舊觀念，表明不應因年齡而放棄治療1)。23%的患者視力改善達到0.2 logMAR或以上8)。當額外增加26小時遮蓋時，7
對於學齡後發現的弱視（8~12歲），積極治療介入是現代標準，PEDIG研究的數據為其提供了依據1)。
遵從性管理與家庭支持
Section titled “遵從性管理與家庭支持”弱視治療的遵從性（實際遮蓋時間/處方遮蓋時間）平均低於50%，且處方量越大遵從性越低。尤其是6小時以上的遮蓋對兒童的日常生活影響較大，家庭合作與支持體系的建立是治療成功的關鍵3)。
提高遵從性的實用措施包括：
- 動機激勵：視力改善目標的可視化（視力記錄卡/圖表）
- 活動計劃：具體化遮蓋期間積極使用弱視眼的活動（閱讀、遊戲、手工）
- 逐步引入：從1小時開始，根據適應情況逐漸延長時間
- 電子監測：遮蓋劑量監測器（dose-monitor）用於研究，但家庭日曆記錄可作為替代方法
- 定期回診：每2~3個月進行視力檢查和處方調整。視力穩定後逐漸減量1)
弱視治療通常需要較長時間（數月至數年），對患者和家長進行持續的教育與支持，以應對治療中斷和中斷後復發，非常重要。弱視的復發率在治療中斷後1年內約為24%3)，建議治療結束後至少1年內每3~6個月進行視力檢查1)。復發後再次治療通常反應良好，因此早期發現和早期再次介入有助於改善預後。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”-
American Academy of Ophthalmology. Amblyopia Preferred Practice Pattern 2022 Update. Ophthalmology. 2023;130(3):P136-P178.
-
Mukit FA, Cape HT, Huq SS, et al. An isolated case of unilateral macro-ophthalmia with resultant anisometropic amblyopia in neurofibromatosis 1. Cureus. 2023;15(9):e44679.
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Meier K, Tarczy-Hornoch K. Recent treatment advances in amblyopia. Annu Rev Vis Sci. 2022.
-
Halicka J, Bittsansky M, Sivak S, et al. Virtual reality visual training in an adult patient with anisometropic amblyopia: visual and functional magnetic resonance outcomes. Vision. 2021;5(2):22.
-
Pediatric Eye Disease Investigator Group. Treatment of anisometropic amblyopia in children with refractive correction. Ophthalmology. 2006;113:895-903.
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Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of atropine vs. patching for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol. 2002;120:268-278.
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Pediatric Eye Disease Investigator Group. Randomized trial of treatment of amblyopia in children aged 7 to 17 years. Arch Ophthalmol. 2005;123:437-447.
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Kanclerz P, Przewłócka K, Arnold RW. Agreement in non-cycloplegic and cycloplegic refraction between a photoscreener and a calibrated autorefractor. BMC Ophthalmol. 2024;24:130. doi:10.1186/s12886-024-03394-0
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日本眼科学会屈折矯正委員会. 屈折矯正手術のガイドライン（第8版）. 日眼会誌. 2024;128(2):135-139.